بروتوكول علاج الإنتان

كان علاج الإنتان ملائما خلال كامل فترة دراسة هذه الحالة المرضية. عدد الطرق المستخدمة لعلاجها هائلة. في جزء ، يمكن تفسير ذلك من خلال الطبيعة غير المتجانسة لعملية الصرف الصحي.

حدثت التحولات الحاسمة في تقنية المعالجة بعد قبول تعاريف متسقة للإنتان والإنتان الشديد والصدمة الإنتانية. سمح هذا لباحثين مختلفين بالتحدث بنفس اللغة باستخدام نفس المفاهيم والمصطلحات. العامل الثاني الأكثر أهمية هو إدخال مبادئ الطب القائم على الأدلة في الممارسة السريرية. وقد أتاحت اثنتان من هذه الظروف وضع توصيات قائمة على أساس علمي لعلاج تعفن الدم ، نُشرت في عام 2003 وأطلق عليها "إعلان برشلونة". أعلنت عن إنشاء برنامج دولي يعرف باسم "الحركة من أجل العلاج الفعال للإنتان" (حملة الإنتان النجمي).

وتستند التوصيات المنهجية المقترحة إلى تحليل لنتائج الدراسات السريرية التي أجراها خبراء من 11 رابطة مهنية عالمية رائدة ووزعت وفقا لمستوى أدلتهم

وفقا للمبادئ التوجيهية ، يتم اقتراح الأنشطة التالية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

الفحص الميكروبيولوجي

تؤخذ جميع العينات للفحوص الميكروبيولوجية فور دخول المريض ، قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية. يجب أخذ عينتين من الدم على الأقل. يتم أخذ عينة واحدة من الدم عن طريق ثقب في الوريد المحيطي ، والثانية - من القسطرة الوريدية المركزية (إذا تم تركيبها في وقت سابق). لقد أرسلت الدراسات الميكروبيولوجية أيضا عينات من سوائل الجسم (البول، إذا قمت بتعيين القسطرة البولية، أو أن هناك سبب وجيه لاستبعاد احتمال إصابة الجهاز البولي)، سر القصبات الهوائية، وإفرازات الجروح وعينات أخرى وفقا للصورة سريرية الرائدة علم الأمراض.

الرعاية المكثفة الأساسية

يتم توجيه الإنجاز في أول 6 ساعات من العلاج المكثف (تبدأ الإجراءات فورًا بعد التشخيص) للقيم التالية للمعلمات:

• CVP 8-12 mmHg؛
• يعني BP> 65 مم زئبق ؛
• كمية البول الناتج> 0.5 مل / (كغ) ؛
• تشبع الدم الوريدي المختلط> 70٪.

إذا فشل نقل مختلف وسائل الحقن في تحقيق ارتفاع CVP ومستوى تشبع الدم الوريدي المختلط إلى الأرقام المشار إليها ، يوصى بما يلي:

• نقل الإريثروماس إلى مستوى من الهيماتوكريت يساوي 30٪ ؛
• ضخ الدوبوتامين بجرعة 20 ميكروغرام / كغ في الدقيقة.

إن تنفيذ هذه المجموعة من التدابير يجعل من الممكن تقليل الفتك من 49.2 إلى 33.3٪.

علاج مضاد للجراثيم

يبدأ العلاج بمضادات حيوية واسعة النطاق في غضون الساعة الأولى بعد التشخيص. يعتمد اختيار الدواء المضاد للبكتيريا على بيانات فحص المريض مع تقييم العوامل الممرضة المحتملة ومع مراعاة بيانات المراقبة المحلية للنباتات الميكروية في المستشفى (القسم).

واعتمادًا على نتائج الدراسات الميكروبيولوجية التي تم الحصول عليها بعد 48-72 ساعة ، تمت مراجعة مخطط العقاقير المضادة للبكتيريا لتحديد علاج أضيق وأكثر استهدافًا.

[13], [14], [15], [16], [17],

السيطرة على مصدر العدوى

يجب فحص كل مريض يحمل علامات تعفن الدم الشديد بعناية لاكتشاف مصدر عملية العدوى وتنفيذ إجراءات التحكم بالمصدر المناسبة ، والتي تشمل ثلاث مجموعات من التدخلات الجراحية:

1. تصريف تجويف الخراج. ويتكون الخراج قبل إطلاق سلسلة التهابات وتشكيل كبسولة الفيبرين المحيطة الركيزة الموائعية يتكون من الأنسجة الميتة والكائنات الدقيقة النوى الكريات البيض ومعروفة للأطباء كما صديد. تصريف الخراج هو إجراء إلزامي في العلاج ، ومع ذلك ، فإن أسلوب تنفيذه يخضع لتطور معين. كان الاتجاه الرئيسي في السنوات الأخيرة الصرف من الخراج باستخدام معدات الموجات فوق الصوتية أو CT ، وكذلك بمساعدة التدخلات endovedyurgical. إن استخدام تكنولوجيا الملاحة الحديثة يقلل بشكل كبير من مخاطر الجراحة بسبب الحد من الصدمات النسيجية.
2. العلاج الجراحي الثانوي (necrotomy). تعتبر إزالة الأنسجة المحوّرة الميتة المتضمنة في العملية المعدية واحدة من المهام الرئيسية في تحقيق السيطرة على المصدر. فقط بعد إجراء العلاج الجراحي الكامل ، من الممكن تحقيق السيطرة على العملية المعدية المحلية ، وبالتالي للحد من شدة التفاعل النظامي. على الرغم من أن مظاهر عواقب "عاصفة خلوى" يمكن التعبير إلى حد كبير، وأحيانا تحديد نتائج سلبية، لعملية جراحية لإزالة الأنسجة المصابة الميتة ينبغي اعتباره أولوية. يبقى السؤال غير واضح حول مدى استئصال الأنف في غياب عملية معدية في الأنسجة المحطّمة. هو بطلان توسيع نطاق التدخل الجراحي في غياب ترسيم الحدود.
3. إزالة الأجسام الغريبة التي تدعم (تبدأ) العملية المعدية. في جراحة الحديثة واستبدال وتستخدم على نطاق واسع مختلف يزرع: صمامات القلب الاصطناعي، وأجهزة ضبط نبضات القلب، الدعامات، والمعادن، زراعة الأسنان، الخ ثبت أن في وجود جسم غريب خفضت الى حد كبير عدد حاسما الميكروبية اللازمة لتطوير العملية العدوى .. على سطح الأجسام الغريبة تشكل سلسلة من الأغشية الحيوية الميكروبية (مستعمرات بعض أنواع المكورات العنقودية)، والتي تقلل بشكل كبير من فعالية المضادات الحيوية. مؤشرات لإزالة الأجسام الغريبة تشارك في هذه العملية المعدية، ويجب أن تصاغ مع الأخذ في الاعتبار كلا من الجانب الإيجابي لعملية جراحية (إزالة مصدر العدوى) والسلبية - إعادة عملية الإصابات (حتى لإزالة أنواع معينة من أجهزة ضبط نبضات القلب يتطلب جراحة القلب المفتوح)، و وظائف نقص الموصولة (في بعض الأحيان، مثل الصمامات الاصطناعية، التهاب الشغاف، هذه المناورات هي التي تهدد الحياة).

تشير الدراسات التي أجريت على مبادئ الطب المبني على البينة إلى أن خوارزمية معالجة شكلين من العدوى الجراحية يمكن اعتبارها مثبتة.

ثبت أن إجراء العملية مع التهاب اللفافة الناخر بعد 24 ساعة أو أكثر بعد تشخيص يعطي الحد من الوفيات إلى 70٪، والعملية ما يصل إلى 24 ساعة - انخفاض الوفيات إلى 13٪. من النقاط الجوهرية هي الحاجة إلى تثبيت مؤشرات الدورة الدموية (وليس التطبيع!). وتجدر الإشارة إلى أن التدخل الجراحي للقضاء على منطقة التنخر يشير إلى تدابير الإنعاش ، وقبل أن يتم تنفيذ العملية ، كلما زادت فرص المريض. لم تؤد التدخلات الجراحية التي أجريت في الفترة المتأخرة في وجود صورة مفصلة من ICE والفشل متعدد الأعضاء ، إلى انخفاض في معدل الوفيات.

ثبت أيضا أن عملية مبكرة مع نخر البنكرياس الحاد لا يؤدي إلى تحسن في نتائج العلاج. وضعت مؤشرات لعملية جراحية في نهاية الأسبوع الثاني من بداية (استثناء - الانسداد شكل pancreatonecrosis سد choledoch أي سفر التكوين في فاتر الحلمة) في حالة عدم وجود عدوى البروستاتا. أصبحت طريقتان المعايير في تشخيص العملية المعدية في الأنسجة الميتة للبنكرياس. الأول هو خزعة الإبرة رقيقة تحت إشراف الموجات فوق الصوتية أو CT مع تلطيخ غرام لاحقة. الطريقة الثانية ، والتي أصبحت أكثر انتشارا ولها أساس أدلة ، هو تقييم ديناميكي لمستوى procalcitonin. هذا الأسلوب شبه البسيط بسيط جدا ، وربما ، سوف يأخذ مكانا جديرا في العمل العملي للمستشفيات الجراحية في المستقبل القريب. حاليا ، يتظاهر بأنه "المعيار الذهبي" نظرا لخصوصية عالية وحساسية ، وانخفاض الصدمة (1 مل من المصل أو البلازما كافية) وتمثيل عالية.

المجالات الرئيسية لعلاج الإنتان والصدمة الإنتانية ، والتي تلقت قاعدة الأدلة وتعكس في وثائق "الحركة من أجل العلاج الفعال للإنتان" ، وتشمل:

• علاج التسريب
• استخدام الفوبوبرسورات
• علاج مؤثر في التقلص العضلي
• استخدام جرعات صغيرة من المنشطات ؛
• استخدام البروتين المنشط المؤتلف C ؛
• معالجة نقل الدم
• خوارزمية ALV لإصابة الرئة الحادة / متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين (SAD / ARDS) ؛
• بروتوكول التخدير وتسكين في المرضى الذين يعانون من الإنتان الشديد.
• بروتوكول السيطرة على نسبة السكر في الدم.
• بروتوكول علاج التهاب المفاصل.
• بروتوكول لاستخدام البيكربونات ؛
• الوقاية من جلطات الأوردة العميقة ؛
• الوقاية من قرح الإجهاد.
• وأخيرا.

في نهاية القرن العشرين. ثلاث قضايا لعدة قرون مشكلة غير قابلة للحل بالنسبة للأطباء، وخصوصا الجراحين وينفي العديد من العمليات الرائعة في مختلف الأمراض والجروح والإصابات، - التهاب أو عدوى تعفن الدم و- قدمت كمنظومة متكاملة. تسمح لنا الأفكار الحديثة حول التسبب في الالتهاب بأن نذكر أن هذا التفاعل يكون موحدًا لجميع أنواع الضرر ، وعلاوةً على ذلك ، من الضروري استعادة الكائن الحي بعد عملية سابقة أو صدمة. ويتجلى هذا بوضوح من خلال العديد من التجارب التي بطريقة أو بأخرى قطعت الاستجابة الالتهابية لالأنسجة الرخوة اصابة طفيفة في حيوانات التجارب. إذا كان في المجموعة الضابطة جميع المواد قادرة على التغلب بشكل مستقل على عواقب الاصابة ، ثم في المجموعة التجريبية جميع الحيوانات ماتت.

في الأفكار الحديثة حول العملية المعدية ، لا يوجد حتى الآن أي وضوح نهائي اليوم. دخول الكائنات الحية الدقيقة في قناة الجرح يؤدي إلى التلوث الميكروبي، ولكن العديد من الدراسات خلال الحرب العالمية الثانية، ومختلف الصراعات المحلية، والخبرة من الجراحين في وقت السلم ويجادل بأن البكتيريا، وتلوث الجرح، استعمار ذلك (التنبتي في الجرح) ويسبب عملية المعدية - ثلاثة مختلفة المفاهيم. فقط جرعات عالية للغاية من الكائنات الدقيقة عندما عددهم أكبر من 10 ⁶ لكل 1 غرام من الأنسجة التي تدخل في الجرح أثناء العدوى التجريبية أو، على سبيل المثال، في الممارسة السريرية في الجروح ترك نصف من القولون، ويمكن التغلب على الفور حواجز واقية الكائنات الحية الدقيقة. لحسن الحظ ، نادرا ما يتم ملاحظتها مثل هذه الحالات في الممارسة. وينبغي أن تكون الحاجة إلى التفريق بين التلوث الميكروبي، البكتيريا الجرح والبكتيريا، والناجمة عن عملية المعدية وخاصة علم بوضوح عند تحليل البيانات والدراسات الميكروبيولوجية من الجرح، وكذلك تحليل أسباب المضاعفات المعدية.

مع النهج الحديث لفهم التسبب في التسمم ، يتم تعريفه بأنه استجابة التهابية جهازية لعملية المعدية. هذا التفسير يسبب في عدد من الحالات رد فعل غامض. في الواقع ، يصاحب كل آفة التهاب على المستويات المحلية والنظامية (علامات التهاب جهازية).

يعد الالتهاب مكونًا أساسيًا للتجديد التعويضي ، والذي بدونه تكون عملية الشفاء مستحيلة. ومع ذلك ، وفقا لجميع قوانين المعالجة الحديثة للإنتان ، يجب اعتبارها عملية مرضية يجب مكافحتها. هذا التصادم مفهومة جيدا من قبل جميع الأخصائيين الرائدين في الإنتان ، لذلك في عام 2001 جرت محاولة لتطوير نهج جديد لعلاج الإنتان ، والذي يستمر في جوهره ويطور نظرية R. Bon. هذا النهج يسمى "مفهوم PIRO" (PIRO - نتيجة استجابة العدوى الاستعدادية). الرسالة P يدل على الاستعداد (العوامل الوراثية الأمراض المزمنة الكامنة، وما إلى ذلك)، و- العدوى (نوع الكائنات الدقيقة، وعملية التعريب وما شابه ذلك)، P - نتيجة (بدءا العملية) وO - استجابة (حرف استجابة النظم المختلفة الكائن الحي للعدوى). مثل هذا التفسير يبدو واعدًا للغاية ، لكن التعقيد ، وعدم التجانس في العملية ، والاتساع الشديد للمظاهر السريرية لم يسمح بتوحيد هذه الخصائص وإضفاء الطابع الرسمي عليها حتى الآن. تحقيق جميع القيود على التفسير التي اقترحها R. بون ، ويستخدم على نطاق واسع على أساس مفهومين.

أولا، بطبيعة الحال، التسمم الحاد - نتيجة للتفاعل بين الكائنات الحية الدقيقة والكائنات الحية الدقيقة التي تسببت في تعطل واحد أو أكثر من أنظمة دعم الحياة الكبرى، وهو ما اعترف به كل العلماء المشاركين في هذه المشكلة.

ثانيا، سمحت البساطة وسهولة النهج المتبع في تشخيص التسمم الحاد (المعايير النظامية التهابات ردا على ذلك، عملية المعدية، ومعايير لتشخيص الفشل العضوي) لتخصيص أكثر أو أقل تجانسا مجموعة من المرضى.

وقد سمح هذا النهج حتى الآن، والتخلص من هذه المصطلحات الغامضة التي تعرف بأنها "تسمم الدم"، "انتان الدم قيحي المنشأ"، "hroniosepsis"، "الصدمة الإنتانية الحرارية."

أهم الإنجازات في التنفيذ العملي للنهج لفهم الإنتان، التي اقترحها R. بونغ، كان الحصول على بيانات موضوعية عن وبائيات تعفن الدم، للمرة الأولى أظهرت أن نسبة حدوث التسمم الحاد يتجاوز حدوث احتشاء عضلة القلب والوفيات في التسمم الحاد يتجاوز معدل الوفيات الناجمة عن احتشاء عضلة القلب.

وكان لا أقل، وربما أكثر أهمية النتيجة العملية لتنفيذ هذا النهج تطوير علاجات قائمة على أساس علمي للإنتان شديد على أساس مبادئ علم الأوبئة السريرية والطب المبني على البراهين. ساعد إعلان برشلونة ، الذي حدد بشكل موضوعي خوارزميات العلاج للمرضى الذين يعانون من الإنتان الشديد ، إلى حد كبير على تعويض العديد من التخمينات على استخدام أساليب مختلفة لعلاج الإنتان. لذلك ، على وجه الخصوص ، فإن العديد من الطرق المقترحة للتحسين المناعي ، والتي تستخدم على نطاق واسع في الممارسة الطبية الروسية ، لم يتم تأكيدها. الطريقة الوحيدة التي تلقت مبررًا نظريًا للتحسس المناعي في الإنتان هي العلاج البديل المناعي. أظهرت التجارب السريرية أجريت

• بيانات غير متناسقة عند استخدام IgG ، والذي لا يسمح لنا بالتوصية g
• استعداداتها لهذه الأغراض. الشخص الوحيد الذي تلقى قاعدة الأدلة
• الطريقة - استخدام الغلوبولين المناعي الغني ، المحتوي على IgG ، IgM ، IgA.

وقد تبين استخدام أساليب تصحيح الهيموجرافي خارج الجسم (غسيل الكلى أو استمرار ترشيح الدم) ، على نطاق واسع في روسيا ، فقط في علاج الفشل الكلوي الحاد.

إعلان برشلونة بشأن خفض معدل الوفيات في الإنتان الشديد بنسبة 25 ٪ على مدى 5 سنوات نتيجة لإدخال مبادئ العلاج المبنية على الأدلة أمر مشجع. يجب أن تهدف جهود الأخصائيين إلى تحسين فعالية العلاج لهذه الفئة الشديدة من المرضى. اليوم ، هذا ممكن إذا تم الجمع بين جهود العلماء من مختلف التخصصات على أساس قرارات مؤتمر التوفيق ونظرية التسبب في الإنتان وضعت على أساسها. ومع ذلك ، لا تزال هناك العديد من القضايا التي لم تحل المتعلقة بالتشخيص المبكر ومراقبة الإنتان ، وإمكانية التنبؤ المبكر والفعال.

باعتبارها واحدة من الاتجاهات الهامة في تطوير الاتجاهات الإيجابية في علاج الإنتان الشديد ، يمكننا تسمية النهج immunophysiological ، التي تركز على التفاعل بين وسطاء وراثيا من استجابة التهابية جهازية فردية.

وهي ليست توازن التحقق حسابيا من الموالية للالتهابات والسيتوكينات التعويضية المضادة للالتهابات، وعلى التعاون في عملية واحدة للوساطة في إجراء تحفيز ligantnoe المثبطة، مساعد وأحيانا العمل الحاسم. هنا ، ربما ، من المناسب التذكير بالحكم الذي تلقيناه من القرن الماضي بأن الحياة هي "سيمفونية تؤديها أوركسترا وسطاء الآلات الموسيقية". يحتوي كل جهاز في النتيجة على جزء موسيقي خاص به ، ويقومان معاً بإنشاء صوت مجسم متزامن. ثم تولد معجزة ، تجمع بين البداية الإبداعية للمؤلف ، والتفسير الخلاق للموصل والتصور الفردي الإبداعي للمستمع. يتم إعطاء استجابة التهابية جهازية لجزء من ذروة "سيمفونية الحياة" ، تأليه لها. ولعل هذا تشبيه تسهيل فهم الفيزيولوجيا المناعية الفردية التهاب معدي النظامية، من جهة، والتسبب في تسمم - من جهة أخرى.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],