أوغمنتين لعلاج التهاب الحلق: متى يُوصف ومدة العلاج

التهاب اللوزتين والبلعوم الحاد هو التهاب يصيب اللوزتين والبلعوم. غالبًا ما يكون سببه فيروسات، وهي غير فعالة ضد المضادات الحيوية وتزيد من خطر الآثار الجانبية. غالبًا ما ترتبط الأسباب البكتيرية بالمكورات العقدية بيتا الانحلالية من المجموعة أ. يكمن السر في التمييز بين العدوى الفيروسية والعدوى العقدية، ووصف المضادات الحيوية فقط في حال تأكيد الإصابة بعدوى بكتيرية أو الاشتباه بها بشدة. [1]

يشمل التشخيص درجات الاحتمالية السريرية، مثل مؤشر سنتور المُعدَّل أو اختبار فيفربين (FeverPAIN)، والتأكيد المخبري باختبار مستضد العقديات السريع أو مزرعة الحلق. تشير النتيجة الإيجابية للاختبار إلى الحاجة إلى علاج مضاد للبكتيريا، بينما تشير النتيجة السلبية إلى علاج الأعراض. [2]

حتى في حالات الإصابة المؤكدة بالعقديات، يظل الفينوكسي ميثيل بنسلين أو الأموكسيسيلين الدواءين المفضلين نظرًا لاستهدافهما الدقيق وفعاليتهما وأمانهما. يؤدي توسيع نطاق العلاج دون داعٍ إلى زيادة خطر حدوث ردود فعل عكسية، ولا يقلل من معدل فشل العلاج. [3]

تُقصّر المضادات الحيوية مدة التهاب الحلق بيوم واحد تقريبًا، وتُقلّل من خطر حدوث مضاعفات صديدية مبكرة ومضاعفات مناعية نادرة، مثل الحمى الروماتيزمية الحادة. لا ينطبق هذا على الأشكال الفيروسية، حيث لا تُجدي المضادات الحيوية نفعًا. [4]

الجدول 1. متى يكون من المبرر وصف المضاد الحيوي لعلاج التهاب اللوزتين والبلعوم الحاد؟

الموقف	ما يجب القيام به
اختبار سريع إيجابي للعقديات أو ثقافة إيجابية	وصف مضاد حيوي
احتمالية سريرية عالية وفقًا لـ Centor أو FeverPAIN وعدم القدرة على الاختبار	النظر في المضادات الحيوية أو تأجيل الوصفة الطبية بناءً على الحكم السريري
احتمالية سريرية منخفضة، اختبار سلبي	العلاج العرضي فقط
المضاعفات المشتبه بها، مثل الخراج حول اللوزتين	التقييم العاجل والعلاج بالمضادات الحيوية حسب البروتوكولات

المصدر: المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لالتهاب الحلق والتهاب البلعوم العقدي. [5]

مكان الأموكسيسيلين بالإضافة إلى حمض الكلافولانيك

الأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك هو مزيج من الأمينوبنسلين ومثبط بيتا لاكتاماز. وهو فعال ضد السلالات المنتجة لبيتا لاكتاماز، ويوسع نطاق التغطية ليتجاوز ما هو مطلوب لعلاج التهاب الحلق العقدي غير المعقد. لذلك، في حالة التهاب اللوزتين والبلعوم العقدي المعزول، يبقى فينوكسي ميثيل بنسلين أو الأموكسيسيلين العلاجَ الأول. [6]

يُعدّ هذا المزيج مناسبًا في الحالات السريرية التي يُحتمل فيها وجود بكتيريا مختلطة مع بيتا لاكتاماز، مثل التهاب اللوزتين المتكرر، والتهاب الجيوب الأنفية البكتيري الحاد المصاحب، والتهاب الأذن الوسطى، والالتهابات الفموية، أو فشل جرعة أولية من الأموكسيسيلين رغم الالتزام بالنظام العلاجي. يجب أن يتوافق الاختيار دائمًا مع علم الأوبئة المحلي ومبادئ اليقظة المضادة للميكروبات. [7]

لم يُثبت أن العلاج واسع النطاق يُقلل من معدلات فشل العلاج مقارنةً بالعلاج ضيق النطاق في حالات التهاب البلعوم العقدي غير المعقد، ولكنه يزيد من خطر الإصابة بالإسهال وداء المبيضات. لذلك، ينبغي تبرير توسيع نطاق التغطية بمؤشرات محددة. [8]

إذا تم اتخاذ القرار باستخدام أموكسيسيلين بالإضافة إلى حمض الكلافولانيك، فيجب الالتزام بالجرعة ومدة الاستخدام ووظائف الكلى والكبد بشكل صارم من أجل تقليل مخاطر الآثار الجانبية. [9]

الجدول 2. أدوية الخط الأول ومكان الأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك

السيناريو السريري	دواء الاختيار	بديل لعدم التسامح	تعليق
التهاب البلعوم العقدي غير المعقد المؤكد	فينوكسيميثيل بنسلين أو أموكسيسيلين	سيفاليكسين أو سيفادروكسيل لعلاج عدم التحمل دون حدوث صدمة تأقية؛ كليندامايسين أو ماكروليد لعلاج الحساسية الحقيقية	يفضل الطيف الضيق
التهاب اللوزتين المتكرر أو التهاب الجيوب الأنفية البكتيري الحاد المصاحب أو التهاب الأذن الوسطى	أموكسيسيلين بالإضافة إلى حمض الكلافولانيك	وفقًا للمؤشرات، البدائل وفقًا للبروتوكولات المحلية	توسيع الطيف مبرر
فشل علاج الأموكسيسيلين مع الالتزام المؤكد	أموكسيسيلين بالإضافة إلى حمض الكلافولانيك	وفقا للقراءات	استبعاد الأسباب الأخرى

المصادر: مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، والجمعية الأمريكية لطب الأطفال، والمبادئ التوجيهية الوطنية والإقليمية لوصف المضادات الحيوية.[10]

أنظمة الجرعات للبالغين

بالنسبة للبالغين والمراهقين الذين يزنون 40 كجم أو أكثر، يُستخدم عادةً أحد نظامين علاجيين متكافئين: 875 ملغ بالإضافة إلى 125 ملغ كل 12 ساعة، أو 500 ملغ بالإضافة إلى 125 ملغ كل 8 ساعات. ويعتمد اختيار النظام العلاجي على شدة العدوى، ومدى تحمل المريض، والعوامل المصاحبة. [11]

عادةً ما يستمر علاج التهاب البلعوم العقدي ببيتا لاكتام لمدة عشرة أيام، مما يقلل من خطر الانتكاس والمضاعفات. يجب إكمال العلاج حتى لو تحسنت الأعراض مبكرًا. [12]

في الحالات الشديدة، أو الانتكاسات المتكررة، أو إصابة الجيوب الأنفية، قد يلزم اتباع نظام جرعات أكثر تكرارًا. يتخذ الطبيب القرار، مع مراعاة البروتوكولات المحلية ومدى تحمل المريض. [13]

في حالات ضعف وظائف الكلى، تُعدّل الجرعات، ويُتجنّب تناول جرعة 875 ملغ بالإضافة إلى 125 ملغ إذا كان معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل/دقيقة. تُعد مراقبة وظائف الكلى والآثار الجانبية أمرًا بالغ الأهمية لدى كبار السن. [14]

الجدول 3. جرعات البالغين عند اختيار الأموكسيسيلين بالإضافة إلى حمض الكلافولانيك

مخطط	جرعة	التعددية	المدة النموذجية
معيار	875 ملغ بالإضافة إلى 125 ملغ	كل 12 ساعة	10 أيام
بديل	500 ملغ بالإضافة إلى 125 ملغ	كل 8 ساعات	10 أيام
الفشل الكلوي، معدل الترشيح الكبيبي 10-30 مل في الدقيقة	500 ملغ أو 250 ملغ	كل 12 ساعة	حسب الشدة
الفشل الكلوي، معدل الترشيح الكبيبي أقل من 10 مل في الدقيقة	500 ملغ أو 250 ملغ	كل 24 ساعة	حسب الشدة

المصدر: التعليمات الرسمية وقسم تعديل الجرعة للمرضى الذين يعانون من قصور كلوي. [15]

جرعات للأطفال

للأطفال بعمر 3 أشهر فأكثر، تُحسب الجرعة بناءً على وزن الجسم. الجرعة القياسية هي 25-45 ملغ/كغ يوميًا من الأموكسيسيلين، مقسمة على جرعتين كل 12 ساعة، أو 20-40 ملغ/كغ يوميًا، مقسمة على 3 جرعات كل 8 ساعات. يجب ألا تتجاوز الجرعة اليومية القصوى جرعة البالغين. [16]

في حالات التهاب اللوزتين المتكرر، تُعتبر نطاقات الجرعات "المنخفضة" مقبولة، أما في حالات التهابات الجهاز التنفسي العلوي المشتركة، مثل التهاب الأذن الوسطى أو التهاب الجيوب الأنفية البكتيري الحاد، فغالبًا ما تُستخدم نطاقات الجرعات "العالية"، مع التركيز على تغطية المكورات الرئوية. ويتخذ الطبيب قراره بناءً على بيانات الحساسية المحلية. [17]

بالنسبة للأطفال الذين يزنون 40 كجم فأكثر، تُستخدم جرعات البالغين. أما بالنسبة للتركيبات ذات النسب الثابتة، فيجب اختيار شكل الجرعة المناسب، مع العلم أن الأقراص والأشكال القابلة للمضغ المختلفة غير قابلة للتبادل. [18]

مدة علاج التهاب البلعوم العقدي لدى الأطفال هي أيضًا عشرة أيام، ما لم يُنص على خلاف ذلك في البروتوكول المحلي. يُقلل إكمال هذه المدة من خطر الانتكاس والمضاعفات. [19]

الجدول 4. الجرعات التقريبية للأطفال حسب وزن الجسم

وزن الجسم	الجرعة اليومية من الأموكسيسيلين كل 12 ساعة	مثال على التقسيم إلى استقبال
10 كجم	250-450 ملغ يوميا	125-225 ملغ مرتين
20 كجم	500-900 ملغ يوميا	250-450 ملغ مرتين
30 كجم	750-1350 ملغ يوميا	375-675 ملغ مرتين
40 كجم فأكثر	انظر جرعات البالغين	وفقا للمخططات للبالغين

المصادر: التعليمات الرسمية والبيانات الوطنية حول جرعات الأطفال. [20]

موانع الاستعمال والتحذيرات وتعديلات الجرعة

يُمنع استخدامه في حالات تفاعلات فرط الحساسية الشديدة للبنسلينات ومضادات بيتا لاكتام الأخرى، وكذلك في المرضى الذين لديهم تاريخ من اليرقان الركودي أو خلل في وظائف الكبد مرتبط باستخدام مزيج من الأموكسيسيلين وحمض الكلافولانيك. في حال ظهور أعراض رد فعل تحسسي فوري، يجب إيقاف الدواء وتقديم الرعاية الطبية الطارئة. [21]

يُعد تعديل الجرعة ضروريًا في حالات الفشل الكلوي الحاد. لا يُنصح بتناول جرعة 875 ملغ بالإضافة إلى 125 ملغ للمرضى الذين يعانون من معدل ترشيح كبيبي أقل من 30 مل/دقيقة. في حالة المرضى الذين يعانون من خلل في وظائف الكبد، يُرجى استخدام الدواء بحذر ومراقبة المؤشرات. [22]

ينبغي مراعاة التفاعلات الجلدية النادرة والخطيرة، مثل متلازمة ستيفنز جونسون، وانحلال البشرة السمي، وتفاعلات الدواء المصحوبة بفرط الحمضات ومظاهر جهازية، والطفح الجلدي البثري الحاد المعمم. في حال ظهور طفح جلدي مصحوب بمظاهر جهازية، يجب إيقاف الدواء. [23]

هناك خطر حدوث تلف كبدي ناتج عن الأدوية، وهو أكثر شيوعًا لدى الرجال الأكبر سنًا ومع الاستخدام لفترات طويلة. عادةً ما يكون الضرر قابلًا للعكس، ولكن تم الإبلاغ عن حالات شديدة مصحوبة باليرقان لفترات طويلة. من المهم تقييم نسبة الفائدة إلى المخاطر، خاصةً في غياب مؤشرات واضحة لنظام علاجي واسع النطاق. [24]

الجدول 5. من هم الأشخاص الذين يُمنعون من استخدام هذا الدواء ومتى يكون تعديل الجرعة ضروريًا؟

الموقف	فعل
حساسية حقيقية للبنسلينات أو رد فعل شديد تجاه بيتا لاكتامات أخرى	لا يصف
اليرقان الركودي السابق الثانوي للعلاج المركب بالأموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك	لا يصف
معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل في الدقيقة	تجنب جرعة 875 ملغ بالإضافة إلى 125 ملغ، اضبط الجرعة
خلل في وظائف الكبد	استخدم بحذر، راقب

المصدر: التعليمات الرسمية وقاعدة البيانات الخاصة بإصابة الكبد الناجمة عن المخدرات. [25]

تفاعلات الأدوية

قد يُطيل هذا المزيج زمن البروثرومبين عند استخدامه بالتزامن مع مضادات التخثر الفموية. لذا، يلزم مراقبة النسبة المعيارية الدولية، وتعديل جرعة مضاد التخثر عند الضرورة. [26]

يزيد الاستخدام المتزامن مع ألوبيورينول من خطر الطفح الجلدي. لا يُنصح باستخدامه مع بروبينسيد نظرًا لزيادة تركيزات الأموكسيسيلين. [27]

البيانات الشاملة حول تأثير موانع الحمل الهرمونية الفموية على فعالية هذه الموانع متباينة. لم تُظهر تجربة عشوائية أي تأثير يُذكر على النسبة المعيارية الدولية لدى المرضى الذين يتناولون الوارفارين في غياب العدوى، ولا توجد أدلة كافية على انخفاض فعالية موانع الحمل مع معظم المضادات الحيوية، بما في ذلك هذه التركيبة. عمليًا، يُنصح باستخدام وسائل منع حمل إضافية في حالات الإسهال الشديد أو القيء. [28]

عند إجراء فحوصات معملية، من المحتمل ظهور نتائج إيجابية خاطئة لبعض الاختبارات المناعية. تُؤخذ هذه النقطة في الاعتبار عند تفسير نتائج الاختبارات. [29]

الجدول 6. التفاعلات والتكتيكات الرئيسية

المخدرات أو الوضع	التأثير المحتمل	ما يجب القيام به
مضادات التخثر الفموية	إطالة زمن البروثرومبين	مراقبة وتعديل جرعة مضادات التخثر
ألوبيورينول	زيادة خطر الطفح الجلدي	تجنب الجمع أو راقب بعناية
بروبينسيد	زيادة تركيز الأموكسيسيلين	لا تجمع
موانع الحمل الفموية	من الناحية النظرية، انخفضت الفعالية في الاضطرابات المعوية	وسائل منع الحمل الإضافية للقيء أو الإسهال

المصدر: الملصق الرسمي للدواء ومراجعات التفاعلات الدوائية.[30]

الآثار الجانبية والسلامة

الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي الإسهال، والغثيان، وآلام البطن، والطفح الجلدي، وداء المبيضات. في حالات نادرة، قد يحدث إسهال شديد مرتبط ببكتيريا الكلوستريديوم، مما يتطلب التوقف الفوري عن تناول الدواء وعلاجًا خاصًا. [31]

هناك أوصاف لإصابات الكبد الناجمة عن الأدوية في حالة اليرقان الصفراوي. عادةً ما تكون هذه التغيرات قابلة للعكس، ولكن يمكن إطالة فترة التعافي. يزداد الخطر لدى كبار السن ومع الاستخدام طويل الأمد. [32]

تُعد التفاعلات الجلدية الخطيرة، مثل متلازمة ستيفنز جونسون وانحلال البشرة السمي، نادرة للغاية، ولكنها قد تكون خطيرة. يُعد ظهور طفح جلدي تدريجي، وحمى، وآفات مخاطية سببًا وجيهًا للتوقف عن استخدام الدواء فورًا وطلب الرعاية الطبية. [33]

في المرضى المصابين بداء وحيدات النوى المعدي، فإن استخدام الأمينوبنسلينات غالبًا ما يسبب طفحًا جلديًا عامًا، لذلك لا ينصح باستخدام الدواء في مثل هذه الحالات. [34]

الجدول 7. الآثار الجانبية وتصرفات المريض

رد فعل	النمطية	ما يجب القيام به
إسهال خفيف	غالباً	نظام الشرب والمراقبة
إسهال شديد مع دم أو حمى	نادرًا	استشر الطبيب فورًا وتوقف عن تناول الدواء.
طفح جلدي مثير للحكة، وتورم الشفاه، وصعوبة التنفس	نادرًا	توقف عن تناول الدواء فورًا واتصل بخدمات الطوارئ.
سواد البول، اصفرار الجلد	نادرًا	توقف عن تناوله واحصل على فحص الكبد الخاص بك.

المصدر: الملصق الرسمي وملف السلامة.[35]

الكفاءة والمدة والوقاية من المضاعفات

في حالات الإصابة المؤكدة بالعقديات، تُخفف بيتا لاكتامز الأعراض وتُقلل من خطر حدوث مضاعفات، بما في ذلك الحمى الروماتيزمية. مع ذلك، يُفضل استخدام طيف ضيق من العلاج، لأن العلاجات واسعة النطاق لا تُقلل من خطر الفشل، بل تُسبب آثارًا جانبية أكثر. [36]

المدة الموصى بها للعلاج ببيتا لاكتامز فمويًا هي عشرة أيام للأطفال والبالغين. لا ينبغي إيقاف العلاج دون استشارة طبية، حتى لو اختفت الأعراض مبكرًا. [37]

في حالة الانتكاسات المتكررة وفشل العلاج، من المهم تقييم الالتزام بالعلاج، واستبعاد الحمل، والنظر في بؤر العدوى المصاحبة في الجيوب الأنفية وتجويف الفم، وإعادة النظر في التكتيكات مع الأخذ في الاعتبار الحساسية المحلية. [38]

يتضمن منع المضاعفات البدء في العلاج في الوقت المناسب بعد تأكيد التشخيص ودورة علاج كاملة، مما يقلل من خطر خراج اللوزتين والمضاعفات الالتهابية بعد الإصابة بالمكورات العقدية. [39]

الجدول 8.

خطوة	فعل
1	تقييم الاحتمالية السريرية للإصابة بالفيروس باستخدام مقياس وأعراض
2	قم بإجراء اختبار سريع للبكتيريا العقدية وثقافة إذا لزم الأمر.
3	إذا تم التأكد من ذلك، يصف الطبيب بيتا لاكتام ضيق النطاق لمدة 10 أيام؛ إذا كان هناك عدم تحمل، فينبغي النظر في البدائل.
4	يجب عدم تناول الأموكسيسيلين بالإضافة إلى حمض الكلافولانيك إلا عند الإشارة الواضحة.
5	مراقبة الأعراض والتحمل، وإكمال الدورة

المصادر: مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية، جمعية الأمراض المعدية الأمريكية. [40]

الأسئلة الشائعة

هل من الآمن البدء بنظام علاجي مُركّب "احتياطًا" لالتهاب الحلق دون إجراء فحص؟
لا، فمعظم الحالات فيروسية. لا تُسرّع المضادات الحيوية الشفاء من السبب الفيروسي، بل تزيد من خطر حدوث ردود فعل سلبية. يجب تأكيد التشخيص بالفحص أو الزراعة. [41]

كم يومًا يجب أن أتناوله؟
بالنسبة لبيتا لاكتامز لعلاج التهاب البلعوم العقدي، يُنصح بتناوله لمدة 10 أيام للأطفال والبالغين. عدم إكمال الجرعة الكاملة يزيد من خطر الانتكاس وانتشار العدوى. [42]

ما هي البدائل المتاحة لعلاج حساسية البنسلين؟
في حال عدم وجود صدمة تأقية، يمكن استخدام سيفاليكسين أو سيفادروكسيل. أما في حالات الحساسية الشديدة، فيُنصح باستخدام الكليندامايسين أو الماكروليد، نظرًا لتزايد مقاومة الماكروليدات. [43]

هل ينبغي استخدام الماكروليد "للاحتياط فقط"؟
كلا. الجمع بين الأدوية دون دواعي استعمال يزيد من المخاطر ولا يُحسّن النتائج في حالات التهاب اللوزتين القياسي. يجب أن يكون اختيار الدواء مُستهدفًا وواسع النطاق. [44]