الالتهاب الرئوي لدى كبار السن

الالتهاب الرئوي عند كبار السن هو مرض معدي حاد، ينشأ في الغالب من مسببات بكتيرية، يتميز بآفات بؤرية في الأجزاء التنفسية من الرئتين، ووجود إفرازات داخل الحويصلات الهوائية يتم اكتشافها أثناء الفحص البدني أو الآلي، ويتم التعبير عنها بدرجات متفاوتة من خلال رد فعل حموي وتسمم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

يُعد الالتهاب الرئوي لدى كبار السن من أكثر الأمراض شيوعًا: ففي أوكرانيا، يتراوح متوسط معدل الإصابة بين 10% و15%. ويزداد خطر الإصابة به مع التقدم في السن. ويتراوح معدل انتشار الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بين كبار السن وكبار السن في الولايات المتحدة بين 20% و40%. ويزيد معدل الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي بين المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا بعشرة أضعاف عنه في الفئات العمرية الأخرى، ويصل إلى 10% و15% في حالات الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأعراض الالتهاب الرئوي لدى كبار السن

تتكون المظاهر السريرية للالتهاب الرئوي من أعراض رئوية وخارج رئوية.

المظاهر الرئوية

السعال، سواء كان غير مُنتج أو مصحوبًا ببلغم، هو أحد الأعراض الشائعة للالتهاب الرئوي. ومع ذلك، غالبًا ما يكون غائبًا لدى المرضى الضعفاء الذين يعانون من كبت منعكس السعال (مثل السكتة الدماغية أو مرض الزهايمر).

من العلامات المميزة للالتهاب الرئوي ضيق التنفس، والذي قد يكون أحد المظاهر الرئيسية (وأحيانًا الوحيدة) للمرض لدى كبار السن.

يؤدي الالتهاب في أنسجة الرئة، والذي ينتشر إلى غشاء الجنب، إلى شعور المرضى بثقل وألم في الصدر. في هذه الحالات، يُسمع صوت احتكاك جنبي.

لدى مرضى الالتهاب الرئوي المسنين، لا تظهر دائمًا علاماتٌ شائعة، مثل خفوت صوت الإيقاع والفرقعة، بوضوح، بل قد تغيب أحيانًا. ويُعزى ذلك إلى أن ظاهرة ضغط أنسجة الرئة لدى كبار السن لا تصل دائمًا إلى الدرجة الكافية لظهور هذه العلامات. كما أن الجفاف، الذي غالبًا ما يصيب كبار السن، والناجم عن أسباب مختلفة (مثل تلف الجهاز الهضمي، ورم، واستخدام مُدرّات البول)، يحدّ من عملية النضح في الحويصلات الهوائية، مما يُعقّد تكوّن الارتشاح الرئوي.

لدى المرضى المسنين، يصعب تفسير علامات تلف أنسجة الرئة التي يكشف عنها القرع والتسمع بشكل واضح، نظرًا لوجود أمراض خلفية - قصور القلب، ورم الرئة، ومرض الانسداد الرئوي المزمن - مرض الانسداد الرئوي المزمن. لذلك، يصعب التمييز بين خفوت القرع في الالتهاب الرئوي وانخماص الرئة، وقد يكون التنفس القصبي المصحوب بأزيز نتيجة لوجود منطقة تصلب رئوي، ويمكن سماع أزيز رطب ذي فقاعات دقيقة في فشل البطين الأيسر. يُعد التفسير الخاطئ لبيانات التسمع السبب الأكثر شيوعًا للإفراط في التشخيص السريري للالتهاب الرئوي لدى المسنين.

الأعراض خارج الرئة

تُلاحظ الحمى في حالات الالتهاب الرئوي لدى كبار السن وكبار السن بشكل شائع (75-80%)، مع أن المرض، مقارنةً بالمرضى من الفئات العمرية الأخرى، غالبًا ما يكون مصحوبًا بدرجات حرارة طبيعية أو حتى منخفضة، وهي علامة أقل وضوحًا من الناحية التشخيصية. من المظاهر الشائعة للالتهاب الرئوي لدى كبار السن اضطرابات في الجهاز العصبي المركزي، تشمل اللامبالاة، والنعاس، والخمول، وفقدان الشهية، والارتباك، وصولًا إلى حالة من النعاس.

في بعض الحالات، تتمثل أولى أعراض الالتهاب الرئوي في فقدان مفاجئ للنشاط البدني، وفقدان الاهتمام بالبيئة المحيطة، ورفض تناول الطعام، وسلس البول. وتُفسر هذه الحالات أحيانًا خطأً على أنها من أعراض الخرف الشيخوخي.

من بين الأعراض السريرية للالتهاب الرئوي لدى كبار السن، قد يبرز ضعف تعويض الأمراض الكامنة. لذلك، لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، قد تتميز المظاهر السريرية للالتهاب الرئوي بزيادة السعال وظهور فشل تنفسي، والذي قد يُقيّم خطأً على أنه تفاقم لالتهاب الشعب الهوائية المزمن. عندما يُصاب مريض يعاني من قصور القلب الاحتقاني بالالتهاب الرئوي، فقد يتطور هذا الأخير ويصبح مقاومًا للعلاج.

قد تشمل علامات الالتهاب الرئوي تعويض داء السكري مع تطور الحماض الكيتوني (في المرضى المسنين المصابين بداء السكري)؛ ظهور علامات فشل الكبد في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد؛ تطور أو تقدم الفشل الكلوي في المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية المزمن.

قد لا تظهر كثرة الكريات البيضاء لدى ثلث مرضى الالتهاب الرئوي، وهي علامة تشخيصية سلبية، خاصةً مع وجود انزياح في العدلات. لا ترتبط هذه التغيرات المخبرية بالعمر.

[ 13 ]

علاج او معاملة الالتهاب الرئوي لدى كبار السن

يعتمد التصنيف الذي يعكس بشكل كامل خصائص مسار الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، والذي يسمح بتبرير العلاج المُسبب للمرض، على تحديد العامل المسبب للمرض. ومع ذلك، عمليًا، يُعد توضيح مسببات الالتهاب الرئوي أمرًا غير واقعي نظرًا لنقص المعلومات وطول مدة الدراسات الميكروبيولوجية التقليدية. إضافةً إلى ذلك، في 50% من الحالات، لا يُعاني كبار السن من سعال مُنتج للبلغم في المراحل المبكرة من المرض.

وفي الوقت نفسه، ينبغي البدء في علاج الالتهاب الرئوي فورًا بعد تشخيص الحالة سريريًا.

وفي عدد من الحالات (20-45%)، حتى مع وجود عينات كافية من البلغم، فإنه من غير الممكن تحديد العامل الممرض.

لذلك، يُعتمد عمليًا في أغلب الأحيان نهج تجريبي لاختيار العلاج المُسبب للمرض. يُمكن علاج المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا في العيادات الخارجية. ولهذا الغرض، يُنصح باستخدام الأمينوبنسلينات المحمية أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني. ونظرًا لارتفاع خطر الإصابة بداء الفيلقيات أو الالتهاب الرئوي الناتج عن الكلاميديا، يُنصح بدمج أدوية المجموعات المذكورة أعلاه مع المضادات الحيوية الماكروليدية (الإريثروميسين والروفاميسين)، مما يزيد مدة العلاج إلى 14-21 يومًا (لداء الفيلقيات).

يُشترط دخول المستشفى الإلزامي للمرضى المصابين بالتهاب رئوي حاد سريريًا، وتتمثل أعراضه في: زرقة وضيق في التنفس يزيد عن 30 نفسًا في الدقيقة، وارتباك، وارتفاع في درجة الحرارة، وتسارع في دقات القلب لا يتناسب مع درجة الحمى، وانخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق و/أو ضغط الدم الانبساطي أقل من 60 ملم زئبق). في حالات الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع، يُنصح باستخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (كلافوران) مع الماكروليدات الوريدية. وقد طُرح مؤخرًا اقتراح استخدام العلاج المضاد للبكتيريا تدريجيًا لتثبيت أو تحسين العملية الالتهابية في الرئتين. وتتمثل الطريقة المثلى لهذه التقنية في الاستخدام المتسلسل لجرعتين (للإعطاء الوريدي وللإعطاء عن طريق الفم) من نفس المضاد الحيوي، مما يضمن استمرارية العلاج. ويُمكن الانتقال إلى الإعطاء الفموي للدواء في اليومين أو الثلاثة أيام التالية لبدء العلاج. بالنسبة لهذا النوع من العلاج يمكن استخدام ما يلي: أمبيسيلين الصوديوم وأمبيسيلين ثلاثي الهيدرات، سولباكتام وأمبيسيلين، أموكسيسيلين/كلافولانات، أوفلوكساسين، سيفوروكسيم الصوديوم وسيفوروكسيم أسيتيل، إريثروميسين.

المضادات الحيوية لعلاج الالتهاب الرئوي عند كبار السن

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

بنزيبييتسيبلين

يُظهر هذا الدواء فعالية عالية ضد أكثر مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع شيوعًا - المكورات الرئوية. في السنوات الأخيرة، لوحظت زيادة في مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين، حيث وصلت في بعض الدول إلى 40%، مما يحد من استخدام هذا الدواء.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

أمينوبنسلينات (أمبيسيلين، أموكسيسيلين)

تتميز هذه الأدوية بطيف نشاط أوسع مقارنةً ببنزيل بنسلينات، ولكنها غير مستقرة تجاه بيتا لاكتامازات المكورات العنقودية والبكتيريا سالبة الجرام. يتميز الأموكسيسيلين عن الأمبيسيلين بامتصاصه الأفضل في الجهاز الهضمي، وجرعاته الأقل، وتحمله الأفضل. يمكن استخدام الأموكسيسيلين لعلاج الالتهاب الرئوي الخفيف في العيادات الخارجية للمرضى المسنين غير المصابين بأمراض مصاحبة.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

أمينوبنسلينات محمية - أموكسيسيلين/سيبافولانات

بخلاف الأمبيسلين والأموكسيسيلين، يتميز هذا الدواء بفعالية ضد سلالات بكتيرية تُنتج بيتا لاكتاماز، والتي يُثبطها الكلافولانات، وهو جزء من تركيبه. يُظهر الأموكسيسيلين/الكلافولانات فعالية عالية ضد معظم مسببات الأمراض المُسببة للالتهاب الرئوي المُكتسب من المجتمع لدى كبار السن، بما في ذلك اللاهوائيات. ويُعتبر حاليًا الدواء الرائد في علاج التهابات الجهاز التنفسي المُكتسبة من المجتمع.

إن وجود الشكل الوريدي يسمح باستخدام الدواء في المرضى المقيمين في المستشفى المصابين بالالتهاب الرئوي الشديد.

سيفوروكسيم

ينتمي إلى الجيل الثاني من السيفالوسبورينات. طيف تأثيره مشابه للأموكسيسيلين/كلافولانات، باستثناء الكائنات الدقيقة اللاهوائية. قد تكون سلالات المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين مقاومة أيضًا للسيفوروكسيم. يُعتبر هذا الدواء علاجًا من الخط الأول في علاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى كبار السن.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

سيفوتاكسيم وسيفترياكسون

هي أدوية من الجيل الثالث من السيفالوسبورينات الوريدية. تتميز بفعالية عالية ضد معظم البكتيريا سالبة الجرام والمكورات الرئوية، بما في ذلك السلالات المقاومة للبنسلين. وهي الأدوية المفضلة لعلاج الالتهاب الرئوي الحاد لدى كبار السن. يُعد سيفترياكسون الدواء الأمثل للعلاج الوريدي لمرضى الالتهاب الرئوي المسنين في المنزل نظرًا لسهولة إعطائه مرة واحدة يوميًا.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

الماكروليدات

لدى كبار السن، تكون فائدة الماكروليدات محدودة نظرًا لخصائص طيف مسببات الأمراض. إضافةً إلى ذلك، لوحظ في السنوات الأخيرة ازدياد مقاومة المكورات الرئوية والمستدمية النزلية للماكروليدات. ينبغي وصف الماكروليدات لكبار السن مع السيفالوسبورينات من الجيل الثالث لعلاج الالتهاب الرئوي الحاد.

علاجات أخرى للالتهاب الرئوي لدى كبار السن

يعتمد تأثير العلاج إلى حد كبير على الاستخدام الصحيح للعوامل القلبية التي تؤثر على وظيفة الجهاز التنفسي (الكافور، الكارديامين)، والجليكوسيدات القلبية، وحاصرات الشريان التاجي، وإذا لزم الأمر، العوامل المضادة لاضطراب النظم.

كمضادات للسعال في حالة السعال الجاف المستمر، يتم استخدام الأدوية التي ليس لها تأثير سلبي على وظيفة تصريف الشعب الهوائية (بالتيكس، إنتوسين).

يُعد وصف مقشعات البلغم ومذيباته جزءًا مهمًا من العلاج المركب. ومن الأدوية الشائعة الاستخدام: برومهيكسين، أمبروكسول، موكالتين، محلول مائي من يوديد البوتاسيوم بتركيز 1-3%، مغلي نبات الثيرموبسيس، جذر الخطمي، أوراق حشيشة السعال، لسان الحمل، وجمع عينات من الثدي.

ينبغي إيلاء اهتمام كبير لتنظيم علاج مرضى الالتهاب الرئوي ورعايتهم ومراقبتهم. خلال فترة الحمى، من الضروري الالتزام بالراحة في الفراش والصيام الفردي أو البقاء في وحدة العناية المركزة، ومراقبة مؤشرات الدورة الدموية ودرجة الفشل التنفسي. يُعدّ الدعم النفسي والتحفيز المبكر للمريض أمرًا بالغ الأهمية، نظرًا لحساسية كبار السن لانخفاض الديناميكية.

يجب أن يكون الطعام سهل الهضم، وغنيًا بالفيتامينات (خاصةً فيتامين ج). يُقدّم بكثرة (حتى ست مرات يوميًا). يُنصح بشرب كميات وفيرة من السوائل (حوالي لترين) مثل الشاي الأخضر، وعصائر الفاكهة، والكومبوت، والمرق.

غالبًا ما يُلاحظ الإمساك أثناء الراحة في الفراش، ويعود ذلك أساسًا إلى ارتخاء الأمعاء. إذا كنتَ معرضًا للإمساك، يُنصح بتناول عصائر الفاكهة والتفاح والبنجر وغيرها من الخضراوات والفواكه في نظامك الغذائي، فهي تُحفّز حركة الأمعاء.

تناول مُليّنات خفيفة من أصل نباتي (مثل النبق والسنا)، والمياه المعدنية قليلة القلوية. لا تُقلّل من تناول السوائل (أقل من لتر إلى لتر ونصف يوميًا) إلا في حال وجود دواعي استعمال خاصة، فقد يُساهم ذلك في زيادة الإمساك.

يستمر الالتهاب الرئوي لدى كبار السن حوالي 4 أسابيع حتى تعود المؤشرات السريرية والمخبرية الرئيسية إلى طبيعتها. ومع ذلك، قد يستغرق استعادة بنية أنسجة الرئة ما يصل إلى 6 أشهر. لذلك، من الضروري للغاية اتخاذ مجموعة من الإجراءات العلاجية والصحية في العيادات الخارجية. يجب أن تشمل هذه الإجراءات فحصًا سريريًا ومخبريًا وأشعة سينية بعد 1-3-5 أشهر، واستخدام الفيتامينات ومضادات الأكسدة، وموسعات الشعب الهوائية ومقشعات البلغم، وتنظيف تجويف الفم والجهاز التنفسي العلوي، والإقلاع عن التدخين، والعلاج الطبيعي، والتمارين الرياضية، وإذا أمكن، العلاج في المنتجعات الصحية.