الورم النقوي المتعدد وآلام الظهر

الورم النقوي المتعدد سبب نادر لآلام الظهر، وغالبًا ما يُشخص خطأً في مراحله المبكرة. وهو حالة فريدة من نوعها يمكن أن تُسبب الألم من خلال آليات متعددة، إما منفردة أو مجتمعة. تشمل هذه الآليات تحفيز مستقبلات الألم عن طريق ضغط الورم، ونواتج الورم، واستجابة الجسم للورم أو نواتجها.

على الرغم من أن السبب الدقيق للورم النقوي المتعدد غير معروف، إلا أن الحقائق التالية معروفة. هناك استعداد وراثي للإصابة بالورم النقوي. ومن المعروف أيضًا أن الإشعاع يزيد من معدل الإصابة بالمرض، كما لوحظ لدى الناجين من القصف الذري خلال الحرب العالمية الثانية. كما تلعب فيروسات الحمض النووي الريبوزي (RNA) دورًا في الإصابة بالورم النقوي المتعدد. يُعد هذا المرض نادرًا لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا، حيث يبلغ متوسط عمر التشخيص 60 عامًا. ويوجد استعداد لدى الذكور. وفي العرق الأسود، يكون معدل الإصابة بالمرض أعلى بمرتين. أما عالميًا، فيبلغ معدل الإصابة بالورم النقوي المتعدد 3 حالات لكل 100,000 شخص.

أكثر أعراض المرض شيوعًا هو ألم الظهر والأضلاع. يصيب هذا المرض أكثر من 70% من المرضى الذين تُشخَّص إصابتهم به. يكون تلف العظام ذا طبيعة تحللية، ويُلاحظ بشكل أوضح في التصوير الشعاعي بدون تباين منه في تصوير العظام بالنويدات المشعة. يُلاحظ ألم مع الحركة، وفرط كالسيوم الدم شائع جدًا، وهو عرض مهم لدى العديد من مرضى الورم النقوي المتعدد. غالبًا ما تصاحب أعراض الألم التهابات مهددة للحياة، وفقر دم، ونزيف، وفشل كلوي. يمكن أن تؤدي زيادة لزوجة الدم، نتيجةً لتأثير نواتج الورم، إلى مضاعفات وعائية دماغية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض الورم النقوي المتعدد

يُعد الألم المنتشر شكوى سريرية شائعة، تُؤدي في النهاية إلى تشخيص الطبيب للورم النقوي المتعدد. قد تُسبب الصدمات البسيطة ظاهريًا انضغاطًا غير طبيعي للفقرات أو كسورًا في الأضلاع. غالبًا ما يكشف الفحص السريري عن ألم مع حركة العظام المصابة، بالإضافة إلى كتلة ورمية عند جس الجمجمة أو العظام المصابة الأخرى. غالبًا ما تظهر علامات عصبية لانضغاط الأعصاب بسبب ورم أو كسر ومضاعفات دماغية وعائية. قد تظهر أيضًا علامات تروسو وتشفوستيك الإيجابية بسبب فرط كالسيوم الدم. يُعدّ فقدان الوعي بسبب الفشل الكلوي علامة تشخيصية سيئة.

استطلاع

يشير وجود بروتين بن جونز في البول، وفقر الدم، وزيادة مستوى بروتين M TFI في فحص الرحلان الكهربائي لبروتينات المصل إلى الإصابة بورم النخاع المتعدد. تُعدّ الآفات "المثقوبة" التقليدية في عظام الجمجمة والعمود الفقري في التصوير الشعاعي بدون تباين من العلامات المميزة لهذا المرض. ونظرًا لانخفاض نشاط الخلايا الناقضة للعظم لدى مرضى ورم النخاع المتعدد، فقد تُعطي دراسة النويدات المتدرجة للعظام مع التدمير المنتشر نتيجة سلبية. يُوصى بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لجميع المرضى المشتبه بإصابتهم بورم النخاع المتعدد مع وجود علامات انضغاط في الحبل الشوكي. كما يُوصى بإجراء فحص كرياتينين المصل، وفحص كيمياء الدم الآلية، والذي يشمل تحديد مستوى الكالسيوم في المصل لجميع مرضى ورم النخاع المتعدد.

التشخيص التفريقي لورم النخاع المتعدد

يمكن للعديد من اضطرابات نخاع العظم الأخرى، بما في ذلك داء السلسلة الثقيلة وداء والدنستروم الماكروغلوبولين في الدم، أن تُحاكي الصورة السريرية لورم النخاع المتعدد. كما أن للداء النشواني العديد من السمات السريرية المشابهة. يمكن أن يُسبب المرض النقيلي الناتج عن سرطان البروستاتا أو الثدي كسورًا مرضية في العمود الفقري والأضلاع، ونقائل في قبو الجمجمة قد تُشخص خطأً على أنها ورم نخاعي. قد تُشير نتائج الفحوص المخبرية لدى مرضى اعتلال نخاع العظم الحميد وحيد النسيلة، والذين لا يحتاج معظمهم إلى علاج محدد، إلى نتائج تُحاكي تلك التي تُلاحظ في ورم النخاع المتعدد.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج الورم النقوي المتعدد

يهدف علاج الورم النقوي المتعدد إلى علاج تلف العظام التدريجي وتقليل بروتينات الورم النقوي المتعدد في المصل. ويتحقق كلا الهدفين باستخدام العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي، كلٌّ على حدة أو بالتزامن مع الآخر. وقد ثبتت فعالية العلاج النبضي الستيرويدي بجرعات عالية في تحسين الأعراض وإطالة متوسط العمر المتوقع.

يجب أن يبدأ علاج الألم في حالة الورم النقوي المتعدد بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو مثبطات COX-2. قد يلزم إضافة المواد الأفيونية للسيطرة على الألم الشديد الناتج عن الكسور المرضية. قد تساعد الأجهزة التقويمية، مثل ضمادات كيش وأحزمة الأضلاع، في تثبيت العمود الفقري، ويجب أخذها في الاعتبار في حالة الكسور المرضية. قد تكون تطبيقات الحرارة والبرودة الموضعية فعالة أيضًا. يجب تجنب الحركات المتكررة التي تسبب الألم. في حالة المرضى الذين لا يستجيبون لهذه العلاجات، يمكن إعطاء التخدير الموضعي أو الستيرويدات بين الضلوع أو فوق الجافية. في حالات مختارة، قد تكون المواد الأفيونية في العمود الفقري فعالة أيضًا. وأخيرًا، غالبًا ما يكون العلاج الإشعاعي ضروريًا في حالات أمراض العظام الخطيرة للتحكم في الألم بشكل كافٍ.

الآثار الجانبية والمضاعفات

يموت حوالي 15% من مرضى الورم النقوي المتعدد، رغم العلاج المكثف، خلال الأشهر الثلاثة الأولى من التشخيص. وترتفع هذه النسبة إلى 15% في كل سنة لاحقة. ومن الأسباب الشائعة للوفاة الفشل الكلوي، وتسمم الدم، وفرط كالسيوم الدم، والنزيف، وتطور سرطان الدم الحاد، والسكتة الدماغية. وتُعقّد المضاعفات غير المميتة، مثل الكسور المرضية، حياة مرضى الورم النقوي المتعدد بشكل كبير. ويؤدي عدم تشخيص هذه المضاعفات وعلاجها في الوقت المناسب إلى تفاقم معاناة المريض، مما قد يؤدي إلى الوفاة المبكرة.

التقييم الدقيق للمرضى الذين يعانون من الثالوث: بروتينية البول، وألم في العمود الفقري أو الأضلاع، وتغيرات في الرحلان الكهربائي في المصل

بيلكوف، ضروري للوقاية من المضاعفات الحتمية لتأخر تشخيص الورم النقوي المتعدد. يجب على كل من الطبيب والمريض إدراك أنه على الرغم من العلاج المبكر، فإن معظم مرضى الورم النقوي المتعدد سيموتون خلال سنتين إلى خمس سنوات من التشخيص. يمكن لحقن التخدير الموضعي والستيرويدات فوق الجافية وداخل الضلع أن توفر راحة مؤقتة جيدة من الألم المصاحب للورم النقوي المتعدد.