جراحة بالمنظار لإزالة حصوات المرارة من المرارة

عانى الكثير منا من ألم ومغص في المراق الأيمن بالقرب من المعدة، على الرغم من أننا لم ننتبه دائمًا لهذا العرض غير المعتاد، ونعزو الانزعاج إلى قرحة في المعدة، أو التهاب المعدة، أو ألم عصبي، أو مشاكل في الكبد، أو أي شيء آخر غير مشاكل المرارة. ومع ذلك، لا يعلم الجميع أن هذا هو مكان العضو المذكور أعلاه، والذي قد يلتهب ويؤلم أيضًا. غالبًا ما يكون سبب الألم الحاد في المرارة هو حصوات تتكون في العضو نفسه، ولا يمكن استعادة وظائفها الطبيعية إلا بعد إزالتها. عادةً ما تُجرى عملية إزالتها بالمنظار وتُسمى تنظير حصوات المرارة.

من أين تأتي حصوات المرارة؟

المرارة عضو صغير على شكل كيس، سعته تتراوح بين 50 و80 مل، وهو مخزن للصفراء. الصفراء سائلٌ فعّال يُشارك بفعالية في عملية الهضم، إذ تُهضم الدهون بمساعدته. كما تُساعد الصفراء في الحفاظ على البكتيريا النافعة في الجسم.

تدخل العصارة الصفراوية المُنتَجة في الكبد إلى المرارة المجاورة، ومن هناك، عند الحاجة، تُرسَل إلى الاثني عشر، حيث تؤدي وظيفتها الرئيسية. إذا اتبع الشخص نمط حياة نشطًا والتزم بالتغذية السليمة، تعمل المرارة بشكل طبيعي، ويتجدد السائل داخلها باستمرار. على العكس، يؤدي قلة النشاط البدني والإفراط في تناول الأطعمة المقلية والدسمة والحارة إلى ركود العصارة الصفراوية داخل العضو.

الصفراء سائل ذو تركيب غير متجانس. نتيجةً للركود، يُمكن ملاحظة ترسب بعض مكونات هذا السائل. تتشكل حصوات من هذه الرواسب، وقد تختلف أشكالها وتركيبها.

تتكون بعض الحصوات من الكوليسترول ومشتقاته (الكوليسترول). أما الحصوات الأخرى (الأكسالات أو الكلسية) فهي تكوينات كالسيومية، أساسها أملاح الكالسيوم. أما النوع الثالث من الحصوات، فيُسمى الحصوات الصبغية، لأن مكونها الرئيسي هو البيليروبين الصباغي. ومع ذلك، فإن أكثرها شيوعًا هي الحصوات ذات التركيب المختلط.

قد يختلف حجم الحصوات المتكونة في أعماق المرارة. في البداية، تكون صغيرة الحجم (0.1-0.3 مم) وتخرج بسهولة إلى الأمعاء عبر القنوات الصفراوية مع السائل. لكن مع مرور الوقت، يزداد حجم الحصوات (قد يصل قطرها إلى 2-5 سم)، ولا تستطيع مغادرة المرارة بمفردها، لذا من الضروري اللجوء إلى تدخل جراحي فعال وقليل التوغل، وهو تنظير البطن لحصوات المرارة.

مؤشرات لهذا الإجراء

حصوات المرارة ليست نادرة الحدوث. يمكن العثور على مثل هذه الترسبات داخل الجسم لدى 20% من سكان العالم. تُعاني النساء من هذه الحالة المرضية أكثر من الرجال. ويُعزى كل ذلك إلى هرمون الإستروجين الأنثوي، لأسباب لا يعلمها إلا هو، إذ يُعيق تدفق العصارة الصفراوية من المرارة.

ليس بالضرورة أن يكون وجود حصوات المرارة مصحوبًا بألم. قد لا يشك الشخص لفترة طويلة في أن الصفراء في جسمه تحتوي على مكونات سائلة وصلبة، حتى تظهر في مرحلة ما أعراضٌ مُقلقة، مثل مرارة في الفم، وألم في المراق الأيمن، يزداد مع بذل مجهود وفي المساء، وغثيان بعد تناول الطعام.

يحدث ألم حاد (مغص) عندما تحاول حصوات المرارة الخروج عبر قناة خاصة. إذا كانت الحصوة مجهرية الحجم، فيمكنها الخروج دون ألم تقريبًا. أما الحصوات الكبيرة فلا تستطيع ذلك بسبب صغر قطر القنوات الصفراوية. تتوقف في بداية القناة أو تعلق في مسارها، مما يسد مسار الصفراء. يدخل جزء جديد من الصفراء إلى المرارة، ويمتد جدرانها، مما يُحفز حدوث عملية التهابية حادة مصحوبة بألم شديد. وإذا أخذنا في الاعتبار أيضًا أن بعض الحصوات لها زوايا وحواف حادة، فإن الألم الناتج عن محاولتها الفاشلة للخروج من المرارة يصبح لا يُطاق.

يمكن أن تتراوح مدة المغص بين 15 دقيقة و6 ساعات. في معظم الحالات، يلاحظ المرضى ظهور هذه الأعراض مساءً أو ليلاً. وقد يصاحب المغص المؤلم نوبات من القيء.

يؤدي تطور التهاب المرارة، على خلفية تكوّن حصوات فيها، إلى ظهور ألم شديد مُنتظم في الربع العلوي الأيمن من البطن، وغثيان ونوبات قيء غير مرتبطة بتناول طعام رديء الجودة. قد يمتد الألم إلى الظهر أو الترقوة أو منطقة المعدة، وحتى الكتف الأيمن.

عندما يتم اكتشاف مثل هذه الأعراض، يقوم الأطباء بإجراء فحص تشخيصي، وإذا كانت النتيجة إيجابية، مما يؤكد تشخيص مرض حصوة المرارة، فإنهم ينظرون في الحاجة إلى فتح البطن أو تنظير البطن لحصوات المرارة.

يمكن اكتشاف حصوات المرارة تمامًا بالصدفة أثناء فحص أعضاء البطن بالموجات فوق الصوتية. لكن وجود حصوات المرارة لا يعني بالضرورة ضرورة التدخل الجراحي. فالحصوات الصغيرة لا تسبب أي إزعاج، ويمكن أن تخرج من العضو في أي وقت دون مساعدة خارجية، أما الحصوات الأكبر حجمًا، في حال عدم وجود ألم أو أعراض واضحة لالتهاب المرارة، فيمكن محاولة تفتيتها بالأدوية. الأدوية المستخدمة أيضًا لعلاج التهاب الكلى (التهاب الحويضة والكلية) وحصوات المسالك البولية (أورولسان، أورسوسان، أورسوفالك، إلخ) ستكون عونًا كبيرًا.

يُسمى هذا العلاج المحافظ بالعلاج التحللي. إلا أن فعاليته تعتمد على حجم الحصوات. نادرًا ما يكون هذا العلاج فعالًا في حالة الحصوات الكبيرة في المرارة.

في علاج مرض حصوة المرارة في وجود حصوات صغيرة، يمكن أيضًا استخدام الموجات فوق الصوتية، والتي يتم بمساعدتها سحق الحصوات إلى أجزاء صغيرة يمكنها مغادرة المرارة بشكل مستقل، وتخرج مع الكيموس ثم البراز.

يُفضّل الأطباء اللجوء إلى العلاج الجراحي لحصوات المرارة فقط إذا كانت حصوات المرارة كبيرة، حيث يُعتبر العلاج الدوائي والموجات فوق الصوتية غير فعّال، ويُسببان ألمًا للشخص. بعبارة أخرى، دواعي إجراء جراحة إزالة حصوات المرارة بالتنظير البطني هي:

• عدم فعالية العلاج المحافظ والعلاج الطبيعي،
• وجود حصوات صغيرة حادة يمكن أن تؤذي جدران العضو وتسبب المزيد من الالتهاب،
• تطور اليرقان الميكانيكي ووجود حصوات في القنوات الصفراوية،
• وكذلك رغبة المريض في التخلص من حصوات المرارة والمغص المؤلم بأقل قدر من الخسارة.

الحقيقة أن هناك طريقتين لإزالة الحصوات من المرارة:

• الجراحة التقليدية (فتح البطن)، حيث تُجرى العملية باستخدام مشرط جراحي دون معدات خاصة. يُقيّم الطبيب تقدم العملية بصريًا، إذ يُمكنه من خلال شق جراحي كبير نسبيًا في تجويف البطن رؤية الأعضاء الداخلية وإجراء عمليات جراحية لإزالة حصوات المرارة أو إزالة العضو نفسه، وهو إجراء شائع الاستخدام.
• تنظير البطن. في هذه الحالة، يُجرى تقييم بصري للعضو ومراقبة التدخلات الجراحية عليه باستخدام جهاز خاص (منظار البطن)، يشبه المسبار (المنظار الداخلي) مزود بمصباح يدوي وكاميرا في نهايته. تُعرض الصورة الملتقطة من الكاميرا الصغيرة على شاشة، حيث يشاهدها الطاقم الطبي الذي يُجري العملية الجراحية.

العملية نفسها مثيرة للاهتمام أيضًا، حيث يقوم الجرّاح بدور المُشغّل دون استخدام أداة جراحية. يتم الوصول إلى الأعضاء بالمنظار باستخدام منظار بطني وأنبوبين مُتلاعبين (تروكار). ومن خلال هذين الأنبوبين، تُنقل الأدوات الجراحية إلى موقع العملية، وتُجرى عملية الاستئصال الجراحي للحصوات أو المرارة نفسها.

يمكن القول إن طريقتي تنظير البطن واستئصال المرارة لا تختلفان كثيرًا من حيث الفعالية. ومع ذلك، تُعتبر الطريقة المبتكرة الأولى هي الأفضل، نظرًا لقلة عيوبها بشكل ملحوظ.

تتضمن مزايا الجراحة بالمنظار ما يلي:

• صدمة طفيفة للجلد والأنسجة الرخوة في موقع العملية. أثناء عملية فتح البطن، يُجري الطبيب شقًا طويلًا نسبيًا (يصل أحيانًا إلى 20 سم) ليتمكن من رؤية المرارة والأنسجة والأعضاء المحيطة بها بسهولة، ولتوفير حرية حركة كافية أثناء العملية. بعد العملية، يُخاط موقع الشق، وتبقى ندبة ملحوظة في مكان الخياطة. يقتصر التدخل بالمنظار على عدة ثقوب لا يزيد طولها عن 0.5-2 سم، وبعد الشفاء لا يبقى لها أي أثر تقريبًا. من الناحية الجمالية، تبدو هذه الندبات الدقيقة أكثر جاذبية من الندبات الضخمة بعد عملية فتح البطن.
• الألم بعد عملية تنظير البطن يكون أقل حدة، ويمكن تخفيفه بسهولة باستخدام المسكنات العادية، ويختفي خلال اليوم الأول.
• فقدان الدم أثناء تنظير البطن أقل بعشر مرات تقريبًا من فقدانه أثناء فتح البطن. فقدان حوالي 40 مل من الدم يكاد يكون غير ملحوظ.
• يتمكن الشخص من الحركة والقيام ببعض الحركات البسيطة منذ اليوم الأول بعد العملية، بعد عدة ساعات، وهي ضرورية للتعافي من التخدير والعودة إلى وعيه قليلاً. يستطيع المريض القيام بأعماله بنفسه دون الحاجة إلى مساعدة ممرضة.
• إقامة قصيرة في المستشفى. في حال نجاح العملية، يُمكن للمريض مغادرة المستشفى خلال ٢٤ ساعة بعد العملية. عادةً، لا تتجاوز مدة إقامة هؤلاء المرضى في المستشفى أسبوعًا. يُنصح بإقامة أطول في حال ظهور أي مضاعفات بعد العملية.
• لا تستغرق عملية التأهيل بعد الجراحة وقتًا طويلًا. يمكن أن تصل مدة الإجازة المرضية إلى ثلاثة أسابيع، وبعدها يمكن للشخص استئناف مهامه المهنية.
• لا يُعدّ الفتق من المضاعفات النادرة بعد جراحة فتح البطن. في حالة تنظير البطن، يكون خطر الإصابة بفتق بعد الجراحة ضئيلًا للغاية.
• تأثير تجميلي جيد. تبدو الندوب الصغيرة، التي تكاد لا تُلاحظ، وخاصةً على جسم المرأة، أقل إثارة للاشمئزاز من الندوب الكبيرة القرمزية. تُزيّن الندوب الرجال فقط، وحتى في هذه الحالة، إن لم تكن علامات ما بعد الجراحة، بل علامات تُصيبهم في المعارك، وهي دليل على الشجاعة لا المرض.

على الرغم من حداثتها النسبية، فقد نجحت طريقة التنظير البطني في كسب ثقة الأطباء والمرضى، وأصبحت أكثر شيوعًا بكثير من التدخل الجراحي التقليدي. يلجأ الأطباء إلى هذا الخيار فقط في حال ظهور مضاعفات خطيرة أثناء العملية، والتي لا يمكن علاجها إلا من خلال الوصول الكامل إلى الأعضاء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

تجهيز

يتلقى المريض إحالةً لإجراء تنظير البطن بعد إجراء فحوصات تشخيصية للألم في المراق الأيمن. في هذه الحالة، يمكن إجراء التشخيص النهائي باستخدام الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن، والتي يمكنها، بالإضافة إلى حصوات المرارة، الكشف عن أورام أكثر خطورة في المرارة - السلائل، والتي تُعتبر حالة سرطانية.

تعتبر عملية تنظير المرارة، على الرغم من الشقوق الصغيرة في الجسم وعدد المضاعفات القليل، عملية جراحية خطيرة، وبالتالي تتطلب تحضيرات معينة للإجراءات.

ويشمل هذا التحضير ما يلي:

• الفحص البدني للمريض من قبل المعالج أو أخصائي أمراض الجهاز الهضمي مع توضيح التاريخ المرضي والأعراض الموجودة ووقت ظهور الألم وما إلى ذلك.

• الاختبارات المعملية:
  1. تحليل البول العام،
  2. فحص دم عام، مع إيلاء اهتمام خاص لمؤشر معدل ترسيب كرات الدم الحمراء،
  3. - فحص الدم الكيميائي الحيوي (يأخذ في الاعتبار محتوى المكونات المعدنية المختلفة، صبغة البيليروبين، اليوريا، البروتين، الكوليسترول، الجلوكوز، إلخ.)،
  4. تحليل لتحديد فصيلة الدم وعامل الريزوس،
  5. اختبار تخثر الدم (مخطط تخثر الدم)،
  6. اختبار مرض الزهري،
  7. الاختبارات الفيروسية لوجود فيروسات التهاب الكبد والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
• تخطيط القلب الكهربائي يوضح حالة الجهاز القلبي الوعائي.
• تساعد الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية في تقييم حالة المرارة وحجمها ودرجة امتلائها بالحجارة.
• تنظير الجهاز الهضمي الليفي (FGDS) لتوضيح حالة الجهاز الهضمي.
• تقرير الطبيب بالتشخيص النهائي.
• الإحالة للفحص من قبل الجراح.

بعد دراسة الجرّاح لبيانات الفحص وفحص المريض، يُقرّر طريقة ونوع الجراحة (سواءً استئصال المرارة أو الاكتفاء باستخراج الحصوات منها). بعد ذلك، يتلقى المريض تعليماتٍ حول أفضل السبل للاستعداد للجراحة لتجنب عواقب التخدير العام غير المريحة. لا يُجرى تنظير حصوات المرارة تحت التخدير الموضعي، لأن هذا التخدير يُبقي المريض واعيًا، مما يُقلّل من قدرة الشخص على الاسترخاء التام وإرخاء عضلات البطن لتسهيل الوصول إلى المرارة.

يبدأ التحضير مساءً في اليوم السابق للعملية. لا ينصح الأطباء بتناول الطعام بعد الساعة السادسة مساءً، وشرب الماء بعد الساعة العاشرة إلى الثانية عشرة ظهرًا. من الضروري إجراء حقنة شرجية للتطهير مساءً. تُكرر عملية التطهير صباحًا قبل العملية.

هناك مجموعة من الأدوية التي تؤثر على تخثر الدم. تُساهم مضادات التخثر، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، ومستحضرات فيتامين هـ في تسييل الدم، مما يؤدي إلى فقدان كمية كبيرة من الدم أثناء الجراحة. يجب التوقف عن تناول هذه الأدوية قبل عشرة أيام من الموعد المُخطط له للجراحة.

من خلال محادثة مع الجرّاح، يتعرّف المريض على احتمالية حدوث مضاعفات مختلفة أثناء العملية. على سبيل المثال، في حالة الالتهاب الشديد، عندما تكون المرارة ملتصقة بشدة بأعضاء أخرى بسبب التصاقات عديدة، أو وجود عدد كبير من الحصوات الكبيرة التي لا يمكن إزالتها بالشفط، فإن تنظير حصوات المرارة يكون غير فعال. حتى إزالة مثل هذا العضو بالمنظار تُعدّ مشكلة كبيرة. في هذه الحالة، يتم اللجوء إلى فتح البطن. يمكن تحضير المريض في البداية للتنظير، ولكن أثناء العملية، وبعد رؤية العضو، يُزال المنظار وتُجرى العملية بالطريقة التقليدية.

عشية العملية، يتحدث طبيب التخدير مع المريض، موضحًا له مدى تحمله لأنواع التخدير المختلفة، بالإضافة إلى احتمالية إصابته بأمراض الجهاز التنفسي. على سبيل المثال، في حالة الربو القصبي، يُعدّ التخدير الرغامي، الذي يدخل فيه المخدر إلى الجسم عبر الجهاز التنفسي، خطيرًا. في هذه الحالة، يُعطى المخدر للجسم عن طريق التسريب الوريدي.

في اليوم السابق للعملية، يُوصف للمريض مهدئات مساءً أو صباحًا. كما يُعطى حقنة في غرفة ما قبل الجراحة أو مباشرةً على طاولة العمليات لتخفيف القلق المفرط قبل العملية، والخوف من جهاز التنفس الاصطناعي المُستخدم للتخدير، والخوف من الوفاة، وما إلى ذلك.

يُعدّ تقييد تناول السوائل من الساعة العاشرة إلى الثانية عشرة ليلًا في اليوم السابق صدمةً للجسم. في الحالة المثالية، يجب ألا يكون هناك أي سوائل أو طعام في الجهاز الهضمي، ولكن يجب ألا يُعاني الجسم من الجفاف. لتعويض نقص السوائل في الجسم قبل العملية مباشرةً، يُجرى العلاج بالتسريب. أي، تُدخل قسطرة في الوريد، متصلة بنظام (قطارة) يحتوي على المحاليل الطبية اللازمة التي تمنع الجفاف والمضاعفات المحتملة أثناء العملية، كما تُوفّر تخديرًا عالي الجودة في حال عدم فعالية التخدير عبر الجهاز التنفسي.

قبل العملية، يُدخل أنبوب إلى معدة المريض لإخراج السوائل والغازات، مما يمنع القيء ودخول محتويات المعدة إلى الجهاز التنفسي، ويمنع خطر الاختناق. يبقى الأنبوب داخل الجهاز الهضمي طوال العملية. يُوضع فوقه قناع جهاز تهوية الرئة الاصطناعية، والذي يُستخدم حتى في حالة التخدير الوريدي.

تُعزى ضرورة استخدام جهاز التنفس الصناعي أثناء تنظير حصوات المرارة إلى أنه لتسهيل عمل الجرّاح ومنع إصابة الأعضاء المجاورة، يُضخّ غاز إلى تجويف البطن، مما يضغط على الحجاب الحاجز ويضغط على الرئتين. في مثل هذه الظروف، لا تستطيع الرئتان أداء وظائفهما، وبدون الأكسجين، لن يصمد الجسم طويلًا ولن ينجو من العملية التي قد تستغرق من 40 إلى 90 دقيقة.

أي عملية أختار؟

تتكون كلمة "تنظير البطن" من جزأين. يشير الجزء الأول منها إلى شيء ما - البطن، بينما يشير الجزء الثاني إلى عملية - الرؤية. بمعنى آخر، يتيح استخدام منظار البطن رؤية الأعضاء داخل البطن دون فتحه. يرى الجرّاح صورةً تُرسلها كاميرا على شاشة الكمبيوتر.

باستخدام المنظار البطني يمكن إجراء نوعين من العمليات:

• تنظير البطن (إزالة) الحصوات من المرارة وقنواتها.
• إزالة المرارة نفسها.

كما تُظهر الممارسة، فإن فعالية هذه العملية الأخيرة أعلى بكثير من مجرد إزالة الحصوات. والحقيقة هي أن المرارة بحد ذاتها ليست عضوًا حيويًا، بل هي بمثابة نقطة عبور للصفراء الخارجة من الكبد والمخصصة لمرحلة الهضم التي تتم في الاثني عشر. وهي في الأساس مثانة لتخزين الصفراء، والتي بدونها يستطيع الجسم العمل بشكل جيد.

إزالة حصوات المرارة بحد ذاتها لا تحل مشكلة التهاب المرارة وتكوين الحصوات بشكل عام. بدون تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي، يستحيل إيقاف عملية تكوين الحصوات. وحتى لدى الأشخاص الذين لديهم استعداد وراثي للإصابة بحصوات المرارة، لا تكفي هذه الإجراءات دائمًا لحل مشكلة تكوين الحصوات.

إن العيوب المذكورة أعلاه لجراحة إزالة حصوات المرارة جعلتها غير شائعة. يلجأ الأطباء إليها بشكل رئيسي في الحالات التي تستدعي إزالة حصوات كبيرة مفردة تسد القنوات الصفراوية، إذا لم يكن مرض حصوات المرارة مصحوبًا بالتهاب المرارة (عملية التهابية في المرارة). في أغلب الأحيان، يميل الأطباء إلى استئصال المرارة بأكملها والحصوات الموجودة في قنواتها.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تقنية تنظير البطن لحصوات المرارة.

بعد التحضير المناسب للعملية، يُوصل المريض بجهاز تنفس صناعي ويُخدّر، ويمكن للجراح البدء بالعملية مباشرةً. سواءً أُزيلت المرارة بالكامل أم الحصوات الموجودة بداخلها فقط، يُضخّ ثاني أكسيد الكربون المعقم إلى تجويف البطن باستخدام إبرة خاصة، مما يزيد من مساحة التجويف بين أعضاء البطن، ويُحسّن رؤيتها، ويمنع احتمالية تلف الأعضاء الأخرى أثناء الجراحة.

بعد ذلك، يُجرى شق نصف دائري صغير في المنطقة فوق السرة مباشرةً، يُدخل من خلاله منظار بطني (أنبوب مزود بمصباح يدوي وكاميرا). ثم، في منطقة المراق الأيمن، يُجرى ثقبان أو ثلاثة ثقوب أخرى في أماكن محددة، ويُدخل من خلالها العدد المناسب من المِبْزَر. إذا كان المنظار ضروريًا لتصوير تقدم العملية، تُستخدم المِبْزَرات المتبقية لتوصيل الأدوات مباشرةً إلى العضو والتحكم فيها باستخدام آليات خاصة في جهاز التحكم.

أولاً، يفحص الجرّاح حالة المرارة والأنسجة المحيطة بها. في حال وجود التهاب في تجويف البطن، فقد تكون المرارة محاطة بالالتصاقات، مما يُسبب إزعاجًا للمريض. يجب إزالة هذه الالتصاقات.

لنرَ الآن كيفية إزالة حصوات المرارة بالتنظير البطني. يُجرى شقٌّ جراحيٌّ في جدار المرارة، حيث يُدخل جهاز شفط خاص، تُزال بواسطته الحصوات مع العصارة الصفراوية من المرارة وقنواتها. يُخاط موضع الشق الجراحي بمواد ذاتية الامتصاص. يُغسل التجويف البريتوني بالضرورة بمطهرات لمنع حدوث مضاعفات التهاب الصفاق، وبعد ذلك تُزال الأداة وتُخاط مواقع الوخز.

تُجرى عملية استئصال المرارة مع الحصوات الموجودة فيها بطريقة مختلفة قليلاً. بعد تحرير المرارة من الالتصاقات، يُقيّم الجرّاح حالتها ودرجة فيضانها وتوترها. إذا كانت المرارة متوترة للغاية، يُنصح بإجراء شق جراحي وضخّ جزئي لمحتوياتها لتجنب تمزقها وتسرب العصارة الصفراوية إلى تجويف البطن. بعد ضخّ كمية معينة من العصارة الصفراوية، يُزال جهاز الشفط ويُثبّت ملقط على موضع الشق.

الآن حان الوقت للعثور على القناة الصفراوية والشريان، حيث يتم وضع مشابك خاصة (اثنتان لكل وعاء)، وبعد ذلك يتم قطع المرارة منها (يتم إجراء شق بين المشابك، ويجب خياطة تجويف الشريان بعناية).

أخيرًا، حان وقت إخراج المرارة من تجويفها الخاص في الكبد. يجب القيام بذلك بعناية ودون تسرع. خلال هذا الإجراء، تُكوى الأوعية الدموية الصغيرة النازفة دوريًا بتيار كهربائي.

تُزال المرارة الممتلئة بالحصوات من خلال فتحة صغيرة في منطقة السرة، مما لا يُفسد مظهر البطن. أي أنسجة مُتغيرة بشكل مرضي تُكتشف أثناء العملية قابلة للإزالة.

بعد إزالة المثانة، يُقيّم الجرّاح حالة الأوعية الدموية المقطوعة، ويُكويها مجددًا عند الحاجة. بعد ذلك، يُدخل محلول مُطهّر إلى تجويف البطن، لغسل الأعضاء الداخلية وتطهيرها. في نهاية العملية، يُزال المطهر مرة أخرى بالشفط.

لإزالة أي سوائل متبقية، في حال لم ينجح الشفط في إزالة المحلول بالكامل، يُدخل أنبوب تصريف في أحد الشقوق بعد إزالة المِبْزل، ويُزال بعد يوم أو يومين. تُخاط الشقوق المتبقية أو تُغلق بشريط طبي.

مهما كانت عملية إزالة حصوات المرارة باستخدام الطريقة المنظارية، إذا ظهرت صعوبات خطيرة، يلجأ الطبيب إلى الحل التقليدي للمشكلة.

موانع لهذا الإجراء

يتطلب تنظير حصوات المرارة، كأي جراحة خطيرة أخرى داخل تجويف البطن، فحصًا تشخيصيًا أوليًا شاملًا، يشمل دراسة التاريخ الطبي للمريض والمعلومات الواردة في الوثائق الطبية (السجل الطبي للمريض). هذا ليس مجرد إجراء احترازي، بل ضرورة، نظرًا لوجود عدد من موانع الاستعمال لهذه الجراحة. قد يؤدي تجاهلها إلى أضرار جسيمة بصحة المريض.

تجدر الإشارة إلى أن هذه القائمة الواسعة من الفحوصات التشخيصية ليست وليدة الصدفة، إذ إنها تساعد على تحديد الأمراض الخفية التي لا تسمح باللجوء إلى تنظير البطن أو تتطلب علاجًا أوليًا. يجب أن تكون جميع الفحوصات الموصوفة قبل العملية سليمة. وإلا، فسيصف الطبيب أولًا علاجًا للمرض الموجود، وبعد ذلك، عندما تستقر الحالة، سيحدد موعد العملية.

في أي الحالات يمكن للطبيب أن يرفض إجراء عملية جراحية للمريض:

• عندما يتطور الخراج في منطقة المرارة،
• في حالة وجود تفاقم في أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة، وخاصة في حالة ارتداء جهاز تنظيم ضربات القلب،
• في الأمراض غير المعوضة في الجهاز التنفسي،
• في حالة وجود خلل في موقع المرارة، حيث لا تقع بجوار الكبد، بل بداخله،
• في المرحلة الحادة من التهاب البنكرياس،
• إذا كان هناك اشتباه في وجود عملية خبيثة في المرارة،
• في حالة وجود تغيرات ندبية شديدة في منطقة تقاطع المرارة والكبد والأمعاء،
• في حالة وجود ناسور بين المرارة والاثني عشر،
• في حالة التهاب المرارة الغنغريني الحاد أو المثقب، والذي قد يؤدي إلى تسرب الصفراء أو القيح إلى تجويف البطن،
• في حالة وجود مرارة "بورسلينية" مع رواسب أملاح الكالسيوم في جدرانها (يُشار إلى إزالة العضو بالطريقة الكلاسيكية، نظرًا لوجود احتمال كبير للإصابة بالأورام).

لا تُجرى جراحة المرارة بالمنظار في الثلث الأخير من الحمل، أو في حالة الإصابة باليرقان الميكانيكي الناتج عن انسداد القنوات الصفراوية، أو اضطرابات تخثر الدم بسبب خطر النزيف. يُعدّ إجراء مثل هذه العمليات خطيرًا إذا لم تُقدّم الدراسات التشخيصية صورة واضحة لموقع الأعضاء. كما قد يُرفض إجراء تنظير البطن للمرضى الذين خضعوا سابقًا لعمليات جراحية داخل التجويف باستخدام الطريقة التقليدية.

بعض موانع الاستعمال تتعلق بالتخدير المستخدم أثناء العملية. أما البعض الآخر، فيمكن اعتباره نسبيًا، إذ يتعلق فقط بطريقة معينة لإجراء العملية. في حال وجود مثل هذه الحالات المرضية، يمكن إجراء العملية بالطريقة التقليدية. أما في حالة الحمل، فيُوصف العلاج المحافظ مؤقتًا، وبعد الولادة، يمكن الحديث عن جراحة استئصال المرارة. أما القيود المتعلقة بأجهزة تنظيم ضربات القلب فتتعلق بالإشعاع الكهرومغناطيسي، الذي قد يؤثر سلبًا على عمل جهاز القلب ووظيفة منظار البطن.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

العواقب بعد هذا الإجراء

على الرغم من أن الجراحة بالمنظار تُعتبر الأقل صدمةً ومضاعفاتها أقل من الطريقة التقليدية لإزالة حصوات المرارة جراحيًا، إلا أنه لا يزال من غير الممكن تجنب الانزعاج تمامًا بعد الجراحة. نتحدث هنا عن متلازمة الألم، والتي، على الرغم من شدتها المنخفضة، تتطلب تناول مسكنات الألم (مثل تيمبالجين، كيتورال، إلخ) خلال اليومين الأولين.

عادةً ما يخف الألم بعد يومين، ويمكن التوقف عن تناول مسكنات الألم بأمان. بعد أسبوع، ينسى المرضى عادةً الألم والانزعاج.

بعد إزالة الغرز (بعد حوالي أسبوع من العملية)، يمكن للمرضى ممارسة حياتهم بنشاط وهدوء. قد لا يعود الألم إلا عند بذل مجهود بدني وتوتر عضلات البطن. لتجنب ذلك، يجب عليك الاعتناء بنفسك لمدة شهر على الأقل.

أحيانًا يحدث ألم إذا بدأ الشخص بالإجهاد أثناء التبرز. يُنصح بعدم القيام بذلك. إذا واجهت صعوبة في إخراج البراز، فسيصف الطبيب مُليّنات مناسبة تُساعدك على الذهاب إلى الحمام بسهولة.

إذا تم اتخاذ قرار أثناء عملية تنظير البطن لحصوات المرارة بإزالة المثانة تمامًا، فيمكن اعتبار النتيجة الشائعة إلى حد ما لمثل هذه العملية هي متلازمة ما بعد استئصال المرارة ، والتي تحدث بسبب ارتجاع الصفراء مباشرة إلى الاثني عشر.

أعراض متلازمة ما بعد استئصال المرارة هي: ألم متوسط الشدة في المنطقة الشرسوفية، ونوبات من الغثيان والقيء، وأعراض عسر الهضم (انتفاخ وهدير في البطن، وحرقة في المعدة، وتجشؤ ذو طعم مر). أما الأعراض الأقل شيوعًا فهي اصفرار الجلد والحمى.

للأسف، ستُرافق المتلازمة المذكورة أعلاه الشخص بعد جراحة استئصال المرارة طوال حياته. وستظهر الأعراض بشكل دوري. عند ظهورها، يكفي اتباع نظام غذائي مُخصص لأمراض الكبد، وتناول مضادات التشنج ومضادات القيء، وشرب كميات قليلة من المياه المعدنية القلوية.

أما بالنسبة لأحاسيس الألم خارج نوبات متلازمة ما بعد استئصال المرارة، فقد تكون مؤشراً على تطور مضاعفات مختلفة، خاصة إذا زادت شدة الألم تدريجياً.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

مضاعفات بعد العملية

سبق أن ذكرنا أن المضاعفات أثناء جراحة حصوات المرارة بالمنظار نادرة للغاية. قد يعود ذلك إلى عدم التحضير الكافي للعملية، وهو أمر يحدث في حالات الطوارئ (على سبيل المثال، تناول مضادات التخثر في اليوم السابق للجراحة قد يؤدي إلى نزيف أثناء العملية). قد تنشأ مضاعفات أخرى نتيجةً لضعف كفاءة الطاقم الطبي أو إهمال الجراح.

يمكن أن تحدث المضاعفات أثناء الجراحة وبعدها بعدة أيام.

المضاعفات التي تنشأ أثناء التلاعب داخل التجويف:

• إن الإدارة غير الصحيحة للتخدير يمكن أن تسبب تفاعلات حساسية شديدة،
• النزيف بسبب تلف سلامة الأوعية الدموية التي تمتد على طول جدار البطن؛

قد يحدث نزيف إذا لم يتم تثبيت الشريان الكيسي الذي كان من المقرر قطعه بشكل كافٍ أو تم خياطته بشكل سيئ؛

في بعض الأحيان يصاحب خروج المرارة من فراش الكبد نزيف،

• ثقب في الأعضاء المختلفة الموجودة بالقرب من المرارة، بما في ذلك المرارة نفسها (قد تختلف الأسباب)،
• تلف الأنسجة المجاورة.

ماذا قد يحدث بعد عملية تنظير البطن؟ قد تظهر بعض المضاعفات ليس أثناء العملية، بل بعد فترة:

• تلف الأنسجة داخل تجويف البطن بسبب وصول الصفراء إليها من شق جراحي غير مخيط بشكل جيد في المرارة؛

إذا تمت إزالة المرارة، فقد تتسرب الصفراء من القناة الصفراوية المتبقية أو فراش الكبد،

• التهاب الصفاق (التهاب الصفاق) بسبب دخول محتويات المرارة أو الأعضاء الأخرى التالفة أثناء الجراحة إلى تجويف البطن؛

يتم ملاحظة حالة مماثلة عندما لا يتم معالجة تجويف البطن بالمطهرات بشكل كافٍ في نهاية العملية، ونتيجة لذلك تبقى بعض العناصر (الدم، الصفراء، إلخ) مسببة الالتهاب.

• التهاب المريء الارتجاعي، حيث يتم إرجاع الطعام من المعدة والاثني عشر، الغني بالنكهة بالإنزيمات، إلى المريء،
• التهاب السرة هو مرض يتميز بالتهاب الأنسجة الرخوة في منطقة السرة، والذي يمكن أن يحدث بسبب دخول العدوى إلى الجرح،
• يعد الفتق أحد المضاعفات النادرة بعد عملية تنظير البطن، ويحدث عادة لدى الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن أو نتيجة لعملية جراحية عاجلة ذات فترة تحضيرية قصيرة.

بشكل عام، المضاعفات بعد عملية تنظير البطن لحصوات المرارة مع وجود كفاءة كافية من الأطباء نادرة جدًا، وهذا أيضًا أحد مزايا هذه الطريقة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الرعاية بعد هذا الإجراء

في نهاية العملية، يُوقف التخدير ويحاول طبيب التخدير إخراج المريض من حالة النوم الاصطناعي. إذا أُعطي التخدير وريديًا، يستعيد المريض وعيه خلال ساعة واحدة بعد العملية. من الآثار الجانبية غير المريحة للتخدير العام ارتفاع احتمالية الإصابة بالدوار والغثيان والقيء المصحوب بصفراء. يمكن تخفيف هذه الأعراض باستخدام دواء "سيروكال". على أي حال، تزول آثار التخدير بعد فترة قصيرة.

لا يُمكن لتنظير حصوات المرارة، كأي عملية جراحية أخرى، استبعاد تلف الأنسجة. ستُذكرك مواقع الشقوق والخياطة بألم لفترة من الوقت بعد الخروج من التخدير. هذا أمر لا مفر منه، ولكنه مُحتمل. على الأقل، يُمكنك دائمًا تخفيف الألم باستخدام المسكنات.

في حالات نادرة، إذا تعرض أحد الأعضاء للثقب أثناء الجراحة، أو في حالة التهاب المرارة الحاد، قد يتم وصف المضادات الحيوية أيضًا.

إيقاظ المريض من التخدير يعني انتهاء الإجراءات الطبية فقط، وليس حرية الحركة. سيتعين عليه البقاء في السرير لمدة 4-5 ساعات تقريبًا لتجنب المضاعفات المختلفة. بعد هذه الفترة، يفحص الطبيب المريض ويسمح له بمحاولة التقلب على جانبه، والنهوض من السرير، والمشي. يُسمح للمرضى أيضًا بالجلوس والقيام بحركات بسيطة لا تتطلب شدًا في عضلات البطن. يُمنع القيام بحركات نشطة وحادة، ورفع الأثقال.

بمجرد السماح للمريض بمغادرة السرير، يُمكنه شرب الماء النقي أو المعدني الخالي من الغازات. يُمنع المريض من تناول الطعام في اليوم الأول بعد العملية.

يبدأ تغذية المرضى في اليوم الثاني بعد تنظير حصوات المرارة. يجب أن يكون الطعام خلال هذه الفترة سهل الهضم، طريًا، قليل الدسم، وغير حار. يمكنك تجربة تناول مرق الخضار الخفيف، أو الزبادي أو اللبن الرائب، أو الجبن القريش قليل الدسم، أو اللحم الغذائي المسلوق والمقطع في الخلاط، أو الفواكه الطرية، إلخ.

يجب تناول كميات صغيرة، وفقًا لمبدأ التغذية الجزئية الموصوف لمختلف أمراض الجهاز الهضمي. تناول كميات قليلة من الطعام على الأقل 5-6 مرات يوميًا. لكن ينصح الأطباء بشرب كميات كبيرة من الماء لتعويض السوائل في الجسم.

ابتداءً من اليوم الثالث، يمكنكِ العودة إلى نظامكِ الغذائي المعتاد. الاستثناءات هي:

• الأطعمة التي تزيد من تكوين الغازات (الخبز الأسود، البازلاء، الخ.)،
• التوابل الحارة (الفلفل الأسود والأحمر الحار، البصل، الزنجبيل، الثوم)، تحفز إفراز العصارة الصفراوية.

كما لا ينصح بإضافة كمية كبيرة من الملح أو البهارات الحارة إلى الأطباق المحضرة.

من الآن فصاعدًا، عليك أن تعتاد على تناول الطعام وفقًا للنظام الغذائي رقم 5، الموصوف بعد إزالة حصوات المرارة بالمنظار. باتباع هذا النظام الغذائي، يمكنك تطبيع وظائف الكبد وتقليل خطر حدوث مضاعفات مرتبطة بارتجاع العصارة الصفراوية إلى الاثني عشر بين الوجبات بسبب نقص أوعية تخزينها.

وفقًا لهذا النظام الغذائي، يجب تقطيع الطعام المُقدم على المائدة. يُسمح بتناول الأطباق الدافئة فقط (وليس الساخنة!)، والتي تُحضّر عن طريق السلق أو الخبز أو الطهي.

يتضمن النظام الغذائي قائمة محددة من المنتجات المحظورة التي يجب استبعادها تمامًا. تُعتبر العصيدة السائلة وشبه السائلة، والشوربات الخفيفة بدون قلي، ومنتجات الألبان قليلة الدسم والحليب المخمر، والخضراوات المعالجة حرارياً (غير المقلية)، والفواكه والتوت الحلو، والعسل، من الأطعمة الصحية.

يجب على المرضى الالتزام الصارم بالنظام الغذائي رقم 5 لمدة 3 أو 4 أشهر بعد العملية. بعد ذلك، يمكن إضافة الخضراوات الطازجة تدريجيًا إلى النظام الغذائي. لا داعي لتقطيع اللحوم والأسماك من الآن فصاعدًا. بعد عامين فقط من عملية استئصال المرارة، يمكنك العودة إلى نظامك الغذائي المعتاد إذا رغبت في ذلك.

تتراوح مدة فترة ما بعد الجراحة بين أسبوع وأسبوع ونصف، ويُسمح خلالها بممارسة نشاط بدني محدود خوفًا من تباعد الغرز. يُمنع رفع الأثقال وممارسة أي نشاط بدني أو رياضي. يُنصح بارتداء ملابس داخلية ناعمة مصنوعة من أقمشة طبيعية لتجنب تهيج مواقع الوخز في السرة والرقبة اليمنى.

تُختتم فترة ما بعد الجراحة بإزالة الغرز من أماكن الشقوق الجلدية. بعد ذلك، يمكن للشخص ممارسة حياته بشكل طبيعي، والقيام بأعمال خفيفة، وستعود صحته إلى طبيعتها خلال 3-5 أيام. مع ذلك، لا يزال التعافي الكامل طويلًا. سيستغرق الأمر حوالي 5-6 أشهر حتى يتعافى الجسم تمامًا من العملية، نفسيًا وجسديًا، مع استعادة قوته في الوقت نفسه.

ولضمان أن فترة التعافي تسير بسلاسة ودون مضاعفات، سيتعين عليك الالتزام ببعض القيود:

• الامتناع عن النشاط الجنسي النشط لمدة أسبوعين على الأقل (من الأفضل الامتناع عن ذلك لمدة شهر)،
• التغذية السليمة مع تناول كميات كافية من السوائل والخضروات والفواكه، مما يمنع تطور الإمساك،
• يمكنك العودة إلى ممارسة الرياضة بعد شهر واحد فقط من إجراء عملية جراحية للمرارة، مع زيادة الحمل تدريجيًا ومراقبة حالتك باستمرار،
• كما يُمنع أيضًا القيام بأعمال بدنية شاقة خلال الشهر الأول بعد الجراحة؛ وبعد إغلاق الإجازة المرضية، يجب على المريض القيام بأعمال خفيفة لمدة أسبوع إلى أسبوعين آخرين،
• أما بالنسبة للأشياء الثقيلة، فيجب خلال الأشهر الثلاثة التالية أن يقتصر وزن الأشياء المرفوعة على 3 كيلوغرامات، وخلال الأشهر الثلاثة التالية يسمح برفع ما لا يزيد عن 5 كيلوغرامات في المرة الواحدة،
• لمدة 3-4 أشهر بعد الخروج من المستشفى، يجب على المريض الالتزام الصارم بمتطلبات النظام الغذائي العلاجي لصحة الكبد والجهاز الهضمي،
• لمساعدة الجروح في الجسم على الشفاء بشكل أسرع، قد يوصي الطبيب بإجراءات العلاج الطبيعي الخاصة؛ ويمكن إجراء مثل هذا العلاج بعد شهر من إجراء تنظير البطن لحصوات المرارة أو إزالة العضو بالمنظار.
• للتعافي بشكل أسرع بعد الجراحة، ينصح الأطباء بتناول مكملات الفيتامينات ومجمعات الفيتامينات والمعادن.

[ 21 ]، [ 22 ]

مراجعات تنظير المرارة

تحظى عملية تنظير حصوات المرارة بتقييمات إيجابية عديدة من الأطباء والمرضى الممتنين لها. ويشير كلاهما إلى انخفاض صدمة العملية وقصر فترة التعافي.

ينجذب العديد من المرضى إلى فرصة الاعتناء بأنفسهم بعد العملية، بدلاً من الشعور بالنقص وطريح الفراش والمرض الشديد. كما أن قصر مدة الجراحة مُرضٍ. صحيح أن الحاجة إلى استخدام جهاز التنفس الصناعي تُثير بعض القلق، لكن هذا يمنع حدوث مضاعفات مختلفة أثناء العملية، وهو أمر مهم أيضاً.

هناك نسبة من الناس الذين يقولون إن الطريقة التقليدية لإجراء الجراحة أكثر رعبًا لهم من عملية لا تتطلب حتى فتح الصفاق. فقدان الدم أثناء تنظير البطن أقل بكثير منه أثناء فتح البطن، ولا يخشى المرضى الموت بسبب فقدان الدم بكميات كبيرة.

من الواضح أن عملية تنظير البطن، كأي عملية جراحية، لها لحظاتها المزعجة التي لا ينساها المرضى بسهولة. على سبيل المثال، صعوبة التنفس خلال اليومين أو الثلاثة أيام التالية للعملية. ويرجع ذلك إلى أن فقاعة الغاز التي أُدخلت قبل العملية تستغرق يومين على الأقل حتى تذوب تمامًا في تجويف البطن. لكن هذا الانزعاج يكون أسهل تحملًا إذا فهمنا أن هذه اللحظة تحديدًا هي التي ساعدت الطبيب على إجراء العملية بكفاءة، دون الإضرار بالأعضاء المجاورة.

من الأعراض المزعجة الأخرى متلازمة الألم في منطقة البطن لعدة أيام بعد العملية. لكن الألم يبقى حتى مع التدخل الجراحي التقليدي داخل التجويف. علاوة على ذلك، يستمر لفترة أطول، وتكون شدة الألم أعلى بكثير، نظرًا للجرح الكبير (الذي يصل طوله في بعض الحالات إلى 20 سم) في البطن، والذي يستغرق وقتًا طويلاً للشفاء.

أما بالنسبة للصيام لبضعة أيام، وهو ما يشتكي منه بعض المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية تُسمى "تنظير البطن لحصوات المرارة"، فإن هذا الإجراء التنقية يُعتبر مفيدًا في كثير من المصادر، إذ يُساعد الجسم على تطهير نفسه واستعادة قوته. وسيشكر الجهاز الهضمي على هذه الراحة غير المُجدولة، التي انتظرها لسنوات طويلة، مُتراكمًا فيها أكوام من الخبث وخزانات السموم.