بانهيبوبيتويترية - مراجعة المعلومات

يُشير قصور الغدة النخامية الشامل إلى متلازمة نقص الغدد الصماء التي تُسبب فقدانًا جزئيًا أو كليًا لوظيفة الغدة النخامية الأمامية. يعاني المرضى من أعراض سريرية متنوعة للغاية، ويرجع حدوثها إلى نقص هرمونات استوائية محددة (قصور الغدة النخامية). يشمل التشخيص فحوصات مخبرية محددة لقياس المستويات الأساسية لهرمونات الغدة النخامية ومستوياتها بعد اختبارات استفزازية مختلفة. يعتمد العلاج على سبب المرض، ولكنه عادةً ما يشمل الاستئصال الجراحي للورم وإعطاء علاج بديل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أسباب انخفاض وظيفة الغدة النخامية

أسباب مرتبطة مباشرة بالغدة النخامية (قصور الغدة النخامية الأولي)

• الأورام:
  • أورام الغدة النخامية.
  • أورام البلعوم القحفية
• احتشاء أو نخر نقص تروية أنسجة الغدة النخامية:
• احتشاء نزفي (سكتة دماغية أو تمزق الغدة النخامية) - بعد الولادة (متلازمة شيان) أو يتطور مع مرض السكري أو فقر الدم المنجلي.
• تجلط الأوعية الدموية أو تمدد الأوعية الدموية، وخاصة في الشريان السباتي الداخلي
• العمليات المعدية والالتهابية: التهاب السحايا (الناجم عن السل، أو عن أسباب بكتيرية أو فطرية أو ملارية أخرى). خراجات الغدة النخامية. الساركويد.
• العمليات التسللية: داء ترسب الأصبغة الدموية.
• داء الحبيبات الخلوية لانغرهانس (داء الهستيوسيت - مرض هاند-شولر-كريستيان)
• نقص هرمون الغدة النخامية مجهول السبب أو معزول أو متعدد
• منشأ طبي:
• علاج إشعاعي.
• استئصال جراحي
• خلل المناعة الذاتية في الغدة النخامية (التهاب الغدة النخامية الليمفاوي)

الأسباب المرتبطة بشكل مباشر بأمراض منطقة ما تحت المهاد (قصور الغدة النخامية الثانوي)

• أورام تحت المهاد:
  • الأورام البربخية.
  • الأورام السحائية.
  • نقائل الورم.
  • الورم الصنوبري (ورم الغدة الصنوبرية)
• العمليات الالتهابية مثل الساركويد
• نقص هرمون عصبي معزول أو متعدد في منطقة تحت المهاد
• جراحة ساق الغدة النخامية
• الصدمة (ترتبط أحيانًا بكسور قاعدة الجمجمة)

أسباب أخرى لقصور الغدة النخامية الشامل

[ 4 ]

أعراض قصور الغدة النخامية الشامل

جميع العلامات والأعراض السريرية مرتبطة ارتباطًا مباشرًا بالسبب المباشر لهذا المرض، وترتبط بنقص هرمونات الغدة النخامية أو غيابها التام. عادةً ما تظهر الأعراض تدريجيًا ولا يلاحظها المريض؛ وأحيانًا يتسم المرض بأعراض حادة وواضحة.

كقاعدة عامة، تنخفض كمية الجونادوتروبينات أولًا، ثم هرمون النمو، وأخيرًا هرمون TSH وهرمون ACTH. ومع ذلك، هناك حالات تنخفض فيها مستويات TSH وACTH أولًا. نادرًا ما يكون نقص هرمون ADH نتيجةً لأمراض الغدة النخامية الأولية، وهو الأكثر شيوعًا لتلف ساق الغدة النخامية والوطاء. تنخفض وظيفة جميع الغدد الصماء المستهدفة في حالات النقص الكلي لهرمونات الغدة النخامية (قصور الغدة النخامية الشامل).

يؤدي نقص هرمون الملوتن (LH) وهرمون تحفيز الجريبات (FSH) في الغدة النخامية لدى الأطفال إلى تأخر النمو الجنسي. لدى النساء قبل انقطاع الطمث، يحدث انقطاع الطمث، وتنخفض الرغبة الجنسية، وتختفي الخصائص الجنسية الثانوية، ويُلاحظ العقم. أما لدى الرجال، فيعاني من ضعف الانتصاب، وضمور الخصيتين، وانخفاض الرغبة الجنسية، واختفاء الخصائص الجنسية الثانوية، وتناقص تكوين الحيوانات المنوية مع العقم اللاحق.

قد يُسهم نقص هرمون النمو في الشعور بالتعب، ولكنه عادةً ما يكون بدون أعراض ولا يُكتشف سريريًا لدى البالغين. لم تُثبت فرضية أن نقص هرمون النمو يُسرّع تصلب الشرايين. يُؤدي نقص هرمون TSH إلى قصور الغدة الدرقية مع أعراض مثل انتفاخ الوجه، وبحة الصوت، وبطء القلب، وزيادة الحساسية للبرد. يُؤدي نقص هرمون ACTH إلى انخفاض وظيفة قشرة الغدة الكظرية وما يصاحبها من أعراض (التعب، والعجز الجنسي، وانخفاض تحمل الإجهاد، ومقاومة العدوى). لا يُكتشف فرط التصبغ، وهو سمة من سمات قصور الغدة الكظرية الأولي، في حالة نقص ACTH.

إن تلف منطقة تحت المهاد الذي يؤدي إلى قصور الغدة النخامية قد يؤدي أيضًا إلى خلل في مركز التحكم في الشهية، مما يؤدي إلى متلازمة مشابهة لفقدان الشهية العصبي.

متلازمة شيهان، التي تُصيب النساء بعد الولادة، هي نتيجة نخر الغدة النخامية الناتج عن نقص حجم الدم والصدمة التي تحدث فجأة أثناء المخاض. بعد الولادة، لا تُدرّ النساء حليبهن، وقد تشتكي المريضات من زيادة التعب وتساقط الشعر في منطقة العانة والإبطين.

سكتة الغدة النخامية هي مجموعة أعراض متكاملة تتطور إما نتيجة احتشاء نزفي للغدة، أو على خلفية عدم تغير نسيج الغدة النخامية، أو في أغلب الأحيان، نتيجة ضغط ورم عليها. تشمل الأعراض الحادة صداعًا شديدًا، وتيبسًا في الرقبة، وحمى، وتشوهات في مجال الرؤية، وشللًا في عضلات العين. يمكن أن يضغط التورم المتطور على منطقة ما تحت المهاد، مما قد يؤدي إلى فقدان الوعي أو الغيبوبة. يمكن أن تتطور درجات مختلفة من خلل وظائف الغدة النخامية فجأة، وقد يصاب المريض بحالة انهيار بسبب نقص هرمون الكورتيزول وهرمون قشر الكظر. غالبًا ما يوجد دم في السائل النخاعي، ويكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن علامات نزيف.

تشخيص قصور الغدة النخامية الشامل

غالبًا ما تكون العلامات السريرية غير محددة ويجب تأكيد التشخيص قبل التوصية بالعلاج البديل مدى الحياة للمريض.

يمكن تشخيص خلل الغدة النخامية من خلال وجود علامات سريرية لفقدان الشهية العصبي، وأمراض الكبد المزمنة، وضمور العضلات، ومتلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية، وأمراض أخرى في الغدد الصماء. قد تكون الصورة السريرية مربكة بشكل خاص عند انخفاض وظيفة أكثر من عضو صماء واحد في وقت واحد. يجب إثبات وجود خلل هيكلي في الغدة النخامية ونقص هرموني عصبي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

العينات المطلوبة للتصور

يجب أن تظهر نتائج جميع المرضى إيجابية في التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة أو التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام عوامل تباين خاصة (لاستبعاد التشوهات الهيكلية مثل أورام الغدة النخامية). نادرًا ما يُجرى التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)، الذي يُستخدم في بعض المراكز المتخصصة، في الممارسة السريرية الروتينية. عندما يتعذر إجراء فحص الأشعة العصبية الحديث، يُمكن لتصوير الجمجمة المخروطي الجانبي البسيط للسرج التركي اكتشاف ورم غدي كبير في الغدة النخامية يزيد قطره عن 10 مم. يُوصى بتصوير الأوعية الدماغية فقط عندما تُشير اختبارات تشخيصية أخرى إلى تشوهات أو تمددات الأوعية الدموية في منطقة السرج.

التشخيص التفريقي لقصور الغدة النخامية المعمم مع أمراض أخرى

علم الأمراض	معايير التشخيص التفريقي
فقدان الشهية العصبي	غلبة لدى النساء، فقدان الشهية، شهية غير طبيعية لتناول الطعام، وتقييم غير كافٍ لجسم الشخص، والحفاظ على الخصائص الجنسية الثانوية، باستثناء انقطاع الطمث، وارتفاع مستويات هرمون النمو والكورتيزول الأساسية
مرض الكبد الكحولي أو داء ترسب الأصبغة الدموية	أمراض الكبد المؤكدة، والمعايير المخبرية المقابلة
تشنج عضلي ضموري	ضعف تدريجي، صلع مبكر، إعتام عدسة العين، علامات خارجية للنمو المتسارع، معايير المختبر المقابلة
متلازمة المناعة الذاتية متعددة الغدد الصماء	مستويات مناسبة من هرمونات الغدة النخامية

[ 8 ]، [ 9 ]

التشخيصات المختبرية

ينبغي أن تشمل ترسانة التشخيص بشكل أساسي اختبارات نقص هرموني THG وACTH، إذ يتطلب كلا هذين النقصين العصبيين الهرمونيين علاجًا طويل الأمد مدى الحياة. فيما يلي توضيح لاختبارات الهرمونات الأخرى.

يجب تحديد مستويات هرموني T4 الحر وTSH. في حالات قصور الغدة النخامية العام، عادةً ما تكون مستويات كلا الهرمونين منخفضة. قد تكون هناك حالات يكون فيها مستوى هرمون الغدة الدرقية طبيعيًا ومستوى هرمون الغدة الدرقية T4 منخفضًا. في المقابل، يشير ارتفاع مستوى هرمون الغدة الدرقية T4 مع انخفاض مستوى هرمون الغدة الدرقية الحر إلى وجود خلل أولي في الغدة الدرقية.

قد يُساعد إعطاء جرعة وريدية من هرمون مُطلق للثيروتروبين الاصطناعي (TRH) بجرعة تتراوح بين 200 و500 ميكروغرام على مدى 15 إلى 30 ثانية في تحديد المرضى الذين يُعانون من أمراض تحت المهاد تُسبب خللاً في وظائف الغدة النخامية، على الرغم من أن هذا الاختبار نادر الاستخدام في الممارسة السريرية. عادةً ما تُحدد مستويات هرمون TSH في البلازما بعد 0 و20 و60 دقيقة من الحقن. إذا كانت وظيفة الغدة النخامية طبيعية، فيجب أن يرتفع مستوى TSH في البلازما إلى أكثر من 5 وحدات دولية/لتر، ويبلغ ذروته بعد 30 دقيقة من الحقن. قد يحدث ارتفاع مُتأخر في مستوى TSH في البلازما لدى المرضى الذين يُعانون من أمراض تحت المهاد. ومع ذلك، يُعاني بعض المرضى المُصابين بأمراض الغدة النخامية الأولية أيضًا من ارتفاع مُتأخر في مستويات TSH.

لا تُعدّ مستويات الكورتيزول في المصل وحدها مؤشرًا موثوقًا به على خلل في محور الغدة النخامية الكظرية. لذلك، ينبغي النظر في إجراء أحد الاختبارات الاستفزازية العديدة. ومن الاختبارات المستخدمة لتقييم احتياطي هرمون قشر الكظر (وهو أيضًا مؤشر جيد لاحتياطي هرمون النمو والبرولاكتين) اختبار تحمل الأنسولين. يُحقن أنسولين قصير المفعول بجرعة 0.1 وحدة/كجم من وزن الجسم وريديًا على مدى 15-30 ثانية، ثم يُفحص الدم الوريدي لمستويات هرمون النمو والكورتيزول والجلوكوز القاعدي (قبل إعطاء الأنسولين) وبعد 20 و30 و45 و60 و90 دقيقة من الحقن. إذا انخفض مستوى الجلوكوز في الدم الوريدي عن 40 ملغ/مل (أقل من 2.22 مليمول/لتر) أو ظهرت أعراض نقص سكر الدم، فيجب أن يرتفع مستوى الكورتيزول إلى ما يقارب > 7 ميكروغرام/مل أو إلى > 20 ميكروغرام/مل.

(تنبيه: هذا الاختبار محفوف بالمخاطر لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة النخامية الشامل أو داء السكري، وكذلك لدى كبار السن، ويُمنع استخدامه لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية الشديدة أو الصرع. يجب إجراء الاختبار تحت إشراف طبيب.)

عادةً، يُنتج الاختبار ضيق تنفس عابر، وتسرعًا في القلب، وقلقًا. إذا اشتكى المرضى من خفقان، أو إغماء، أو نوبة، فيجب إيقاف الاختبار فورًا بإعطاء 50 مل من محلول الجلوكوز 50% عن طريق الوريد بسرعة. لا تُميز نتائج اختبار تحمل الأنسولين وحده بين قصور الغدة الكظرية الأولي (مرض أديسون) والثانوي (قصور الغدة النخامية). يُوصف أدناه، بعد وصف مرض أديسون، الاختبارات التشخيصية التي تُتيح هذا التشخيص التفريقي وتقييم وظيفة المحور تحت المهاد-النخامي-الكظري. يُعد اختبار هرمون تحرير الكورتيكوتروبين (CRF) بديلًا للاختبار الاستفزازي الموصوف أعلاه. يُعطى هرمون تحرير الكورتيكوتروبين عن طريق الوريد بجرعة 1 ميكروغرام/كغ. تُقاس مستويات هرمون قشر الكظر (ACTH) والكورتيزول في البلازما قبل الحقن بـ 15 دقيقة، وبعدها بـ 15، 30، 60، 90، و120 دقيقة. تشمل الآثار الجانبية احمرارًا مؤقتًا في الوجه، وطعمًا معدنيًا في الفم، وانخفاضًا مؤقتًا في ضغط الدم.

عادةً ما تُقاس مستويات البرولاكتين، وغالبًا ما ترتفع خمسة أضعاف عن المعدل الطبيعي في وجود ورم كبير في الغدة النخامية، حتى في الحالات التي لا تُنتج فيها خلايا الورم البرولاكتين. يضغط الورم ميكانيكيًا على ساق الغدة النخامية، مانعًا بذلك إفراز الدوبامين، الذي يُثبط إنتاج وإفراز البرولاكتين من الغدة النخامية. غالبًا ما يُصاب المرضى الذين يُعانون من فرط برولاكتين الدم بقصور الغدد التناسلية الثانوي.

يُعد قياس مستويات LH وFSH القاعدية الطريقة الأمثل لتقييم قصور الغدة النخامية لدى النساء بعد انقطاع الطمث اللواتي لا يستخدمن هرمونات الإستروجين الخارجية، حيث تكون تركيزات الغدد التناسلية المتداولة لديهن مرتفعة عادةً (>30 وحدة دولية/مل). على الرغم من أن مستويات الغدد التناسلية تميل إلى الانخفاض لدى مرضى آخرين يعانون من قصور الغدة النخامية الشامل، إلا أن مستوياتهم لا تزال ضمن النطاق الطبيعي. يجب أن ترتفع مستويات كلا الهرمونين استجابةً لجرعة 100 ميكروغرام من هرمون إطلاق الغدد التناسلية الوريدي (GnRH)، حيث يبلغ LH ذروته بعد حوالي 30 دقيقة وFSH ذروته بعد 40 دقيقة من إعطاء GnRH. ومع ذلك، في حالة خلل وظيفي في منطقة تحت المهاد والنخامية، قد تكون هناك استجابة طبيعية أو منخفضة أو معدومة لإعطاء GnRH. تتفاوت القيم المتوسطة لمستويات LH وFSH المرتفعة استجابةً لتحفيز GnRH تفاوتًا كبيرًا. لذلك، فإن إدارة اختبار التحفيز الخارجي باستخدام GnRH لا تسمح بالتمييز الدقيق بين اضطرابات منطقة ما تحت المهاد الأولية وأمراض الغدة النخامية الأولية.

لا يُنصح بإجراء فحص نقص هرمون النمو لدى البالغين إلا إذا كان العلاج به مُخططًا له (مثلًا، لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة النخامية والذين يتلقون علاجًا تعويضيًا كاملًا لفقدان غير مُبرر في قوة العضلات ونوعية الحياة). يُشتبه في نقص هرمون النمو عند وجود نقص في هرمونين أو أكثر من هرمونات الغدة النخامية. ولأن مستويات هرمون النمو في الدم تختلف اختلافًا كبيرًا باختلاف الوقت من اليوم وعوامل أخرى، مما يُصعّب تفسيرها، فإن الممارسة المخبرية تستخدم عامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF-1)، الذي يعكس مستوى هرمون النمو في الدم. تشير مستويات IGF-1 المنخفضة إلى نقص هرمون النمو، لكن المستويات الطبيعية لا تُستبعد ذلك. في هذه الحالة، قد يكون من الضروري إجراء اختبار إطلاق هرمون النمو المُستفز.

الطريقة الأكثر فعالية لتقييم وظيفة الغدة النخامية هي تقييم الاستجابة المخبرية لإدخال عدة هرمونات في آن واحد. يتم إعطاء هرمون تحرير هرمون النمو (1 ميكروغرام/كغ)، وهرمون تحرير الكورتيكوتروبين (1 ميكروغرام/كغ)، وهرمون تحرير الثيروتروبين (TRH) (200 ميكروغرام/كغ)، وهرمون تحرير الغدد التناسلية (GnRH) (100 ميكروغرام/كغ) معًا عن طريق الوريد بواسطة تيار نفاث لمدة 15-30 ثانية. بعد ذلك، وعلى فترات زمنية متساوية، يتم قياس مستويات الجلوكوز في الدم الوريدي، والكورتيزول، وهرمون النمو، وهرمون THG، والبرولاكتين، والهرمون الملوتن، والهرمون المنبه للجريب، والهرمون الموجه لقشر الكظر لمدة 180 دقيقة. لا يزال الدور النهائي لهذه العوامل (الهرمونات) المحررة في تقييم وظيفة الغدة النخامية قيد التحديد. تفسير قيم مستويات جميع الهرمونات في هذا الاختبار هو نفسه كما هو موضح سابقًا لكل منها.

علاج قصور الغدة النخامية الشامل

يتكون العلاج من العلاج الهرموني التعويضي للغدد الصماء المقابلة التي تعاني من ضعف في وظائفها. لدى البالغين حتى سن الخمسين، يُعالج نقص هرمون النمو أحيانًا بجرعة تتراوح بين 0.002 و0.012 ملغم/كغم من وزن الجسم، تُحقن تحت الجلد، مرة واحدة يوميًا. ومن أهم فوائد العلاج تحسين التغذية، وزيادة كتلة العضلات، ومكافحة السمنة. لم تُؤكد بعد فرضية أن العلاج التعويضي لهرمون النمو يمنع تسارع تصلب الشرايين الجهازي الناتج عن نقصه.

في حالات قصور الغدة النخامية الناتج عن ورم فيها، ينبغي وصف علاج محدد ومناسب للورم مع العلاج التعويضي. تُعدّ الأساليب العلاجية في حالة تطور مثل هذه الأورام موضع جدل. في حالة الأورام الصغيرة غير المفرزة للبرولاكتين، يُوصي معظم أطباء الغدد الصماء المعترف بهم باستئصالها عبر الوتدي. يعتبر معظم أطباء الغدد الصماء أن مُنشِّطات الدوبامين، مثل بروموكريبتين، أو بيرجوليد، أو كابيرجولين طويل المفعول، مُناسبة تمامًا لبدء العلاج الدوائي لأورام البرولاكتين بغض النظر عن حجمها. في المرضى الذين يعانون من أورام كبيرة في الغدة النخامية (أكبر من 2 سم) وارتفاع ملحوظ في مستويات البرولاكتين في الدم، قد يلزم إجراء جراحة أو علاج إشعاعي بالإضافة إلى العلاج بمُنشِّطات الدوبامين. يمكن تضمين تشعيع الغدة النخامية عالي الجهد ضمن العلاج المُركَّب أو استخدامه بشكل مُستقل. في حالة الأورام الكبيرة ذات النمو فوق السرجي، قد لا يكون الاستئصال الجراحي الكامل للورم، سواءً عبر العظم الوتدي أو عبر الجبهي، ممكنًا؛ وفي هذه الحالة، يكون العلاج الإشعاعي عالي الجهد مبررًا. في حالة سكتة الغدة النخامية، يكون العلاج الجراحي الطارئ مبررًا إذا ظهرت مناطق مرضية أو ظهر شلل مفاجئ في عضلات العين، أو إذا ازداد النعاس، حتى الدخول في حالة غيبوبة، نتيجةً لضغط تحت المهاد. وعلى الرغم من أن الأساليب العلاجية باستخدام جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات والعلاج المقوي العام قد تكون كافية في بعض الحالات، إلا أنه لا يزال يُنصح بإجراء تخفيف الضغط عن الورم عبر العظم الوتدي فورًا.

يمكن أيضًا استخدام الجراحة والعلاج الإشعاعي في حالات انخفاض مستويات هرمون الغدة النخامية في الدم. لدى المرضى الذين يخضعون للعلاج الإشعاعي، قد تتراجع وظيفة الغدد الصماء في مناطق الغدة النخامية المصابة على مدار سنوات عديدة. ومع ذلك، يجب تقييم الحالة الهرمونية بشكل متكرر بعد هذا العلاج، ويفضل أن يكون ذلك فورًا بعد 3 أشهر، ثم 6 أشهر، ثم سنويًا. يجب أن تشمل هذه المراقبة فحص وظائف الغدة الدرقية والكظرية على الأقل. قد يُصاب المرضى أيضًا بعيوب بصرية مرتبطة بتليف التصالبة البصرية. يجب إجراء تصوير السرج التركي وتصوير مناطق الغدة النخامية المصابة كل عامين على الأقل لمدة 10 سنوات، خاصةً في حال وجود أنسجة ورمية متبقية.