بروتوكول علاج الإنتان

كان علاج تعفن الدم ذا أهمية طوال فترة دراسة هذه الحالة المرضية. وتتعدد طرق علاجه بشكل كبير. ويُعزى ذلك جزئيًا إلى الطبيعة غير المتجانسة لعملية تعفن الدم.

طرأت تغييرات جوهرية على أساليب العلاج بعد اعتماد تعريفات متفق عليها لإنتان الدم، وتسمم الدم الحاد، والصدمة الإنتانية. سمح هذا للباحثين المختلفين بالتحدث بلغة واحدة، مستخدمين نفس المفاهيم والمصطلحات. أما العامل الثاني الأكثر أهمية فكان إدخال مبادئ الطب المبني على الأدلة في الممارسة السريرية. وقد أتاح هذان العاملان وضع توصيات مبنية على الأدلة لعلاج تسمم الدم، نُشرت عام ٢٠٠٣ وسُميت بإعلان برشلونة، وأعلنت عن إنشاء برنامج دولي يُعرف باسم حملة النجاة من تسمم الدم.

وتستند التوصيات المنهجية المقترحة إلى تحليل نتائج الدراسات السريرية التي أجراها خبراء من 11 جمعية عالمية رائدة للمتخصصين وتم توزيعها وفقًا لمستوى الأدلة.

طبقًا للتوصيات المنهجية، يتم اقتراح الأنشطة التالية:

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

البحث الميكروبيولوجي

تُؤخذ جميع عينات الفحص الميكروبيولوجي فور دخول المريض إلى المستشفى، قبل بدء العلاج المضاد للبكتيريا. يجب أخذ عينتي دم على الأقل للفحص. تُؤخذ عينة دم واحدة عن طريق ثقب الوريد المحيطي، والثانية من قسطرة وريدية مركزية (في حال تركيبها سابقًا). كما تُرسل عينات من السوائل الفسيولوجية (البول، في حال تركيب قسطرة بولية أو وجود أسباب وجيهة لاستبعاد احتمالية الإصابة بعدوى في المسالك البولية)، وإفرازات الشعب الهوائية، وإفرازات الجروح، وعينات أخرى وفقًا للحالة السريرية للمرض الأساسي، للفحص الميكروبيولوجي.

العناية المركزة الأولية

يهدف إلى تحقيق قيم المعلمات التالية في أول 6 ساعات من العلاج المكثف (يتم البدء في الأنشطة فورًا بعد التشخيص):

• CVP 8-12 ملم زئبق؛
• متوسط ضغط الدم >65 ملم زئبق؛
• كمية البول المفرزة >0.5 مل/(كجم/ساعة)؛
• تشبع الدم الوريدي المختلط >70%.

إذا فشل نقل وسائط التسريب المختلفة في تحقيق زيادة في الضغط الوريدي المركزي ومستوى تشبع الدم الوريدي المختلط إلى الأرقام المشار إليها، فيوصى بما يلي:

• نقل خلايا الدم الحمراء حتى يصل مستوى الهيماتوكريت إلى 30%؛
• حقن الدوبامين بجرعة 20 ميكروجرام/كجم في الدقيقة.

إن تطبيق مجموعة التدابير المحددة يسمح لنا بخفض معدل الوفيات من 49.2% إلى 33.3%.

العلاج المضاد للبكتيريا

يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف خلال الساعة الأولى من التشخيص. ويعتمد اختيار المضاد الحيوي على بيانات فحص المريض، وتقييم العامل الممرض المحتمل، مع مراعاة بيانات الرصد المحلي للنباتات الدقيقة في المستشفى (القسم).

اعتمادًا على نتائج الدراسات الميكروبيولوجية، يتم بعد 48-72 ساعة مراجعة نظام الأدوية المضادة للبكتيريا المستخدمة لاختيار علاج أضيق وأكثر استهدافًا.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

السيطرة على مصدر العدوى

يجب فحص كل مريض تظهر عليه علامات الإنتان الشديد بعناية لتحديد مصدر العملية المعدية وتنفيذ تدابير التحكم في المصدر المناسبة، والتي تشمل ثلاث مجموعات من التدخلات الجراحية:

1. تصريف تجويف الخراج. يتشكل الخراج نتيجةً لسلسلة الالتهابات وتكوين كبسولة فيبرينية تحيط بركيزة سائلة تتكون من أنسجة نخرية وكريات بيضاء متعددة النوى وكائنات دقيقة، والمعروفة لدى الأطباء باسم القيح. يُعد تصريف الخراج إجراءً علاجيًا إلزاميًا، إلا أن تقنية تنفيذه تشهد تطورًا ملحوظًا. كان التوجه الرئيسي في السنوات الأخيرة هو تصريف الخراج باستخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب، بالإضافة إلى التدخلات الجراحية الداخلية. يُقلل استخدام تقنيات التوجيه الحديثة بشكل كبير من مخاطر الجراحة نظرًا لتقليل صدمات الأنسجة.
2. العلاج الجراحي الثانوي (استئصال النخر). يُعدّ استئصال الأنسجة الميتة المتورطة في العملية المعدية إحدى المهام الرئيسية للسيطرة على مصدر العدوى. ولا يُمكن السيطرة على العملية المعدية الموضعية، وبالتالي تقليل شدة التفاعل الجهازي، إلا بإجراء علاج جراحي كامل. ورغم أن أعراض عواقب "عاصفة السيتوكين" قد تكون واضحة إلى حد كبير، وقد تُؤدي أحيانًا إلى نتائج غير مرغوبة، إلا أن جراحة إزالة الأنسجة الميتة المصابة ينبغي اعتبارها مهمة ذات أولوية. ولا يزال مدى استئصال النخر في غياب العملية المعدية في الأنسجة الميتة غير واضح. ويُمنع توسيع نطاق التدخل الجراحي في غياب التحديد الدقيق.
3. إزالة الأجسام الغريبة التي تدعم (تبدأ) العملية المعدية. في جراحات الترميم والاستبدال الحديثة، تُستخدم أنواع مختلفة من الغرسات على نطاق واسع: صمامات القلب الاصطناعية، وأجهزة تنظيم ضربات القلب، والأطراف الاصطناعية، والهياكل المعدنية، وغرسات الأسنان، وغيرها. وقد ثبت أن وجود جسم غريب يقلل بشكل كبير من العدد الميكروبي الحرج اللازم لتطور العملية المعدية. على سطح الأجسام الغريبة، تُشكل بعض الكائنات الدقيقة أغشية حيوية (مستعمرات من بعض أنواع المكورات العنقودية)، مما يُقلل بشكل حاد من فعالية المضادات الحيوية. يجب صياغة مؤشرات إزالة هذه الأجسام الغريبة المتورطة في العملية المعدية الحالية مع مراعاة كل من الجانب الإيجابي للتدخل الجراحي (القضاء على مصدر العدوى) والجانب السلبي - صدمة الجراحة المتكررة (على سبيل المثال، تتطلب جراحة القلب المفتوح إزالة بعض أنواع أجهزة تنظيم ضربات القلب) وضعف وظيفة الطرف الاصطناعي (أحيانًا، كما هو الحال في التهاب الشغاف في الصمامات الاصطناعية، تُشكل هذه التلاعبات تهديدًا للحياة).

وتشير الدراسات التي أجريت، استناداً إلى مبادئ الطب القائم على الأدلة، إلى أن خوارزمية علاج نوعين من العدوى الجراحية يمكن اعتبارها مثبتة.

ثبت أن إجراء جراحة التهاب اللفافة النخرية بعد ٢٤ ساعة أو أكثر من التشخيص يُقلل من معدل الوفيات إلى ٧٠٪، وأن إجراء الجراحة خلال ٢٤ ساعة يُقلل من معدل الوفيات إلى ١٣٪. ومن النقاط المهمة للغاية ضرورة تثبيت مؤشرات الدورة الدموية (وليس إعادتها إلى وضعها الطبيعي!). تجدر الإشارة إلى أن التدخل الجراحي لإزالة منطقة النخر يُمثل إجراءات إنعاش، وكلما أُجريت الجراحة مبكرًا، زادت فرص المريض في الشفاء. ولم تُؤدِّ التدخلات الجراحية التي أُجريت في الفترة المتأخرة، مع وجود صورة شاملة لمرض تخثر الدم داخل الأوعية (DIC) وفشل الأعضاء المتعددة، إلى انخفاض معدل الوفيات.

ثبت أيضًا أن الجراحة المبكرة لنخر البنكرياس الشديد لا تُحسّن نتائج العلاج. تُحدد مؤشرات الجراحة بنهاية الأسبوع الثاني من بداية المرض (باستثناء نخر البنكرياس الانسدادي، وانسداد القناة الصفراوية المشتركة لأي سبب في منطقة حليمة فاتر) في حال عدم وجود علامات عدوى غدية. أصبحت طريقتان معياريتين لتشخيص العملية المعدية في أنسجة البنكرياس النخرية. الأولى هي خزعة إبرة دقيقة تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب، تليها صبغة غرام. أما الطريقة الثانية، التي تزداد انتشارًا وتستند إلى أدلة علمية، فهي التقييم الديناميكي لمستوى البروكالسيتونين. هذه الطريقة شبه الكمية بسيطة للغاية، ومن المرجح أن تحتل مكانة مرموقة في العمل العملي للمستشفيات الجراحية في المستقبل القريب. تُعتبر حاليًا "المعيار الذهبي" نظرًا لخصوصيتها وحساسيتها العالية، وانخفاض تأثيرها (1 مل من المصل أو البلازما يكفي)، وقدرتها التمثيلية العالية.

تشمل المجالات الرئيسية لعلاج الإنتان والصدمة الإنتانية، والتي تلقت قاعدة من الأدلة وتنعكس في وثائق "حركة العلاج الفعال للإنتان"، ما يلي:

• العلاج بالتسريب؛
• استخدام مضيقات الأوعية الدموية؛
• العلاج المؤثر على التقلص العضلي؛
• استخدام جرعات منخفضة من الستيرويدات؛
• استخدام البروتين المنشط المعاد تركيبه C؛
• علاج نقل الدم؛
• خوارزمية للتهوية الميكانيكية في متلازمة إصابة الرئة الحادة/متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين (ALIS/ARDS)؛
• بروتوكول التخدير والمسكنات للمرضى الذين يعانون من الإنتان الشديد؛
• بروتوكول التحكم في نسبة السكر في الدم؛
• بروتوكول لعلاج الفشل الكلوي الحاد؛
• بروتوكول استخدام البيكربونات؛
• الوقاية من تجلط الأوردة العميقة؛
• الوقاية من قرحة الإجهاد؛
• خاتمة.

في نهاية القرن العشرين، طُرحت ثلاث مشاكل، كانت عائقًا كبيرًا للأطباء، وخاصةً للجراحين، لقرون، وأدت إلى فشل العديد من العمليات الجراحية البارعة لمختلف الأمراض والجروح والإصابات - الالتهاب والعدوى وتسمم الدم - كنظام شامل. تسمح لنا الأفكار الحديثة حول مسببات الالتهاب بتأكيد أن هذا التفاعل هو نفسه لجميع أنواع الضرر، بل إنه ضروري لاستعادة الجسم بعد الجراحة أو الإصابة. وقد ثبت ذلك بوضوح من خلال العديد من التجارب التي تم فيها إيقاف الاستجابة الالتهابية لجرح طفيف في الأنسجة الرخوة لدى حيوان تجريبي بطريقة أو بأخرى. إذا تمكن جميع الأشخاص في المجموعة الضابطة من التغلب على عواقب الجرح بمفردهم، فإن جميع الحيوانات في المجموعة التجريبية ماتت.

لا تزال المفاهيم الحديثة لعملية العدوى غير واضحة. يؤدي دخول الكائنات الدقيقة إلى قناة الجرح إلى التلوث الميكروبي، إلا أن العديد من الدراسات التي أُجريت خلال الحرب الوطنية العظمى، والنزاعات المحلية المختلفة، وخبرة جراحي زمن السلم، تُثبت أن البكتيريا التي تلوث الجرح، وتستوطنه (تنمو فيه)، وتُسبب عملية العدوى، هي ثلاثة مفاهيم مختلفة. فقط الجرعات العالية جدًا من الكائنات الدقيقة، عندما يتجاوز عددها 106 ^لكل غرام من الأنسجة، والتي تدخل الجرح أثناء عدوى تجريبية، أو، على سبيل المثال، في الممارسة السريرية لجروح النصف الأيسر من القولون، هي القادرة على اختراق الحواجز الوقائية للكائنات الحية الدقيقة فورًا. لحسن الحظ، هذه الحالات نادرة جدًا في الممارسة العملية. يجب فهم ضرورة التمييز بين التلوث الميكروبي، وبكتيريا الجرح، والبكتيريا المسببة لعملية العدوى بوضوح خاص عند تحليل بيانات دراسة ميكروبيولوجية لإفرازات الجروح، وكذلك عند تحليل أسباب تطور المضاعفات المعدية.

في النهج الحديث لفهم آلية تسمم الدم، يُعرّف بأنه استجابة التهابية جهازية لعملية مُعدية. يُسبب هذا التفسير رد فعل غامضًا في عدد من الحالات. في الواقع، تُصاحب كل إصابة التهاب موضعي وجهازي (علامات التهاب جهازي).

الالتهاب عنصر ضروري للتجدد الترميمي، وبدونه يستحيل الشفاء. ومع ذلك، ووفقًا لجميع قواعد التفسير الحديث لتسمم الدم، يجب اعتباره عملية مرضية يجب مكافحتها. هذا التعارض مفهوم جيدًا لدى جميع المتخصصين الرائدين في تسمم الدم، لذلك بُذلت محاولة في عام ٢٠٠١ لتطوير نهج جديد لعلاج تسمم الدم، وهو في جوهره استمرار وتطوير لنظريات ر. بون. سُمي هذا النهج "مفهوم PIRO" (PIRO - الاستعداد/الاستجابة للعدوى/النتيجة). يشير الحرف P إلى الاستعداد (العوامل الوراثية، الأمراض المزمنة السابقة، إلخ)، وI - العدوى (نوع الكائنات الدقيقة، موقع العملية، إلخ)، وR - النتيجة (نتيجة العملية)، وO - الاستجابة (طبيعة استجابة أجهزة الجسم المختلفة للعدوى). يبدو هذا التفسير واعدًا للغاية، لكن تعقيد العملية وتباينها واتساع نطاق المظاهر السريرية لم يسمح بتوحيد هذه العلامات وتصنيفها رسميًا حتى الآن. إن فهم القيود التي يفرضها التفسير الذي اقترحه ر. بون يجعل استخدامه واسع النطاق على أساس فكرتين.

أولاً، إن الإنتان الشديد هو بلا شك نتيجة لتفاعل الكائنات الحية الدقيقة والكائنات الحية الكبيرة، مما أدى إلى خلل في وظائف أحد أو أكثر أنظمة دعم الحياة الرائدة، وهو ما يدركه جميع العلماء الذين يدرسون هذه المشكلة.

ثانياً، إن بساطة وسهولة النهج المستخدم في تشخيص الإنتان الشديد (معايير الاستجابة الالتهابية الجهازية، والعملية المعدية، ومعايير تشخيص اضطرابات الأعضاء) تجعل من الممكن تحديد مجموعات متجانسة إلى حد ما من المرضى.

لقد أتاح استخدام هذا النهج التخلص من مفاهيم غامضة مثل "تسمم الدم" و"تسمم الدم" و"تسمم الدم المزمن" و"صدمة الإنتان المقاومة".

كانت أهم الإنجازات في التنفيذ العملي للنهج الذي اقترحه ر. بون لفهم الإنتان هي الحصول على بيانات موضوعية حول وبائيات الإنتان، والتي أظهرت لأول مرة أن معدل الإنتان الشديد يتجاوز معدل احتشاء عضلة القلب، وأن معدل الوفيات في الإنتان الشديد يتجاوز معدل الوفيات الناجمة عن احتشاء عضلة القلب.

من النتائج العملية التي لا تقل أهمية، وربما الأهم، لتطبيق هذا النهج تطوير أساليب علمية لعلاج الإنتان الشديد، استنادًا إلى مبادئ علم الأوبئة السريري والطب المبني على الأدلة. وقد مكّن إعلان برشلونة، الذي حدد بموضوعية خوارزميات علاج مرضى الإنتان الشديد، من دحض العديد من التكهنات حول استخدام أساليب مختلفة لعلاج الإنتان. وبالتالي، لم يتم تأكيد العديد من أساليب التصحيح المناعي المقترحة، والمستخدمة على نطاق واسع في الممارسة الطبية المحلية. والطريقة الوحيدة التي حظيت بتبرير نظري لتصحيح المناعة في الإنتان هي العلاج المناعي السلبي البديل. وقد كشفت التجارب السريرية عن...

• بيانات متضاربة عند استخدام IgG، مما لا يسمح بالتوصية بـ g
• استعداداته لهذه الأغراض. الوحيد الذي حصل على قاعدة أدلة
• الطريقة - استخدام الغلوبولينات المناعية المخصبة التي تحتوي على IgG، IgM، IgA.

إن استخدام طرق تصحيح الدم خارج الجسم (غسيل الكلى أو الترشيح الدموي المستمر) المستخدمة على نطاق واسع في روسيا، يُشار إليه فقط في علاج الفشل الكلوي الحاد.

تُعدّ بيانات إعلان برشلونة بشأن انخفاض معدل الوفيات في حالات الإنتان الحاد بنسبة 25% على مدى خمس سنوات، نتيجة تطبيق مبادئ العلاج المبنية على الأدلة، مُشجعة. ينبغي أن تُوجّه جهود المتخصصين نحو تحسين فعالية علاج هذه الفئة الشديدة الخطورة من المرضى. ويُمكن تحقيق ذلك اليوم بشرط توحيد جهود العلماء من مختلف التخصصات بناءً على قرارات مؤتمر الإجماع ونظرية مسببات الإنتان التي وُضعت بناءً عليها. في الوقت نفسه، لا تزال هناك العديد من القضايا العالقة المتعلقة بالتشخيص المبكر للإنتان ورصده، وإمكانية التنبؤ به مبكرًا وفعالًا.

أحد الاتجاهات المهمة لتطوير الاتجاهات الإيجابية في علاج الإنتان الشديد هو النهج المناعي الفسيولوجي، الذي يركز على تفاعل الوسطاء المحددين وراثيًا للاستجابة الالتهابية الجهازية الفردية.

نحن لا نتحدث عن توازن مُثبت رياضيًا بين السيتوكينات المُحفزة للالتهابات والمضادة لها، بل عن تفاعل وسطاء في عملية واحدة يُحدثون تأثيرات مُحفزة ومُثبطة، وربيطات، ومساعدات، وأحيانًا مُحددة. ولعله من المناسب هنا التذكير بالحكمة المُتوارثة من القرن الماضي، وهي أن الحياة "سيمفونية تُعزفها أوركسترا من الآلات الوسيطة". لكل آلة من الآلات الموسيقية جزؤها الموسيقي الخاص، وتُنتج معًا صوتًا متعدد الألحان مُتزامنًا. وهنا تولد مُعجزة، تجمع بين إبداع المُلحّن، والتفسير الإبداعي للقائد، والإدراك الفردي المُبدع للمستمع. يُمنح رد الفعل الالتهابي الجهازي ذروة "سيمفونية الحياة"، أي ذروة وجودها. ولعل هذه المُقارنة المُجازية تُسهّل فهم الفسيولوجيا المناعية للالتهاب المعدي الجهازي الفردي، من جهة، ومُسببات الإنتان، من جهة أخرى.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]