حصوات القناة الصفراوية الشائعة (تحص صفراوي): الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

في معظم الحالات، تنتقل حصوات القناة الصفراوية المشتركة من المرارة، وترتبط بالتهاب المرارة الحصوي. تعتمد عملية الهجرة على نسبة حجم الحصوة إلى تجويف القناة الصفراوية الكيسية والقناة الصفراوية المشتركة. يؤدي زيادة حجم الحصوة في القناة الصفراوية المشتركة إلى انسدادها، مما يُعزز هجرة حصوات جديدة من المرارة.

عادةً ما ترتبط الحصوات الثانوية (التي لا تتكون في المرارة) بانسداد جزئي في القنوات الصفراوية نتيجةً لحصوة غير مزالة، أو تضيق رضحي، أو التهاب القناة الصفراوية المصلب، أو تشوهات خلقية في القنوات الصفراوية. قد يكون الالتهاب سببًا لتكوّن الحصوات. تكون الحصوات بنية اللون، وقد تكون مفردة أو متعددة، ولها شكل بيضاوي، ومتجهة على طول محور القناة. وعادةً ما تُحاصر في أمبولة الكبد البنكرياسية (فاتر).

التغيرات في حصوات القناة الصفراوية

بسبب تأثير الصمام، عادةً ما يكون انسداد الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة بواسطة حصوة جزئيًا ومؤقتًا. في حالة عدم وجود يرقان، تبقى الصورة النسيجية في الكبد دون تغيير؛ ويصاحب اليرقان علامات ركود صفراوي. في حالة حصوات القناة الصفراوية المزمنة، يوجد تندب متحدة المركز في القنوات الصفراوية، ويتطور التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الثانوي وتليف الكبد الصفراوي في النهاية. يعزز ركود الصفراء من إصابتها بالعدوى، ولا سيما عن طريق البكتيريا المعوية، بينما تصبح الصفراء عكرة وبنية داكنة (معجون صفراوي)، وفي حالات نادرة - قيحية. تتوسع القناة الصفراوية المشتركة، وتزداد سماكة جدرانها، ويلاحظ تقشير وتقرح الغشاء المخاطي، وخاصة في أمبولة الكبد والبنكرياس. يمكن أن ينتشر التهاب القناة الصفراوية إلى القنوات الصفراوية داخل الكبد، وفي حالات العدوى الشديدة طويلة الأمد، يؤدي إلى تكوّن خراجات كبدية، تظهر عند فحصها كتجاويف مليئة بالقيح والصفراء، وتتصل بالقنوات الصفراوية. تُعدّ الإشريكية القولونية أكثر أنواع البكتيريا المعزولة من التهاب القناة الصفراوية شيوعًا.القولونية، أقل شيوعًا - كليبسيلاspp. ، العقديةspp.. باكتيرويديزspp. ، كلوستريدياأنواع.

يمكن أن يؤدي الاختناق أو مرور الحصوات عبر أمبولة فاتر إلى التهاب البنكرياس الحاد أو المزمن.

المتلازمات السريرية

قد لا تظهر أعراض حصوات القناة الصفراوية، ولا تُكتشف إلا من خلال التصوير المقطعي أثناء استئصال المرارة في حالة التهاب المرارة الحصوي المزمن. في حالات أخرى، يُضاعف حصوات القناة الصفراوية التهاب القناة الصفراوية الحاد المصحوب باليرقان والألم والحمى. لدى كبار السن، قد يظهر المرض فقط على شكل إرهاق نفسي وجسدي. تُسبب حصوات القناة الصفراوية الشائعة غير المُزالة أعراضًا سريرية مبكرة أو متأخرة بعد الجراحة، أو تبقى "صامتة".

التهاب القناة الصفراوية مع اليرقان

تتميز الصورة السريرية التقليدية بظهور اليرقان، وآلام البطن، والقشعريرة، والحمى لدى النساء المسنات المصابات بالسمنة، ولديهن تاريخ من آلام المنطقة فوق المعدة، وانتفاخ البطن، وعسر الهضم، وعدم تحمل الأطعمة الدهنية. لا يُصاب جميع المرضى باليرقان الركودي، فقد يكون خفيفًا أو شديدًا. نادرًا ما يحدث انسداد كامل للقناة الصفراوية المشتركة، وهو ما يرتبط بتقلبات في مستوى الصبغات الصفراوية في البراز.

يشكو حوالي 75% من المرضى من ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن أو المنطقة فوق المعدة، وهو ألم شديد ومُغْصِب، يتخلله فترات خفيفة، ويتطلب استخدام المسكنات. في بعض الحالات، يُلاحظ ألم مستمر وحاد وشديد. ينتشر الألم إلى الظهر ولوح الكتف الأيمن، مصحوبًا بالتقيؤ. تُصبح المنطقة فوق المعدة مؤلمة عند الجس. يُعاني ثلث المرضى من الحمى، وأحيانًا قشعريرة. يكون البول داكنًا، ويعتمد لونه على درجة انسداد القناة الصفراوية المشتركة.

تظهر مزارع الصفراء زيادة في البكتيريا المعوية المختلطة، وخاصة الإشريكية القولونيةكولاي.

يرتفع نشاط إنزيم الفوسفاتاز القلوي (GGT) ومستوى البيليروبين المترافق في المصل، وهو ما يُعدّ سمةً مميزةً لركود الصفراء. في حالات الانسداد الحاد، قد يُلاحظ ارتفاعٌ ملحوظٌ قصير المدى في نشاط إنزيم ناقلة الأمين.

يؤدي انسداد القناة البنكرياسية الرئيسية بواسطة حصوة إلى زيادة سريعة في نشاط الأميليز، وفي بعض الأحيان في وجود أعراض سريرية لالتهاب البنكرياس.

التغيرات الدموية. يزداد عدد كريات الدم البيضاء متعددة النوى تبعًا لحدة وشدة التهاب القناة الصفراوية.

تُكرر مزارع الدم طوال فترة الحمى. من الضروري تحديد حساسية الكائنات الدقيقة المُحددة للمضادات الحيوية. على الرغم من غلبة البكتيريا المعوية في المزارع (الإشريكيةالقولونية، العقديات اللاهوائية)، من الضروري البحث بشكل خاص عن سلالات أخرى غير عادية (الزائفة الزنجاريةعند إجراء ERCP ، يجب أخذ الصفراء للثقافة .

قد تظهر الأشعة السينية البسيطة للبطن حصوات المرارة أو حصوات القناة الصفراوية المشتركة التي تقع في المنتصف والخلف من بروز المرارة.

قد يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن توسع في القنوات الصفراوية داخل الكبد، مع أنها عادةً ما تكون غير متوسعة. غالبًا ما يستحيل اكتشاف حصوات القناة الصفراوية المشتركة النهائية باستخدام الموجات فوق الصوتية.

يتم التأكد من وجود الحصوات عن طريق تصوير القنوات الصفراوية (يفضل بالمنظار).

تشخبص

عادةً ما يكون التشخيص سهلاً إذا سبق اليرقان مغص كبدي وحمى. ومع ذلك، فإن المتغيرات السريرية التي تشمل عسر هضم واضحًا دون ألم في المرارة أو حمى أو تغيرات في عدد خلايا الدم البيضاء، أو اليرقان (أحيانًا حكة) دون ألم، شائعة. في هذه الحالات، يُجرى التشخيص التفريقي مع أشكال أخرى من ركود الصفراء (بما في ذلك ركود الصفراء الناتج عن ورم) والتهاب الكبد الفيروسي الحاد. في حالة انسداد القناة الصفراوية بسبب ورم، تكون عدوى الصفراء والتهاب الأقنية الصفراوية نادرة، وعادةً ما تتطور بعد تصوير الأقنية الصفراوية بالمنظار أو تركيب دعامة.

حصوات القناة الصفراوية المشتركة غير المزالة

في حوالي 5-10% من المرضى، يفشل استئصال المرارة مع مراجعة القناة الصفراوية المشتركة في إزالة جميع الحصوات. في أغلب الأحيان، تبقى الحصوات في القنوات الصفراوية داخل الكبد غير ملحوظة أثناء الجراحة. الألم الناتج عن ضغط قناة التصريف على شكل حرف T يسمح بالشك في وجود حصوات في القنوات الصفراوية، والتي تبدو كعيوب في الحشوة في صور القنوات الصفراوية. قد يحدث تعفن الدم والتهاب القنوات الصفراوية في فترة ما بعد الجراحة، ولكن في معظم الحالات، لا تظهر الحصوات غير المزالة في القنوات الصفراوية إلا بعد سنوات عديدة.

تعتمد أساليب العلاج على الحالة السريرية، وعمر المريض وحالته العامة، وتجهيزات المؤسسة الطبية، وتوافر الكادر الطبي المؤهل. يهدف وصف المضادات الحيوية إلى علاج تسمم الدم والوقاية منه أكثر من تعقيم الصفراء، وفي حالة انسداد القناة الصفراوية المشتركة المستمر، لا يُحقق سوى تأثير مؤقت. من الضروري تصريف القناة الصفراوية المشتركة، وتصحيح اختلال توازن الماء والشوارد، وفي حال وجود يرقان، يُعطى فيتامين ك عضليًا.

التهاب القناة الصفراوية الانسدادي القيحي الحاد

تشمل الأعراض السريرية لهذه المتلازمة الحمى، واليرقان، والألم، والارتباك، وانخفاض ضغط الدم الشرياني (خماسية رينولدز). لاحقًا، يتطور الفشل الكلوي، ونتيجةً لمتلازمة DIC، نقص الصفيحات الدموية. تتطلب هذه الحالة تدخلًا طبيًا عاجلًا.

تشمل الفحوصات المخبرية مزارع الدم، وتعداد خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية، وزمن البروثرومبين، وفحوصات وظائف الكلى. يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن توسع في القنوات الصفراوية، والذي قد يحتوي على حصوات. حتى لو كانت نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية سلبية ، يجب إجراء تصوير القنوات الصفراوية بالمنظار إذا أشارت الأعراض إلى وجود خلل في القناة الصفراوية.

يتكون العلاج من المضادات الحيوية واسعة الطيف، وإزالة الضغط عن القنوات الصفراوية في حالات الطوارئ، والعلاج بالتسريب الوريدي المكثف. في حالة وجود بكتيريا معوية سلبية الغرام، يُنصح بدمج الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين أو نتيلميسين) مع اليوريدوبنسيلينات (بيبيراسيلين أو أزلوسيلين) والميترونيدازول (للبكتيريا اللاهوائية). في حالة وجود حصوات في القناة الصفراوية المشتركة، وهي مرتبطة بمعظم حالات المرض، يُجرى تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERCP) مع بضع العضلة الحليمية العضلة العاصرة وإزالة الحصوة، إلا إذا حالت بنية القنوات الصفراوية وحالة نظام التخثر دون ذلك. عندما يتعذر إزالة الحصوة، يُترك تصريف أنفي صفراوي.

يجب على الجراح ضمان إزالة الضغط عن القنوات الصفراوية بأي طريقة متاحة له. حاليًا، يُعدّ إزالة الضغط بالمنظار الطريقة المُفضّلة، على الرغم من ارتباطه بنسبة وفيات كبيرة (5-10%). في حال استحالة إزالة الضغط بالمنظار، يُستخدم تصريف القنوات الصفراوية عبر الجلد عبر الكبد. مع التصريف "المفتوح"، يكون معدل الوفيات أعلى بكثير من التصريف الأقل توغلًا، ويتراوح بين 16 و40%. عادةً، بعد إزالة الضغط، يختفي تسمم الدم وتسمم الدم بسرعة. في حال عدم حدوث ذلك، من الضروري التحقق من سالكية التصريف، وكذلك استبعاد الأسباب الأخرى للتسمم، مثل خراج المرارة وخراج الكبد.

يستمر العلاج بالمضادات الحيوية لمدة أسبوع، وهو أمر مهم بشكل خاص في حالة حصوات المرارة، حيث يمكن أن يتفاقم التهاب القناة الصفراوية بسبب تضخم المرارة.

قد تؤدي تدخلات مثل تصوير القنوات الصفراوية دون تصريف، أو تركيب دعامات داخلية للمنطقة المتضيقة، إلى تطور التهاب القناة الصفراوية القيحي على خلفية تضيق ورمي في القناة الصفراوية المشتركة. تشمل أساليب علاج هذه المضاعفات أيضًا إعطاء المضادات الحيوية وإزالة الضغط عن القنوات الصفراوية.

التهاب القناة الصفراوية الحاد

أعراض التهاب القناة الصفراوية الحاد:

يتبع الشعور بالضيق والحمى قشعريرة مع تعرق غزير (حمى شاركو الصفراوية المتقطعة). قد لا تظهر بعض أعراض ثالوث شاركو (الحمى، والألم، واليرقان). يشمل الفحص المخبري تحديد عدد كريات الدم البيضاء، ومؤشرات وظائف الكلى والكبد، وزرع عينات الدم. يمكن للموجات فوق الصوتية أن تكشف عن تلف القنوات الصفراوية.

يعتمد اختيار المضادات الحيوية على حالة المريض وإرشادات المؤسسة الطبية. عادةً ما يكون الأمبيسلين أو السيبروفلوكساسين أو السيفالوسبورين كافيين. يُحدد توقيت تصوير القنوات الصفراوية بناءً على الاستجابة للمضادات الحيوية وحالة المريض. تُزال الحصوات بعد بضع العضلة العاصرة بالمنظار. إذا تعذر إزالتها، تُصرف العصارة الصفراوية عبر أنبوب تصريف أنفي صفراوي أو دعامة داخلية، بغض النظر عن استئصال المرارة. تُناقش أدناه المسائل المتعلقة باستئصال المرارة.

وباستخدام التحليل المتعدد المتغيرات في مجموعة مختلطة من المرضى الذين خضعوا للعلاج الجراحي والعلاج الأقل تدخلاً، تم تحديد السمات المرتبطة بنتائج غير مواتية لالتهاب القناة الصفراوية: الفشل الكلوي الحاد، خراج الكبد المصاحب أو تليف الكبد، التهاب القناة الصفراوية في وجود تضيق ورمي كبير في القناة الصفراوية أو بعد تصوير القناة الصفراوية عبر الجلد (PTC)، التهاب القناة الصفراوية عند النساء والعمر فوق 50 عامًا.

حصوات القناة الصفراوية دون التهاب القناة الصفراوية

في حالة حصوات القناة الصفراوية دون التهاب القناة الصفراوية، يُنصح بإجراء تصوير القناة الصفراوية بالمنظار، واستئصال الحليمة العضلة العاصرة، وإزالة الحصوات، وتناول المضادات الحيوية الوقائية. يمكن إزالة الحصوات دون استئصال الحليمة العضلة العاصرة، وغالبًا ما يتم ذلك باستخدام توسيع العضلة العاصرة بالبالون. يحدث التهاب البنكرياس في 4-10% من الحالات. لا تزال نتائج التجارب العشوائية قيد الانتظار، والتي تشير حتى الآن إلى عدم ملاءمة استئصال الحليمة العضلة العاصرة.

مرض حصوة المرارة والتهاب البنكرياس الحاد

قد تُسبب حصوات المرارة في القناة الصفراوية المشتركة التهابًا حادًا في البنكرياس إذا دخلت أمبولة فاتر. نادرًا ما تصل إلى أحجام كبيرة، وعادةً ما تنتقل إلى الاثني عشر، حيث يخف الالتهاب بعد ذلك. إذا انحصرت الحصوات في الحليمة، تزداد أعراض التهاب البنكرياس. يُشخَّص التهاب البنكرياس المرتبط بحصوات المرارة من خلال تغيرات في اختبارات وظائف الكبد، وخاصةً زيادة نشاط إنزيمات ناقلة الأمين، والموجات فوق الصوتية. وقد ثبت أن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) المبكر واستئصال الحليمة العضلة العاصرة مع إزالة الحصوات يُقللان من حدوث التهاب القناة الصفراوية ومضاعفات أخرى لدى مرضى التهاب البنكرياس الحاد. يتطلب توقيت هذا التدخل واختيار المريض مزيدًا من الدراسة.

يمكن أن تؤدي الرواسب الصفراوية أيضًا إلى حدوث نوبة من التهاب البنكرياس الحاد.

حصوات كبيرة في القناة الصفراوية المشتركة

بعد استئصال الحليمة العضلة العاصرة، قد يصعب أو يستحيل إزالة الحصوات التي يزيد قطرها عن 15 مم باستخدام قسطرة سلة أو بالون عادية. مع أن بعض الحصوات قد تزول تلقائيًا، إلا أن الجرّاح قد يستخدم تقنية بديلة أو أخرى، حسب خبرته وتفضيلاته.

من الممكن تفتيت الحصوات ميكانيكيًا، لكن القدرة على إزالة الشظايا تعتمد على حجمها وشكلها، بالإضافة إلى تصميم السلة. مع نماذج السلة الجديدة، يحقق تفتيت الحصوات الميكانيكي نجاحًا بنسبة 90% من الحالات.

أبسط طريقة، خاصةً لدى المرضى المعرضين للخطر، هي تركيب دعامة داخلية دائمة أو مؤقتة (لإزالة الضغط قبل إجراء عملية جراحية "مفتوحة" أو تنظيرية للقناة الصفراوية المشتركة). تُلاحظ مضاعفات مبكرة في 12% من الحالات، بينما يبلغ معدل الوفيات 4%. تشمل المضاعفات المتأخرة المغص الصفراوي، والتهاب الأقنية الصفراوية، والتهاب المرارة.

يمكن لتفتيت الحصوات بالموجات الصادمة من خارج الجسم أن يُدمر 70-90% من الحصوات الكبيرة في القناة الصفراوية المشتركة، وبعد ذلك تُفرّغ الحصوات من خلال فتحة العضلة العاصرة لدى معظم المرضى. لا تتجاوز نسبة الوفيات خلال أول 30 يومًا بعد العملية 1%.

يمكن إذابة الحصوات باستخدام ميثيل بوتيل إيثر، على الرغم من أن إعطاء الدواء من خلال أنبوب أنفي صفراوي يرتبط ببعض الصعوبات التقنية.

يتم حاليا تطوير تقنية تفتيت الحصى بالطرق الكهربائية الهيدروليكية والليزر عن طريق المنظار.

إزالة الحجارة من خلال قناة تصريف على شكل حرف T

يمكن إزالة الحصوات عبر قناة أنبوب التصريف على شكل حرف T لدى 77-96% من المرضى. في 2-4% من الحالات، قد تتعقد العملية بسبب التهاب القناة الصفراوية، والتهاب البنكرياس، وتمزق القناة. يجب ترك الأنبوب على شكل حرف T في مكانه لمدة 4-5 أسابيع بعد الجراحة لتكوين قناة ليفية حوله. تُعد هذه الطريقة لإزالة الحصوات إضافةً إلى بضع العضلة العاصرة الحليمية بالمنظار، وتزيد من كفاءتها إلى 75%. في المرضى المسنين، وكذلك في حالات عدم تحمل التصريف على شكل حرف T، أو عدم كفاية قطر القناة، أو اتجاهها غير المناسب، يتم اختيار الطريقة التنظيرية.

الحصوات داخل الكبد

تُعد حصوات القناة الكبدية الداخلية شائعةً بشكل خاص في بعض المناطق، مثل البرازيل والشرق الأقصى، حيث تُسببها الإصابة بالطفيليات. كما تتشكل في حالات الانسداد الصفراوي المزمن الناتج عن تضيق المفاغرة الصفراوية الهضمية، أو التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي، أو داء كارولي، وهي نوع من الحصوات ذات الصبغة البنية. ويؤدي وجود عدوى ثانوية إلى تكوين خراجات كبدية متعددة.

يسمح إدخال قسطرة كبيرة القطر عبر الجلد عبر الكبد، عند الضرورة، بالتزامن مع الجراحة المفتوحة، بإزالة الحصوات لدى 90% من المرضى، مما يؤدي في معظم الحالات إلى اختفاء الأعراض. يسمح تنظير القنوات الصفراوية عبر الجلد عبر الكبد بإزالة حصوات القناة الكبدية لدى أكثر من 80% من المرضى. في 50% من المرضى الذين يعانون من تضيق القناة الصفراوية، تتكرر الحصوات.

متلازمة ميريزي

قد تُسبب حصوة في القناة الكيسية أو عنق المرارة انسدادًا جزئيًا في القناة الكبدية المشتركة، مما يؤدي إلى التهاب القناة الصفراوية المتكرر. وقد تُشكل قرحة الضغط اتصالًا بالقناة الكبدية المشتركة.

يتم تشخيص الحالة عن طريق تصوير القنوات الصفراوية بالمنظار أو عن طريق الجلد. يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن وجود حصوات خارج القناة الكبدية. يشمل العلاج إزالة المرارة والقناة الكيسية والحصوات.

الهيموبيليا

قد يحدث نزيف في القنوات الصفراوية بعد خزعة الكبد الجراحية أو الوخزية، كمضاعفات لتمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي أو فروعه، أو أورام القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارجه، أو حصوات المرارة، أو غزو الديدان الطفيلية، أو خراج الكبد، ونادرًا ما يحدث دوالي في ارتفاع ضغط الدم البابي، وأحيانًا في سرطان الكبد الأولي. حاليًا، 40% من حالات نزيف الدم تكون ذات منشأ طبي (بعد خزعة الكبد، وتصوير القنوات الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد - PTC، وتصريف الصفراء).

يُلاحظ ألمٌ ناتجٌ عن مرور الجلطات عبر القنوات الصفراوية، ويرقان، وقيءٌ دموي، وتغوطٌ أسود. يُمكن الكشف عن كمياتٍ صغيرةٍ من النزيف بفحص البراز للكشف عن الدم الخفي.

يشير الجمع بين النزيف المعوي مع المغص الصفراوي واليرقان والحنان أو وجود كتلة ملموسة في الربع العلوي الأيمن من البطن إلى نزيف الدم.

قد يُظهر تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي (ERCPG) أو تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي (PTC) جلطات في القنوات الصفراوية. غالبًا ما يزول النزف تلقائيًا، ولكن في حالات أخرى، يُنصح بعلاج النزف الموجه بتصوير الأوعية الدموية. إذا لم يتوقف النزيف ونوبات المغص الصفراوي، فقد يلزم إجراء استكشاف "مفتوح" للقناة الصفراوية المشتركة وتصريفها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]