تسمم الدم حديثي الولادة

الإنتان عند الأطفال حديثي الولادة هو شكل عام من أشكال العدوى الالتهابية القيحية التي تسببها البكتيريا الدقيقة الانتهازية، والتي يرتبط تطورها بخلل في الجهاز المناعي (البلعمي بشكل أساسي) مع تطور استجابة التهابية جهازية غير كافية (SIR) استجابة للتركيز الإنتاني الأساسي.

التفاعل الالتهابي الجهازي هو تفاعل مناعي خلوي بيولوجي عام غير محدد للجسم استجابةً لتأثير عامل مُضرّ داخلي أو خارجي. في حالة العدوى، يحدث رد فعل SIR استجابةً لبؤرة التهابية صديدية أولية. يتميز SIR بزيادة سريعة في إنتاج السيتوكينات المُحفّزة للالتهابات (بدرجة أكبر) والمضادة للالتهابات (بدرجة أقل)، وهي غير كافية لتأثير العامل المُضر، مما يُحفّز موت الخلايا المُبرمج والنخر، مُسببًا التأثير المُضرّ لـ SIR على الجسم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علم الأوبئة لتسمم الدم عند الأطفال حديثي الولادة

لا توجد بيانات موثوقة حول معدل الإصابة بين حديثي الولادة في الأدبيات المحلية، ويعود ذلك بشكل رئيسي إلى نقص معايير التشخيص المتعارف عليها. ووفقًا للبيانات الأجنبية، يتراوح معدل الإصابة بالحالات الإنتانية بين حديثي الولادة بين 0.1% و0.8%. ويشكل الأطفال في وحدات العناية المركزة، بالإضافة إلى حديثي الولادة الخُدّج، شريحةً خاصة من المرضى، حيث يبلغ معدل الإصابة بهذا المرض بينهم 14% في المتوسط.

في هيكل وفيات حديثي الولادة، تُشكل الحالات الإنتانية ما معدله 4-5 حالات لكل 1000 ولادة حية. كما أن معدل الوفيات الناجمة عن التهابات الدم مستقر نسبيًا، ويتراوح بين 30% و40%.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

ما الذي يسبب الإنتان عند الأطفال حديثي الولادة؟

تُسبب الحالة الإنتانية حصرًا البكتيريا الانتهازية. في بعض الحالات، على سبيل المثال، في حالة نقص المناعة لدى حديثي الولادة، قد تكون عدوى الدم جزءًا من عدوى مختلطة عامة - فيروسية-بكتيرية، بكتيرية-فطرية، إلخ.

يمكن أن يكون سبب هذا المرض عند الأطفال أكثر من 40 كائنًا حيًا انتهازيًا، ولكن في أغلب الأحيان يكون سبب عدوى الدم هو العقديات والمكورات العنقودية والإشريكية القولونية والكلبسيلا والبكتيريا سلبية الجرام واللاهوائية الأخرى.

يعتمد التركيب السببي لتسمم الدم عند الأطفال حديثي الولادة على وقت إصابة الجنين والطفل حديث الولادة.

غالبًا ما تُسبب البكتيريا العقدية موجبة الجرام (S. agalacticae) المُسببة لحالات الإنتان الوليدي المبكرة (الخلقية) بكتيريا العقديات موجبة الجرام (S. agalacticae). قد تُسبب هذه البكتيريا عدوى الجنين قبل الولادة وداخل الأنف.

السبب الأكثر احتمالا لتسمم الدم الوليدي المبكر يعتمد على وقت إصابة الجنين والوليد

وقت العدوى	العامل المسبب المحتمل
فترة ما قبل الولادة	S. agalacticae E. coli (نادر)
فترة ما قبل الولادة	S. agalacticae E. coli S. aureus
فترة ما بعد الولادة	المكورات العنقودية الذهبية والبشروية، والإشريكية القولونية، والكلبسيلة، والسلالات القيحية

تسبب البكتيريا الإشريكية القولونية وأعضاء آخرون من عائلة العصيات المعوية سلبية الجرام عدوى الجنين بشكل أقل بكثير.

عادةً ما يحدث الإنتان الوليدي المتأخر لدى حديثي الولادة نتيجة عدوى ما بعد الولادة. مسببات الأمراض الرئيسية هي الإشريكية القولونية، والمكورات العنقودية الذهبية، والكلبسيلة الرئوية؛ بينما تُعد العقديات من المجموعة ب نادرة. تتزايد أهمية العقديات من المجموعة أ، والزائفة الزنجارية، والمكورات المعوية.

شهدت بنية مسببات الأمراض سالبة الجرام لهذا المرض، والتي تُشكل حوالي 40% من مكوناته، بعض التغييرات على مدار السنوات العشر الماضية. وقد ازداد دور أنواع الزائفة الزنجارية، والكلبسيلة، والأنتيرباكتر. وكقاعدة عامة، تُسبب هذه المسببات التهابات الدم لدى مرضى العناية المركزة الذين يخضعون للتهوية الاصطناعية والتغذية الوريدية، ومرضى العمليات الجراحية.

يتأثر التركيب السببي لاعتلال ما بعد الولادة بشكل كبير بموقع البؤرة الإنتانية الأولية. على سبيل المثال، في مسببات عدوى النوع السري، تلعب العنقوديات والإشريكية القولونية الدور الرئيسي، وفي مسببات حالات الإنتان الجلدي والأنفي والملتحمي - تلعب العنقوديات والعقديات بيتا-الانحلالية من المجموعة أ. كذلك، يعتمد طيف مسببات عدوى المستشفيات على بوابة دخول العدوى. على سبيل المثال، في حالة الإنتان الناتجة عن القسطرة، تلعب العنقوديات أو العدوى المختلطة المعممة الناتجة عن ارتباط العنقوديات بالفطريات من جنس المبيضات الدور الرئيسي. في عدوى المستشفيات البطنية، غالبًا ما تُعزل البكتيريا المعوية واللاهوائية.

مسببات الأمراض الأكثر احتمالا لتسمم الدم عند الأطفال حديثي الولادة اعتمادًا على موقع المصدر الأساسي للعدوى

تحديد موقع الآفة الأولية	مسببات الأمراض الأكثر احتمالا
جرح سري	S. aureus et epidermidis E. coli
الرئتين	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (مع تهوية ميكانيكية) Acinetobacter spp. (مع تهوية ميكانيكية)
أمعاء	بكتيريا معوية من نوع Enterobacter spp.
تجويف البطن (بعد التدخلات الجراحية)	أنواع البكتيريا المعوية، أنواع المكورات المعوية، الزائفة الزنجارية، اللاهوائيات
الجلد، منطقة الأنف والملتحمة	المكورات العنقودية البشروية والمكورات العنقودية الذهبية والمكورات العنقودية القيحية والمخضرة
البلعوم الأنفي والبلعوم الفموي والأذن الوسطى	المكورات العنقودية البشروية والمكورات العنقودية الذهبية والمكورات العنقودية القيحية والمخضرة والإشريكية القولونية
المسالك البولية	الإشريكية القولونية وأنواع أخرى من عائلة Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
سرير وريدي (بعد استخدام قسطرة وريدية)	المكورات العنقودية الذهبية والبشروية

إن مسببات العدوى المعممة لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة (بما في ذلك حديثي الولادة غير الناضجين تمامًا) لها أيضًا عدد من السمات، وتعتمد على طبيعة كبت المناعة (اختلالات مكتسبة في الجهاز المناعي، نقص المناعة الثانوي، كبت المناعة الناجم عن الأدوية، قلة العدلات الخلقية أو الوراثية أو المكتسبة، نقص المناعة الأولي، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية). ولا تُعتبر العدوى التي تتطور في ظل هذه الظروف دائمًا تعفن الدم الوليدي.

مسببات مرض الإنتان الوليدي

اللحظة المُحفِّزة للمرض هي وجود بؤرة صديدية أولية على خلفية الفشل الأولي للحماية المضادة للعدوى. في هذه الحالة، يؤدي الانتشار الميكروبي الهائل، الذي يتجاوز قدرات الحماية المضادة للميكروبات، إلى اختراق العامل المُعدي لمجرى الدم الجهازي للمريض (تجرثم الدم).

العوامل المسببة الأكثر احتمالا للعدوى المعممة في حالات نقص المناعة عند الرضع

طبيعة نقص المناعة	مسببات الأمراض الأكثر احتمالا
الاختلالات المناعية الثانوية، بما في ذلك الاختلالات المرتبطة بعدم نضج الحمل	بكتيريا معوية من نوع Staphylococcus spp. فطريات من جنس المبيضات من نوع S. pyogenes
تثبيط المناعة الناجم عن الأدوية	فيروس مضخم الخلايا، بكتيريا معوية من جنس المكورات العنقودية الذهبية، فطريات من جنس الرشاشية والمبيضات
قلة العدلات	S. aureus E. coli Candida الفطريات
الإيدز	البكتيريا الانتهازية (الفطريات، والبكتيريا، والفيروس المضخم للخلايا، وما إلى ذلك)
نقص المناعة الأولي	فصيلة المعويات، المكورات العنقودية الذهبية والبشروية، العقديات الانحلالية المجموعة أ

تُحفّز تجرثم الدم، ووجود مستضدات الدم، وتسمم الدم سلسلةً من أجهزة الدفاع في الجسم - الاستجابة الفيروسية المستدامة (SVR)، التي تشمل الجهاز المناعي والوسطاء، وبروتينات الطور الحاد، وأنظمة تخثر الدم ومضادات التخثر، ونظام الكينين-الكاليكريين، ونظام المتمم، وغيرها. تلعب الخلايا المحببة العدلة دورًا هامًا في الاستجابة الجهازية للطفل للعدوى التي تخترق مجرى الدم، حيث تُحدد كفاءة عمل خلايا وأجهزة أخرى في الجسم. تتميز الخلايا المحببة العدلة بقدرة تأثير عالية، وتتفاعل بشكل فوري تقريبًا مع التغيرات في أنسجة وخلايا الجسم، كما أنها قادرة على تغيير عملية الأيض بسرعة استجابةً لأي تأثير مُحفّز، حتى حدوث "انفجار تنفسي" وتحلل إفرازي مع إطلاق إنزيمات قاتلة للجراثيم تُولّد جذور أكسجين سامة. لا تُصنّع هذه الخلايا الوسطاء الالتهابية، ومكونات أنظمة التخثر وانحلال الفيبرين فحسب، بل تُصنّع أيضًا مواد نشطة بيولوجيًا تُحفّز نمو الخلايا. الخلايا الحبيبية المتعادلة قادرة على التفاعل مع الأنظمة الخلطية الالتهابية المتتالية في الجسم. كما تعتمد درجة نشاطها القاتل للبكتيريا وسميتها الخلوية بشكل كبير على نشاطها. تتميز الببتيدات الكاتيونية لهذه الخلايا (المضادات الحيوية الببتيدية، الديفينسينات) بنشاط قاتل للبكتيريا والفطريات ومضاد للفيروسات.

بالإضافة إلى ما سبق، تعمل العدلات كخلايا بلعمية. تختلف أهمية البلعمة التي تقوم بها العدلات والبلعميات اختلافًا كبيرًا - فالبلعمة الحقيقية تقوم بها البلعميات. أما البلعمة العدلية، فعلى الرغم من أنها أكثر شدة من البلعمة في الخلايا وحيدة النواة، إلا أنها ترجع إلى عمليات كيميائية حيوية أخرى، نظرًا لاختلاف مهمتها. تتمثل الوظيفة الرئيسية للعدلات في بدء رد فعل التهابي. المواد النشطة بيولوجيًا التي تفرزها حبيبات العدلات لها تركيز مؤيد للالتهاب؛ من بينها، السيتوكينات التي تعمل في بؤر الالتهاب الحاد (IL-8، IL-1، عامل نخر الورم، عامل تحفيز مستعمرات المحببات والبلعميات، وعامل تحفيز مستعمرات المحببات)، وتلك التي تشارك في تنظيم الالتهاب المزمن (IL-6، y-interferon، عامل النمو المحول). تُصنّع العدلات مجموعةً واسعةً من جزيئات الالتصاق السطحي، التي تتفاعل من خلالها مع خلايا بطانة الأوعية الدموية، والجهاز المناعي، والأنسجة، والأعضاء. نتيجةً لهذا الالتصاق، تتغير حساسية العدلات نفسها للسيتوكينات والوسطاء الأخرى، مما يسمح لها بالاستجابة بشكلٍ كافٍ للتغيرات في الأنسجة والأعضاء. تُعدّ سمية العدلات أعلى بكثير من سمية الخلايا الليمفاوية القاتلة (الخلايا التائية) والخلايا القاتلة الطبيعية (الخلايا القاتلة الطبيعية). تُستهدف عوامل سمية العدلات البنى النووية للخلايا المستهدفة، والعناصر الهيكلية للجهاز الجيني للجسم المُمتص، وتدمير الجينوم باستخدام عوامل مُحفّزة لموت الخلايا المبرمج (AIF). تصبح الخلايا التي تخضع لموت الخلايا المبرمج هدفًا للبلعمة، وتُدمّر بسرعة.

تقوم العدلات ببلعمة الكائنات الدقيقة بنشاط، غير مكترثة بهضمها الحقيقي، وتطرح كميات كبيرة من FIA في الفراغ بين الخلايا لإحداث ضرر بالجهاز الجيني للكائنات الدقيقة المسببة للأمراض بأسرع وقت ممكن. إن إطلاق محتويات حبيبات العدلات له تأثير هائل على عمليات الالتهاب. إذ يحفز محتوى حبيبات العدلات تراكم الصفائح الدموية، وإطلاق الهيستامين، والسيروتونين، والبروتياز، ومشتقات حمض الأراكيدونيك، ومنشطات تخثر الدم، ونظام المتمم، ونظام كينين-كاليكريين، وغيرها. يُعد FIA للعدلات مدمرًا لأي خلية، إذ يتسبب في تدمير مجمعات البروتين النووي للجينوم.

وهكذا، في ظل ظروف العملية المعدية، تُطلق العدلات الاستجابة المناعية المستدامة (SVR)، وتشارك في عرض مستضد العامل الممرض لتنشيط الاستجابة المناعية النوعية للجسم. ومع التنشيط المفرط للعدلات، لا يقتصر تأثيرها السام على الخلايا الغريبة، بل يمتد تأثيره إلى خلايا وأنسجة الجسم نفسه.

يؤدي فرط الاستجابة الفيروسية المستدامة إلى فرط نشاط نظام ما تحت المهاد-الغدة النخامية-الكظرية، والذي يضمن عادةً استجابة كافية من الجسم للتوتر. يؤدي تنشيط هذا النظام إلى إطلاق هرمون قشر الكظر (ACTH) وزيادة محتوى الكورتيزول في الدم. يؤدي التنشيط المفرط لنظام ما تحت المهاد-الغدة النخامية-الكظرية في الصدمة الإنتانية، والمسار الخاطف لهذا المرض، إلى استجابة غير كافية لإطلاق هرمون قشر الكظر. إلى جانب ذلك، ينخفض النشاط الوظيفي للغدة الدرقية بشكل كبير، وهو ما يرتبط بتباطؤ في عملية التمثيل الغذائي التأكسدي، مما يحد من القدرات التكيفية لجسم المولود الجديد. في الحالات الإنتانية الشديدة (المسار الخاطف، الصدمة الإنتانية)، ينخفض محتوى هرمون النمو (STH) لدى بعض المرضى. يساهم انخفاض محتوى STH في حالات فرط كورتيزول الدم القاعدي في التطور السريع للعمليات النخرية (يثبط STH العملية الالتهابية).

إن مظهر آخر من مظاهر الاستجابة الفيروسية المستدامة غير الكافية هو التنشيط غير المنضبط لنظام تخثر الدم، والذي يؤدي في ظل ظروف الاكتئاب المتزايد لانحلال الفيبرين، حتماً إلى اعتلال الصفيحات واعتلال تخثر الاستهلاك.

وهكذا، فإن الاستجابة الفيروسية المستدامة، التي يسببها التنشيط المفرط للعدلات في الدم المحيطي، وتنشيط نظام ما تحت المهاد - الغدة النخامية - الكظرية ونظام وقف النزيف، تشكل الأساس لتكوين فشل العديد من الأعضاء، مما يؤدي إلى اضطرابات عميقة في التوازن الداخلي، والتي تكون في بعض الأحيان غير متوافقة مع الحياة.

بالنسبة للخلايا وحيدة النواة، تُعدّ العدلات خلايا مساعدة. يتمثل الدور الرئيسي للخلايا الوحيدة والبلعميات في البلعمة الحقيقية، تليها هضم كامل لجزيئات الخلايا المستهدفة، والعدلات نفسها، والتغصنات الخلوية الالتهابية، التي تُدمّرها العدلات جزئيًا. تُساعد البلعمة التي تُجريها البلاعم على تهدئة عمليات الالتهاب وشفاء الأنسجة التالفة.

إن تكوين استجابة وسيطة للعدوى البكتيرية، والتي تشكل أساس متلازمة SVR، هي عملية يتم التحكم فيها وراثيًا وتشمل مستقبلات الخلايا التي تتعرف على هياكل مختلفة من أصل ميكروبي وتحفز التعبير عن عوامل مقاومة غير محددة.

متلازمة SVR تكمن وراء خلل وظيفي تدريجي في الأعضاء، يصل في بعض الحالات إلى مستوى فشل الأعضاء. يتميز التسبب في الحالة الإنتانية بالتطور السريع لفشل الأعضاء المتعددة واضطرابات التوازن الداخلي العميقة. إحدى علامات اضطراب التوازن الداخلي في عدوى الدم هي الانتشار الواضح للبكتيريا الانتهازية، مما يخلق شروطًا أساسية لظهور بؤر معدية جديدة وانتقال إضافي للعامل المعدي إلى مجرى الدم الجهازي. حاليًا، هناك مفهوم شائع هو أن اضطرابات التوازن الداخلي ترتبط بدخول الذيفان الداخلي أو معقد السكاريد الدهني من الذيفان الداخلي للبكتيريا سالبة الجرام إلى الدم والتي تستعمر بقوة الأجزاء العلوية من الأمعاء الدقيقة في ظروف نقص الأكسجين في الأنسجة. يعزز الذيفان الداخلي بشكل كبير SVR، ويثير اضطرابات التوازن الداخلي، وانخفاض ضغط الدم المقاوم للعلاج. يؤدي دخول المستضدات إلى مجرى الدم إلى اختلال تنظيم SVR - فوضى الوسيط. يُسبب التحميل الزائد للمستضدات تثبيطًا مناعيًا واضحًا في حالات تجرثم الدم واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، مما يُسهم في تكوّن بؤر صديدية نقيلية تُعزز الاستجابة الفيروسية المُستديمة (SVR)، وتسمم الدم، وظهور مستضد الدم. ويُشكل اضطراب الاستجابة الفيروسية المُستديمة أساسًا لتطور الصدمة الإنتانية.

أعراض الإنتان الوليدي

تتميز أعراض تعفن الدم الوليدي، بغض النظر عن نوعه (تسمم الدم أو تعفن الدم)، بشدة الحالة العامة للمولود. تظهر اضطرابات في تنظيم درجة الحرارة (في المواليد الجدد الناضجين شكليًا ووظيفيًا في نهاية الحمل - الحمى، وفي الأطفال الخدج منخفضي الوزن عند الولادة - انخفاض حرارة الجسم التدريجي، على خلفية مرضية سابقة للمرض)، وتضعف الحالة الوظيفية للجهاز العصبي المركزي (اكتئاب تدريجي). يتميز المرض بصبغة شاحبة أو رمادية متسخة للجلد مع يرقان ونزيف، ومناطق صلبة. يظهر تجعد الجلد، ومن المحتمل ظهور زراق الأطراف. يظهر اليرقان مبكرًا ويتفاقم بسرعة. غالبًا ما تتطور متلازمة الوذمة العامة. يتميز المرض بميل إلى النزيف التلقائي. غالبًا ما تكون ملامح الوجه حادة.

يتطور فشل الجهاز التنفسي دون ظهور تغيرات التهابية في الأشعة السينية، وغالبًا ما يكون هناك تلف في القلب نتيجةً لاعتلال القلب السام، مصحوبًا بتطور قصور القلب الحاد. من السمات المميزة زيادة حجم الطحال والكبد، وانتفاخ البطن، وشبكة وريدية واضحة على جدار البطن الأمامي، وقيء، وفقدان الشهية، وخلل في وظائف الجهاز الهضمي قد يصل إلى شلل معوي. عادةً، لا يُلاحظ زيادة في الوزن، ويحدث نقص في النمو العضلي.

عادةً ما يُعاني الأطفال الخُدّج من مسار شبه حاد لهذا المرض، متمثلاً في متلازمة الضائقة التنفسية (ضيق التنفس مع فترات من بطء التنفس أو انقطاعه)، وبطء القلب، وضعف منعكس المص، والميل إلى انخفاض حرارة الجسم. تعكس الأعراض المذكورة لتسمم الدم الوليدي درجات متفاوتة من تطور فشل الأعضاء المتعددة. يُوضح الجدول المتلازمات الأكثر شيوعًا لفشل الأعضاء المتعددة في حالات عدوى الدم، بالإضافة إلى التغيرات المميزة لها، والتي تم الكشف عنها من خلال طرق الفحص المختبري والأدوات.

التركيز الصرف الصحي الأساسي

كما ذكر أعلاه، عند دراسة الصورة السريرية للمرض في الإنتان الوليدي المتأخر، في معظم الحالات من الممكن اكتشاف بؤرة إنتانية أولية.

بعد إدخال العلاج الجراحي الأولي لجذع الحبل السري، انخفض معدل الإصابة بالتهاب السرة؛ إذ لا تتجاوز هذه الأمراض حاليًا ثلث الحالات. في ظل هذه الظروف، ازدادت بشكل ملحوظ حالات الإصابة بإنتان الرئة (حتى 20-25%) وحالات إنتان الأمعاء (على الأقل 20%). أما المواقع الأخرى للبؤرة الأولية فهي أقل شيوعًا بكثير، ولا تتجاوز 2-6%. في بعض الحالات، لا يمكن تحديد نقطة دخول العدوى. وهذا ينطبق بشكل خاص على الأطفال ذوي عمر الحمل الصغير، حيث تكون عمليات التغيير لديهم ضعيفة.

المعايير السريرية والمخبرية لفشل الأعضاء في الحالات الإنتانية (Balk R. et al.، 2001، المعدل)

تحديد موقع الآفة	المعايير السريرية	مؤشرات المختبر
الجهاز التنفسي	سرعة التنفس، ضيق التنفس الانتصابي، زرقة الجلد، التهوية الميكانيكية مع أو بدون ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. تغيرات في توازن الحمض والقاعدة
الكلى	قلة البول، انقطاع البول، متلازمة الوذمة	ارتفاع مستويات الكرياتينين واليوريا
الكبد	تضخم الكبد واليرقان	فرط بيليروبين الدم (عند حديثي الولادة نتيجة زيادة الجزء غير المباشر). زيادة إنزيمات AST وALT وLDH. نقص بروتين الدم.
الجهاز القلبي الوعائي	تسرع القلب، انخفاض ضغط الدم، تضخم حواف القلب، الميل إلى بطء القلب، الحاجة إلى دعم هيموديناميكي	تغير في ضغط الوريد المركزي، وضغط الشريان الرئوي الإسفيني. انخفاض في نسبة القذف. انخفاض في النتاج القلبي.
نظام وقف النزيف	النزيف والنخر	قلة الصفيحات الدموية. إطالة زمن البروثرومبين (APTT). علامات متلازمة DIC
الجهاز الهضمي	شلل الأمعاء، القيء، التجشؤ، حركات الأمعاء غير الطبيعية، عدم القدرة على تناول التغذية المعوية	خلل التوازن البكتيري
الجهاز الصمّاوي	قصور الغدة الكظرية، قصور الغدة الدرقية	انخفاض مستويات الكورتيزول. انخفاض مستويات ثلاثي يودوثيرونين والثيروكسين مع مستويات طبيعية من هرمون الغدة الدرقية.
الجهاز المناعي	تضخم الطحال، ضمور الغدة الزعترية العرضي، عدوى المستشفيات	زيادة عدد كريات الدم البيضاء، قلة الكريات البيض، قلة اللمفاويات. مؤشر العدلات (NI) >0.3. زيادة البروتين التفاعلي-سي. اختلال نسبة الخلايا الليمفاوية الفرعية. اختلال وظيفة البلاعم الهضمية. خلل في مستوى الغلوبولين المناعي في الدم.
الجهاز العصبي	الاكتئاب أو إثارة وظائف الجهاز العصبي المركزي، التشنجات	ارتفاع مستويات البروتين في السائل النخاعي مع خلوي طبيعي. ارتفاع ضغط السائل النخاعي.

تسمم الدم

يتميز تسمم الدم سريريًا بتطور التسمم وفشل أعضاء متعددة على خلفية بؤرة التهابية صديدية أولية. يتميز تسمم الدم الخلقي المبكر بوجود أعراض معزولة للتسمم المعدي وفشل الأعضاء في غياب بؤرة صديدية أولية.

تعفن الدم

يتميز تسمم الدم بظهور بؤرة واحدة أو أكثر تُحدد خصائص الصورة السريرية ومسار المرض. من بين البؤر النقيلية لتسمم الدم الوليدي، يحتل التهاب السحايا المرتبة الأولى (أكثر من نصف الحالات)، يليه التهاب العظم والنقي والالتهاب الرئوي الخراجي في المرتبتين الثانية والثالثة. أما المواضع الأخرى للبؤر التقيحية (مثل خراجات الكبد والكلى، والتهاب المفاصل الإنتاني، والتهاب المنصف، والتهاب العين الشامل، وبلغم جدار المعدة والأمعاء، وغيرها) فهي أقل شيوعًا بكثير، حيث لا تُمثل مجتمعةً أكثر من 10% من جميع حالات تسمم الدم الوليدي.

صدمة إنتانية

تُلاحظ الصدمة الإنتانية، وفقًا لمؤلفين مختلفين، في 10-15% من حالات الإنتان الوليدي، بنفس التواتر في حالات الإنتان الدموي وتسمم الدم. في 80-85% من الحالات، تتطور الصدمة الإنتانية في حالة إنتانية ناجمة عن عصيات سلبية الغرام. نادرًا ما يؤدي السبب المكوري للمرض إلى حدوث صدمة. الاستثناء هو العقديات من المجموعة ب والمكورات المعوية (70-80%). تزيد نسبة الوفيات الناتجة عن الصدمة الإنتانية عن 40%.

تتميز الصورة السريرية للصدمة الإنتانية لدى حديثي الولادة بزيادة سريعة، وأحيانًا كارثية، في شدة الحالة، وانخفاض تدريجي في درجة حرارة الجسم، وشحوب الجلد، وتثبيط ردود الفعل غير المشروطة، وتسارع وبطء القلب، وزيادة ضيق التنفس في غياب التغيرات التسللية في صور الصدر بالأشعة السينية، والنزيف من مواقع الحقن، والطفح الجلدي النقطي أو نزيف الأغشية المخاطية، وتصلب الأنسجة أو وذمتها. ومن الممكن حدوث خراجات على خلفية وذمة الأنسجة والأعضاء، وخاصةً الأنسجة البرنشيمية.

العلامة الأبرز هي زيادة انخفاض ضغط الدم الشرياني، وهو أمرٌ مقاومٌ للعلاج بمُنَبِّهات الأدرينالية. كما تتميز الصدمة بتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC) مع قلة الصفيحات الدموية واعتلال تخثر الدم الاستهلاكي، وتثبيط انحلال الفيبرين. إلى جانب النزيف، تتشكل نخرات متعددة بسرعة، تشمل جدران الأمعاء الدقيقة، والأجزاء القشرية من الكلى، وعضلة القلب، والدماغ، وأعضاء أخرى، مما يُحدد شدة حالة المريض.

يصاحب الصدمة خلل هرموني حاد يتمثل في فرط كورتيزول الدم، وانخفاض تركيز هرمونات الغدة الدرقية، والهرمونات المحفزة للغدة الدرقية، والهرمونات الموجهة للجسم في الغدة النخامية، وفرط الأنسولينية. تُسبب الصدمة اضطرابات واضحة في جميع آليات تنظيم التوازن الداخلي تقريبًا، بما في ذلك استجابة الجسم للوسيط، والتي تُعرف بـ"فوضى الوسيط".

مسار ونتائج الإنتان الوليدي

يتم تصنيف الإنتان الوليدي كمرض معدي غير دوري؛ وبدون علاج أو مع علاج غير كافٍ، تؤدي هذه الحالة دائمًا تقريبًا إلى الوفاة.

يمكن أن يؤدي تطور الصدمة الإنتانية عند بداية المرض إلى تطور سريع للحالة الإنتانية، مع تدهور كارثي للحالة، وفشل أعضاء متعددة، وأعراض متلازمة DIC. تحدث الوفاة خلال 3-5 أيام من المرض. يحدث الإنتان لدى حديثي الولادة بسرعة هائلة في حوالي 15% من الحالات، بينما يصل معدل حدوثه بين مرضى العمليات الجراحية وحالات عدوى الدم في المستشفيات إلى 20-25%.

في تركيبة الدم، مع المسار السريع لهذا المرض، يُلاحظ ميلٌ نحو نقص الكريات البيض، وانحرافٌ في تركيبة الكريات البيض إلى اليسار، وزيادةٌ في مؤشر العدلات (NI)، ونقصٌ مطلقٌ في اللمفاويات، وقلة الصفيحات، وقلة الحمضات، وكثرة الوحيدات. هذه التغيرات نموذجيةٌ لحالات التهاب الكبد الفيروسي المستدام الشديد.

إذا لم تحدث صدمة إنتانية عند بدء المرض أو توقف، يكون هناك مسار حاد للمرض، تصل مدته إلى 8 أسابيع. يُلاحظ هذا المسار المتغير للمرض في 80% من الحالات. قد تحدث نتيجة مميتة في الأسبوعين الثالث والرابع من المرض نتيجة فشل حاد في العديد من الأعضاء، مما يُعيق الحياة.

تصل فترة المظاهر الحادة للعملية المعدية إلى 14 يومًا، ثم تأتي فترة التعافي، التي تتميز بزوال أعراض التسمم، والاستعادة التدريجية للنشاط الوظيفي للأعضاء والأجهزة المختلفة، وتطهير بؤر النقائل. يستمر تضخم الطحال، وشحوب الجلد، واختلال وظائف الجهاز العصبي المركزي واللاإرادي، وخلل التوازن الجرثومي في الجلد والأغشية المخاطية، ونقص وزن الجسم حتى تضخم الدرجة الأولى والثالثة.

خلال هذه الفترة، التي تتميز بانخفاض مقاومة الجسم، يرتفع خطر الإصابة بعدوى ثانوية بكتيرية أو فطرية أو فيروسية. غالبًا ما يكون مصدر العدوى الثانوية هو الانتشار السريع للبكتيريا المعوية لدى الطفل؛ كما أن العدوى المكتسبة من المستشفيات ممكنة أيضًا.

الصورة الدموية في المرحلة الحادة من الحالة الإنتانية: زيادة ملحوظة في عدد الكريات البيضاء (في حالات نادرة - قيم طبيعية أو نقص في عدد الكريات البيضاء)، انحراف صيغة الكريات البيضاء إلى اليسار، زيادة في NI. من المحتمل حدوث نقص الصفيحات، ونقص الحمضات، ونقص اللمفاويات، والميل إلى كثرة الوحيدات.

خلال فترة الإصلاح، يتطور فقر دم إعادة التوزيع وداء البلعميات المعتدل. في ثلث الحالات، يُستبدل قلة العدلات بقلة العدلات. ومن السمات المميزة زيادة الحمضات. يمكن العثور على الخلايا القاعدية وخلايا البلازما في الدم المحيطي.

تصنيف الإنتان الوليدي

لا يوجد حاليًا تصنيف سريري متفق عليه عمومًا لإنتان الدم لدى حديثي الولادة. نُشر آخر تصنيف سريري لهذا المرض في روسيا منذ أكثر من 15 عامًا، وهو لا يفي بالمتطلبات الحديثة. يُعرّف التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة (ICD-10)، الذي يُحدد رمز التشخيص للإحصاءات، "إنتان الدم البكتيري لدى حديثي الولادة" بالرمز P36.

بخلاف التصنيف الترميزي، عند وضع تصنيف سريري للمرض، من الضروري مراعاة وقت وظروف حدوث عدوى الدم - سواءً قبل ولادة الطفل أو بعد الولادة؛ وموقع بوابة الدخول و/أو البؤرة الإنتانية الأولية، والسمات السريرية للمرض. تُميز هذه المعايير الطيف المسبب للمرض، وحجم وطبيعة الإجراءات العلاجية والوقائية والوقائية. وهذه المعايير هي الأنسب لاستخدامها في تصنيف الإنتان الوليدي.

حسب وقت التطوير:

• حديثي الولادة في وقت مبكر؛
• حديثي الولادة المتأخرين.

حسب موقع بوابة الدخول (التركيز الإنتاني الأساسي):

• السرة؛
• رئوي؛
• جلدي؛
• البلعوم الأنفي؛
• الأنف والملتحمة؛
• أذني؛
• المسالك البولية؛
• البطن؛
• القسطرة؛
• آخر.

حسب الشكل السريري:

• تسمم الدم؛ تسمم الدم.

من خلال وجود أعراض فشل الأعضاء المتعددة:

• صدمة إنتانية؛
• الفشل الرئوي الحاد؛
• قصور القلب الحاد؛
• الفشل الكلوي الحاد؛
• انسداد معوي حاد؛
• قصور الغدة الكظرية الحاد؛
• وذمة دماغية؛
• خلل المناعة الثانوي؛

متلازمة DIC.

في حالة إصابة الجنين قبل الولادة أو أثناء الولادة، مع ظهور أعراض سريرية للمرض خلال الأيام الستة الأولى من حياته، يُشار عادةً إلى تعفن الدم المبكر لدى حديثي الولادة. ومن سماته: عدوى داخل الرحم، وغياب بؤرة معدية أولية، وسيادة الشكل السريري دون بؤر تقيحية نقيلية (تسمم الدم).

عندما يظهر تسمم الدم الوليدي سريريًا في اليومين السادس والسابع من الحياة وما بعدهما، فمن الشائع الحديث عن حالة تسمم دم حديثي الولادة المتأخرة. وتتميز هذه الحالة بالعدوى بعد الولادة. في هذه الحالة، يكون المصدر الرئيسي للعدوى موجودًا عادةً، ويتطور المرض في ثلثي الحالات على شكل تسمم دموي.

يرتبط التصنيف السريري المذكور أعلاه لحالات الإنتان عند حديثي الولادة ارتباطًا وثيقًا بمجموعة مسببات الأمراض الأكثر احتمالًا، والتي تُعد معرفتها بالغة الأهمية لاختيار العلاج الأولي المضاد للبكتيريا بشكل عقلاني. يختلف نطاق مسببات الأمراض المحتملة باختلاف موقع مدخل العدوى، ولذلك يُنصح بالإشارة إلى هذا المعيار في التشخيص السريري لعدوى الدم. لتحديد موقع مدخل العدوى أهمية وبائية معينة، وهو مهم لتطوير تدابير وقائية ووقائية. هناك أنواع من العدوى: عدوى سُرية، وجلدية، وأذنية، وأنفية، وبلعومية، وبولية تناسلية، وقسطرة، ورئوية، وبطنية، وأنواع أخرى أقل شيوعًا.

تسمم الدم هو شكل سريري من هذا المرض، يتميز بوجود الميكروبات و/أو سمومها في مجرى الدم، على خلفية أعراض واضحة للتسمم المعدي، ولكن دون تكوّن بؤر قيحية. من الناحية الشكلية والنسيجية، يمكن الكشف عن علامات تلف ميكروبي ونمو نخاع العظم في الأعضاء المتنيّة.

تعفن الدم هو شكل سريري من عدوى الدم يتميز بوجود بؤرة أو أكثر من البؤر الالتهابية القيحية، النقيلية، والمنتشرة. معيار تعفن الدم هو تجانس العامل الممرض المعزول من بؤر الالتهاب ودم المريض.

تُحدد متلازمات فشل الأعضاء شدة المرض ونتائجه، مما يتطلب علاجًا خاصًا، ولذلك يُنصح بتسليط الضوء عليها في التشخيص السريري. ومن بينها، ونظرًا لشدة التشخيص، تستحق مجموعة أعراض الصدمة الإنتانية (العدوى السامة) اهتمامًا خاصًا.

الصدمة الإنتانية هي تطور انخفاض ضغط الدم الشرياني التدريجي غير المصاحب لنقص حجم الدم في سياق مرض مُعدٍ. على الرغم من اسمها، لا تُعتبر الصدمة الإنتانية مؤشرًا على عدوى الدم - فقد تحدث هذه الحالة في أمراض معدية حادة أخرى (التهاب الصفاق، التهاب السحايا، الالتهاب الرئوي، التهاب الأمعاء).

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

تشخيص الإنتان الوليدي

يتكون تشخيص تسمم الدم لدى حديثي الولادة من عدة مراحل. أولًا، من الضروري تحديد أو افتراض تشخيص حالة تسمم الدم. ثانيًا، التشخيص السببي للمرض. ثالثًا، تقييم اختلالات الأعضاء والأجهزة، واختلالات التوازن الداخلي.

يُعدّ المستوى الأول من التشخيص الأصعب - فرغم سنوات طويلة من دراسة التهابات الدم، لا تزال معايير التشخيص السريرية والمخبرية في طب الأطفال غير معترف بها عمومًا وتفي بمتطلبات الطب المبني على الأدلة. ومن أسباب ذلك غياب بؤرة معدية أولية لدى المريض؛ إذ تكون موضعية في جسم الأم أو المشيمة. إضافةً إلى ذلك، تظهر علامات واضحة لالتهاب الفيروس الفيروسي المستدام لدى الأطفال في العديد من الأمراض الشديدة غير المعدية (مثل متلازمة الضائقة التنفسية، وحمض الأمينية الوراثي في البول، وغيرها) والمعدية (مثل التهاب الأمعاء النخري لدى حديثي الولادة، والتهاب البلغم، والتهاب السحايا، وغيرها).

بناءً على المفاهيم الحديثة لتشخيص هذا المرض، يجب افتراض وجود المرض عند المولود الجديد في الأيام الستة الأولى من حياته إذا كان يعاني من التسمم المعدي الشديد وعلامات SVR:

• الحمى المستمرة (أكثر من 3 أيام) (>37.5 درجة مئوية) أو انخفاض حرارة الجسم التدريجي (<36.2 درجة مئوية)؛
• فرط عدد الكريات البيضاء في أول 1-2 يوم من الحياة >30x10 ⁹ ، في اليوم الثالث إلى السادس من الحياة - >20x10 ⁹ ، في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 7 أيام من الحياة - >15x10 ⁹ /لتر أو نقص الكريات البيض <4x10 ⁹ /لتر، NI >0.2-0.3، نقص الصفيحات <100x10 ⁹ /لتر؛
• ارتفاع محتوى البروتين التفاعلي سي في مصل الدم بما يزيد عن 6 ملغم/ل؛
• ارتفاع محتوى البروكالسيتونين في مصل الدم بما يزيد عن 2 نانوغرام/مل؛
• زيادة محتوى IL-8 في مصل الدم بأكثر من 100 بيكو جرام/مل.

إن وجود ثلاثة على الأقل من الأعراض المذكورة أعلاه يعد سببًا قويًا لافتراض تشخيص عدوى الدم ووصف العلاج المضاد للبكتيريا التجريبي على الفور وتنفيذ تدابير العلاج اللازمة.

في حديثي الولادة الذين تزيد أعمارهم عن 6 أيام، يُفترض تشخيص الحالة الإنتانية عند وجود بؤرة معدية والتهابية أولية (مرتبطة بالبيئة) وثلاثة على الأقل من علامات التهاب الفيروس الفيروسي المستدام المذكورة. ونظرًا لأن تشخيص عدوى الدم لا يزال قائمًا، يُنصح بتأكيده أو رفضه بأثر رجعي خلال 5 إلى 7 أيام. إن عدم وجود صلة بين الأعراض السريرية لالتهاب الفيروس الفيروسي المستدام والعدوى يُناقض تشخيص "إنتان حديثي الولادة" ويتطلب مزيدًا من البحث التشخيصي.

يتم تشخيص الحالة الإنتانية بشكل مؤكد في وجود بؤرة معدية والتهابية أولية أو بؤر قيحية نقيلية مع عزل العامل الممرض أيضًا من الدم، بشرط وجود ثلاث علامات على الأقل من التهاب الفيروس الفيروسي المستدام.

لا تُعتبر جرثومة الدم علامة تشخيصية لهذا المرض، بل يمكن ملاحظتها في أي مرض مُعدٍ ذي أصل بكتيري. يُعدّ تحديد جرثومة الدم أمرًا بالغ الأهمية لتحديد السبب وتبرير العلاج المضاد للبكتيريا (المرحلة الثانية من التشخيص). إلى جانب دراسة مزرعة الدم، يشمل التشخيص السببي لإنتان حديثي الولادة دراسة ميكروبيولوجية للإفرازات من البؤر الأولية والنقيلية.

لا يُمكن استخدام الفحص الميكروبيولوجي للأماكن المُلامسة للبيئة (الملتحمة، الغشاء المخاطي للأنف والفم، الجلد، البول، البراز) وغير المُرتبطة بالبؤرة الالتهابية القيحية الأولية لتشخيص الحالة الإنتانية. في الوقت نفسه، يُوصى بالفحص الميكروبيولوجي لهذه البيئات لتقييم درجة وطبيعة خلل التوازن البكتيري، وهو أحد الأعراض المُصاحبة لعدوى الدم الناتجة عن انخفاض التفاعل المناعي لجسم المريض (المرحلة الثالثة من التشخيص). وقد ذُكرت أعلاه الخصائص السريرية والمخبرية والأدواتية الرئيسية لفشل الأعضاء المُتعدد المصاحب لإنتان حديثي الولادة، وتحديد نتيجته. وتُعدّ مُراقبة هذه المؤشرات ضرورية لتنظيم العلاج المُناسب للمرضى.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

التشخيص التفريقي لتسمم الدم عند الأطفال حديثي الولادة

يجب إجراء التشخيص التفريقي لإنتان الدم لدى حديثي الولادة مع الأمراض الموضعية الالتهابية القيحية الشديدة (التهاب الصفاق القيحي، التهاب المنصف القيحي، الالتهاب الرئوي المدمر القيحي، التهاب السحايا القيحي، التهاب العظم والنقي الدموي القيحي، التهاب الأمعاء والقولون النخري لدى حديثي الولادة)، والتي تظهر أيضًا مع علامات التهاب الفيروس الفيروسي المستدام. بخلاف هذا المرض، تتميز هذه الأمراض بعلاقة وثيقة بين وجود بؤرة قيحية وظهور علامات التهاب الفيروس الفيروسي المستدام، بالإضافة إلى اختفاء هذه العلامات فور تطهير البؤرة. ومع ذلك، فإن الاتجاهات الرئيسية للعلاج ومبادئ العلاج بالمضادات الحيوية لالتهابات الدم والأمراض الالتهابية القيحية الشديدة ذات المنشأ البكتيري متطابقة.

يجب التمييز بين الإنتان لدى حديثي الولادة والأنواع المعممة (الإنتانية) من العدوى البكتيرية التي تسببها مسببات الأمراض (تسمم الدم بالسالمونيلا، وتسمم الدم بالإنتان، والسل المنتشر، وغيرها). يحدد التشخيص الدقيق لهذه الأمراض طبيعة ونطاق التدابير الوقائية، ووصف العلاج المضاد للبكتيريا. ويعتمد التشخيص التفريقي على التاريخ الوبائي وبيانات الدراسات البكتريولوجية والمصلية للمواد المأخوذة من المريض.

عند إجراء التشخيص التفريقي لهذا المرض والأشكال الخلقية المعممة من العدوى الفيروسية (الفيروس المضخم للخلايا، والهربس، والفيروس المعوي، إلخ)، فإن تأكيد الإصابة بهذا المرض يستدعي علاجًا محددًا بمضادات الفيروسات والمعالجات المناعية، مع الحد من استخدام المضادات الحيوية. ولهذا الغرض، تُجرى بحوث مناعية خلوية باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في الدم، والسائل الدماغي الشوكي، والبول، بالإضافة إلى فحوصات مصلية.

يجب التمييز بين تعفن الدم لدى حديثي الولادة والفطريات المعممة، وخاصةً داء المبيضات، وفي حالات نادرة جدًا - داء الرشاشيات، وذلك لتبرير وصف مضادات الفطريات، وتقييد أو إلغاء المضادات الحيوية، وتوضيح أساليب العلاج المناعي. يعتمد التشخيص التفريقي على نتائج الفحص المجهري والفطري (باستخدام وسط سابورو) للدم، والسائل الدماغي الشوكي، وإفرازات البؤر القيحية.

عند حديثي الولادة، يجب التمييز بين الإنتان والأمراض الوراثية في استقلاب الأحماض الأمينية، المصحوبة بجميع علامات التهاب الكبد الفيروسي المستدام، ولكن دون الحاجة إلى علاج مضاد للبكتيريا. في حالة وجود عيوب وراثية في استقلاب الأحماض الأمينية، تتدهور حالة المولود بسرعة بعد الولادة بفترة وجيزة، مع ضيق في التنفس، وقصور رئوي قلبي، وتثبيط الجهاز العصبي المركزي، وانخفاض حرارة الجسم، وقلة الكريات البيض، وقلة الصفيحات الدموية، وتطور فقر الدم. من العلامات المميزة لخلل استقلاب الأحماض الأمينية استمرار الحماض الأيضي الشديد، ومن الممكن ظهور رائحة كريهة واضحة من المريض. لا يمكن استبعاد تجرثم الدم، مما يدل على خلل شديد في توازن البكتيريا وانخفاض مقاومة الجسم. الطريقة الرئيسية للتشخيص التفريقي هي فحص الدم الكيميائي الحيوي (للكشف عن حموضة الدم المرضية) بالتزامن مع الحماض الأيضي المستعصي.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

علاج الإنتان الوليدي

يجب أن يشمل علاج الإنتان الوليدي التدابير المتزامنة التالية:

1. العلاج السببي - التأثير على العامل المسبب للمرض، بما في ذلك العلاج الموضعي الذي يهدف إلى تطهير البؤر الأولية والنقيلية، والعلاج المضاد للبكتيريا الجهازية وتصحيح الاضطرابات في التكاثر الحيوي للجلد والأغشية المخاطية؛
2. العلاج المرضي - التأثير على جسم المريض، بما في ذلك العلاج الذي يهدف إلى تصحيح اضطرابات التوازن الداخلي، بما في ذلك ردود الفعل المناعية.

العلاج السببي لتسمم الدم عند الأطفال حديثي الولادة

يُعد العلاج بالمضادات الحيوية أسلوبًا أساسيًا في العلاج المسبب لحالات الإنتان. عند الاشتباه في إصابة حديثي الولادة بإنتان الدم، تُوصف المضادات الحيوية تجريبيًا في الغالبية العظمى من الحالات، بناءً على افتراض وجود طيف واسع من العوامل المعدية المحتملة لدى مريض معين.

أحكام عامة لاختيار العلاج المضاد للبكتيريا:

1. يتم اختيار الأدوية في بداية العلاج (قبل توضيح مسببات المرض) اعتمادًا على وقت حدوثه (خلقي، بعد الولادة)، وظروف حدوثه (العيادات الخارجية، المستشفى - في قسم علاجي أو جراحي، وحدة العناية المركزة)، وموقع بؤرة الإنتان الأولية.
2. تُعتبر المضادات الحيوية، وهي مزيج من الأدوية المضادة للبكتيريا ذات مفعول قاتل للبكتيريا، وفعّالة ضد مسببات الأمراض المحتملة لهذا المرض (مبدأ تخفيف حدة المرض)، الأدوية المفضلة في العلاج التجريبي. بعد توضيح طبيعة البكتيريا وحساسيتها، يُعدّل العلاج المضاد للبكتيريا بتغيير الدواء، أو الانتقال إلى علاج أحادي أو أدوية محدودة الطيف.
3. عند اختيار المضادات الحيوية، ينبغي إعطاء الأفضلية للأدوية الجهازية التي تخترق الحواجز البيولوجية للجسم وتخلق تركيزًا علاجيًا كافيًا في السائل النخاعي، ومادة الدماغ والأنسجة الأخرى (العظام والرئة، وما إلى ذلك).
4. في جميع الحالات، من المستحسن وصف المضادات الحيوية الأقل سمية، مع الأخذ بعين الاعتبار طبيعة اضطرابات الأعضاء، وتجنب الارتفاع الحاد في تركيز السموم الداخلية في الدم، مما يقلل من خطر الصدمة.
5. يفضل استخدام الأدوية التي يمكن إعطاؤها عن طريق الوريد.

برنامج العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية لتسمم الدم لدى حديثي الولادة

خصائص الحالة الإنتانية	الأدوية المفضلة	الأدوية البديلة
مبكر	أمبيسيلين + أمينوغليكوزيدات	السيفالوسبورينات الجيل الثالث + الأمينوغليكوزيدات
السرة	أمينوبنسلينات أو أوكساسيلين + أمينوغليكوزيدات. سيفالوسبورينات الجيل الثالث (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم) + أمينوغليكوزيدات.	كاربابينيمات. جليكوبيبتيدات. لينزوليد
جلدي، بلعومي أنفي	أمينوبنسلينات + أمينوغليكوزيدات. سيفالوسبورينات الجيل الثاني + أمينوغليكوزيدات	جليكوبيبتيدات. لينزوليد
بلعومي أنفي، أذني	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم) + الأمينوغليكوزيدات	جليكوبيبتيدات. لينزوليد
معوي	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع + الأمينوغليكوزيدات. الأمينوبنسلينات + الأمينوغليكوزيدات المحمية بالمثبطات	الكاربابينيمات. الأمينوغليكوزيدات
المسالك البولية	السيفالوسبورينات الجيل الثالث والرابع. الأمينوغليكوزيدات	الكاربابينيمات
البطن المنشأ طبيًا	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفتازيديم، سيفوبيرازون/سولباكتام) + أمينوغليكوزيدات. كاربوكسيسينات محمية من المثبطات + أمينوغليكوزيدات.	كاربابينيمات. ميترونيدازول
على خلفية نقص العدلات	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث + الأمينوغليكوزيدات. الجليكوببتيدات	الكاربابينيمات. الجليكوببتيدات
على خلفية تثبيط المناعة الناجم عن الأدوية	السيفالوسبورينات الجيل الثالث أو الرابع + الأمينوغليكوزيدات. الجليكوببتيدات	كاربابينيمات، لينزوليد، كاربوكسابينسيلينات محمية بالمثبطات
القسطرة الرئوية المنشأ (المرتبطة بالتهوية الاصطناعية)	سيفالوسبورينات الجيل الثالث ذات تأثير مضاد للزوائف + أمينوغليكوزيدات. كاربوكسوسيلينات محمية من المثبطات + أمينوغليكوزيدات. جليكوبيبتيدات + أمينوغليكوزيدات. سيفالوسبورينات الجيل الثالث (سيفتازيديم، سيفوبيرازون/سولباكتام) + أمينوغليكوزيدات. كاربوكسوسيلينات محمية من المثبطات + أمينوغليكوزيدات.	كاربابينيمات، لينزوليد، غليكوببتيدات، ميترونيدازول، لينكوساميدات

حتى الآن، لا يوجد دواء مضاد للميكروبات عالمي، أو تركيبة دوائية، أو نظام علاجي يُعالج أي طفل حديث الولادة بنفس الفعالية. هناك فقط خطط مُوصى بها لاختيار الأدوية المضادة للبكتيريا. يعتمد الاختيار العقلاني للأدوية في كل حالة على الخصائص الفردية للمريض، والبيانات الإقليمية حول مسببات الأمراض الأكثر احتمالاً، وحساسيتها للمضادات الحيوية.

تشمل مراقبة الطفل المريض أثناء العلاج بالمضادات الحيوية المعايير التالية:

• تقييم الفعالية الشاملة للعلاج المضاد للبكتيريا؛
• تقييم فعالية علاج البؤر الأولية والنقيلية، والبحث عن البؤر القيحية الناشئة حديثًا؛
• مراقبة تأثير العلاج بالمضادات الحيوية على التكاثر الحيوي لأهم مناطق الجسم وتصحيحه؛
• السيطرة على التأثيرات السامة وغير المرغوب فيها المحتملة، والوقاية منها وعلاجها.

ويعتبر العلاج المضاد للبكتيريا فعالا إذا أدى إلى استقرار أو تحسن حالة المريض خلال 48 ساعة.

ويعتبر العلاج غير فعال إذا أدى إلى زيادة شدة الحالة وفشل الأعضاء خلال 48 ساعة؛ وعدم فعالية العلاج هو الأساس للتحول إلى نظام علاج بديل.

في حالات تعفن الدم الوليدي الناتج عن البكتيريا سلبية الغرام، قد يؤدي العلاج بالمضادات الحيوية الفعالة إلى تفاقم حالة المريض نتيجةً لإطلاق السموم الداخلية من البكتيريا الميتة. في هذا الصدد، عند اختيار المضادات الحيوية، يُفضّل استخدام الأدوية التي لا تُسبب إطلاقًا كبيرًا للسموم الداخلية في مجرى الدم. يُجرى العلاج بالمضادات الحيوية مع مراعاة إزالة السموم بشكل كافٍ، بما في ذلك العلاج بالتسريب الوريدي والإعطاء الوريدي للغلوبولين المناعي (الخماسي الغلوبين).

مدة العلاج المضاد للبكتيريا الناجح لا تقل عن 3-4 أسابيع، باستثناء الأمينوغليكوزيدات، حيث يجب ألا تتجاوز مدة العلاج بها 10 أيام. ويمكن أن تصل مدة العلاج بالدواء نفسه، إذا كان فعالاً بما فيه الكفاية، إلى 3 أسابيع.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أساس إيقاف الأدوية المضادة للبكتيريا تطهير البؤر الأولية والقيحية، وغياب بؤر نقيلية جديدة، وتخفيف علامات التهاب الفيروس الفيروسي المستدام الحاد، وزيادة الوزن المستمرة، وتطبيع صيغة كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي وعدد الصفائح الدموية.

يحدث التعافي الكامل لوظائف الأعضاء والأجهزة، واختفاء الشحوب وتضخم الطحال وفقر الدم، في وقت لاحق (ليس قبل 4-6 أسابيع من بدء العلاج). هذه الأعراض السريرية بحد ذاتها لا تتطلب وصف مضادات حيوية، بل علاج ترميمي فقط.

نظراً للحاجة إلى علاج مكثف طويل الأمد بمضادات البكتيريا، والدور المهم لخلل التوازن البكتيري في التسبب بتسمم الدم لدى حديثي الولادة، يُنصح بالجمع بين العلاج المضاد للبكتيريا والعلاج المصاحب. يشمل ذلك الإعطاء المتزامن للبروبيوتيك (بيفيدومباكترين، لاكتوباكتيرين، لاينكس) ومضاد الفطريات فلوكونازول (ديفلوكان، فوركان) بجرعة 5-7 ملغ/كغ يومياً في جرعة واحدة. إن الفعالية العلاجية والوقائية المنخفضة للنيستاتين، وتوافره الحيوي المنخفض للغاية، لا يسمحان بالتوصية به للوقاية من داء المبيضات لدى حديثي الولادة. لا يُنصح باستخدام الكيتوكونازول (نيزورال) للأطفال دون سن السابعة.

إلى جانب البروبيوتيك ومضادات الفطريات، من المهم اتباع إجراءات صحية (مثل العناية الصحية بالجلد والأغشية المخاطية المرئية، والاستحمام)، والتغذية السليمة للوقاية من داء خلل التوازن البكتيري. يُنصح بشدة بتغذية الطفل بحليب الأم الطبيعي (الرضاعة الطبيعية، أو الحليب الطبيعي من زجاجة الرضاعة، أو إدخال الحليب عبر أنبوب، حسب حالة الطفل). في حال عدم وجود حليب الأم، تُستخدم تركيبات حليب مُخصصة لتغذية الطفل، مُدعّمة ببكتيريا البيفيدوباكتيريا (تركيبة حليب مُخمر "أغوشا"، "حليب مُخمر نان"، تركيبة مُحبّة للحموضة "مالوتكا"). تجدر الإشارة إلى أن تركيبات الحليب المُخمر غالبًا ما تُسبب ارتجاعًا لدى الأطفال الذين يُعانون من حموضة شديدة. في هذه الحالة، يُنصح باستخدام تركيبات حليب مُخصصة مُدعّمة بالبريبايوتيك، منخفضة اللاكتوز، مُحضّرة من مصل اللبن (Nutrilon Comfort، Nutrilon Low-Lactose، AL-110، إلخ). بالنسبة للأطفال الخدج الذين يعانون من عدم وجود اللبن لدى الأم، يتم استخدام تركيبات خاصة ملائمة للأطفال الخدج (Alprem، Nenatal، Fresopre، إلخ).

يعد تطهير البؤر الإنتانية والتقيحية الأولية، حتى بالتدخل الجراحي، مكونًا إلزاميًا للعلاج السببي لتسمم الدم عند الأطفال حديثي الولادة.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

العلاج الممرض لتسمم الدم عند الأطفال حديثي الولادة

يتضمن العلاج الممرض لمرض الإنتان الوليدي المجالات الرئيسية التالية:

• تصحيح المناعة؛
• إزالة السموم؛
• استعادة توازن الماء والإلكتروليت، والتوازن الحمضي القاعدي؛
• العلاج المضاد للصدمات؛
• استعادة وظائف الأجهزة والأنظمة الرئيسية في الجسم.

العلاج المناعي التصحيحي

ترسانة أساليب ووسائل التصحيح المناعي المستخدمة حاليًا لعلاج الإنتان الوليدي واسعة جدًا. تشمل الأساليب "الفعالة" نقل الدم الجزئي، وامتصاص الدم، وفصل البلازما. تُستخدم هذه الأساليب فقط في الحالات الشديدة للغاية من الإنتان الوليدي الخاطف، مع صورة سريرية كاملة لصدمة إنتانية وخطر الوفاة الوشيك. تسمح هذه الأساليب بتقليل درجة التسمم الداخلي، وتقليل حمل المستضد على خلايا الدم المناعية والبلعمية، وتجديد محتوى الأوبسونينات والغلوبولينات المناعية في الدم.

في حالات الإنتان الوليدي المصحوب بنقص العدلات المطلق، وكذلك مع ارتفاع مؤشر العدلات عن 0.5، يُستخدم نقل معلق أو مركز كريات الدم البيضاء لتصحيح المناعة بمعدل 20 مل/كجم من وزن جسم الطفل كل 12 ساعة حتى يصل تركيز كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي إلى 4-5x109 ^/ لتر. وتُبرر هذه الطريقة العلاجية الأهمية البالغة للعدلات في التسبب في التهاب فيروسي مُستدام في الإنتان الوليدي.

حاليًا، بدلًا من نقل معلقات الكريات البيضاء، يُوصف بشكل متزايد عوامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة المؤتلفة أو الخلايا المحببة-البلعمية. تُوصف هذه الأدوية بمعدل 5 ميكروغرام/كغ من وزن جسم المريض لمدة 5-7 أيام. تجدر الإشارة إلى أن التأثير العلاجي الناتج عن زيادة عدد الكريات البيضاء في الدم المحيطي يظهر بحلول اليوم الثالث والرابع من العلاج، ولذلك، في حال كان المرض شديدًا، يُفضل نقل معلقات الكريات البيضاء. يمكن الجمع بين هذه الطرق. يزيد استخدام عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة المؤتلف بشكل كبير من معدل بقاء المرضى على قيد الحياة.

تُعلّق آمال كبيرة على استخدام مستحضرات الأجسام المضادة متعددة النسائل. في هذا المجال، تحتل الغلوبولينات المناعية الوريدية مكانة رائدة. استخدام الغلوبولينات المناعية لدى الأطفال مبرر من الناحية المرضية. يكون تركيز IgM وIgA في الفترة الوليدية منخفضًا، ولا يزداد إلا بعد 3 أسابيع من الولادة. تُسمى هذه الحالة نقص غاما غلوبولين الدم الفسيولوجي لدى حديثي الولادة؛ ويكون نقص غاما غلوبولين الدم أكثر وضوحًا لدى الأطفال الخدج.

في حالات العدوى الشديدة ذات المسببات البكتيرية، يتفاقم نقص غاما غلوبولين الدم الفسيولوجي لدى الرضيع بشكل حاد، مما قد يؤدي إلى تطور عدوى معممة شديدة. يؤدي التأثير المتزامن لمستضد الدم البكتيري وتسمم الدم إلى تفاقم التسمم، ويؤدي إلى اختلال التفاعلات الخلوية الطبيعية في الاستجابة المناعية، والتي تتفاقم بسبب فشل أعضاء متعددة.

لتحقيق أقصى فعالية للعلاج المضاد للعدوى في الحالات الإنتانية، يُنصح بدمج العلاج المضاد للبكتيريا مع الغلوبولين المناعي الوريدي. يُنصح بإعطاء الدواء للرضع، وخاصةً الخدج، حتى يصل مستوى الغلوبولين المناعي في الدم إلى 500-800 ملغم/كغم من وزن الجسم على الأقل. الجرعة اليومية الموصى بها هي 500-800 ملغم/كغم من وزن الجسم، ومدة العلاج 3-6 أيام. يجب إعطاء الغلوبولين المناعي في أقرب وقت ممكن، فور تأكيد التشخيص، وبكمية كافية. لا يُجدي وصف الغلوبولين المناعي الوريدي في الأسابيع 3-5 من المرض نفعًا.

للإعطاء الوريدي، يتم استخدام الغلوبولينات المناعية القياسية (مستحضرات Ig المتبرع الطبيعي): ساندوغلوبين، ألفاغلوبين، إندوبيولين C/D4، إنتراغلوبين، أوكتاجام، الغلوبولين المناعي المحلي للإعطاء الوريدي، إلخ. آلية عملها وتأثيرها السريري متماثلان تقريبًا.

مستحضرات الغلوبولين المناعي المُدعّمة بـ IgM فعّالة بشكل خاص. في روسيا، يُمثّلها مستحضر واحد - بنتاغلوبين (Biotest Pharma، ألمانيا). يحتوي على 12% IgM (6 ملغ). إن وجود IgM في بنتاغلوبين (أول غلوبولين مناعي يتكوّن استجابةً للتحفيز المستضدي، ويحمل أجسامًا مضادة للسموم الداخلية ومستضدات الكبسولة للبكتيريا سالبة الجرام) يجعل المستحضر فعّالًا للغاية. بالإضافة إلى ذلك، تُثبّت IgM المُكمّل بشكل أفضل من فئات Ig الأخرى، وتُحسّن عملية الطهارة (تحضير البكتيريا للبلعمة). يُصاحب إعطاء بنتاغلوبين عن طريق الوريد زيادة ملحوظة في محتوى IgM في اليوم الثالث إلى الخامس بعد الإعطاء.

علاج إزالة السموم وتصحيح اضطرابات الإلكتروليت وتوازن الحمض والقاعدة

إزالة السموم عنصرٌ أساسيٌّ في العلاج المُمْرِضيّ للمرحلة الحادة من تعفّن الدم لدى حديثي الولادة. في أغلب الأحيان، يُجرى التسريب الوريدي بالتنقيط من البلازما الطازجة المجمدة ومحاليل الجلوكوز والملح. تُزوّد البلازما الطازجة المجمدة جسم الطفل بمضاد الثرومبين الثالث، الذي ينخفض تركيزه بشكلٍ ملحوظ في تعفّن الدم لدى حديثي الولادة، مما يُؤدّي إلى تثبيط انحلال الفيبرين وتطور متلازمة التخثّر المُتَوَسِّط داخل الأوعية (DIC). عند حساب حجم المُستخلص، تُستخدَم توصياتٌ معياريةٌ تُراعي النضج الحملي للطفل، وعمره، ووزنه، ووجود متلازمة الجفاف أو الوذمة، والحمى، والقيء، والإسهال، وحجم التغذية المعوية.

يتم استخدام طرق أخرى لإزالة السموم (الامتصاص الدموي، نقل الدم الجزئي، فصل البلازما) وفقًا لمؤشرات خاصة (التدفق السريع) مع الدعم الفني المناسب.

يسمح العلاج بالتسريب الوريدي بتجديد حجم الدم الدائر، وتصحيح اضطرابات الإلكتروليت، وتحسين خصائصه الدموية. ولهذا الغرض، تُستخدم محاليل الريوبولي غلوسين، والدوبامين، والكومبلامين، والبوتاسيوم، والكالسيوم، والمغنيسيوم.

لتصحيح التوازن الحمضي القاعدي، يشار إلى العلاج بالأكسجين المناسب، وتعتمد شدته وطريقة العلاج على حالة المريض (من توفير الأكسجين المرطب والدافئ من خلال قناع أو قسطرة أنفية إلى التهوية الميكانيكية).

في بعض الحالات (عدم القدرة على التغذية)، يتم الجمع بين العلاج بالتسريب والتغذية الوريدية للرضيع، بما في ذلك محاليل الأحماض الأمينية في التسريب.

للحفاظ على الحد الأقصى من الطاقة خلال الفترة الحادة من المظاهر السريرية للتسمم في حالة الإنتان، الصدمة الإنتانية، فمن المستحسن إبقاء الطفل في حاضنة عند درجة حرارة لا تقل عن 30 درجة مئوية ورطوبة لا تقل عن 60٪.

يتم إجراء تصحيح الوظائف الحيوية تحت مراقبة الرقابة، بما في ذلك:

• تقييم معايير توازن الحمض والقاعدة، pO2؛
• تحديد تركيز الهيموجلوبين، الهيماتوكريت؛
• تقييم محتوى الجلوكوز والكرياتينين (اليوريا) والبوتاسيوم والصوديوم والكالسيوم والمغنيسيوم، وإذا لزم الأمر، البيليروبين ونشاط الترانساميناز وغيرها من المؤشرات؛
• تقييم ضغط الدم، تخطيط القلب.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

العلاج المضاد للصدمات

الصدمة الإنتانية هي أخطر أعراض إنتان حديثي الولادة، حيث يتجاوز معدل الوفيات 50%. العوامل المسببة الرئيسية للصدمة هي: التهاب فيروسي مزمن شديد مسبب للالتهاب، والذي يتحول في المرحلة المتأخرة من الصدمة إلى مرحلة "فوضى الوسيط"؛ وتوتر شديد في الاستجابة التكيفية للجهاز الوطائي النخامي الكظري، مع فشل لاحق في آليات التكيف، وأعراض قصور كظري كامن أو واضح، وقصور الغدة الدرقية، واضطراب الغدة النخامية، وتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) وصولاً إلى تخثر الدم بسبب اعتلال الصفيحات واعتلال تخثر الاستهلاك. يصاحب الصدمة الإنتانية دائمًا فشل عضوي حاد متعدد. يشمل علاج الصدمة ثلاثة مجالات رئيسية:

• الإعطاء الوريدي للغلوبولينات المناعية (يفضل أن تكون غلوبولينات مناعية غنية بـ IgM)، مما يقلل من تركيزها في الدم وتخليق السيتوكينات المسببة للالتهابات بواسطة الخلايا؛
• إدخال جرعات منخفضة من الجلوكوكورتيكويدات، مما يسمح بتخفيف قصور الغدة الكظرية الكامن وتنشيط القدرة الاحتياطية لنظام تحت المهاد - الغدة النخامية - الغدة الكظرية؛
• تصحيح توقف النزيف، بما في ذلك عمليات نقل البلازما الطازجة المجمدة يوميًا، وإعطاء الهيبارين الصوديوم بجرعة 50-100 مجم / كجم من وزن الجسم.

بالإضافة إلى المجالات المذكورة أعلاه، يشمل نظام العلاج للصدمة الإنتانية دعم وظائف الأعضاء والأنظمة الحيوية.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

العلاج الترميمي لتسمم الدم عند الأطفال حديثي الولادة

يبدأ العلاج الترميمي مع اختفاء أعراض التسمم المعدي. خلال هذه الفترة، يكون الأطفال أكثر عرضة للإصابة بعدوى إضافية، وهناك خطر كبير لتنشيط البكتيريا المعوية وتطور خلل التوازن البكتيري. في هذا الصدد، يُولى اهتمام كبير لسلامة النظام الصحي وتغذية الطفل بشكل عقلاني.

خلال فترة النقاهة، يُنصح بتنظيم إقامة مشتركة للطفل مع والدته، وعزله عن مرضى القسم الآخرين، والالتزام الصارم بالنظام الصحي، وتصحيح التكاثر الحيوي المعوي، ووصف الأدوية المضادة للفطريات (عند الضرورة)، والسماح بالرضاعة الطبيعية. يُنصح بإجراء علاج أيضي يهدف إلى استعادة العمليات التأكسدية داخل الخلايا، والحفاظ على التوجه البنائي لعملية الأيض. ولهذا الغرض، تُستخدم مركبات الفيتامينات والأحماض الأمينية الأساسية والإنزيمات.

إذا كان الإنتان الوليدي مصحوبًا باضطرابات مناعية حادة، مؤكدة بالفحوصات المخبرية، يُنصح بالعلاج المناعي. خلال فترة النقاهة، وحسب طبيعة الاضطرابات المناعية، قد يُوصف ليكوبيد وأزوكسيمر وإنترفيرونات. ويُولى اهتمام خاص لاستعادة النشاط الوظيفي للأعضاء والأجهزة المختلفة.