إزالة الشامات عن طريق التخثير الكهربائي

التخثير الكهربائي هو نوع من جراحة الجلد الكهربائية، يستخدم تيارًا متناوبًا عالي التردد لتسخين الأنسجة، مما يوفر تحكمًا دقيقًا في النزيف وتدمير الآفات الجلدية. في طب الجلد، تُستخدم هذه الطريقة لعلاج الآفات الحميدة وبعض الآفات السطحية، عندما يكون الهدف هو استئصال الأنسجة المستهدفة مع إيقاف النزيف في نفس الوقت. [1]

لا يزال المبدأ الأساسي للعلاج الآمن لآفات الجلد المصطبغة ثابتًا: يجب إزالة أي آفة يُشتبه بها سريريًا بطريقة تسمح بإجراء فحص نسيجي كامل. توصي إرشادات علم الأورام الحالية بالاستئصال الكامل مع هامش ضيق من الجلد السليم للتشخيص الأولي للاشتباه بالورم الميلانيني، لأن الطرق التدميرية دون وجود مواد نسيجية تزيد من خطر الخطأ التشخيصي. [2]

يمكن أن يكون التخثير الكهربائي جزءًا من تقنية مُركّبة. على سبيل المثال، يُمكن إزالة وحمة محدبة حميدة داخل الجلد بشكل سطحي باستخدام استئصال بالحلاقة باستخدام قطب حلقي، يليه تخثير القاعدة لإيقاف النزيف وتنعيم محيطها. ثم تُرسل القطعة الناتجة للفحص النسيجي. ومع ذلك، يُفضّل الاستئصال الجراحي الكامل للآفات المصطبغة المسطحة ذات العلامات السريرية لخلل التنسج. [3]

أخيرًا، من المهم فهم حدود هذه الطريقة: فالاستئصال الكهربائي ليس مناسبًا للجميع، وليس دائمًا مناسبًا. وتراعي عملية الاختيار نتائج الفحص الجلدي، وموقع الجلد، وقابلية تكوين الجدرة، والحالات المصاحبة، والأجهزة المستخدمة مثل جهاز تنظيم ضربات القلب. فالاختيار الصحيح يقلل من المخاطر، ويحسن النتائج التجميلية، ويقلل الحاجة إلى تكرار الإجراءات. [4]

ما هو التخثير الكهربي وكيف يختلف عن طرق الجراحة الكهربية الأخرى؟

تستخدم الجراحة الكهربائية عدة طرق مختلفة: التفريغ الكهربائي، والتجفيف الكهربائي، والتخثير الكهربائي، والصعق الكهربائي، والكي الحراري. تختلف هذه الطرق في عمق تأثيرها، وكثافة التيار، وشكل الموجة، والغرض السريري. يستخدم التخثير جهدًا منخفضًا وتيارًا عاليًا نسبيًا، مما يؤدي إلى "طهي" البروتين وإرقاء مستقر مع منطقة معتدلة من الضرر الحراري. [5]

تتوفر الأقطاب الكهربائية بأنواع أحادية وثنائية القطب. في طب الأمراض الجلدية، يُستخدم التوصيل أحادي القطب باستخدام صفيحة محايدة بشكل شائع؛ وفي حالات أقل شيوعًا، تُستخدم ملقطات ثنائية القطب، وهي مفيدة للمرضى الذين لديهم أجهزة قلبية مزروعة لتقليل تدفق التيار عبر الصدر. تُستخدم مولدات الترددات الراديوية فائقة التردد للصعق الكهربائي والحلاقة مع الحد الأدنى من الحروق الجانبية. [6]

الميزة الرئيسية: لا يُقصد بالتخثير الكهربائي الإزالة الأولية للآفات الصبغية المشتبه بها إذا كان من المخطط إجراء فحص مورفولوجي كامل. على عكس الاستئصال بالمشرط، يُدمر الاستئصال النقي الأنسجة ويترك أخصائي علم الأمراض بدون مادة. وهذا يتعارض مع إرشادات تشخيص الورم الميلانيني، التي تعتبر الاستئصال الكامل للسمك بهامش ضيق "المعيار الذهبي". [7]

يُعدّ دخان العمليات الجراحية خطيرًا بشكل خاص. يُنتج التدمير الحراري للأنسجة رذاذًا يحتوي على غازات سامة وجسيمات وشظايا فيروسية. ويؤكد على ذلك وثائق المعهد الوطني للسلامة الصناعية والصحة المهنية، التي توصي بإخراج الدخان من المصدر واستخدام أجهزة تنفس من الفئة الخامسة والتسعين على الأقل في الظروف الخطرة. [8]

متى تكون عملية التخثير الكهربي مناسبة ومتى لا تكون مناسبة؟

يُعدّ التخثير الكهربائي مناسبًا للآفات الحميدة السطحية والنازفة التي تكون أكثر ليونة من الجلد المحيط بها، بالإضافة إلى بعض الآفات الوعائية والأنسجة الحبيبية. تشمل المؤشرات النموذجية التقرن الدهني، والأورام الليفية الرخوة، والزانثيلاسما، وفرط تنسج الغدد الدهنية، وبعض الأورام الحبيبية. ولهذه الأغراض، توفر هذه الطريقة وقفًا سريعًا للنزيف ومحيطًا أنيقًا. [9]

بالنسبة للوحمات الحميدة البارزة داخل الجلد، غالبًا ما يُستخدم استئصالها بالحلاقة باستخدام الجراحة الكهربائية الحلقية أو الشفرة، متبوعًا بتنظيف قاعها كهربائيًا. يسمح هذا بتنعيم السطح، وتقليل خطر النزيف، وإرسال القبة المستأصلة للفحص النسيجي. يُعدّ الإزالة الأولية للآفات المسطحة والداكنة بالاستئصال الكهربائي دون استخدام مواد أخرى ممارسةً سيئة. [10]

تشمل موانع استخدام الاستئصال الكهربائي للآفة المصطبغة أي علامات سريرية تشير إلى احتمال الإصابة بسرطان الجلد أو أي ورم خبيث آخر: عدم التماثل، وعدم تساوي الحواف، وتعدد ألوان الآفات، وقطر أكبر من 6 ملليمترات، وتطور الأعراض على مدار أسابيع أو أشهر، بالإضافة إلى النزيف والتقرح دون رضوض. في مثل هذه الحالات، يُنصح باستئصال كامل سُمك الجلد للتقييم المورفولوجي. [11]

في المرضى المعرضين لتكوين الجدرة، أو في المناطق ذات التوتر العالي، أو في حال وجود أجهزة قلبية مزروعة، يلزم تعديل التقنية والنظام العلاجي، وقد يُختار أحيانًا أسلوب إزالة مختلف. وقد وُصف خطر التندب غير النمطي ونقص التصبغ بعد الجراحة الكهربائية، ويتطلب موافقة مستنيرة. [12]

الجدول 1. دواعي استعمال التخثير الكهربي وحدوده

الموقف	التخثير الكهربائي مناسب	التخثير الكهربائي غير مناسب	بديل
التقرن الدهني، الورم الليفي الناعم	نعم كطريقة اختيار	-	التجفيف الكهربائي، الكحت مع التخثر [13]
وحمة قبة داخل الجلد	نعم، بعد استئصال القبة بالحلاقة مع علم الأنسجة	-	استئصال حلاقة القطب الحلقي مع علم الأنسجة [14]
آفة مصطبغة مسطحة مع عدم انتظام	لا	نعم	الاستئصال الكامل لكامل سمك الجلد مع هامش ضيق [15]
الاشتباه في الإصابة بسرطان الجلد	لا	نعم	الاستئصال التشخيصي، ثم المسار الورمي [16]
ارتفاع خطر الإصابة بالجدرة	بحذر	في بعض الأحيان لا	الاستئصال بتقنية دقيقة، ومنع التندب [17]

التقييم قبل الجراحة: كيفية اكتشاف الورم الميلانيني والتنبؤ بنتائج الندبات

نقطة البداية هي تقييم سريري وتنظيري جلدي قائم على مبادئ "عدم التماثل، والحواف، واللون، والقطر، والتطور". في حال وجود علامات مُنذرة، يُحال المريض إلى مسار أورام مُسرّع، حيث يكون الإجراء الأولي استئصالًا كاملًا مع دراسة شكل الورم. وهذا يتماشى مع الإرشادات الوطنية للتعرف على سرطان الجلد المشتبه به وتحديد مساره. [18]

يُحسّن فحص الجلد بالمنظار دقة اختيار طريقة الإزالة، ويُقلل من حالات الأورام الميلانينية غير المُشخّصة جيدًا. كما يُساعد على التمييز بين الشامات الحميدة داخل الجلد والآفات غير التنسجية، حيث يكون الاستئصال الكهربائي بدون استخدام مواد غير مقبول. في حال اتخاذ قرار باستئصال القبة بالحلاقة، يُرسل جزء من النسيج للتحقق النسيجي. [19]

يتم تقييم تاريخ التندب. يزيد الميل إلى الندبات الجدرية والتضخمية من خطر النتائج التجميلية غير المرغوبة بعد الإجراءات الحرارية. في هذه الحالات، تُناقش التقنيات البديلة والوقاية من التندب المرضي. [20]

لا تدعم الأدلة الحالية ضرورة الانتظار لعدة أشهر بعد استخدام الإيزوتريتينوين الجهازي في معظم الإجراءات الجلدية البسيطة. يُتخذ القرار بناءً على مدى الإجراء وموقعه، ولكن لم يعد التأخير الروتيني في الإجراءات الجلدية البسيطة إلزاميًا. [21]

الجدول 2. العلامات التحذيرية والخطوة التالية

لافتة	ما يجب القيام به
تغيرات سريعة في الحجم والشكل واللون	الاستئصال الكامل لسمك الجلد بالكامل والفحص المورفولوجيا العاجل [22]
نزيف وتقرح بدون صدمة	استبعاد الورم الميلانيني، لا تستخدم الأساليب المدمرة [23]
الشامات غير النمطية المتعددة	تنظير الجلد، توثيق الصور، خطة المراقبة [24]
الميل إلى الجدرة	النظر في البدائل للاستئصال الكهربائي، ومنع الندبات [25]

كيفية إجراء العملية: المراحل، التخدير، التقنية، السلامة

قبل الإجراء، يُشرح الغرض منه، والبدائل، والندبات المحتملة، وتغيرات التصبغ، وتفاصيل الرعاية اللاحقة. يُوقّع على الموافقة المستنيرة. عند حلاقة الجزء المُقبّب من الشامة، تُرسل قطعة نسيجية دائمًا للفحص النسيجي. [26]

يضمن التخدير الموضعي بالتسلل الراحة. بعد شق أو إزالة القبة، يُستخدم قطب حلقي لتنعيم محيط السرير، ويُجرى التخثير الكهربائي لوقف النزيف وتخثر العناصر المتبقية. يعتمد اختيار الطاقة وشكل الموجة على المهمة: للتخثر، تُستخدم موجات نبضية أو مستطيلة ذات انتقال حراري جانبي أقل. [27]

يُعدّ التحكم في دخان العمليات الجراحية، مع استخراج المصدر وتوفير الحماية الأساسية للأفراد، أمرًا إلزاميًا. هذا يُقلّل من التعرّض للاستنشاق للهباء الجوي والأبخرة التي تحتوي على مكونات سامة وشظايا فيروسية. [28]

بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون جهاز تنظيم ضربات القلب أو مزيل الرجفان القابل للزرع، فمن المفضل استخدام الأدوات ثنائية القطب أو الكي الحراري غير الحامل للتيار، مع التنسيق مع طبيب القلب فيما يتعلق بإعدادات الجهاز أثناء العملية.[29]

الجدول 3. بروتوكول خطوة بخطوة للعلاج الكهربائي لاستئصال ما بعد الحلاقة

منصة	هدف	تعليق
التخدير الارتشاحي	التخدير	الأدرينالين حسب الإشارة، مع الأخذ في الاعتبار المنطقة والحالة الوعائية
إزالة القبة باستخدام سلك حلقي	الحصول على عينة لفحص الأنسجة	الحلقة رقيقة، مع وجود أثر حراري ضئيل على طول الحافة [30]
التخثر باستخدام قطب نقطي	الإرقاء والمحاذاة	شكل موجة نبضي، طاقة منخفضة، تطبيقات قصيرة [31]
استخراج الدخان من المصدر	سلامة الموظفين	الإخلاء الدائم، مرشحات عالية الكفاءة [32]
ضمادة معقمة	الوقاية من العدوى	تعليمات العناية "الوضع الجاف" في اليوم الأول [33]

الكفاءة والنتائج التجميلية

بالاختيار والتقنية المناسبين، يُظهر التخثير الكهربائي فعالية أولية عالية ووقفًا مُتحكّمًا للنزيف في الآفات الحميدة السطحية والأورام الحبيبية الوعائية. في هذه الحالات، تُوفّر هذه الطريقة تدخلًا سريعًا وفترة إعاقة قصيرة. [34]

بالنسبة للوحمات الحميدة ذات شكل القبة، يُنتج استئصالها بالحلاقة مع التنظيف الكهربائي للطبقة الخارجية شكلًا مسطحًا، وغالبًا ما يُعطي نتيجة تجميلية مقبولة على الوجه والجذع. مع ذلك، يبقى احتمال نقص التصبغ أو ظهور "علامة بيضاء" رقيقة قائمًا، ويجب مناقشته قبل الإجراء. [35]

في حال وجود خطر خلل التنسج أو اشتباه في الإصابة بالورم الميلانيني، يبقى الاستئصال الكامل هو العلاج الأمثل. لا يتعلق الأمر بالجانب التجميلي، بل بالدقة والتشخيص في مجال الأورام. تلتزم جميع الإرشادات المتخصصة بمبدأ: التحقق النسيجي أولاً، ثم العلاج الأورامي. [36]

عندما يكون الجمال دون مخاطر الأورام هو العامل الحاسم، فإن مقارنات الطرق تعتمد على المعايير التالية: سهولة الوصول، وعدد الزيارات، وخطر التكرار، والتندب، ونقص أو فرط التصبغ. لا تعتمد هذه المعايير على التقنية فحسب، بل تعتمد أيضًا على المنطقة، والصورة الضوئية، وتاريخ التندب. [37]

الجدول 4. مقارنة بين طرق إزالة الشامات والتكوينات المماثلة

معيار	التخثير الكهربائي	استئصال الحلاقة مع التخثر	الاستئصال الجراحي الكامل	الاستئصال بالليزر
مادة لعلم الأنسجة	كقاعدة عامة، لا.	نعم القبة	نعم، كتلة كاملة	كقاعدة عامة، لا [38]
الإرقاء	ممتاز	جيد	جيد	معتدل
خطر نقص التصبغ	معتدل	معتدل	في الأسفل مع ندبة خطية	معتدل
مؤشرات الاشتباه في الإصابة بسرطان الجلد	لم يظهر	لم يظهر	طريقة الاختيار	غير معروض [39]

المضاعفات والوقاية منها

تشمل الآثار الجانبية الشائعة بعد الجراحة الكهربائية الاحمرار، والوذمة، والتقشر، ونقص التصبغ المؤقت، وبقعة لامعة ضامرة. أما الآثار الأقل شيوعًا فهي العدوى وزيادة النزيف، خاصةً مع سوء الرعاية. تُقلل التعليمات والضمادات المناسبة من هذه المخاطر. [40]

تحدث الندبات الجدرية والتضخمية لدى المرضى المُهيَّئين، وغالبًا ما تكون في مناطق القص والكتفين وشحمة الأذن والرقبة. يزداد الخطر مع زيادة توتر الجلد أو العدوى أو التعرض للحرارة الزائدة. تشمل الوقاية العلاج بالطاقة اللطيفة، واللصق، والوضع المبكر لألواح السيليكون، وحقن الكورتيكوستيرويدات خلال فترة إعادة التشكيل، عند الحاجة. [41]

هناك مخاطر مرتبطة بدخان العمليات الجراحية: غازات سامة، وجسيمات دقيقة، وشظايا بكتيرية وفيروسية. يتطلب البروتوكول إخلاء الدخان من المصدر، واستخدام أجهزة حماية الجهاز التنفسي وواقيات العين عند التعامل مع الإصابات المرتبطة بالفيروسات. [42]

في المرضى الذين يستخدمون أجهزة تنظيم ضربات القلب، من الناحية النظرية، قد يتداخل التيار الكهربائي مع عمل الجهاز. ويتم تقليل المخاطر من خلال تقنية ثنائي القطب، والكي الحراري، والبعد عن موقع الزرع، والتنسيق مع طبيب القلب قبل العملية وبعدها. [43]

الجدول 5. المخاطر والتدابير الوقائية

مخاطرة	كيفية التحذير
عدوى	التعقيم، الضمادات الجافة في اليوم الأول، النظام الصحي [44]
نزيف	التخثر الكافي، والضغط بالضمادة، وتجنب مضادات التخثر ما لم يكن هناك ضرورة للتوقف عن تناولها
نقص أو فرط التصبغ	وضع الطاقة اللطيف، والحماية من أشعة الشمس أثناء فترة الشفاء [45]
جُدَرَة	اختيار التقنية البديلة في مجموعة المخاطر، السيليكون، الحقن حسب المؤشرات [46]
التعرض لدخان الجراحة	مصدر الشفط، أجهزة التنفس الصناعي، واقيات العين [47]

وقت الرعاية والشفاء

خلال أول ٢٤ ساعة، حافظ على الضمادة جافة وأرح المنطقة. إذا تبللت عن طريق الخطأ، فغيّرها إلى ضمادة جافة. في اليوم الثاني، يُسمح بالاستحمام والتجفيف اللطيف. لا تقشر القشرة لتجنب التسبب في ندبات أو نقص تصبغ. [٤٨]

عادةً ما يكون الألم متوسط الشدة، ويمكن تخفيفه بمسكنات غير مخدرة. في حال ازدياد الألم، أو الاحمرار، أو التورم، أو القيح، أو الاحمرار المتقطع، يلزم إجراء فحص لاستبعاد وجود عدوى. [49]

متوسط مدة التئام الظهارة هو 2-3 أسابيع، بينما يستغرق إعادة تشكيل الندبة من 6 إلى 12 شهرًا. خلال هذه الفترة، من المهم حماية المنطقة من الشمس وتجنب الصدمات. بالنسبة للأشخاص المعرضين لفرط التصبغ، تُستخدم منتجات حماية من الشمس ذات فلتر عالي. [50]

عند وضعها على مناطق التوتر، تُعدّ أشرطة التثبيت الناعمة مفيدة في الأسابيع القليلة الأولى لتقليل اتساع الندبة. يُناقش الاستخدام المبكر لصفائح السيليكون لدى المرضى المعرضين لخطر تكوّن الجدرة. [51]

الجدول 6. تقويم الشفاء ونقاط التفتيش

يوم	ما هو المتوقع	ما يجب القيام به
1	ضمادة، ألم بسيط	حافظ على جفاف المنطقة، لا تبللها، أرح المنطقة [52]
2-7	تكوين القشرة	استحم بشكل صحيح، واستخدم الحماية من الشمس، ولا تقم بإزالة القشرة [53]
8-21	التكوّن الظهاري	راقب علامات العدوى؛ إذا حدث حكة، استخدم منتجات العناية.
30-180	إعادة تشكيل الندبة	السيليكون حسب الإشارة، الحماية من أشعة الشمس، في حالة التكاثف - استشارة [54]

الحالات الخاصة: الوجه والجفون، الشامات المتعددة، العوامل الجهازية

يحتاج الوجه والجفون إلى عناية تجميلية فائقة. بالنسبة للآفات الحميدة المحدبة، يُنصح بصعق كهربائي خفيف بالترددات الراديوية، متبوعًا بتخثير طبقة الآفة، مع إرسال الجزء المحفوظ للفحص النسيجي. يساعد هذا على تقليل الضرر الحراري الجانبي. [55]

في حالات الشامات المتعددة والتاريخ العائلي للإصابة بسرطان الجلد، تُوضع خطة علاج فردية: فحوصات دورية، تنظير الجلد، تصوير فوتوغرافي، ومعايير واضحة للإزالة. تُستخدم تقنيات الإزالة دون دراسة شكلية بشكل انتقائي للغاية. [56]

يمكن النظر في إمكانية إجراء عمليات جراحية بسيطة للمرضى الذين يتناولون الإيزوتريتينوين الجهازي دون الحاجة إلى فترة تأجيل إلزامية لعدة أشهر. يُؤخذ موقع ومدى وخطر التندب في الاعتبار ويُناقش كل حالة على حدة. [57]

يتطلب وجود جهاز تنظيم ضربات القلب استخدام تقنية ثنائية القطب أو الكي الحراري، وتقليل مرور التيار عبر الصدر، والتنسيق بين التخصصات. وهذا إجراء احترازي قياسي في الجراحة الكهربائية عمومًا. [58]

الأسئلة الشائعة

هل يمكن إزالة أي شامة بالتخثير الكهربائي؟
لا. يجب استئصال الآفات المصطبغة المشتبه بها بالكامل من كامل سمك الجلد وإخضاعها للفحص النسيجي. يُعدّ الاستئصال الكهربائي مناسبًا للآفات السطحية الحميدة، وكخطوة لإيقاف النزيف بعد استئصال قبة الشامة المحدبة. [59]

هل ستكون هناك مواد للفحص النسيجي؟
عادةً ما لا يتوفر هذا في الاستئصال النقي، مما يحد من فعالية الطريقة. في حالة استئصال القبة بالحلاقة، يليه التخثر، تُرسل العينة إلى المختبر. [60]

ما هو خطر التندب وتغير لون الجلد؟
من المرجح ظهور ندبة مسطحة ضامرة ونقص تصبغ الجلد، خاصةً في البشرة الداكنة. يزيد الميل إلى تكوّن الجدرة من خطر التندب الشديد. تُقلل الوقاية والحماية من أشعة الشمس من احتمالية حدوث نتائج عكسية. [61]

هل دخان العمليات الجراحية خطير؟
يحتوي الدخان على غازات سامة وجسيمات حيوية، لذا يلزم إخلاء المنطقة وتوفير معدات الوقاية الأساسية. هذا معيار أمان. [62]

حلول عملية مختصرة

1. إذا وُجدت علامة تحذير واحدة على الأقل وفقًا لمعايير "عدم التماثل، أو الحافة، أو اللون، أو القطر، أو التطور"، فلا تُستخدم الطرق التدميرية. يُنصح بالاستئصال التشخيصي الكامل وتصحيح المسار. [63]
2. بالنسبة للحمة الحميدة على شكل قبة في المناطق المحدبة، فإن استئصالها بالحلاقة بالإضافة إلى المعالجة الكهربائية للمنطقة المحيطة بها هو الحل المنطقي، مع إرسال العينة للفحص النسيجي. [64]
3. إذا كنت معرضًا لظهور الجدرة، فاختر تقنية تقلل من الإجهاد الحراري وناقش الوقاية من الندبات مسبقًا. [65]