المايلوما المتعددة

المايلوما المتعددة (mielomatoz، البلازما خلية الورم النقوي) هو ورم الخلية البلازما التي تنتج المناعي وحيدة النسيلة، الذي تنفذه ويدمر العظام المحيطة بها.

المظاهر الأكثر شيوعًا للمرض هي آلام العظام ، والفشل الكلوي ، وفرط كالسيوم الدم ، وفقر الدم ، والالتهابات المتكررة. لتشخيص يتطلب M-البروتين (متوفرة في كثير من الأحيان في البول والدم غائب)، والتغيرات المدمرة في العظام، وتحديد السلاسل الخفيفة في البول، وزيادة المحتوى من خلايا البلازما في نخاع العظام. عادة ما تكون هناك حاجة لخزة نخاع العظم. ويشمل علاج محدد العلاج الكيميائي القياسي (عادة مع وكلاء مؤلكل، القشرية، anthracyclines، الثاليدومايد) وعالية ملفلان مع الخلايا الجذعية الدموية المحيطية ذاتي.

يتراوح الورم النخاعي المتعدد من 2 إلى 4 لكل 100000 من السكان. نسبة الرجال والنساء هي 6: 1 ، معظم المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 سنة. معدل حدوث السود أكبر مرتين من البيض. الأسباب غير معروفة ، على الرغم من أن دورًا معينًا يلعب بواسطة العوامل الصبغية والوراثية ، والتشعيع ، والمركبات الكيميائية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

الفيزيولوجيا المرضية mnozhestvennnoy المايلوما

تنتج أورام الخلية البلازمية (plasmacytomas) IgG في حوالي 55 ٪ و IgA في حوالي 20 ٪ من المرضى الذين يعانون من المايلوما المتعددة. في 40 ٪ من هؤلاء المرضى ، تم الكشف عن بروتين بنس جونز ، وهو وجود أحادي النسيلة أو سلاسل X الخفيفة في البول. في 15-20 ٪ من المرضى ، تفرز خلايا البلازما فقط بروتين بنس جونز. هؤلاء المرضى لديهم نسبة أعلى من بناء العظم ، فرط كالسيوم الدم ، الفشل الكلوي والأميلويد ، مقارنة مع المرضى الآخرين الذين يعانون من المايلوما. يحدث المايلوما IgD في حوالي 1 ٪ من الحالات.

يتطور مرض هشاشة العظام المنتشر أو التدمير الموضعي لأنسجة العظام في عظام الحوض والعمود الفقري والأضلاع والجمجمة. يحدث التلف بسبب استبدال النسيج العظمي بورم البلازماسيوما المنتشر أو تنشيط الخلايا العظمية بواسطة السيتوكينات التي تفرزها خلايا البلازما الخبيثة. كقاعدة ، تكون الآفات العظمية ذات طبيعة متعددة ، ولكن في بعض الأحيان يتم العثور على أورام داخلية مفردة. الأورام البلازمية الخارجية نادرة ، ولكن يمكن العثور عليها في أي أنسجة ، خاصة أنسجة الجهاز التنفسي العلوي.

عادة ما يكون هناك فرط كالسيوم الدم وفقر الدم. في كثير من الأحيان يكون هناك فشل كلوي (المايلوما الكلى) ، والذي يحدث بسبب ملء الأنابيب الكلوية مع كتل البروتين ، ضمور الخلايا الظهارية الأنبوبية وتطور التليف الخلالي.

زيادة الحساسية للعدوى البكتيرية يرجع إلى انخفاض في إنتاج الغلوبولين المناعي الطبيعي وعوامل أخرى. الداء النشواني الثانوي يحدث في 10 ٪ من المرضى الذين يعانون من المايلوما ، في معظم الأحيان في المرضى الذين يعانون من بروتين بنس جونز.

أعراض المايلوما المتعددة

الألم المستمر في العظام (وخاصة في العمود الفقري والصدر) ، والفشل الكلوي ، والالتهابات البكتيرية المتكررة هي أكثر المظاهر نموذجية للمايلوما المتعددة. في كثير من الأحيان هناك كسور مرضية. تدمير الهيئات الفقارية يمكن أن يؤدي إلى ضغط على الحبل الشوكي والشلل النصفي. الأعراض الغالبة هي في الغالب فقر الدم ، والتي يمكن أن تكون السبب الوحيد لفحص المريض ، وبعض المرضى لديهم مظاهر متلازمة فرط اللزوجة (انظر أدناه). في كثير من الأحيان هناك اعتلال الأعصاب المحيطية ، متلازمة النفق الرسغي ، نزيف غير طبيعي ، أعراض فرط كالسيوم الدم (على سبيل المثال ، polyuria ، polydipsia). اعتلال العقد اللمفاوية وضخامة الكبد و الطحال ليست نموذجية للمرضى الذين يعانون من المايلوما المتعددة.

تشخيص المايلوما المتعددة

ويشتبه المايلوما المتعددة في المرضى كبار السن من 40 عاما مع وجود آلام العظام غير المبررة (وخصوصا في الليل أو أثناء عطلة)، أو غيرها من أعراض نموذجية من وجود الشذوذ المختبرية مثل مستويات مرتفعة من البروتين في الدم والبول، فرط كالسيوم الدم، الفشل الكلوي أو فقر الدم. ويتكون الفحص من تعريف مؤشرات الدم القياسية ، الرحلان الكهربي للبروتين ، فحص الأشعة السينية وفحص النخاع العظمي.

المتغيرات من مظاهر المايلوما المتعددة

شكل	ميزة
الورم البلازمي خارج الأمعاء	تم العثور على البلازماويات خارج نخاع العظام
الورم البلازمي النخاعي المنفرد	تركيز عظمي واحد للورم البلازمي ، والذي ينتج عادةً بروتين M
ورم النخاع العظمي العيني (متلازمة POEMS)	اعتلال الأعصاب (اعتلال الأعصاب المزمن التهابات)، ضخامة الأعضاء (تضخم الكبد، تضخم الطحال، العقد اللمفية)، اعتلال صماوي (على سبيل المثال، التثدي، وضمور الخصية)، M-البروتين، والتغيرات الجلد (على سبيل المثال، فرط التصبغ، وزيادة نمو الشعر)
عدم نشوء المايلوما	غياب البروتين M في مصل الدم والبول ، وجود البروتين M في خلايا البلازما

تشمل أعداد الدم القياسية اختبارًا عامًا للدم و ESR واختبار الدم البيوكيميائي. يوجد فقر الدم في 80٪ من المرضى ، وعادة ما يكون normocyte-normochromic مع تشكيل العديد من التراصات ، وعادة ما تتكون من 3 إلى 12 كريات حمراء.

عادة ما يكون عدد الكريات البيض والصفائح الدموية طبيعيا. في كثير من الأحيان ، هناك زيادة في مستوى اليوريا والكرياتينين في الدم وحمض اليوريك ، يمكن أن تتجاوز ESR 100 ملم / ساعة. فترة الأنيون تكون منخفضة في بعض الأحيان. فرط كالسيوم الدم موجود في وقت التشخيص في 10 ٪ من المرضى.

يتم تنفيذ البروتين الكهربائي و في حالة عدم وجود نتيجة محددة ، يتم تحويل بروتينات مركز البول على مدار 24 ساعة. في 80-90 ٪ من المرضى الذين يعانون من الكهربائي من البروتينات مصل اللبن ، يتم تحديد بروتين م. 10-20٪ من المرضى المتبقين لديهم عادة سلاسل خفيفة أحادية النسيلة (بروتين بنس جونز) أو IgD. في هؤلاء المرضى ، يتم تحديد بروتين M دائمًا تقريبًا عن طريق الرحلان الكهربائي لبروتينات البول. يعرّف الرحلان الكهربائي مع immunofixation فئة الغلوبولين المناعي M-protein ويحدد في الغالب بروتين السلسلة الخفيفة إذا كان العزل المناعي للبروتينات المصلية سلبيًا كاذبًا. ينصح بالخلل الكهربائي مع خلل مناعي ليتم إجراؤه في الحالات التي يكون فيها الكهربائي بروتين مصل اللبن سالبًا في وجود قواعد قوية للاشتباه في المايلوما.

يتضمن الفحص الإشعاعي مسحًا للعظام الهيكلية. في 80٪ من الحالات ، يحدث ترقق هش أو تغيرات حسية في العظام المستديرة. عادة ما يكون مسح النويدات المشعة للعظام غير مفيد. يمكن أن يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي صورة أكثر تفصيلاً ويوصى به في وجود ألم وأعراض عصبية ونقص البيانات حول التصوير الشعاعي التقليدي.

كما يتم إجراء الطموح ونخاع العظم ، حيث يتم الكشف عن توزيع منتشر أو تراكم لخلايا البلازما ، مما يدل على وجود ورم نخاع عظمي. عادة ما تكون هزيمة النخاع العظمي غير متساوية وكثيراً ما يتم تحديد عدد خلايا البلازما بدرجة مختلفة من النضج. في بعض الأحيان يكون عدد خلايا البلازما طبيعيًا. لا تعتمد مورفولوجية خلايا البلازما على فئة الغلوبولين المناعي المركب.

المريض وجود البروتين M في المصل، هناك سبب للشك في أن المايلوما عند مستوى بروتينية بنس جونز أكثر من 300 ملغ / 24 ساعة، آفات عظمية (بدون دليل على المرض المنتشر أو الداء الحبيبي) وجود نسبة عالية من خلايا البلازما في نخاع العظام.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

علاج المايلوما المتعددة

يحتاج المرضى إلى علاج صيانة خطير. يساعد العلاج الصيانة الإسعافية للحفاظ على كثافة العظام. يمكن المسكنات والجرعات الملطفة من العلاج الإشعاعي (18-24 غراي) تخفيف الألم في العظام. ومع ذلك ، قد يتداخل العلاج الإشعاعي مع إجراء العلاج الكيميائي بالطبع. يجب أن يتلقى جميع المرضى أيضًا البايفوسفونيت ، مما يقلل من خطر حدوث مضاعفات من الهيكل العظمي ، ويخفف من آلام العظام ويكون له نشاط مضاد للورم.

الترطيب الكافي هو منع تلف الكلى. حتى المرضى الذين يعانون من بروتينية بينس جونز طويلة الأمد (10-30 جم / يوم) يمكنهم الحفاظ على وظائف الكلى إذا حافظوا على إدرار البول أكثر من 2000 مل / يوم. في المرضى الذين يعانون من بروتين بنس جونز ، قد يسبب الجفاف المصاحب لإدارة تناقض وريدي عالي التناسلية فشل كلوي حاد.

لعلاج فرط كالسيوم الدم ، يتم استخدام الماء وفيرة و pisphosphonates ، في بعض الأحيان مع بريدنيزولون 60-80 ملغ عن طريق الفم يوميا. على الرغم من أن معظم المرضى لا يحتاجون لأخذ عقار الوبيورينول ، فإن تناول 300 ملغ في اليوم يتم تحديده إذا كان هناك فشل كلوي أو أعراض فرط حمض يوريك الدم.

وقد تم عرض التطعيم الوقائي ضد عدوى المكورات الرئوية والأنفلونزا. يتم إجراء إعطاء المضادات الحيوية عن طريق العدوى البكتيرية الموثقة ، ولا يُنصح باستخدام الأدوية الوقائية الروتينية للمضادات الحيوية. يمكن للإدارة الوقائية للغلوبولين المناعي عن طريق الوريد أن تقلل من خطر حدوث المضاعفات المعدية ، وعادة ما توصف للمرضى الذين يعانون من عدوى متكررة متكررة.

يستخدم الإريثروبويتين المؤتلف (40،000 وحدة تحت الجلد 3 مرات في الأسبوع) في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الذي لا يمكن علاجه عن طريق العلاج الكيميائي. إذا كان فقر الدم يؤدي إلى انتهاكات من نظام القلب والأوعية الدموية ، يتم استخدام نقل كتلة كرات الدم الحمراء. مع تطور متلازمة hyperviscosity ، يتم تنفيذ البلازما. يشار إلى العلاج الكيميائي للحد من المصل أو البول M- البروتين. يمكن أن يساهم قلة العدلات بعد متيقظة القلب في تطوير المضاعفات المعدية.

وعادة ما تتألف العلاج الكيميائي القياسي من الدورات ملفلان عن طريق الفم [0،15mg / (أيام كجم خ) داخليا] وبريدنيزولون (20 ملغ 3 مرات يوميا) كل 6 أسابيع مع استجابة التقدير بعد 3-6 أشهر. يمكن إجراء العلاج الكيميائي المتعدد باستخدام أنظمة مختلفة مع تعاطي المخدرات عن طريق الحقن الوريدي. هذه الأوضاع لم تتحسن البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل مقارنة مع مزيج من ملفلان وبريدنيزون، ولكن يمكن أن توفر استجابة أسرع في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي. يشار إلى إجراء ذاتي للدم زرع الخلايا الجذعية في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 70 عاما مع وظيفة مناسبة من أمراض القلب والكبد والرئة والكلى مع استجابة مستقرة أو جيدة بعد عدة دورات من العلاج الكيميائي التقليدي. وخضع هؤلاء المرضى العلاج الكيميائي الأولي مع فينكريستين، دوكسوروبيسين وديكساميثازون أو ديكساميثازون بالثاليدومايد. إذا رغبت في ذلك وجهة النمو النخاعي المخدرات عامل، الذي قمع وظيفة نخاع العظم، مؤلكل وكلاء، لا يتم تعيين المخدرات نتروزويوريا. تنفيذ مع أنظمة تكييف زرع خيفي غير myeloablative (على سبيل المثال، وانخفاض جرعة وtsiklofosfomida fludarabine أو العلاج الإشعاعي)، يمكن لبعض المرضى تحسين البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض من 5-10 سنوات وذلك بسبب انخفاض السمية وجود خيفي تأثير مضاد للالمايلوما المناعي. يشار إلى هذه الطريقة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 سنة مع وجود احتياطي فسيولوجي جيد. في النخاع الشوكي أو انتكاس الحرارية تطبيق الأدوية الجديدة (الثاليدومايد، وكلاء المناعية، مثبطات proteasome و)، فإن فعالية هذه الأدوية في العلاج كما يتم دراسة خط 1ST.

يتم توفير العلاج الداعم من قبل الأدوية غير العلاج الكيميائي ، بما في ذلك الإنترفيرون ، والتي توفر تأثير دائم ، ولكن لديها بعض الآثار الجانبية. ويجري حاليا دراسة استخدام العلاج بالجلوكوكورتيكويد كعلاج للصيانة.

تشخيص للمايلوما المتعددة

المايلوما المتعددة يسير بشكل مستمر، ومتوسط البقاء مع العلاج الكيميائي هو معيار حوالي 3-4 سنوات، مع العلاج الكيميائي بجرعة عالية مع زرع الخلايا الجذعية - حوالي 4-5 سنوات. يحسن العلاج من جودة وفترة حياة 60٪ من المرضى. علامات النذير الفقيرة في التشخيص هي مستويات عالية من M-البروتين في مصل الدم أو البول، ومستويات المصل مرتفعة من بيتا ₂ -microglobulin (> 6 ملغ / مل)، وإصابة العظام منتشر، فرط كالسيوم الدم، وفقر الدم، والفشل الكلوي.