تمدد الأوعية الدموية الشريان المأبضي

إن تشخيص تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي يعني توسعة بؤرية لهذا الوعاء - توسع غير طبيعي لجداره (في شكل نتوء) ، مما يؤدي إلى زيادة التجويف بالنسبة للقطر الطبيعي الذي لا يقل عن 150٪.

هذا هو مرض في الدورة الدموية ، التي تعد الشرايين جزءًا منها ، ووفقًا لـ ICD-10 ، فإن رمزها هو I72.4 (تمدد الأوعية الدموية وطبقات الشرايين في الأطراف السفلية).

علم الأوبئة

يعتبر تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي مرضًا نادرًا ، ويقدر تواتره في السكان بنسبة 0.1-1 ٪. ومع ذلك ، من بين  أمهات الأوعية الدموية في الشرايين الطرفية ،  فهي الأكثر شيوعًا: فهي تمثل 70-85 ٪ من تمدد الأوعية الدموية في الأطراف السفلية. [1]

كما تظهر الإحصائيات السريرية ، يزيد انتشار هذا المرض مع تقدم العمر ، ليصل إلى الحد الأقصى من الحالات بعد 60-70 سنة. المرضى الرئيسيون (95-97٪) هم من الرجال (على الأرجح بسبب استعدادهم لتصلب الشرايين). [2]

وجود تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي في 7-20٪ من الحالات (وفقًا لمصادر أخرى ، في 40-50٪) يرتبط بتمدد الأوعية الدموية في الأوعية الأخرى. على وجه الخصوص ، في الأفراد الذين يعانون من  تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني ، يكون  معدل حدوث تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي أعلى بنسبة 28 ٪ مما هو عليه في عموم السكان.

بالإضافة إلى ذلك ، في 42 ٪ من المرضى (وفقًا لبيانات أخرى ، في 50-70 ٪) تم ملاحظة تمدد الأوعية الدموية المأبضية الجانبية (الثنائية). [3]

الأسباب تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي

الشريان المأبضي (Arteria poplitea) - استمرار مباشر للشريان الفخذي السطحي (Arteria femoralis) - يمر بين الرؤوس الأنسية والجانبية لعضلة الساق (خلف العضلة المأبضية) ويغذي الدم إلى أنسجة الطرف السفلي البعيدة. بالمرور عبر الحفرة المأبضية ، تتفرع الأوعية الصغيرة من الشريان إلى منطقة مفصل الركبة ، وتشكل مفاغرة تزود المفصل بالدم. علاوة على ذلك ، تحت مفصل الركبة ، هناك انقسام في الشريان المأبضي مع الانقسام في الشريان الظنبوبي الأمامي (الشريان الظنبوبي الأمامي) والجذع الظنبوبي الشظوي أو الجذع الشظوي الظنبوبي (Truncus tibiofibularis).

حتى الآن ، الأسباب الدقيقة لتمدد الأوعية الدموية ، بما في ذلك تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي ، غير معروفة. يقترح الباحثون أن السبب قد يكون عيبًا وراثيًا أو مكتسبًا للوسائط (Tunica media) - الغشاء الأوسط للأوعية الشريانية ، بالإضافة إلى العمليات الالتهابية ، على وجه الخصوص ، التهاب الشرايين الالتهابي. ربما يكون ميل هذا الشريان للتوسع البؤري مرتبطًا بضغوط جدران الوعاء أثناء تمديد انثناء مفصل الركبة.

لكن معظم الخبراء يعتقدون أن تصلب الشرايين هو سبب تمدد الأوعية الدموية المأبضية في 90٪ من الحالات  . [4]،  [5]، [6]

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر القابلة للتعديل ما يلي: عسر شحميات الدم (ارتفاع الكوليسترول والدهون الثلاثية في الدم) ، والذي يرتبط بتصلب الشرايين ، وكذلك ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وأمراض الأنسجة الضامة (مثل متلازمة مارفان ومتلازمة إيهلر- دانلوس) ، والتدخين ، والسكري ، والإصابات. [7]

تشمل عوامل الخطر غير القابلة للتعديل ، الشيخوخة ، ونوع الذكور ، والعرق القوقازي ، والتاريخ العائلي لمرض تمدد الأوعية الدموية.

يجب أن يؤخذ وجود تمدد الأوعية الدموية في تاريخ العائلة في الاعتبار ، والذي قد يكون دليلاً غير مباشر على طفرة في جين الإيلاستين أو البروتينات ذات الصلة اللازمة لتشكيل وصيانة الألياف المرنة التي تؤثر على الخصائص الميكانيكية للجدران الشريانية.

تشكيل تمدد الأوعية الدموية الكاذبة [8]،  [9]بسبب الإصابة المتكررة من الشرايين العمود الفقري جدار osteochondromas في انثناء والإرشاد في الركبة. تؤدي هذه الصدمة المتكررة إلى تآكل مزمن في الشريان المأبضي والخلل العرضي متبوعًا بتمدد الأوعية الدموية الكاذب. [10]، [11]

ينطوي علاج تمدد الأوعية الدموية الكاذب للمفصل المأبضي على الاستئصال الجراحي للتكسير [12]واستعادة المحور الوعائي. يقترح بعض المؤلفين الإزالة الوقائية للخروطات الموجودة على محور الأوعية الدموية لمنع ظهور مثل هذه الحوادث ، بينما يقترح آخرون أن الإزالة الجراحية يشار إليها في حالة حدوث تغيير خبيث أو عندما يكون محور الأوعية الدموية ضعيفًا.[13]

طريقة تطور المرض

الشريان المأبضي هو شريان توزيع غير عضلي من النوع العضلي. عادة ، يتراوح قطرها من 0.7 إلى 1.5 سم ، لكنه يختلف طوال طول الوعاء. ويبلغ متوسط قطر المنطقة المتضخمة في معظم الحالات 3-4 سم ، على الرغم من عدم توسيع التوسعات الأكثر أهمية - حتى تمدد الأوعية الدموية العملاقة.[14]

إن التسبب الحقيقي في تمدد الأوعية الدموية الشريان المأبضي غير معروف ويرتبط بعدة عوامل.

تؤكد المزيد والمزيد من الدراسات العلاقة بين التسبب في تمدد الأوعية الدموية والتغيرات في هيكل جدار الأوعية الدموية وخصائصه الميكانيكية الحيوية. يعتمد هذا الأخير بشكل مباشر على مكونات المصفوفة خارج الخلية لجدار الشريان ، على وجه الخصوص ، ألياف الإيلاستين والكولاجين ، والتي (مع الأنسجة العضلية الملساء) تشكل الغشاء الأوسط للشريان (الطبقة الوسطى من جداره) - الوسائط (Tunica media).

البروتين السائد للمصفوفة خارج الخلية هو الإيلاستين الناضج - وهو بروتين نسيج ضام مسعور منظم هيكليًا على شكل لوحات ، والتي تحتوي أيضًا على خلايا عضلية ملساء (تقع في حلقات متحدة المركز) وألياف الكولاجين. بفضل الإيلاستين ، يمكن شد جدران الأوعية الدموية بشكل عكسي ، ويتم توفير قوة جدار الأوعية الدموية من ألياف الكولاجين.

تحدث عملية تكوين جدران الأوعية الدموية ، بما في ذلك الاستدلال - تحويل بروتين أحادي monoperic tropoelastin (الذي يتم إنتاجه بواسطة الخلايا الليفية والغضروفية ، وخلايا العضلات الملساء والبطانة) ، أثناء التطور الجنيني ، ويكون هيكلها ثابتًا طوال الحياة.

ولكن في نفس الوقت ، مع تقدم العمر أو بسبب التأثيرات المرضية ، يمكن أن يتغير هيكل الألياف المرنة (بسبب التدمير والتفتت). بالإضافة إلى ذلك ، تحفز العمليات الالتهابية تخليق التروبويلاستين ، الذي لا يستطيع في البالغين أن يتحول إلى الإيلاستين. كل هذا يؤثر على الميكانيكا الحيوية للشرايين في اتجاه الحد من مرونة ومرونة جدرانها.

أما بالنسبة لارتفاع ضغط الدم الشرياني وتصلب الشرايين ، فإن الضغط المتزايد يؤدي إلى تمدد جدران الشريان الذي يمر عبر الحفرة المأبضية. ويؤدي ترسب الكوليسترول على البطانة الداخلية لجدار الأوعية الدموية إلى إنشاء مناطق تضيق الشريان ، مما يؤدي إلى اضطراب محلي في تدفق الدم ، مما يزيد من الضغط على أقرب قسم من الوعاء ويؤدي إلى انخفاض في سمك جداره وتغيير في بنية الطبقة الإنسية.

الأعراض تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي

تتجلى أولى علامات تمدد الأوعية الدموية المأبضية ، والتي تكون في المرحلة الأولية تقريبًا بدون أعراض في نصف المرضى تقريبًا ، من خلال وجود كتلة نابضة واضحة في الحفرة المأبضية.

المظاهر السريرية لتمدد الأوعية الدموية تشمل: تمزق (5.3٪). تخثر الأوردة العميقة (5.3 ٪) ؛ ضغط العصب الوركي (1.3 ٪) ؛ نقص تروية الساق (68.4٪) وتشكيلات نبضية بدون أعراض 15 (19.7٪). [15]

وفقا لدراسة عام 2003 ، ارتبط تمدد الأوعية الدموية الشريان المأبضي الصغير بارتفاع معدل حدوث الجلطة ، والأعراض السريرية ، وانسداد القاصي. [16]

مع تقدم العملية المرضية ، لوحظ تشوش في الساق والألم تحت الركبة ، والتي هي نتيجة لضغط العصب الشظوي والعظم الظنبوبي. أيضا ، يمكن أن يحدث الألم في جلد الجانب الإنسي من أسفل الساق أو الكاحل أو القدم.

بسبب ضغط الوريد المأبضي ، تتضخم الأنسجة الرخوة في أسفل الساق. ومع التضيق التدريجي في تجويف Arteria poplitea ، المرتبط بتكوين جلطة دموية ، تظهر أعراض مثل العرج المتقطع.

في حالات الجلطة الحادة في تمدد الأوعية الدموية ، يزداد الألم ويصبح أكثر حدة ، ويتحول جلد الساق إلى شاحب (بسبب نقص التروية) ، وتصبح الأصابع على القدم أكثر برودة وتصبح مزرقة (يتطور زرقة).

إستمارات

يمكن أن يؤثر تمدد الأوعية الدموية الشرياني تحت الركبة على أحد الأطراف أو كليهما ، وسيتم تشخيصه ، على التوالي ، كواحد أو جانبين.

في شكل تميز بين هذه الأنواع من تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي ، مثل شكل المغزل والحليلي (في شكل كيس). معظم تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي تكون على شكل مغزل ، وتمثل ثنائية لما يصل إلى ثلث الحالات.

المضاعفات والنتائج

تسبب تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي تجلط الدم (تكوين جلطة دموية) وانصمام (تحريك أجزاء الجلطة إلى أوعية أصغر) - مع ارتفاع خطر فقدان الأطراف. وهذه هي عواقبها ومضاعفاتها الرئيسية.

وفقًا لبعض التقارير ، يحدث تجلط الكيس الدموي في 25-50٪ من الحالات ، مما يتسبب في نقص تروية أنسجة الأطراف مع تكرار فقدان الأطراف من 20٪ إلى 60٪ ومعدل وفيات يصل إلى 12٪. [17]تم الكشف عن الانسداد القاصي الذي يؤدي إلى انسداد الأوعية الدموية في 6-25 ٪ من المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي.[18]

في كل حالة رابعة من الجلطات الدموية ، هناك حاجة لبتر الطرف المصاب.

لوحظ تمزق تمدد الأوعية الدموية الشريان المأبضي في المتوسط في 3-5 ٪ من الحالات. تمدد الأوعية الدموية المأبضية عادة في الفضاء المأبضي ، محدودة بالعضلات والأوتار. الأعراض الرئيسية هي الألم والتورم.[19]

التشخيص تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي

التصوير أمر بالغ الأهمية في تشخيص تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي.

يستخدم التشخيص الآلي:

• تصوير الأوعية القياسي مع التباين ؛
• التصوير بالموجات فوق الصوتية ثنائي الأبعاد أو  المسح المزدوج لشرايين الأطراف السفلية ؛

طرق الموجات فوق الصوتية فعالة للغاية في فحص التكوينات المؤلمة للفضاء المأبضي. هذه الطرق تفرق بسهولة بين الأكياس المأبضية من التهاب الوريد الخثاري ، بالإضافة إلى ذلك ، تسمح بإجراء تقييم ثابت دون إزعاج للمريض. [20]

• CT أو MR تصوير الأوعية الدموية.

يتم فحص تدفق الدم الشرياني المحيطي باستخدام تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية لأوعية الأطراف السفلية.

تشخيص متباين

يأخذ التشخيص التفريقي في الاعتبار إمكانية وجود المرضى الذين يعانون من أعراض مماثلة:

• المرض العرضي الكيسي - فرشاة الغشاء الخارجي لجدار الشريان المأبضي (أو كيس بيكر) ؛
• التهاب العقدة الليمفاوية المأبضية.
• الدوالي في الوريد المأبضي.
• كيسة البرانية (الغشاء الخارجي للجدار) للشريان المأبضي ،
• متلازمة التعدي على الشريان المأبضي الخامل (متلازمة "الفخ").

علاج او معاملة تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي

يتم مراقبة تمدد الأوعية الدموية بدون أعراض (حتى حجم 2 سم) تحت إشراف الموجات فوق الصوتية المزدوجة ، ويتم إجراء العلاج المحافظ لتلك الأمراض التي تشارك في تطوير تمدد الأوعية الدموية.

مزيد من التفاصيل:

• علاج تصلب الشرايين
• علاج ارتفاع الكوليسترول
• اعتلال الأوعية الدموية في الأطراف

في الآونة الأخيرة ، إذا كانت العملية لا تعرض المريض لخطورة عالية ، يوصي جراحو الأوعية الدموية بالقضاء على تمدد الأوعية الدموية حتى بدون أعراض بسبب المضاعفات المتكررة التي تحدث حتى مع الأحجام الصغيرة لتمدد الأوعية الدموية.

يستخدم العديد من الأطباء قطر 2 سم مع أو بدون تجلط الدم كمؤشر للجراحة الوقائية ، كما يتضح من توصيات 2005 للكلية الأمريكية لأمراض القلب / جمعية أمراض القلب الأمريكية لأمراض الشرايين الطرفية. [21] مع تمدد الأوعية الدموية بدون أعراض يزيد عن 4-5 سم ، يلزم التدخل الجراحي ، حيث يمكن أن يسبب نقص تروية حاد في الأطراف ، ثانويًا بسبب انحناء الوعاء.

في حالة ظهور الأعراض ، يلزم العلاج الجراحي: إما عن طريق الجراحة المفتوحة أو عن طريق زرع الدعامات داخل الأوعية الدموية.

• نهج جراحي مفتوح

مع عملية مفتوحة ، يتم إجراء ربط (ربط) الشريان المأبضي فوق الركبة وتحت تمدد الأوعية الدموية باستثناء هذا القسم من مجرى الدم ، ثم إعادة بنائه (إعادة التعمير) عن طريق تثبيت زرع ذاتي من الوريد الصافن للمريض أو بدلة صناعية صناعية. [22]

تعتبر جراحة المجازة الجراحية المعيار الذهبي لعلاج تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي (PAA) ، خاصة عند المرضى الصغار. [23]الوريد الصافن الكبير (GSV) هو المادة المثالية ، والطعوم الاصطناعية هي بديل موثوق به لـ GSV لجراحة المجازة الجراحية.

• نهج الأوعية الدموية

في الآونة الأخيرة ، اكتسبت طرق الأوعية الدموية شعبية في إعادة بناء الشريان المأبضي كبديل للنهج الجراحي المفتوح. ويتحقق ذلك من خلال استئصال كيس أم الدم عن طريق زرع الكسب غير المشروع. تظهر الدراسات الحديثة أن دعامة الشريان المأبضي هي علاج بديل آمن لتمدد الأوعية الدموية المأبضية ، خاصة في المرضى المعرضين لخطورة عالية. تشمل مزايا تقنية الأوعية الدموية الداخلية إقامة أقصر في المستشفى ووقت جراحة أقصر مقارنة بالجراحة المفتوحة. تشمل العيوب ارتفاع معدلات تجلط الكسب غير المشروع لمدة 30 يومًا (9 ٪ في مجموعة علاج الأوعية الدموية مقابل 2 ٪ في مجموعة العلاج الجراحي المفتوح) وارتفاع معدلات إعادة التدخل لمدة 30 يومًا (9 ٪ في مجموعة علاج الأوعية الدموية مقابل 4 ٪ في مجموعة العلاج الجراحي المفتوح) ) [24]

يتم علاج تجلط الدم الحاد باستخدام الهيبارين (تدار عن طريق الوريد وبالتسريب المستمر). ومع تهديد الإقفار المهدد ، يلجأون إلى استئصال الخثرة ، يليه تحويل الشريان المأبضي.

وفقا للمسح الوطني السويدي لعام 2007 ، كان معدل فقدان الأطراف خلال سنة واحدة من الجراحة حوالي 8.8 ٪. 12.0٪ للأعراض و 1.8٪ للأوعية الدموية بدون أعراض (P <0.001). كانت عوامل خطر البتر: وجود أعراض ، تخثر أو انسداد سابق ، علاج طارئ ، عمر أكبر من 70 عامًا ، الأطراف الصناعية للتطعيم وغياب انحلال الخثار قبل الجراحة في نقص التروية الحاد. انخفض معدل البتر بمرور الوقت (P = 0.003). كانت قابلية المرور الأساسية بعد سنة واحدة و 5 سنوات و 10 سنوات 84٪ و 60٪ و 51٪ على التوالي. بلغ معدل البقاء العام 91.4٪ لمدة عام واحد و 70.0٪ لمدة 5 سنوات. [25]

الوقاية

لم يتم وضع تدابير محددة لمنع تطور تمدد الأوعية الدموية ، ولكن من المهم للأوعية الصحية: الإقلاع عن التدخين ، وفقدان الوزن ، والتحكم في ارتفاع ضغط الدم ، والكوليسترول وسكر الدم ، وكذلك تناول الطعام بشكل صحيح والتحرك أكثر.

التشخيص المبكر لتمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي والعلاج الجراحي قبل الانسداد والتجلط والتمزق ضروريان لمنع حدوث مضاعفات هائلة. [26]

توقعات

يوفر تحديد تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي في الوقت المناسب وعلاجه تشخيصًا مواتًا. يزيد غياب العلاج من خطر حدوث مضاعفات بنسبة 30-50 ٪ لمدة 3-5 سنوات.

النتيجة الأكثر سلبية هي بتر الطرف - مع تمزق تمدد الأوعية الدموية.