القرح الغذائية

القرحة الغذائية (القرحة التقرحية) هي عيب جلدي أو مخاطي، يتميز بمسار مزمن دون ميل للشفاء التلقائي أو التكرار الدوري. من بين العديد من أمراض الأطراف السفلية القيحية النخرية، تحتل القرحات الغذائية مكانة خاصة نظرًا لانتشارها الواسع وتعقيد علاجها. كتب إس. آي. سباسوكوكوتسكي في بداية القرن الماضي: "تمثل قرح الساق تحديًا حقيقيًا للجراحين نظرًا لاستدامتها الشديدة وصعوبة علاجها". ومع ذلك، لم تفقد هذه المشكلة أهميتها حتى يومنا هذا.

في الدول الأوروبية وأمريكا الشمالية، يعاني ما لا يقل عن 0.8-1.5% من السكان من قرح وريدية في الأطراف السفلية وحدها، ويصل معدل الإصابة إلى 3.6% لدى الفئة العمرية فوق 65 عامًا. تُشكل تكاليف علاج القرحات ما بين 1-2% من ميزانية الرعاية الصحية في هذه الدول. غالبًا ما يؤدي استمرار المرض وطول مدته وتطور المضاعفات إلى فقدان القدرة على العمل. ويُصاب ما بين 10-67% من مرضى قرح الأطراف السفلية بالإعاقة.

يجب مناقشة تكوّن القرحة إذا لم يلتئم العيب الجلدي خلال ستة أسابيع أو أكثر. لم تُدرس مسببات تكوّن معظم القرحات بشكل كافٍ، على الرغم من توافر الكثير من المعلومات عنها. ويُعتبر أحد أهم أسبابها اضطراب تدفق الدم إلى الأنسجة نتيجةً للأسباب التالية: انخفاض تدفق الدم وتوصيل الأكسجين، واختلال تدفق الدم، واضطرابات التدفق الوريدي واللمفي، واضطرابات التمثيل الغذائي والتبادل، والعمليات المعدية والمناعة الذاتية، وغيرها.

تظهر القرح الغذائية في الأطراف السفلية في أكثر من 95% من الحالات. أما ظهورها في الأطراف العلوية والجذع والرأس، فهو أقل شيوعًا، وعادةً لا يرتبط بأي أمراض وعائية. لا تُعتبر القرحة الغذائية الجلدية حالة مرضية مستقلة، بل هي مضاعفات لمرض أو متلازمة مختلفة (أكثر من 300 مرض أو متلازمة). قد يكون سبب تكوّن القرحة أمراضًا وعائية خلقية أو مكتسبة، أو عواقب إصابات، أو عدوى، أو أمراضًا عامة، أو عوامل أخرى، والتي غالبًا ما يصعب تصنيفها نظرًا للعدد الهائل من الأمراض والحالات التي تؤدي إلى ظهور عيب في القرحة. فيما يلي تصنيف لأهم أمراض متلازمة قرحة الجلد.

ما الذي يسبب القرحة الغذائية؟

السبب الأكثر شيوعًا هو قصور الدوالي، يليه قصور الشرايين، والاعتلال العصبي، وداء السكري. تشمل عوامل الخطر قلة الحركة، والإصابات، والإرهاق.

تحدث قرح دوالي التغذية بعد تجلط الأوردة العميقة، وهو فشل في صمامات الأوردة السطحية أو الثاقبة. في حالة ارتفاع ضغط الدم الوريدي، تصبح الشعيرات الدموية ملتوية، وتزداد نفاذيتها للجزيئات الكبيرة، ويترسب الفيبرين في الفراغ المحيط بالأوعية الدموية. هذا يُعيق انتشار الأكسجين والمغذيات، مما يُسهم في نقص التروية والنخر. تُحفز الإصابات الطفيفة (كدمات وخدوش) والتهاب الجلد التماسي تكوّن القرح.

تحدث القرحات العصبية (القدم السكرية) نتيجة نقص التروية المصحوب باعتلال عصبي حسي. ونتيجةً لتوزيع الضغط غير الطبيعي على القدم، تتشكل مسامير على النتوءات العظمية، والتي تتقرح لاحقًا وتصاب بالعدوى بسرعة.

بالإضافة إلى ذلك، يُعد العامل الوراثي عاملًا بالغ الأهمية. وكقاعدة عامة، يعاني نصف مرضى قرح الساق الغذائية من أقارب مقربين يعانون منها أيضًا. ومن المحتمل أن يكون ضعف النسيج الضام وضعف الصمامات الوريدية المتشكلة بسببه وراثيًا.

القرح الغذائية المختلطة

القرح الغذائية المختلطة هي نتيجة لتأثير عدة عوامل مسببة على عملية تكوّن القرحة. وهي تُشكّل ما لا يقل عن 15% من جميع العيوب التقرحية في الأطراف السفلية. وأكثر أنواعها شيوعًا هي تلك التي تجمع بين أمراض الشرايين والأوردة، وأمراض الشرايين والاعتلال العصبي السكري، وأمراض الأوردة وقصور الدورة الدموية الشديد.

عند تشخيص القرح المختلطة، من الضروري أولاً تحديد دور كل عامل مسبب وتحديد المرض ذي الأولوية. ينبغي أن يهدف العلاج إلى تصحيح جميع الروابط المرضية التي تُشكل قرحة الجلد. في حال وجود أمراض شريانية، يُعد تحديد درجة القصور الشرياني عاملاً حاسماً في تحديد الأساليب الجراحية، نظراً لخطر فقدان الأطراف الحقيقي أو المحتمل.

في قصور القلب الاحتقاني، عادةً ما تظهر قرحات التغذية على كلا الطرفين، وتكون متعددة، واسعة النطاق، وتنضح بغزارة. يصيب هذا النوع من قرح الجلد عادةً كبار السن والمرضى المسنين. لا يمكن تقييم فرص شفاء هذه القرح إلا بعد تعويض قصور الدورة الدموية والتخلص من الوذمة. ونظرًا لوجود آفات نسيجية واسعة النطاق في الأطراف، تتطور على خلفية قصور حاد في الدورة الدموية مصحوبًا بقصور وريدي أو شرياني مزمن، فإن فرص شفاء هذه القرح ضئيلة للغاية. في معظم الحالات، ينبغي اعتبار النجاح في القضاء على العملية الالتهابية، وتقليل الإفرازات، وانتقال الجرح إلى المرحلة الثانية، والتخلص من الألم.

تُعد القرح الغذائية المختلطة ذات المنشأ الشرياني الوريدي ذات أهمية خاصة، وهي الأكثر شيوعًا. وتُمثل هذه القرح صعوبات في التشخيص والعلاج.

قرحة غذائية ناتجة عن ارتفاع ضغط الدم ونقص التروية

لا تُمثل القرحة الغذائية المرتبطة بارتفاع ضغط الدم ونقص التروية (مارتوريل) أكثر من 2% من جميع الآفات التقرحية النخرية في الأطراف السفلية. وتُصيب المرضى الذين يعانون من أشكال حادة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني نتيجةً لتَشَكُّل زجاجي في جذوع الشرايين الصغيرة في جلد الأطراف السفلية. وتُكتشف هذه القرحات عادةً لدى النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 50 و60 عامًا.

يؤدي ارتفاع ضغط الدم طويل الأمد إلى تلف الشرايين الصغيرة، مما يضعف تدفق الدم في هذه المنطقة من الجلد. في حالة اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، يُلاحظ زيادة نفاذية الغشاء الوعائي، وتكوين جلطات دقيقة موضعية، تنتهي بتكوين نخر الأنسجة الرخوة. عادةً ما توجد القرحة الغذائية على السطح الخارجي أو الخلفي للساق. وغالبًا ما تحدث في مناطق متناظرة من الساق. تتميز القرحات بألم حاد سواء في حالة الراحة أو عند الجس. يبدأ التقرح بتكوين حطاطات أو لويحات أرجوانية، والتي تتحول بعد ذلك إلى فقاعات نزفية. تجف عناصر الجلد الأولية بمرور الوقت وتتحول إلى جرب جاف نخري مع إشراك الجلد والطبقات العليا من الأنسجة تحت الجلد في العملية المرضية. عادةً لا يظهر التهاب حول البؤرة.

في قرحة مارتوريل الغذائية، لا تُلاحظ اضطرابات هيموديناميكية هامة في تدفق الدم الشرياني الرئيسي، ولا ارتجاع وريدي مرضي يُحدد سريريًا، باستخدام الموجات فوق الصوتية وتصوير دوبلر ومسح الأوعية الدموية المزدوج. لوضع التشخيص الصحيح، من الضروري استبعاد جميع الأسباب الأخرى التي قد تؤدي إلى حدوث عيب تقرحي في الساق (مثل داء السكري، والتهاب الأوعية الدموية الخثاري وتصلب الشرايين، والقصور الوريدي المزمن، إلخ)، باستثناء ارتفاع ضغط الدم.

تتميز قرحة مارتوريل الغذائية بطول المرحلة الأولى من تطور الجرح، ومقاومة مختلف طرق ووسائل العلاج الموضعي والعام. لا يُبشر العلاج بالخير دون استقرار ضغط الدم. في العلاج الموضعي، وفي حال وجود جرب نخري جاف، تُفضل ضمادات الهيدروجيل. في حالة انتشار القرحات الغذائية في المرحلة الثانية من تطور الجرح، يُنظر في إمكانية إجراء عملية تجميل الجلد ذاتيًا.

القرح الغذائية القيحية

تحدث القرح الغذائية القيحية على خلفية أمراض قيحية غير محددة تصيب الأنسجة الرخوة (مثل تقيح الجلد، والجروح الملوثة، وغيرها) لدى المرضى من الفئات السكانية المهمشة. ويمكن أن يشمل هذا النوع من القرح أيضًا عيوبًا جلدية طويلة الأمد غير قابلة للشفاء، ناجمة عن حالات معقدة من الحمرة، والدمامل، والخراج، والبلغم. في شكلها التقليدي، تكون القرح الغذائية القيحية عبارة عن بؤر قيحية سطحية متعددة، مستديرة الشكل، ومغطاة بطبقة صديدية سميكة، مصحوبة بتفاعل التهابي واضح حول البؤرة. ويُعتبر وجود متلازمة التفاعل الالتهابي الجهازي معيارًا تشخيصيًا مهمًا في غياب علامات تلف الأوعية الدموية في الأطراف وأسباب أخرى لتكوين القرحة. عادة ما يحدث تطور القرحة الغذائية بسبب البكتيريا إيجابية الجرام مثل المكورات العنقودية الذهبية والمكورات العقدية، وفي حالات أقل بكثير بسبب الزائفة الزنجارية وغيرها من العصيات سلبية الجرام.

عادةً ما تكون القرح الغذائية القيحية طويلة الأمد. تشمل طرق العلاج الرئيسية العلاج الجراحي للبؤرة القيحية، والعلاج المضاد للبكتيريا (البنسلينات شبه الاصطناعية المحمية (أموكسيسلاف 625 ملغ مرتين يوميًا)، والسيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث، وغيرها)، والتقوية العامة، والعلاج الموضعي. في حالة وجود عيوب جلدية واسعة النطاق، تُجرى جراحة تجميل الجلد.

القرح الغذائية ما بعد الصدمة

القرح الغذائية ما بعد الصدمة هي مجموعة متنوعة من العيوب الجلدية المزمنة التي تحدث بعد التدخلات الجراحية، وإصابات الجلد المختلفة، الميكانيكية والحرارية والإشعاعية، وغيرها. في السنوات الأخيرة، ازدادت حالات قرح الأطراف ما بعد الحقن لدى مرضى إدمان المخدرات. من الضروري التمييز بين القرح الغذائية التي تحدث بعد تأثير قوي بما فيه الكفاية لمادة صادمة تسبب اضطرابات شديدة في الدورة الدموية الدقيقة، والعيوب التقرحية التي تتطور بعد إصابة على خلفية أمراض وريدية وشريانية وعصبية وغيرها.

الطريقة الرئيسية لعلاج قرح ما بعد الصدمة هي استئصال الأنسجة التغذوية الندبية مع ترقيع الجلد للعيب. لإغلاق معظم العيوب، يُستخدم ترقيع الأنسجة الموضعي والطرق المُركبة. إذا كان من الضروري إغلاق القرح على الأسطح الداعمة للطرف، أو في منطقة المفاصل، أو في حالة قرح الإشعاع، تُستخدم رفارف وعائية كاملة الطبقات، والتي تُستخدم فيها تقنيات شد الأنسجة بالجرعات، ورفارف الجلد اللفافية الدورانية، وترقيع الجلد الإيطالي، وجذع فيلاتوف، وزرع الرفارف الحرة على المفاغرة الدقيقة.

القرح الغذائية على خلفية الأورام الخبيثة

تُلاحظ القرح الغذائية، على خلفية الأورام الخبيثة، في حوالي 1-1.5% من الحالات. تنشأ هذه القرح نتيجة تفكك وتقرح أورام الجلد (الورم الميلانيني، سرطان الخلايا القاعدية، إلخ)، والأورام الخبيثة في الأنسجة الرخوة والعظام (سرطان الغدة الثديية، الساركوما الليفية، الساركوما العضلية المخططة، الساركوما العظمية، إلخ)، ونقائل أورام مختلفة إلى الجلد والعقد اللمفاوية تحت الجلد. لدى عدد من المرضى المصابين بأورام الأعضاء الداخلية وسرطان الدم، تتطور القرح الغذائية نتيجة التهاب الأوعية الدموية التقرحي النخري، والذي يُعد أحد أبرز مظاهر متلازمة الأباعد الورمية.

تتميز هذه القرح الغذائية بحواف غير مستوية ومتقشرة، وقاعها عميق، على شكل فوهة، ومخترق، ومليء بالنخر، مع إفرازات كريهة الرائحة. للتحقق من التشخيص، يُجرى فحص نسيجي لخزعات مأخوذة من الحواف. يُعالج هؤلاء المرضى بشكل رئيسي من قبل أطباء الأورام وأطباء الجلد.

تعتمد طرق علاج هذه المجموعة الكبيرة والمتنوعة من الأورام على مرحلة المرض الخبيث. في حال عدم وجود نقائل بعيدة، يُجرى استئصال واسع للأنسجة المصابة مع ترقيع جلدي لعيب الجرح أو بتر (فصل) الطرف، واستئصال العقد اللمفاوية الإقليمية. في حال حدوث مضاعفات كالنزيف، أو تفكك الورم المصحوب بالتسمم، يُمكن اللجوء إلى تدخلات علاجية تلطيفية، كالإزالة الجزئية أو الكاملة للورم، أو بتر الطرف، أو استئصال الثدي البسيط. تُمكّن هذه التدخلات المرضى من إطالة أعمارهم وتحسين جودة حياتهم.

يعتمد تشخيص الشفاء على مرحلة تطور الورم، ويرتبط بإمكانية التدخل الجراحي الجذري. وبما أن تقرحات الجلد في الأمراض الخبيثة تُعدّ في أغلب الأحيان علامة على مرحلة متأخرة من المرض، فإن التشخيص يكون عمومًا غير مواتٍ، ليس فقط لشفاء القرحة الغذائية، بل أيضًا من حيث مدة ونوعية الحياة.

القرح الغذائية على خلفية الأمراض الجهازية في النسيج الضام

عادةً ما لا تظهر أي علامات محددة على القرح الغذائية المصاحبة لأمراض النسيج الضام الجهازية. ولتحديد طبيعة المرض، يُعد تشخيص المرض الكامن ذا أهمية بالغة. يجب إجراء فحص دقيق للمرضى في حالة القرح غير النمطية طويلة الأمد دون ميل للتجدد، وكذلك في حالة اكتشاف متلازمات تشير إلى تلف مناعي ذاتي جهازي في الأعضاء والأنسجة (مثل التهاب المفاصل المتعدد، والتهاب المصليات المتعدد، وتلف الكلى والقلب والرئتين والعينين، إلخ). تحدث القرح الغذائية على خلفية متلازمة جلدية، والتي تظهر بدرجات متفاوتة لدى مرضى داء الكولاجين. يحدث هذا العيب الجلدي نتيجة التهاب الأوعية الدموية النخري. غالبًا ما تؤثر القرح الغذائية على الأطراف السفلية (الساق والقدم)، ولكن من الممكن أيضًا أن تظهر في أماكن غير نمطية (الفخذين والأرداف والجذع والأطراف العلوية والرأس والغشاء المخاطي للفم).

القرح الغذائية على خلفية أمراض أخرى

للقرحات الغذائية التي تتطور على خلفية تقيح الجلد الغنغريني بعض السمات السريرية. وهي غالبًا ما تصيب مرضى داء كرون والتهاب القولون التقرحي غير النوعي. وفي حوالي 10% من هؤلاء المرضى، يُعد تقيح الجلد الغنغريني أحد أشد المظاهر خارج الأمعاء. وتتميز هذه القرح بوجود عيوب جلدية متعددة، مؤلمة بشدة، قيحية نخرية، تتزايد تدريجيًا في الحجم. وتكون حواف القرحة الغذائية زرقاء ومتآكلة، مع وجود حلقة من احتقان الدم. وتتركز القرح الغذائية بشكل رئيسي في القدمين والساقين.

في 30% من المرضى، قد تتكون عيوب تقرحية على الأرداف والجذع والأطراف العلوية.

تتميز القرح الغذائية بالذئبة الحمامية المزمنة مع إطالة المرحلة الأولى من عملية الجرح. تنخفض قدرات التجدد بشكل حاد، وهو ما يرتبط بمسار المرض الأساسي والعلاج القياسي (هرمونات الكورتيكوستيرويد، ومثبطات الخلايا، إلخ). عندما تستقر حالة المريض مع تحقيق هدأة مستقرة، لا يُسرّع رأب الجلد التلقائي التئام العيوب التقرحية الواسعة بشكل ملحوظ فحسب، بل يجعل هذا الشفاء هو الحل الوحيد الممكن. أما في المرضى الذين يعانون من طبيعة تقدمية للمرض الأساسي، فإن احتمالية إغلاقهم ضئيلة للغاية.

يتم اكتشاف القرح الغذائية، على خلفية أمراض أخرى نادرة، في ما لا يزيد عن 1% من الحالات، ولكنها هي التي تسبب أكبر الصعوبات في التشخيص.

يتطلب تشخيص هذه الحالات دراسةً دقيقةً للتاريخ المرضي، والتعرف على المرض الكامن. ينبغي إجراء فحصٍ خاصٍّ في حالة القرح المزمنة غير النمطية أو المتقدمة، دون ميلٍ للتجدد. في الحالات المشكوك فيها، يُنصح باستخدام أساليب بحثية كيميائية حيوية، ومصلية، ومناعية، ونسيجية، وغيرها، لتحديد طبيعة المرض الكامن.

أعراض القرحة الغذائية

القرحة الغذائية الدوالي هي الأكثر شيوعًا. على خلفية ضغط الأنسجة والوذمة، تتشكل قرح عميقة وسطحية، مستديرة أو بيضاوية أو متعددة الحلقات، يتراوح حجمها بين 2-3 سم و5-10 سم أو أكثر. حواف القرح غير مستوية ومتآكلة. غالبًا ما تكون موضعية في الثلث السفلي أو على السطح الأمامي الجانبي للساق. تتميز القرح الغذائية بمسار خمول، والعدوى الثانوية (مثل الحمرة أو الفلغمون) شائعة جدًا. الجزء السفلي مغطى بإفرازات مصلية قيحية، وحبيبات رخوة، مصحوبة بألم.

تتميز القرح الغذائية الإقفارية بحواف حادة وواضحة، وعادةً ما يكون قاعها مغطى بقشرة تظهر تحتها الأوتار. وتكون الإفرازات قليلة. ومن علامات نقص التروية الأخرى غياب الشعر عن القدم والساق، وجلد ضامر لامع: لا يوجد فرط تصبغ، ولا تصلب في الجلد والأنسجة تحت الجلد. ويكون الجزء السفلي جافًا - رماديًا أو أسود. عند الجس، يُلاحظ ألم وغياب أو ضعف النبض في الشرايين الطرفية. غالبًا ما تقع القرح الغذائية فوق الكاحلين والنتوءات العظمية، على أصابع القدم.

في القرح العصبية، يكون جلد القدم جافًا ودافئًا، مع انعدام الحساسية، ويبقى النبض في الشرايين محفوظًا. أما القرح الغذائية، فهي عميقة، وغالبًا ما تكون ذات حواف متصلبّة، مع وذمة ناتجة عن تلف الأعصاب الودية وتوسع الأوعية الدموية المستمر. يكون الجزء السفلي جافًا - رماديًا أو أسود. عند الجس، أولًا على إبهام القدم، ثم على القدمين، تفقد الحساسية. لاحقًا، يختفي منعكس أخيل والحساسية الحسية العميقة. تتركز القرح الغذائية في المناطق التي تتعرض لإصابات متكررة وتشوهات في القدمين، وباطن القدمين، والكعبين، وإبهام القدم.

تصنيف الآفات الجلدية التقرحية التآكلية حسب السبب

أولا: القرحة الغذائية الناتجة عن القصور الوريدي المزمن على خلفية:

• مرض ما بعد التهاب الوريد الخثاري؛
• توسع الأوردة؛
• خلل التنسج الوعائي الوريدي الخلقي، متلازمة كليبل-ترينوناي.

II. القرحة الغذائية الناتجة عن أمراض شرايين الأطراف السفلية (القرحة الغذائية الإقفارية):

• على خلفية اعتلالات الأوعية الدموية الكبرى:
• تصلب الشرايين المدمر لأوعية الأطراف السفلية؛
• التهاب الأوعية الدموية الخثاري المسدود (مرض بورجر-وينيوارتر)،
• انسداد الشرايين بعد الانسداد في الأطراف السفلية.
• قرحة غذائية على خلفية اعتلال الأوعية الدقيقة:
• قرحة التغذية السكرية؛
• قرحة غذائية ارتفاع ضغط الدم نقص تروية الدم (متلازمة مارتوريل).

ثالثًا: القرحة الغذائية الناتجة عن الناسور الشرياني الوريدي:

• خلقي (متلازمة باركس ويبر)؛
• قرحة غذائية ما بعد الصدمة.

رابعًا: القرحة الغذائية على خلفية ضعف التصريف اللمفاوي:

• الوذمة اللمفية الأولية (مرض ميلروي، وما إلى ذلك)؛
• الوذمة اللمفية الثانوية (بعد الحمرة، والجراحة، والعلاج الإشعاعي، وما إلى ذلك)؛
• الوذمة اللمفية بسبب داء الفيلاريات، وما إلى ذلك.

V. قرحة التغذية ما بعد الصدمة:

• بعد الإصابات الكيميائية والحرارية والكهربائية؛
• بسبب الأضرار الميكانيكية والناجمة عن طلقات نارية في الأنسجة الرخوة؛
• نتيجة لدغات البشر والحيوانات والحشرات؛
• التهاب العظم والنقي؛
• مفصل المرفق؛
• بتر جذوع القدم والساق والفخذ؛
• الندبات بعد الجراحة (القرحة الغذائية الندبية)؛
• بعد الحقن؛
• شعاعي.

سادسا. القرحة العصبية:

• بسبب أمراض وإصابات الدماغ والحبل الشوكي؛
• يحدث بسبب تلف جذوع الأعصاب الطرفية؛
• على خلفية الأمراض المعدية، والخلقية، والسامة، والسكري وغيرها من الأمراض العصبية المتعددة.

7. القرحة الغذائية التي تنشأ على خلفية الأمراض العامة:

• الأمراض الجهازية للأنسجة الضامة (أمراض الكولاجين) والأمراض والمتلازمات المماثلة (التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب الجلد والعضلات، تصلب الجلد، التهاب الشرايين العقدي، مرض رينود، حبيبات ويجنر، مرض كرون، متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، داء الجلوبيولين البردي، التهاب الجلد الغريغي، إلخ)؛
• الأمراض المزمنة في الجهاز القلبي الوعائي (مرض القلب الإقفاري، عيوب القلب، اعتلال عضلة القلب، وما إلى ذلك)، والتي تحدث مع فشل الدورة الدموية الشديد؛
• أمراض الكبد والكلى المزمنة؛
• فقر الدم المزمن الشديد وأمراض الدم الأخرى (فقر الدم المنجلي، وكروية الدم الوراثية، والثلاسيميا، وما إلى ذلك)؛
• اعتلالات الغدد الصماء (قرحة "الستيرويد"، وما إلى ذلك)؛
• الأمراض الأيضية (النقرس، داء النشواني، وما إلى ذلك)؛
• نقص الفيتامينات والإرهاق الغذائي.

ثامناً: القرحة الغذائية الناتجة عن الأمراض المعدية والفيروسية والفطرية والطفيلية التي تصيب الجلد:

• السل (احمرار بازين المتصلب، السل الجلدي، التهاب الجلد، وما إلى ذلك)، الزهري، الجذام، الجمرة الخبيثة، مرض لايم (داء البوريليا)، الغدد، داء المليويد، داء الليشمانيات الجلدي (مرض بوروفسكي)، داء النوكاردي، داء الأوعية الدموية الظهارية (مرض خدش القطة)، وما إلى ذلك؛
• الآفات التآكلية والتقرحية الناجمة عن الهربس البسيط أو الحماق النطاقي،
• فطرية (ميكوتيكية)؛
• قيحية، تتطور بالتزامن مع أمراض معدية غير محددة تصيب الجلد والأنسجة تحت الجلد (البلغمون، الحمرة، التهاب الجلد الصديدي، إلخ).

IX. القرحة الغذائية التي تحدث على خلفية الأورام:

• أورام الجلد الحميدة (الأورام الحليمية، الشامات، الأورام الليفية، وما إلى ذلك)؛
• الأورام الخبيثة في الجلد والأنسجة الرخوة (ساركوما كابوزي وغيرها من الساركوما، الورم الميلانيني، سرطان الخلايا القاعدية، وما إلى ذلك)؛
• أمراض الدم - التهاب الأوعية الدموية النخري التقرحي (التهاب الأوعية الدموية النزفية، فرفرية هينوخ شونلاين النزفية، سرطان الدم، فطريات الفطريات، ندرة المحببات، إلخ)؛
• الأورام الخبيثة في الأعضاء الداخلية؛
• تفكك الأورام الخبيثة (على سبيل المثال، سرطان الثدي، الخ) والنقائل إلى الجلد والعقد الليمفاوية تحت الجلد.

X. القرحة الغذائية والآفات الجلدية التقرحية التآكلية التي تنشأ على خلفية أمراض الجلد الحادة والمزمنة - الأكزيما، التهاب الجلد، الصدفية، الأمراض الجلدية الحويصلية، إلخ.

11. قرحة غذائية اصطناعية نتيجة الإيذاء الذاتي، أو الأمراض المعدية، أو إدخال أجسام غريبة، أو حقن المواد المخدرة وغيرها، وما إلى ذلك.

12. قرحة غذائية مختلطة، تجمع بين عدة أسباب.

XIII. قرحة غذائية مزمنة لشخص آخر، يصعب تصنيف مسبباتها.

[ 1 ]

مضاعفات القرحة الغذائية

غالبًا ما يؤدي وجود عيب قرحة مزمن إلى مضاعفات مختلفة، تُعتبر السبب الرئيسي لدخول نسبة كبيرة من المرضى إلى المستشفى في حالات الطوارئ. تشمل هذه المضاعفات الرئيسية ما يلي:

• التهاب الجلد، الأكزيما، التهاب النسيج الخلوي، تقيح الجلد.
• الحمرة، الفلغمون، العدوى اللاهوائية؛
• التهاب الأوتار، التهاب السمحاق، التهاب العظم والنقي الاتصالي.
• التهاب الوريد الخثاري؛ التهاب الأوعية اللمفاوية، التهاب العقد اللمفاوية الإقليمية، الوذمة اللمفاوية الثانوية؛
• التهاب المفاصل، التهاب المفاصل؛
• كُزاز؛
• نزيف؛
• الخباثة؛
• الإصابة بيرقات الحشرات (داء النغف الجرحي).

في حال عدم كفاية العلاج الموضعي للقرحة باستخدام المراهم، بالإضافة إلى قلة النظافة، من المحتمل حدوث مضاعفات متعلقة بالقرحة، مثل التهاب الجلد، والأكزيما، والتهاب النسيج الخلوي، وتقيح الجلد. في هذه الحالة، في المرحلة الحادة من الالتهاب، يظهر احتقان منتشر، وتسلل، ونزيف مع تطور التآكلات والبثور على الجلد في محيط الجرح. في هذه المرحلة، يجب التخلي عن الضمادات المستخدمة سابقًا، واستخدام ضمادات جافة رطبة مع مطهرات اليودوفور (يودوبيرون، بوفيدون اليود، إلخ) أو ضمادات ماصة متعددة الطبقات. يجب تغيير الضمادات مرة أو مرتين يوميًا. يتم تطبيق المراهم أو الكريمات أو المعاجين أو المخاليط التي تحتوي على الساليسيلات (أكسيد الزنك، معجون الساليسيليك والزنك) [غسول أو مراهم (ديبروساليك، بيلوساليك، إلخ)] على الجلد الملتهب (ولكن ليس على القرحة!). في أغلب الأحيان، تحدث المضاعفات الالتهابية الجلدية لدى المرضى الذين يعانون من القرح الغذائية الوريدية في المرحلة الأولى من عملية الجرح.

تُعد أشكال الحمرة المختلفة ومضاعفاتها، والتهاب الأوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية الإربية، الأكثر شيوعًا لدى مرضى القرح الغذائية الوريدية، وغالبًا ما تُشكل مؤشرًا لدخول المرضى إلى المستشفى. تتميز الحمرة ببداية حادة مع غلبة أعراض التسمم في المراحل الأولى، مصحوبة بقشعريرة وارتفاع في درجة الحرارة وضعف شديد. بعد ذلك بقليل، تحدث تغيرات موضعية مميزة على شكل احتقان منتشر في الجلد مع حدود واضحة إلى حد ما وشكل غير متساوٍ. يكون الجلد متسللًا، ومتوذمًا، وساخنًا عند اللمس، ومؤلمًا، ويبرز على شكل نتوء فوق المناطق السليمة من الجلد. قد تظهر بثور سطحية متجمعة مع إفرازات مصلية على خلفية الحمرة. في الحالات الأكثر شدة، يُلاحظ نزيف يتراوح حجمه بين بقع صغيرة ونزيف واسع النطاق مع تكوّن بثور متجمعة مليئة بإفرازات نزفية مصلية؛ ويتطور التهاب الأوعية اللمفاوية الجذعي في أسفل الفخذ والتهاب العقد اللمفاوية الإربية. تتمثل الطرق الرئيسية لعلاج هذه المضاعفات في العلاج بالمضادات الحيوية (البنسلينات شبه الاصطناعية، والسيفالوسبورينات، وغيرها)، والعلاج الموضعي المناسب، والعلاج الطبيعي (الأشعة فوق البنفسجية). تؤدي انتكاسات الحمرة إلى ظهور وذمة لمفية في الأطراف. ولمنع انتكاسات الحمرة، من الضروري معالجة العيب التقرحي (بوابة دخول العدوى) وتناول البنسلينات الاصطناعية لفترات طويلة (ريتاربِن أو إكستينسيلين ٢.٤ مليون وحدة دولية) شهريًا.

في حال وجود عيوب تقرحية عميقة سيئة التصريف، غالبًا ما يتطور مُضاعف خطير مثل التهاب البلعوم. يصاحب المرض ظهور أو زيادة ملحوظة في متلازمة الألم، وظهور وذمة شديدة واحتقان منتشر، وألم حاد عند الجس، وأحيانًا تذبذب في الأنسجة الرخوة. تُلاحظ أعراض تسمم حاد مصحوب بحمى مصحوبة بحمى، وارتفاع في عدد كريات الدم البيضاء، وقلة العدلات. غالبًا ما يُشخص التهاب البلعوم لدى مرضى السكري وآفات التهاب العظم والنقي. مع تطور التهاب البلعوم، يُنصح بإجراء علاج جراحي عاجل للبؤرة القيحية، بالإضافة إلى وصف العلاج بالمضادات الحيوية وعلاج التسريب لإزالة السموم.

تُعتبر عدوى المطثيات اللاهوائية وغير المطثيات من أخطر المضاعفات. وغالبًا ما تحدث على خلفية نقص تروية الأطراف، مع عدم كفاية العناية بجرح القرحة، والاستخدام الموضعي للمراهم الدهنية (مرهم فيشنفسكي، إلخ). تتطور العدوى بسرعة، وتحتل مساحات كبيرة من الأطراف، مسببةً التهاب الجلد الخلوي النخري، والتهاب اللفافة، والتهاب العضلات، ويصاحبها رد فعل التهابي جهازي واضح، وتسمم دم حاد. يؤدي تأخر التشخيص والاستشفاء إلى فقدان متكرر للأطراف، وارتفاع معدل الوفيات، الذي يصل إلى 50%.

في ظل ظروف العيب التقرحي طويل الأمد، يمكن أن تنتشر العملية التدميرية إلى الطبقات العميقة من الأنسجة الرخوة مع تطور التهاب الأوتار، والتهاب السمحاق، والتهاب العظم والنقي التلامسي، والتهاب المفاصل القيحي، مما يعقد بشكل كبير إمكانية الشفاء الذاتي للجرح المزمن.

يحدث النزيف بشكل أكثر شيوعًا لدى مرضى القصور الوريدي المزمن نتيجة تآكل الوريد تحت الجلد الموجود على حواف أو أسفل القرحة الغذائية. ويتكرر النزيف غالبًا لدى مرضى القرحات الغذائية الخبيثة أو على خلفية الأورام الخبيثة في الجلد والأنسجة الرخوة. وقد يكون فقدان الدم كبيرًا، حتى حدوث صدمة نزفية. في حالة تآكل وعاء دموي كبير ونزيف نشط، يجب خياطة منطقة النزيف أو ربط الوعاء الدموي على طوله. ومع ذلك، في معظم الحالات، يتطلب إيقاف النزيف بشكل كافٍ وضع ضمادة ضاغطة مع إسفنجة مرقئة، وضمادة مرنة، ورفع الطرف. ويمكن إيقاف النزيف بمساعدة العلاج بالتصليب الوريدي.

يتم ملاحظة الخباثة في 1.6-3.5% من الحالات.

تشمل العوامل المهيئة للإصابة بالأورام الخبيثة استمرار القرحة الغذائية لفترة طويلة (عادةً لأكثر من 15-20 عامًا)، والانتكاسات المتكررة، وعدم كفاية العلاج بالمراهم التي تحتوي على مواد مهيجة (مرهم فيشنفسكي، مرهم إكثيول، إلخ)، والتعرض المتكرر للأشعة فوق البنفسجية والليزر على سطح القرحة. يُشتبه في الإصابة بالأورام الخبيثة في حال عدم وجود ديناميكية إيجابية للشفاء، مع سرعة تطور المرض، وظهور مناطق نسيجية زائدة ترتفع فوق الجرح، وظهور بؤر لتدمير الأنسجة المتعفنة مع ظهور نخر، وإفرازات كريهة الرائحة، وزيادة النزيف. يُتحقق من التشخيص بأخذ خزعة من مناطق مختلفة مشبوهة في الحواف والقاع.

لا يعتبر العديد من المتخصصين داء النغف الجرحي من المضاعفات، بل تُستخدم يرقات الحشرات خصيصًا لاستئصال النخر من القرح الملوثة بشدة. تُسمى هذه الطريقة بالجراحة الحيوية. ومع ذلك، لا يُعقل اعتبار هذه الطريقة بديلاً جادًا للطرق الحديثة الأكثر فعالية وتكلفةً وجمالًا لتنظيف القرح.

[ 2 ]، [ 3 ]

كيفية التعرف على القرحة الغذائية؟

القرحة الغذائية من أشد مضاعفات المرض الأساسي، والتي تتطور ضدها. النقطة الأساسية للتشخيص هي تحديد المسببات، مما يُمكّن من إجراء علاج مناسب مُحدد السبب أو مُسبب المرض.

في معظم الحالات، تُمكّن الأعراض السريرية المميزة من تحديد السبب الحقيقي للقرحة عند الفحص الأولي للمريض. يعتمد التشخيص على المعلومات السريرية، ونتائج فحص المريض، ومكان التغيرات الجلدية، وبيانات طرق البحث الآلية والمخبرية. عند التشخيص، تُؤخذ العلامات السريرية وسمات الآفة الموضعية المميزة لحالة مرضية معينة في الاعتبار. لذا، فإن اكتشاف عيب تقرحي في منطقة الكاحل الإنسي، مصحوبًا بفرط تصبغ وتصلب الجلد المحيط، ومتلازمة الدوالي، يُشير باحتمالية عالية إلى تطور قرحة تغذية على خلفية قصور وريدي مزمن. يسمح ظهور قرحة على السطح الأخمصي للقدم لدى مريض يعاني من ضعف حساسية الجلد بالشك بشكل معقول في أصل القرحة العصبي. في بعض الحالات، وخاصةً مع مسار غير نمطي للآفة التقرحية، ولتوضيح طبيعة المرض الكامن، تكون طرق التشخيص الآلية والمخبرية ضرورية. في حالة الآفات الوعائية (الوريدية والشريانية)، تعتبر طرق التشخيص الرئيسية هي الموجات فوق الصوتية ودوبلروغرافيا والمسح الضوئي المزدوج، في حالة الآفات العظمية - الأشعة السينية للعظام، وفي حالة الآفات الناجمة عن الأورام الخبيثة - الطرق الخلوية والنسيجية.

لا يقل أهميةً تقييم عيب القرحة نفسه، مع وصفٍ تفصيلي لموقعه وحجمه وعمقه ومرحلة تطور الجرح، وغيرها من المعايير التي قد تكون خاصة بالمرض الأساسي، والتي تعكس ديناميكية العلاج وفعاليته. ولهذا الغرض، يُستخدم التقييم البصري للقرحة والأنسجة المحيطة بها، مع وصف جميع التغيرات الموجودة، وأساليب القياس السطحي، والتصوير الفوتوغرافي، والقياس الضوئي الرقمي.

يُعد حجم القرحة، وعمق العيب، وموقعه، وحجم وشدة التغيرات الدقيقة في الأنسجة المحيطة، وتطور العدوى، عوامل مهمة في تحديد شدة المرض وتوقعاته. قد يختلف عمق ومساحة قرحة الجلد. بناءً على عمق تلف الأنسجة المرتبط بالتقرح، يُميز بين:

• الدرجة الأولى - قرحة سطحية (تآكل) داخل الأدمة؛
• الدرجة الثانية - قرحة تصل إلى الأنسجة تحت الجلد؛
• الدرجة الثالثة - قرحة تخترق اللفافة أو تمتد إلى الهياكل تحت اللفافة (العضلات والأوتار والأربطة والعظام)، وتخترق تجويف كبسولة المفصل أو المفصل أو الأعضاء الداخلية.

اعتمادًا على الحجم، هناك:

• قرحة غذائية صغيرة، تصل مساحتها إلى 5 سم2؛
• متوسط - من 5 إلى 20 سم2؛
• قرحة غذائية كبيرة - من 20 إلى 50 سم2؛
• واسع (عملاق) - أكثر من 50 سم2.

تعتمد فرص شفاء عيب القرحة بشكل كبير على شدة اضطرابات تدفق الدم في الجلد المحيط بها. في بعض الحالات، حتى مع استبعاد الأسباب الرئيسية المؤدية إلى تكوّن القرحة، تتطور اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة غير القابلة للعكس في الأنسجة المحيطة، مما يحول دون الشفاء التلقائي للعيب الجلدي. من الطرق الرئيسية لتشخيص اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة قياس ضغط الأكسجين عبر الجلد، وقياس تدفق دوبلر بالليزر، وقياس الحرارة.

جميع عيوب القرحة مُصابة. في حالة القرحة القيحية، يكون العامل المُسبب الرئيسي للمرض هو العامل المُسبب للمرض. في المرحلة الأولى من عملية الجرح، يُعد التقييم الديناميكي للعامل المُسبب للالتهاب أمرًا بالغ الأهمية لتحديد مُسببات الأمراض البكتيرية أو الفطرية واختيار العلاج المُناسب المُضاد للبكتيريا. لهذا الغرض، يُجرى فحص اللطاخة المجهري، مما يسمح بتحديد تركيبة البكتيريا وكميتها وحساسيتها للمضادات الحيوية في وقت قصير. في حالة الاشتباه بخباثة القرحة أو طبيعتها الخبيثة، يُجرى فحص نسيجي للخزعات المأخوذة من المناطق المُشتبه بها من حواف القرحة وأسفلها. تُستخدم طرق تشخيصية أخرى وفقًا للمؤشرات أو في حالة اكتشاف أسباب نادرة لتكوين القرحة والتي تتطلب استخدام طرق تشخيصية إضافية.

ينبغي أن يعكس التشخيص السريري للقرحة الغذائية خصائص المرض الأساسي ومضاعفاته وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض. على سبيل المثال، مرض ما بعد التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية، مع إعادة التغوط، وقصور وريدي مزمن من الدرجة السادسة، وقرحة غذائية واسعة النطاق، والتهاب جلد قصبة الساق اليسرى؛ أو تصلب الشرايين المسد لأوعية الأطراف السفلية، وانسداد الجزء الحرقفي الفخذي الأيمن، وقصور شرياني مزمن من الدرجة الرابعة، وقرحة غذائية في ظهر القدم؛ أو داء السكري من النوع الثاني، شديد المسار، ومرحلة التعويض، واعتلال الكلية السكري، واعتلال الشبكية، ومتلازمة القدم السكرية، والشكل العصبي، وقرحة التغذية الأخمصية، والتهاب النسيج الخلوي في القدم اليسرى.

التشخيص التفريقي للقرحة الغذائية

عند إجراء التشخيص التفريقي، يجب مراعاة أن معظم قرح الأطراف السفلية (80-95%) تكون وريدية، أو شريانية، أو سكرية، أو مختلطة. لا يُشتبه في وجود أمراض أخرى إلا بعد استبعاد الأسباب الرئيسية أو في حال عدم فعالية العلاج التقليدي. ومن أهم تقنيات التشخيص التفريقي تحديد نبض شرايين الأطراف السفلية، والذي يجب إجراؤه لجميع المرضى الذين يعانون من عيوب تقرحية.

يجب التمييز بين القرح الغذائية والتهاب الشرايين العقدي، والتهاب الأوعية الدموية العقدي، والأورام الخبيثة (سرطان الخلايا القاعدية والحرشفية في الجلد، والأورام اللمفاوية الجلدية)، والإصابات، وقرح الفراش، والتهاب الجلد الصديدي الغنغريني، وما إلى ذلك.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علاج القرحة الغذائية

يُعالَج القرح الغذائية مع مراعاة مبادئ علاج الأمراض الجلدية. يتطلب علاج قرح الدوالي علاج المرض الكامن، أو استئصال الوريد، أو ارتداء جوارب مرنة يوميًا، لتقليل الضغط الوريدي - رفع الساقين. تُوضَع ضمادة الزنك والجيلاتين أسبوعيًا. من الضروري علاج التهاب الجلد والأكزيما وفقًا لمظاهر العملية المرضية الجلدية، وإزالة الأنسجة الميتة. في حالة إصابة البؤر، تُوصف مضادات حيوية واسعة الطيف. يُلجأ إلى زراعة الجلد.

لعلاج القرحة الإقفارية، يُنصح باستخدام أدوية تُحسّن تدفق الدم في الشرايين، ويُعالج ارتفاع ضغط الدم الشرياني. وللعلاج الجذري، تُستخدم عمليات ترميم الشرايين.

القرح الغذائية في مريض يعاني من ضمور الجلد التدريجي مجهول السبب.

في علاج القرحة الغذائية، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لاستخدام الفيتامينات ومضادات الهيستامين والمنشطات الحيوية. يُحسّن تناول الفلوجينزيم (كبسولتان 3 مرات يوميًا) فعالية العلاج بشكل ملحوظ.

في حالة القرح الغذائية طويلة الأمد غير الملتئمة، يُنصح بوصف الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم بجرعات منخفضة (25-30 ملغ يوميًا). وتُستخدم على نطاق واسع إجراءات العلاج الطبيعي (مثل ليزر الهيليوم-نيون، والأشعة فوق البنفسجية، وجلفنة أيونات الزنك، وحمامات الطين الموضعية، وغيرها)، بالإضافة إلى عوامل تحسين تغذية الأنسجة (مثل سولكوسيريل، وأكتوفيجين، وغيرها)، والتي تُعزز تكوين ظهارة القرحة.

يُعد علاج القرح الغذائية مهمةً صعبة، وفي بعض الحالات تكون نتائجها غير متوقعة. في كثير من الحالات، تظل هذه القرح مقاومةً للطرق الحديثة للعلاج الجراحي والتقليدي المعقد. لذلك، ينبغي إعطاء الأولوية للكشف المبكر عن المرض الكامن وتوفير العلاج الوقائي المناسب لمنع تطوره إلى مراحل متقدمة، مما قد يؤدي إلى ظهور عيب في القرحة.