تصلب الجلد المتصلب

تصلب الجلد مرضٌ جهازيٌّ يُصيب النسيج الضام، مجهول السبب، ويعتمد على اختلالٍ تدريجيٍّ في الكولاجين. تتكون هذه العملية من عدة روابط: تورمٌ مخاطي، وتغيراتٌ فيبرينية، وتفاعلاتٌ خلوية، وتصلبٌ جلدي.

[ 1 ]

علم الأوبئة

تُسجل حالات تصلب الجلد في جميع أنحاء العالم، إلا أن معدل انتشار المرض يختلف باختلاف المناطق الجغرافية والمجموعات العرقية. يتراوح معدل الإصابة الأولية بين 3.7 و20.0 حالة لكل مليون نسمة، ويبلغ متوسط انتشار المرض بين 240 و290 حالة لكل مليون نسمة. في الاتحاد الروسي، يبلغ معدل الإصابة الأولية 0.39 حالة لكل ألف نسمة، وفي موسكو 0.02 حالة لكل ألف نسمة.

بناءً على العلامات السريرية ومسار المرض والتشخيص، يتم التمييز بين الأشكال المحدودة والجهازية.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تصلب الجلد المحدود

يتجلى التصلب الجلدي المحدود في شكل لويحات، آفات سطحية خطية، عقيدية عميقة وبقع صغيرة (قطرات) (مرض البقع البيضاء، الحزاز الأبيض من زومبوش، إلخ).

تصلب الجلد اللويحي

الشكل الأكثر شيوعًا لتصلب الجلد هو اللويحة، التي تتميز سريريًا بوجود بقع بأحجام مختلفة، ذات شكل بيضاوي أو دائري أو غير منتظم، تقع بشكل رئيسي على الجذع والأطراف، وأحيانًا على جانب واحد. توجد في منطقتها تراكمات سطحية، وفي حالات نادرة، تُصيب النتوء الأنسجة العميقة (الشكل العميق). يكون لون العناصر ورديًا في البداية، ثم يتحول إلى أبيض شمعي في مركز الآفة. على طول محيطها، تبقى حلقة ضيقة بنفسجية، مما يدل على نشاط النتوء. قد تظهر أحيانًا بثور على سطح اللويحات الفردية. مع تراجع النتوء، يبقى الضمور والتصبغ وتوسع الشعيرات الدموية.

وفي الوقت نفسه، قد تكون هناك آفات صغيرة من نوع الحزاز المسطح Zumbusch أو الحزاز المتصلب et atrohicus، مما أعطى عددًا من المؤلفين سببًا لاعتبار الأخير نوعًا سطحيًا من التصلب الجلدي.

تصلب الجلد الخطي

يحدث تصلب الجلد الخطي غالبًا في مرحلة الطفولة، ولكنه قد يصيب كبار السن أيضًا. تتركز الآفات بشكل رئيسي في فروة الرأس، مع انتقالها إلى جلد الجبهة والأنف، مصحوبة بضمور واضح ليس فقط في الجلد، بل أيضًا في الأنسجة الكامنة تحته، مما يجعلها تشبه ندبة بعد ضربة سيف، وقد تترافق أحيانًا مع ضمور رومبرغ النصفي في الوجه. يمكن أن تتركز الآفات أيضًا في الأطراف، مسببةً ضمورًا في الأنسجة العميقة، وقد تظهر أيضًا على شكل حلقة على القضيب.

الشكل المرضي لمرض تصلب الجلد المحدود

في المرحلة المبكرة من العملية (مرحلة الحمامى)، يُلاحظ تفاعل التهابي واضح متفاوت الشدة في الأدمة. قد يكون هذا التفاعل حول الأوعية الدموية أو منتشرًا، ويشمل كامل سمك الأدمة والنسيج تحت الجلد. قد تتركز الارتشاحات حول بصيلات الشعر، والغدد العرقية، والأعصاب، وتتكون بشكل رئيسي من الخلايا الليمفاوية والخلايا النسيجية، وأحيانًا مع خليط من كمية صغيرة من الحمضات. كما تُلاحظ هياكل تشبه الجريبات الليمفاوية. كشف الفحص المجهري الإلكتروني للارتشاحات الالتهابية أنها تتكون بشكل رئيسي من خلايا بلازمية غير ناضجة تحتوي في سيتوبلازمها على صهاريج متوسعة من الشبكة الإندوبلازمية الحبيبية ونوى ذات كروماتين متفرق. كما يوجد من بينها عدد كبير من الخلايا البلعمية ذات الكريات الكبيرة وتكوينات الميالين. تشبه الخلايا الليمفاوية الخلايا الأرومية ذات السيتوبلازم الضخم وعدد كبير من الريبوسومات الحرة في بنيتها. من بين العناصر الخلوية الموصوفة، يُكتشف أحيانًا وجود بقايا خلوية. أظهرت الطرق المناعية هيمنة الخلايا الليمفاوية التائية في التسلل. بين خلايا التسلل الالتهابي، يمكن رؤية ألياف كولاجين رقيقة حديثة التكوين، تمثل الكولاجين من النوع الثالث. مع تقدم العملية، يزداد النسيج الضام كثافة، وتظهر مناطق التجانس، ولكن من بينها العديد من الخلايا الليفية والجليكوز أمينوغليكان والبروتينات السكرية. بمرور الوقت، تنضج ألياف الكولاجين، ويصل سمكها إلى 80-100 نانومتر، وقد كشفت طريقة التألق المناعي غير المباشر باستخدام الأجسام المضادة لأنواع مختلفة من الكولاجين عن اكتشاف النوعين الأول والثالث من الكولاجين خلال هذه الفترة. من الناحية النسيجية، يظهر وجود الكولاجين والجليكوز أمينوغليكان من نوع كبريتات الديرماتان، على الرغم من وجود كبريتات الكوندرويتين - 4 أو 6. ينخفض محتوى حمض الهيالورونيك، على الرغم من العدد الكبير للخلايا الليفية. ويتم تفسير ذلك من خلال حقيقة وجود أنواع مختلفة من الخلايا الليفية القادرة على إنتاج الكولاجين الطبيعي.

في المرحلة المتأخرة (التصلب)، تختفي الظواهر الالتهابية، وتصبح حزم ألياف الكولاجين متجانسة ومغطاة بالزجاج. في بداية العملية، تُصبغ بصبغة الإيوزين بكثافة، ثم تصبح باهتة. يوجد عدد قليل جدًا من العناصر الخلوية والأوعية الدموية، وتكون جدرانها سميكة، وتضيق تجاويفها. عادةً ما يتغير لون البشرة قليلاً، ففي المرحلة الالتهابية تكون سميكة بعض الشيء، وفي المرحلة التصلبية تكون ضامرة.

تكوين الأنسجة

تُكتشف الأجسام المضادة للنواة لدى 70% من مرضى تصلب الجلد المحدود؛ كما تُكتشف غالبًا أجسام مضادة لعامل الروماتويد، وأجسام مضادة للحمض النووي الأصلي (nDNA)، وأجسام مضادة للسنترومير. اكتشف تي جيه وو وجيه إي راسموسن (1985) أجسامًا مضادة للنواة لدى 13 من أصل 24 مريضًا مصابًا بتصلب الجلد المحدود، وعامل الروماتويد لدى 7 من أصل 17 مريضًا، وأجسامًا مضادة للنواة لدى 5 منهم أيضًا. كما اكتُشفت أعراض جهازية (التهاب الكلية، وظاهرة رينود) لدى مريضين من هذه المجموعة، مما يشير إلى الطبيعة الجهازية المحتملة لهذا النوع من تصلب الجلد. في الشكل الخطي، يكون الجهاز العصبي أكثر مشاركة في العملية من غيره.

تصلب الجلد الجهازي

التصلب الجلدي الجهازي هو مرض مناعي ذاتي يصيب النسيج الضام، وترتبط مظاهره السريرية الرئيسية باضطرابات نقص التروية المنتشرة الناجمة عن اعتلال الأوعية الدقيقة، وتليف الجلد والأعضاء الداخلية (الرئتين والقلب والجهاز الهضمي والكلى)، وتلف الجهاز العضلي الهيكلي.

التصلب الجلدي الجهازي هو آفة معممة تصيب النسيج الضام والأوعية الدموية، وتشمل الجلد والأعضاء الداخلية. سريريًا، قد يظهر على شكل آفة منتشرة في الجلد بأكمله، مع تغيرات ملحوظة في جلد الوجه والأجزاء البعيدة من الأطراف. تُستبدل مرحلة الوذمة بضمور الجلد والعضلات، ويصبح الوجه شاحبًا، مع فرط تصبغ الجلد وزواله، وتوسع الشعيرات الدموية، واضطرابات التغذية، وخاصةً في أطراف الأصابع، وانحلال عظم الأطراف، والتقرح، والتكلس (متلازمة ثيبرج-فايسنباخ)، والانقباضات. يُطلق على مزيج التكلس، وظاهرة رينود، وتصلب الأصابع، وتوسع الشعيرات الدموية اسم متلازمة CRST، وفي حال وجود تلف في المريء، تُسمى متلازمة CREST. قد تُلاحظ آفات شبيهة بالجدرة، ويُعتبر حدوثها رد فعل غريب للمكون الالتهابي لدى الأشخاص المعرضين للإصابة بالجدرة.

الشكل المرضي للتصلب الجلدي الجهازي

تتشابه هذه التغيرات مع تلك الموجودة في الشكل المحدود، مما يجعل من المستحيل أحيانًا تمييزها. ومع ذلك، في المرحلة المبكرة، يكون رد الفعل الالتهابي في تصلب الجلد الجهازي ضعيفًا، وفي المراحل المتأخرة، تُلاحظ تغيرات واضحة في الأوعية، وتُوجد الخلايا الليفية بكميات أكبر بين ألياف الكولاجين الهيالينية. تُعبر التغيرات الوعائية في تصلب الجلد الجهازي بشكل ملحوظ، مما يُحدد ظهور ظاهرة رينود. تتأثر الشرايين والشعيرات الدموية الصغيرة في الجلد والأعضاء الداخلية. تزداد سماكة جدرانها، وتضيق تجاويفها، وأحيانًا تُمحى، ويقل عدد الشعيرات الدموية. يكشف المجهر الإلكتروني عن تغيرات، وتكوّن فجوات، وتدمير للخلايا البطانية، وتضاعف الغشاء القاعدي، واستطالة الخلايا المحيطة بالأوعية الدموية، ووجود خلايا وحيدة النواة للتسلل المحيط بالأوعية الدموية. توجد حولها خلايا ليفية نشطة ذات شبكة إندوبلازمية واضحة في السيتوبلازم. على العكس من ذلك، تتوسع الشعيرات الدموية في الأدمة تحت البشرة بشكل حاد مع ظواهر تكاثر الخلايا البطانية وزيادة نشاطها، وهو ما يُرجّح أنه إجراء تعويضي. كشفت طريقة التألق المناعي غير المباشر في جدران الشعيرات الدموية والشرايين الصغيرة المصابة عن رواسب تحت البطانة من الكولاجين من النوع الثالث والفيبرونيكتين، بينما يغيب الكولاجين من النوع الأول. في المراحل المتأخرة من تصلب الجلد الجهازي، يُلاحظ ضمور البشرة، وزيادة سماكة واندماج حزم ألياف الكولاجين مع تكوّن مساحات واسعة من داء الزجاج، مع ترسب أملاح الكالسيوم أحيانًا.

تكوين الأنسجة

في تطور المرض، تُعطى أهمية كبيرة لاضطرابات تخليق الكولاجين، كما يتضح من زيادة نشاط الخلايا الليفية في المزرعة وإنتاج الكولاجين في المرحلة الحادة من المرض؛ زيادة إفراز الأوكسيبرولين؛ اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة بسبب تلف عام في شبكة الشعيرات الدموية والشرايين الصغيرة؛ خلل في الجهاز المناعي، يتميز بوجود أجسام مضادة ذاتية - مضادة للنواة، مضادة للسنترومير، ضد الحمض النووي الريبي (Sm، Ro (SS-A)، PM-Scl-70)، الكولاجين، إلخ، والمجمعات المناعية. لم يتم تحديد الأجسام المضادة ضد الحمض النووي، على عكس الذئبة الحمامية الجهازية. تم إثبات ارتفاع وتيرة التفاعلات المصلية الإيجابية في تصلب الجلد الجهازي، والارتباط غير المتكافئ لمختلف المؤشرات مع أشكال مختلفة من المرض. وبالتالي، يرتبط متلازمة CREST بأجسام مضادة للسنترومير، وتعتبر الأجسام المضادة لـ Scl-70 علامة على تصلب الجلد المنتشر. لوحظت حالة نقص المناعة. وقد تبين أن الهيستامين والسيروتونين يلعبان دورًا في التسبب في المرض.

على الرغم من وجود حالات عائلية للمرض، فقد وُجد ارتباط ببعض مستضدات توافق الأنسجة مثل B37 وBW40 وDR1 وDR5، إلا أن دور الاستعداد الوراثي يبدو ضئيلاً. كما لم يُثبت دور العدوى الفيروسية. وقد أُعرب عن رأي حول صلة تصلب الجلد بداء البوريليا الذي تسببه بكتيريا بوريليا بورغدورفيري، وهو ما لم يُثبت بعد.

تتم ملاحظة التغيرات الشبيهة بالتصلب الجلدي في متلازمة فرط الحمضات العضلية الناجمة عن تناول المنتجات التي تحتوي على L-tryptophan؛ في المرحلة المتأخرة من مرض الطعم ضد المضيف؛ مع التلامس لفترات طويلة مع السيليكون والمذيبات العضوية والراتنجات الإيبوكسي وكلوريد الفينيل؛ أثناء العلاج بالبليومايسين أو L-5-hydroxytryptophan.

تاريخ القضية

قدّم جينتراك مصطلح "تصلب الجلد" (أو "صلب الجلد") عام ١٨٤٧، إلا أن أول وصف مفصل للمرض يعود إلى زاكوتوس لوسيتانوس (١٦٤٣). ولم تبدأ دراسة مكثفة لأمراض الحشوية المرتبطة بتصلب الجلد إلا في أربعينيات القرن العشرين، ووُصفت طبيعته الجهازية ومجموعة أمراض تصلب الجلد. في عام ١٩٨٥، كتب طبيب الروماتيزم الإنجليزي الشهير إي. بايواترز: " يُعدّ تصلب الجلد الجهازي لغزًا لجيلنا، فهو دراماتيكي وغير متوقع في مظاهره، وفريد وغامض في مظاهره السريرية، ومتقدم ومقاوم للعلاج بعناد، مما يدفع المرضى والأطباء إلى اليأس..." [بايواترز إي. "مقدمة تاريخ تصلب الجلد" في "التصلب الجهازي (تصلب الجلد)". بلاك إد، سي.، مايرز أ.، ١٩٨٥]. على مدى العقود الماضية، كان هناك تقدم كبير في دراسة SSD باعتباره مرضًا متعدد الأعضاء.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]