شامة على الشفرين

البقع الصبغية والآفات البارزة على الشفرين الكبيرين والصغيرين شائعة، وفي معظم الحالات تكون حميدة. كما تُلاحظ في هذه المنطقة أيضًا الشامات الميلانينية، وتصبغ الفرج، والتقران الوعائي، وغيرها من الحالات التي قد تتشابه في المظهر. تقع على عاتق المريضة مسؤولية تمييز العلامات التحذيرية والمؤشرات التحذيرية، وتقع على عاتق الطبيب مسؤولية إجراء تنظير الجلد وخزعة، إذا لزم الأمر، للتوصل إلى تشخيص نهائي. [1]

يختلف تركيب الجلد والأغشية المخاطية في الأعضاء التناسلية وبيئة الرطوبة فيها، لذا غالبًا ما تبدو الآفات الحميدة هناك أغمق وأكبر حجمًا وأكثر "تبقعًا" من تلك الموجودة على الكتفين أو الظهر. حتى الشامات النموذجية على الشفرين قد تبدو أقل تناسقًا في اللون وأكثر نتوءًا، وهذا بحد ذاته لا يشير إلى الخباثة. ومع ذلك، نظرًا للتباين الكبير في المظهر، فإن عتبة الفحص والخزعة على الأعضاء التناسلية أقل منها في المناطق الأخرى. [2]

تشمل الحالات النادرة، وإن كانت ذات أهمية سريرية، الورم الميلانيني الفرجي. يُعد هذا الورم ثاني أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا في الفرج، وهو أقل شيوعًا بكثير من أورام الخلايا الظهارية الحرشفية، ولكنه يتطلب تشخيصًا وعلاجًا سريعين. لا يرتبط خطر الإصابة بالورم الميلانيني بالتسمير كما هو الحال في جلد الصدر، كما أن تركيبه البيولوجي أقرب إلى تركيب الأشكال المخاطية من المرض. وهذا يبرر اتباع نهج أكثر دقة في تقييم جميع الآفات الصبغية المشتبه بها على الأعضاء التناسلية. [3]

مبدأ السلامة الأساسي بسيط: إذا كانت الآفة المصطبغة على الشفرين جديدة، أو سريعة التغير، أو نازفة، أو مؤلمة، أو مختلفة بشكل ملحوظ عن البقع الأخرى، فمن الضروري إجراء فحص شخصي، وعادةً خزعة مستهدفة. الكي الذاتي، وإزالة الخيوط، والإجراءات التجميلية دون فحص نسيجي غير مقبولة، لأنها تُخفي الحالة الكامنة وتُؤخر التشخيص. [4]

الجدول 1. لماذا تُعد الآفات الصبغية على الأعضاء التناسلية "خاصة"؟

خصوصية المنطقة	ماذا يعني هذا عمليا؟	للمريض	للطبيب
بيئة رطبة، غشاء مخاطي رقيق	اللون أغمق، والمظهر "مُبَقَّط"	لا داعي للذعر عند رؤية هذا	عتبة منخفضة لتنظير الجلد والخزعة
الاحتكاك الناتج عن الملابس الداخلية والنظافة	من الممكن حدوث سحجات ونزيف مجهري.	لا تقم بالكي في المنزل	استبعاد الصدمة مقابل الورم
مجموعة كبيرة من التشخيصات "المقلدة"	هناك حاجة إلى التحقق الدقيق في كثير من الأحيان	اذهب إلى التقييم الشخصي	إجراء خزعة مستهدفة عند الشك
الورم الميلانيني النادر ولكنه مهم	يتطلب التوجيه السريع	لا تؤخر الزيارة	- الرجوع إلى مركز الأورام في الوقت المناسب

الخيارات العادية والآمنة نسبيًا: ما هو الأكثر شيوعًا

الشامة الميلانينية على الشفرين هي تراكم حميد للخلايا الصبغية. قد تكون مسطحة أو مرتفعة قليلاً، متجانسة أو ذات تشوهات خفيفة، وغالبًا ما تكون بدون أعراض. على الأعضاء التناسلية، غالبًا ما تبدو هذه الشامات أقل "انتظامًا" من تلك الموجودة على الأطراف، وقد يكون سطحها مسطحًا ومتكتلًا دون أي علامات تحذيرية. من المهم مراقبة استقرار الآفة مع مرور الوقت. [5]

تصبغ الفرج هو تصبغ شائع وحميد يصيب الغشاء المخاطي، ويظهر عادةً على شكل بقعة واحدة أو أكثر، يتراوح لونها بين البني الفاتح والداكن تقريبًا. قد يكون غير متماثل وذو حدود غير واضحة، مما قد يكون مزعجًا للعين، ولكنه غالبًا ما يبدو موحدًا عند فحص الجلد بالمنظار. ومع ذلك، نظرًا لتشابهه مع الأورام المبكرة، تُجرى خزعة في حال وجود أي شك. [6]

الأورام الوعائية الفرجية هي عقيدات وعائية بلون كستنائي أو أسود، تنزف أحيانًا عند فركها. وهي حميدة، لكنها قد تُحاكي الورم الميلانيني أو الثآليل التناسلية. إذا تعرضت هذه العقيدات لصدمات أو نزيف متكرر، تُزال لأسباب تجميلية أو صحية بعد التأكد من طبيعتها. [7]

أخيرًا، يمكن أيضًا العثور على آفات داكنة أخرى لا علاقة لها بالخلايا الصبغية على جلد الفرج وأغشية مخاطه، مثل التقرن الدهني المصطبغ، وسرطان الفرج الظهاري المصطبغ، والتصبغ التالي للالتهاب. قد لا يُميز الفحص البصري دائمًا بينها وبين الشامة. لذلك، يتطلب ظهور تصبغ جديد أو ديناميكيات غير مستقرة التحقق شخصيًا. [8]

الجدول 2. السيناريوهات الآمنة وإرشادات المراقبة

خيار	منظر نموذجي	أعراض	التكتيكات
الشامة الشائعة	موحد أو غير متساوٍ قليلاً، مستقر	لا	التسجيل الفوتوغرافي والملاحظة
تصبغ الفرج	بقع مسطحة بدرجات ألوان مختلفة	لا	تنظير الجلد، خزعة في حالة الشك
الأورام الوعائية القرنية	عقيدات داكنة قد تنزف عند فركها	نزيف خفيف	التأكيد والإزالة حسب المؤشرات
تصبغ ما بعد الالتهاب	مكان كان يسبب التهيج	لقد اختفت الحكة، لكن البقعة لا تزال قائمة.	الملاحظة والحماية من الإصابة

العلامات الحمراء: متى يجب عليك الاتصال بنا على الفور

يتطلب ظهور آفة مصطبغة جديدة على الشفرين لدى البالغين، وخاصةً بعد سن الثلاثين، تقييمًا. تشمل العلامات المثيرة للقلق نموًا سريعًا على مدار عدة أسابيع، وعدم تناسق ملحوظ، وحواف غير متساوية، وظهور "فسيفساء" بألوان متعددة، ونزيفًا دون رضوض، وتقشرًا مستمرًا، وظهور ألم أو حكة. تُفسر هذه المعايير على نطاق أوسع على الأعضاء التناسلية منها على الجذع، وغالبًا ما تكون الخزعة مطلوبة. [9]

تشمل المناطق المثيرة للقلق بشكل خاص الشفرين الصغيرين، ومنطقة البظر، ومنطقة مجرى البول. ووفقًا للمراجعات، تتواجد نسبة كبيرة من أورام الميلانوما الفرجية في هذه المنطقة. يتم تقييم أي آفة مشبوهة في هذه المنطقة بعناية، ويُطلب التحقق منها على الفور. [10]

مؤشرات تطور الآفة أهم من الانطباعات الناتجة عن فحص واحد. حتى لو كانت الشامة موجودة منذ الطفولة، لكنها تغير شكلها في الأشهر الأخيرة، أو اكتسبت حافة غير مستوية، أو أصبحت غير متجانسة، أو بدأت تنزف، فهذا سبب لأخذ خزعة. تتنوع "الأقنعة" السريرية بشكل خاص في الأعضاء التناسلية، لذا تُستخدم الديناميكيات والخصائص الجلدية كدليل. [11]

في حال وجود أي شك، يأخذ الطبيب عينة من الأنسجة. ويؤكد الإجماع الحالي متعدد التخصصات على أن عتبة خزعة الآفة المصطبغة على الفرج يجب أن تكون منخفضة، لأن العمليات السرطانية والخبيثة لا يمكن تمييزها سريريًا عن الآفات الحميدة. [12]

الجدول 3. العلامات التحذيرية للآفات الصبغية على الشفرين

لافتة	لماذا هو خطير؟	فعل
نمو سريع في أسابيع	علامة على وجود عملية نشطة بيولوجيًا	يجب مراجعة طبيب الأمراض الجلدية أو طبيب أمراض النساء على الفور.
حواف خشنة وعدم تناسق	مشمولة في معايير الاشتباه	تنظير الجلد والخزعة
"فسيفساء" من عدة ألوان	في كثير من الأحيان مع نمو خبيث	التحقق المستهدف
الدم والقشور والألم دون إصابة	ربما يكون ورمًا أو عقدة وعائية	التقييم الشخصي في أقصر وقت ممكن
التوطين على الشفرين الصغيرين أو بالقرب من البظر	منطقة تواجد الورم الميلانيني المتكرر	لا تؤخر الامتحان

ما قد تكون عليه "الشامة على الشفرين" في الواقع: تشخيص تفريقي موجز

الشامة الميلانينية الحميدة شائعة. قد يكون لها بنية مسطحة درنية مختلطة، لكنها تحافظ على تناسقها واستقرارها العام. في الحالات المشكوك فيها، يُجرى استئصال كامل مع الفحص النسيجي. هذا لا يُصحح التشخيص فحسب، بل يُزيل أيضًا مصدرًا للصدمة المتكررة. [13]

يُحاكي تصبّغ الفرج الأورام المبكرة نظرًا لغموض حدوده واختلاف لونه، ولكن عند فحص الجلد بالمنظار، غالبًا ما يُظهر تصبغًا متجانسًا "غير متبلور" دون أي بُنى خبيثة. ومع ذلك، فإنّ مفتاح راحة البال يكمن في الخزعة في حال وجود أي شكّ في التشخيص. [14]

تظهر الأورام الوعائية القرنية على شكل عقيدات داكنة، وتنزف بسهولة عند فركها. وهي حميدة، لكنها غالبًا ما تُخفي أعراضًا أخرى. يُؤكد التشخيص بتنظير الجلد، وإزالتها عند الضرورة. من المهم أن يعلم المرضى أن هذه العقيدات غير مُعدية ولا تنتقل جنسيًا. [15]

الأورام الصبغية داخل الظهارة في الفرج والورم الميلانيني أقل شيوعًا، ولكن سريريًا قد تشبه إلى حد كبير الأشكال الحميدة. وبسبب هذا التشابه، يرتفع مؤشر الاشتباه ويقل احتمال إجراء خزعة. يُعطى التشخيص النهائي دائمًا من خلال علم الأنسجة. [16]

الجدول 4. "الثنائيات" الرئيسية وكيفية التمييز بينها

ولاية	الميزات الرئيسية	ما هو المؤكد؟	التكتيكات الأساسية
وحمة	التماثل والاستقرار النسبي	تنظير الجلد، الاستئصال إذا لزم الأمر	الملاحظة أو الإزالة
التصبغ الجلدي	بقع مسطحة، بنية موحدة	تنظير الجلد، خزعة في حالة الشك	ملاحظة
الأورام الوعائية القرنية	عقيدات داكنة تنزف عند فركها	تنظير الجلد، علم الأنسجة	الإزالة حسب المؤشرات
الأورام الخبيثة داخل الظهارة	تصبغ ذو سمات غير نمطية	خزعة	العلاج من قبل أخصائي
سرطان الجلد	التركيز الجديد، التطور، "الفسيفساء"، الأعراض	خزعة الاستئصال	التوجيه العاجل إلى مركز الأورام

التشخيص: الفحص والتنظير الجلدي والخزعة كـ"المعيار الذهبي"

يتضمن التقييم الأولي فحصًا سريريًا وتنظيرًا جلديًا. تُحسّن هذه الطريقة دقة التمييز بين الأورام الحميدة والخبيثة، وتُساعد في اختيار موقع الخزعة الأمثل. غالبًا ما يُظهر التصبغ الجلدي على الأغشية المخاطية تصبغًا موحدًا "غير متبلور"، مما يُقلل من احتمالية الإصابة بورم، ولكنه لا يُغني عن الحذر. [17]

إذا كانت الآفة مشبوهة سريريًا، يُفضّل إجراء خزعة استئصالية كاملة مع هامش ضيق من الأنسجة السليمة عند الحواف وعمق كافٍ لتجنب تجاوز القاعدة. تضمن هذه العينة تقييمًا دقيقًا لسمك بريسلو وغيره من المعايير اللازمة لتحديد مرحلة المرض واختيار العلاج. [18]

في المناطق التي يصعب فيها الاستئصال الكامل، يُقبل إجراء خزعة جراحية مُستهدفة على طول الهامش الأكثر اشتباهًا. في حال الاشتباه بالإصابة بالورم الميلانيني، يُتجنب الحلاقة السطحية، التي قد تتقاطع مع الورم وتُعقّد عملية تحديد المرحلة الدقيقة. تنطبق هذه المتطلبات على كل من الآفات الجلدية والمخاطية. [19]

تُؤكد الإرشادات الدولية والإجماع متعدد التخصصات على عدم جواز إزالة الآفات الصبغية على الأعضاء التناسلية بالطرق التدميرية دون فحص نسيجي. تتطلب أي إزالة للآفات المشتبه بها جمع عينة كاملة ووضع خطة علاج لاحقة. [20]

الجدول 5. متى تكون هناك حاجة لخزعة وأي نوع يجب اختياره

الموقف	نوع الخزعة	التبرير
شكوك سريرية عالية	استئصال كامل بهامش ضيق	التدريج الدقيق حسب السُمك
تشريح معقد، آفة كبيرة	خزعة شقية مستهدفة	الدخول إلى المنطقة الأكثر إثارة للريبة
عقدة حميدة، شك	الاستئصال لأسباب تجميلية	التشخيص والقضاء على مصدر الإصابة
آفة مسطحة مشبوهة على الغشاء المخاطي	الاستئصال الكامل أو الخزعة المستهدفة	تجنب الاستخفاف بالعمق

العلاج: من مراقبة الآفات الحميدة إلى تكتيكات علاج الورم الميلانيني

عادةً لا تتطلب الشامات الحميدة وتصبّغ الفرج علاجًا. تتمّ ملاحظتها وتوثيقها بالصور وتقييمها في زيارات المتابعة. يُؤخذ بعين الاعتبار إزالتها في حالات الصدمة المستمرة، أو النزيف، أو الانزعاج التجميلي، أو عدم اليقين التشخيصي. من المهمّ تجنّب طرق الإزالة المنزلية والإجراءات التجميلية دون فحص نسيجي. [21]

إذا أكد الفحص النسيجي وجود الورم الميلانيني، يُخطط للعلاج في مركز أورام. يُستأصل الورم الأولي جراحيًا بمسافة تعتمد على سُمك الورم. بالنسبة للورم الميلانيني داخل البشرة، يُستخدم هامش بالمليمترات؛ أما بالنسبة للأشكال الغازية، فيُستخدم هامش بالسنتيمتر، وذلك حسب سُمك الورم وعوامل أخرى. بعد ذلك، يُجرى تحديد مرحلة المرض، وتُناقش خزعة العقدة الليمفاوية الخافرة. [22]

في المراحل المتقدمة، يُنظر في العلاجات الدوائية: العلاج المناعي بمثبطات نقاط التفتيش والأدوية الموجهة للطفرات المناسبة. تختلف الأورام الميلانينية المخاطية في بنيتها البيولوجية وتوقعاتها عن الأورام الميلانينية الجلدية، وتختلف الاستجابة للعلاج، لذا يُصمم العلاج لكل حالة على حدة. المتابعة بعد العلاج طويلة الأمد نظرًا لخطر تكرار المرض. [23]

دور العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي محدود ويعتمد على الحالة. تُظهر الدراسات نتائج متباينة حول تأثير العلاج الإشعاعي على معدلات البقاء على قيد الحياة في حالات الورم الميلانيني الفرجي الموضعي، مما يُبرز الحاجة إلى حلول شخصية في مراكز متخصصة. [24]

الجدول 6. التكتيكات حسب التشخيص

تشخبص	ماذا يفعلون؟	هدف
وحمة بدون علامات تحذيرية	الملاحظة والتوثيق بالصور	التحكم الديناميكي
الشامة مع الصدمة أو الشك	الاستئصال مع علم الأنسجة	التشخيص والوقاية من النزيف
التصبغ الجلدي	الملاحظة، خزعة في حالة الشك	استبعاد وجود ورم
الاشتباه في الإصابة بسرطان الجلد	خزعة الاستئصال	التشخيص النهائي، تحديد المرحلة
تم تأكيد الإصابة بسرطان الجلد	الجراحة تعتمد على السُمك، والمرحلة، والعلاج الدوائي إذا لزم الأمر	علاج أو السيطرة على المرض

خطة الرعاية والمراقبة بعد الخزعة أو الإزالة

بعد العملية، تُحافظ على نظافة المنطقة وترطيبها، مما يُساعد على التئامها. يشمل ذلك الشطف بالماء والصابون المعتدل، ووضع طبقة رقيقة من مرهم غير مُؤذٍ، ووضع ضمادة غير لاصقة. يُسرّع هذا من تكوين الظهارة ويقلل من خطر التندب الملحوظ. في حال ظهور علامات عدوى أو نزيف مُستمر، استشر طبيبًا. [25]

خلال الأسابيع القليلة الأولى، من المهم تجنب الاحتكاك والشد على الجرح، واختيار ملابس داخلية ناعمة، واستخدام منتجات نظافة خالية من العطور. وحتى تمام الشفاء، تجنب التهيج الميكانيكي والتمارين الشاقة، التي تزيد من تدفق الدم وقد تؤدي إلى النزيف. سيحدد طبيبك المعالج الأطر الزمنية المحددة. [26]

تعتمد خطة المراقبة على التشخيص. بعد ظهور نتائج حميدة، يكفي إجراء فحص سنوي روتيني أو زيارة للطبيب لملاحظة أي تغيرات. بعد الإصابة بسرطان الجلد، يُوضع برنامج فردي يشمل فحوصات دورية، وتنظير الجلد، وعند الحاجة، استخدام أدوات جراحية، مع التركيز على الكشف المبكر عن تكرار المرض. [27]

تُعدّ المراقبة الذاتية جزءًا مهمًا من السلامة: فحص المنطقة مرة شهريًا في إضاءة جيدة، باستخدام مرآة أو شريك عند الحاجة، والتقاط صور للمقارنة. أي تطور جديد في الآفة هو سبب لزيارة غير مُجدولة، دون انتظار الفحص التالي. [28]

الجدول 7. الرعاية المنزلية والزيارات بعد التدخل

منصة	ما يجب القيام به	متى يجب عليك الذهاب لإجراء فحص طبي
الاسبوعين الأولين	ضمادة علاجية رطبة، وضع لطيف	في حالة النزيف أو الألم أو علامات العدوى
حتى شهر واحد	إزالة الاحتكاك والمواد المهيجة	وفقا لخطة الطبيب
إضافي	مراقبة ذاتية مرة واحدة شهريًا وتسجيل الصور	في أي تطور للتفشي
للورم الميلانيني	جدول المراقبة الفردية	على طريق مركز الأورام

الأسئلة الشائعة

هل وجود أي شامة داكنة على الشفرين خطير؟
لا. معظم الآفات حميدة، لكنها قد تبدو غير نمطية. لذلك، يُنصح بإجراء تنظير الجلد والخزعة على الأعضاء التناسلية عند الشك. هذا أكثر أمانًا من الفحص البصري. [29]

هل للتسمير دور في هذه الآفات؟
في المناطق المخاطية وشبه المخاطية، يكون دور الأشعة فوق البنفسجية أقل أهمية منه في الجلد المكشوف. تشريح المنطقة والبيولوجيا الفردية للآفات أكثر أهمية. هذا لا ينفي الحاجة إلى الحماية العامة من الشمس، ولكن التركيز التشخيصي يختلف. [30]

هل يُمكن إزالة شامة بالليزر دون فحص نسيجي؟
لا. أي إزالة لآفات صبغية مشبوهة على الأعضاء التناسلية تتطلب فحصًا نسيجيًا. قد تُؤخّر الطرق التدميرية دون فحص الأنسجة مجهريًا التشخيص. [31]

إذا كشف الفحص النسيجي عن وجود ورم ميلانيني، فكيف يُجرى العلاج؟
العلاج الأساسي هو الجراحة، مع شق جراحي يعتمد على سُمك الورم، وتقييم العقدة الليمفاوية الخافرة حسب الحاجة. في حال انتشار الورم، يُنظر في العلاج المناعي والعلاجات المُستهدفة، ويُعدّ فريق الأورام خطة مراقبة. [32]

ملخص موجز

تتنوع الآفات الصبغية على الشفرين، ومعظمها حميد. ومع ذلك، يُعدّ "الإخفاء" السريري أمرًا شائعًا، لذا تُطبّق عتبة منخفضة لخزعة الأعضاء التناسلية عند وجود أي شك. يُعدّ فحص الأنسجة أمرًا بالغ الأهمية. في حال تأكيد الإصابة بالورم الميلانيني، يُخطّط للعلاج في مركز أورام، حيث تظلّ الجراحة هي النهج الأساسي، مع تحديد هوامش فردية ومتابعة لاحقة. [33]