تضيق الندبة الحنجرية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يعد تضيق الحنجرة الندبى أحد المضاعفات الشائعة للأمراض المعدية غير المحددة والمحددة للحنجرة (الخراجات، والبلغم، والصمغ، والسل، والذئبة، وما إلى ذلك)، فضلاً عن إصاباتها (الجروح، والصدمات الحادة، والحروق)، والتي تؤدي إلى انسداد ندبى للحنجرة وتطور متلازمة الفشل التنفسي المزمن في الحنجرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما هو سبب تضيق الحنجرة الندبى؟

يمكن تقسيم أسباب تضيق الحنجرة الندبية إلى ثلاث فئات:

1. ما بعد الصدمة، الناتجة عن حادث، وما بعد الجراحة (الطبية المنشأ)؛
2. العمليات الالتهابية التقرحية النخرية المزمنة؛
3. العمليات الالتهابية الحادة.

قد يحدث تضيق ندبة في الحنجرة نتيجةً لصدمة أو إصابة، خاصةً عند تلف غضاريف الحنجرة وأجزاء هيكلها العظمي وتحركها. غالبًا ما يؤدي التهاب سمحاق الغضروف الثانوي والتهاب الغضروف، الذي يحدث مع جروح الحنجرة المفتوحة، أو تلف الحنجرة بالسوائل الكاوية، إلى نخر وانهيار جدران الحنجرة وتضيق ندبة. وكما تُظهر الممارسة السريرية، فإن الاستخدام المناسب للعلاجات المعقدة، بما في ذلك أحدث المضادات الحيوية، لا يمنع دائمًا مضاعفات ما بعد الصدمة التي تؤدي إلى تضيق ندبة في الحنجرة.

من الأسباب الشائعة الأخرى لتضيق الحنجرة الندبيّ التدخلات الجراحية. لذلك، قد يؤدي استئصال العصب الدرقي (شق الحنجرة) في حالة شلل العصب الراجع أو ورم في الطية الصوتية، أو استئصال الحنجرة جزئيًا، إلى تضيق الحنجرة الندبيّ، خاصةً إذا كان المريض مُعرّضًا لتكوين ندوب الجدرة.

يمكن أن تؤدي التدخلات الجراحية التي تُجرى كرعاية طارئة للاختناق (بضع القصبة الهوائية، وبضع المخروط، وما إلى ذلك) إلى تضيق شديد في الحنجرة والقصبة الهوائية، مما يمنع إزالة القنية. ووفقًا لـ سي جاكسون، فإن 75% من حالات تضيق الحنجرة والقصبة الهوائية تحدث بهذه الطريقة نتيجة للتدخلات الجراحية العاجلة في الحنجرة والقصبة الهوائية. يمكن أن يحدث تضيق الحنجرة الندبي أيضًا بسبب تلف يحدث أثناء التنبيب الرغامي، إذا ظل أنبوب التنبيب في الحنجرة والقصبة الهوائية لأكثر من 24-48 ساعة. تساهم الأمراض المعدية الحادة التي تسبب تلفًا في الحنجرة (الدفتيريا، والحصبة، والحمى القرمزية، والذباح الحلئي، وما إلى ذلك) في حدوث هذا التضيق، حيث تظهر تقرحات الفراش العميقة في الحنجرة مع تلف سمحاق الغضروف بشكل خاص في وقت مبكر. تعتبر هذه المضاعفات شائعة بشكل خاص عند الأطفال، حيث تكون حنجرتهم ضيقة بما يكفي لاستيعاب أنبوب التنبيب لفترة طويلة.

في كثير من الأحيان، يمكن أن يتسبب أنبوب القصبة الهوائية، حتى لو تم إجراء القصبة الهوائية بطريقة شرعية، في تكوين تقرحات الفراش والقرحة والحبيبات، وخاصة ما يسمى بالنتوء فوق الجمجمة، والذي يحدث نتيجة ضغط الأنبوب على الجدار الأمامي للقصبة الهوائية، والذي عند اقترابه من الجدار الخلفي للقصبة الهوائية، يسبب تضييق تجويف الأخيرة.

في بعض الحالات، تتكون حبيبات في هذه المنطقة، مما يسد تجويف القصبة الهوائية تمامًا فوق أنبوب القصبة الهوائية. غالبًا ما يكون ظهور هذه الحبيبات نتيجةً لعدم العناية الكافية بالقصبة الهوائية والقنية، حيث لا يتم استبدالهما في الوقت المناسب ولا يتم تنظيفهما بانتظام. قد يؤدي استخدام قنية طويلة إلى تيبس المفاصل الحلقية الطرجهالية، وفي الأطفال إلى تأخر نمو الحنجرة.

قد يحدث تضيق ندبة في الحنجرة نتيجة للتدخلات الجراحية المخطط لها على الحنجرة أو استخدام الكي الكيميائي أو الحراري. هذا التضيق شائع بشكل خاص بعد استئصال الأورام الحليمية الحنجرية لدى الأطفال الصغار. وقد لوحظ أن استخدام جراحة الليزر داخل الحنجرة له تأثير أكثر ملاءمة على عملية الجرح بعد الجراحة. غالبًا ما يكون استخدام جرعات كبيرة من الإشعاع للحنجرة في الأورام الخبيثة، مما يسبب التهاب الظهارة الإشعاعي، معقدًا بسبب تكوين تضيق ندبة في الحنجرة. العمليات التقرحية التكاثرية المزمنة في الحنجرة نادرة حاليًا ولا تسبب في كثير من الأحيان تضيق ندبة في الحنجرة. ومع ذلك، إذا حدثت هذه العمليات، فإنها تترك وراءها آفات عميقة مع ندوب واسعة النطاق في الحنجرة وحدوث تضيق واسع النطاق. العامل الأكثر أهمية في حدوث تضيق الحنجرة الندبيّ هو الناتئ الصمغي في المرحلة الثالثة من مرض الزهري. تترك الصمغات المتقرحة بعد الشفاء ندوبًا عميقة تتشكل في دهليز الحنجرة أو في الحيز تحت المزمار. تحدث تغيرات مماثلة في كل من أشكال السل الحنجري التقرحي والتكاثري. ومع ذلك، فإن الذئبة الحنجرية تترك ندوبًا بشكل رئيسي في منطقة لسان المزمار، بينما يحدث تضيق تجويف الحنجرة نادرًا جدًا. سبب تضيق الحنجرة الندبيّ هو التصلب.

السبب الشائع لضيق الحنجرة الندبى هو العمليات الالتهابية العادية المصحوبة بتلف الطبقة تحت المخاطية والغضروف.

في حالات نادرة، يحدث تضيق ندبة في الحنجرة كمضاعفات لأعراض الحنجرة لبعض الأمراض المعدية (الدفتيريا والتيفوس وحمى التيفوئيد والإنفلونزا والحمى القرمزية وغيرها)، والتي لوحظت بشكل متكرر في فترة ما قبل المضادات الحيوية.

التشريح المرضي لضيق الحنجرة الندبيّ

عادةً ما يحدث تضيق الحنجرة الندبيّ في أضيق أجزاء هذا العضو، وخاصةً على مستوى الطيات الصوتية وفي الحيز تحت المزمار، وغالبًا ما يصيب الأطفال. يحدث تضيق الحنجرة الندبيّ في أغلب الأحيان نتيجةً لعمليات تكاثرية، مما يؤدي إلى نمو النسيج الضام الذي يتحول إلى نسيج ليفي، والذي يميل في عملية نموه إلى انكماش الألياف وانكماش الهياكل التشريحية المحيطة. إذا أثرت هذه العملية التكاثرية أيضًا على غضاريف الحنجرة، فإنها تتشوه وتنهار في تجويف الحنجرة، مسببةً ندوبًا شديدة وواسعة النطاق. في الأشكال الأخف من تضيق الحنجرة الندبية على مستوى الطيات الصوتية، يتم تثبيتها، وفي حالات تلف مفاصل الحنجرة، يحدث تيبسها، في حين قد تبقى وظيفة الجهاز التنفسي في حالة مرضية، لكن تكوين الصوت يتأثر بشكل حاد.

بعد انحسار العملية الالتهابية (التقرح، التحبيب، الأورام الحبيبية النوعية)، تحدث عمليات ترميمية في موقع الالتهاب، ناتجة عن ظهور الخلايا الليفية وتكوين نسيج ندبي كثيف. تعتمد شدة عملية الندبة بشكل مباشر على عمق إصابة الحنجرة. يحدث تضيق ندبة واضح في الحنجرة بعد التهاب الغضروف والسمحاق. في بعض الحالات، يمكن أن تؤدي العمليات الالتهابية المزمنة في الحنجرة إلى تطور تضيق ندبة دون تقرح سابق. ومن الأمثلة النموذجية على ذلك تصلب الحنجرة، الذي تتركز ارتشاحاته بشكل رئيسي في الحيز تحت المزمار. في حالات نادرة، قد يحدث تضيق كلي في الحنجرة مع تكوين "سدادة" قشرية تملأ تجويف الحنجرة والجزء الأول من القصبة الهوائية بالكامل.

أعراض تضيق الحنجرة الندبية

يمكن أن تُسبب التكوينات الندبية البسيطة في لسان المزمار أو دهليز الحنجرة أعراض تضيق الحنجرة الندبية، مثل بحة الصوت الدورية والاختناق، وأحيانًا الشعور بالتهيج والتنميل، مما يُسبب السعال الانتيابي. إذا كان هناك تقييد في حركة الطيات الصوتية مع بعض التقريب، فقد يتجلى قصور وظيفة التنفس في الحنجرة أثناء المجهود البدني (ضيق التنفس). مع تضيق الحنجرة الندبي الكبير، تحدث حالة من القصور المستمر في وظيفة التنفس في الحنجرة، والتي تُحدد شدتها بدرجة التضيق ومعدل تطوره. كلما كان تطور تضيق الحنجرة أبطأ، كان المريض أفضل في التكيف مع نقص الأكسجين الناتج، والعكس صحيح. إذا ظهرت على مريض خضع لشق الرغامي علامات فشل تنفسي، ففي الغالبية العظمى من الحالات، يكون ذلك نتيجةً لتضييق تجويف أنبوب الإدخال نتيجةً لتجفيف الإفرازات. تجدر الإشارة إلى أنه في حال وجود تضيق ندبي معوض في الحنجرة، فإن حدوث التهاب حنجرة حاد عادي قد يؤدي إلى تضيق حاد في الحنجرة، مع عواقب وخيمة.

عادةً ما يكشف الفحص التنظيري للحنجرة عن جوانب مختلفة من تضيق الحنجرة الندبيّ؛ وغالبًا ما يفشل تنظير الحنجرة بالمرآة في كشف التجويف الذي يحدث التنفس من خلاله. إلى جانب ضعف وظيفة التنفس في الحنجرة، غالبًا ما يُلاحظ ضعف في الوظيفة الصوتية بدرجات متفاوتة - بدءًا من بحة صوتية تحدث بشكل دوري وصولًا إلى عدم القدرة التامة على نطق أي صوت بأي مقام. في هذه الحالات، يكون الكلام همسًا فقط.

تشخيص تضيق الحنجرة الندبي

لا يُسبب تشخيص تضيق الحنجرة الندبيّ، في حد ذاته، صعوبات (سواءً من خلال التاريخ المرضي أو تنظير الحنجرة - المباشر وغير المباشر)، وقد تنشأ صعوبات فقط في تحديد أسبابه في حال عدم وجود بيانات واضحة. إذا اكتُشفت نفس التغيرات التي حدثت في الحنجرة في البلعوم الأنفي والبلعوم، فينبغي افتراض أن الظواهر الندبية المُحددة ناتجة عن عملية زهريّة أو ذئبة أو تصلب. في هذه الحالة، تُستخدم طرق التشخيص المصلية والخزعة.

في حال وجود تضيق ندبي في الحنجرة لأي سبب، يُجرى في جميع الحالات فحص بالأشعة السينية لأعضاء الصدر، وتصوير بالأشعة السينية للحنجرة، وتنظير مباشر للحنجرة والقصبة الهوائية. وفي حالات معينة، يُفحص المريء أيضًا لاستبعاد أي أمراض قد تؤثر سلبًا على الحنجرة. إذا خضع المريض سابقًا لشق القصبة الهوائية، فإن الفحص بالمنظار للحنجرة لا يُسبب أي مضاعفات. أما إذا أُجري تنظير الحنجرة على خلفية فشل تنفسي، فيجب أن تُوفر الغرفة نفسها إمكانية إجراء شق قصبة هوائية طارئ، لأنه في حالة تضيق الحنجرة غير المُعاوض، قد تُسبب التلاعبات بالمنظار انسدادًا حنجريًا سريع التطور (تشنج، وذمة، وضغط أنبوب المنظار) واختناقًا حادًا. في المرضى الذين خضعوا لشق القصبة الهوائية، يمكن إجراء تنظير الحنجرة الراجع من خلال شق القصبة الهوائية باستخدام مرآة أنفية بلعومية أو منظار ليفي للحنجرة. تُستخدم هذه الطريقة لتحديد طبيعة النسيج المتضيق، ومداه، ووجود نتوء عائم، وما إلى ذلك. يُعدّ تضيق الحيز تحت المزمار الندبيّ الأصعب في التصور. في هذه الحالة، يُستخدم الفحص المقطعي والتصوير المقطعي المحوسب.

يعتمد التشخيص التفريقي لضيق الحنجرة الندبية على بيانات التاريخ المرضي، وتنظير الحنجرة، وطرق البحث الإضافية، بما في ذلك المختبرية إذا كان هناك اشتباه في وجود أمراض محددة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علاج تضيق الحنجرة الندبى

يُعد علاج تضيق الحنجرة الندبيّ من أصعب المهام في طب الأنف والأذن والحنجرة ، وذلك بسبب ميل أنسجة الحنجرة إلى تكوين تضيق ندبيّ حتى مع أبسط الجراحات الترميمية. إلى حدٍّ ما، يُمكن الوقاية من تكوّن تضيق الحنجرة الندبيّ أو الحدّ منه باستخدام الكورتيكوستيرويدات، والتخفيف الفوري من العمليات الالتهابية النخرية الموضعية، سواءً كانت شائعة أو خاصة، والعلاج الفعال للأمراض المعدية المعممة التي تتجلى في تلف الحنجرة. إذا أُجريت عملية بضع المخروط أو بضع القصبة الهوائية العلوية لمريض، كجزء من الرعاية الطارئة، فسيكون من الضروري في المستقبل القريب إجراء بضع القصبة الهوائية السفلية، لضمان التئام الجرح بين القصبة الهوائية (بضع المخروط) أو بضع القصبة الهوائية العلوية دون مضاعفات. في جميع حالات تقديم العلاج لتضيق الحنجرة الندبية، من الضروري تحقيق التنفس الطبيعي في أقرب وقت ممكن، لأنه لا يمنع تكوين الندبات فحسب، بل يضمن أيضًا التطور الطبيعي للحنجرة ووظيفة الكلام عند الأطفال.

يُعدّ فتح القصبة الهوائية الوقائي مقبولاً للمرضى الذين يعانون من تضيق ندبيّ مزمن في الحنجرة وضعف في وظيفة التنفس، لأن هذا التدخل الجراحي لن يتجاوز هذا المريض عاجلاً أم آجلاً، بل سيُجرى على عجل لدواعٍ حيوية. من ناحية أخرى، بما أن مثل هذه التضيقات غالباً ما تتطلب تدخلاً جراحياً مُخططاً له لاستعادة تجويف الحنجرة، فإن وجود فتحة القصبة الهوائية شرطٌ أساسيٌّ لهذا التدخل.

تُجرى عملية التخثير الحراري أو إزالة الالتصاقات أو الأغشية الندبية الموجودة بين الطيات الصوتية باستخدام الليزر الجراحي. في معظم الحالات، بعد هذه العملية، يلزم فصل الطيات الصوتية فورًا باستخدام موسّع خاص، مثل موسّع إلياتشينكو، الذي يتكون من أنبوب قصبة هوائية وبالون قابل للنفخ مثبت به، ويُدخل في الحنجرة بين الطيات الصوتية لعدة أيام.

سدادات الحنجرة صلبة ومجوفة. يُستخدم بعضها مع أنابيب القصبة الهوائية. أبسط أنواع سدادات الحنجرة البسيطة، والتي تُستخدم بدون قنية القصبة الهوائية، هي سدادة قطنية شاشية على شكل أسطوانة ذات قطر وطول مناسبين؛ تُدخل السدادة في الجزء الضيق من الحنجرة فوق فتحة القصبة الهوائية. تُستخدم سدادات شروتر المطاطية المجوفة أو السدادات المعدنية بأقطار مختلفة لتوسيع الحنجرة دون الحاجة إلى شق حنجري أو فتحة قصبة هوائية أولية. بفضل طولها وشكلها، يسهل إدخال هذه السدادات، ويمكن أن تبقى في تجويف الحنجرة من دقيقتين إلى 60 دقيقة، حيث يمسكها المرضى أنفسهم عند مدخل الفم بأصابعهم. أثناء عملية فغر الحنجرة، يوصى باستخدام أنابيب مطاطية من نوع AF Ivanov لتوسيع أو تشكيل تجويف الحنجرة، مما يوفر التنفس من خلال الأنف والفم، ومن خلال الأنبوب.

تُستخدم الأنابيب الصلبة المتصلة بأنبوب القصبة الهوائية (مثل توست، وبروجمان، وغيرهما) كموسع فقط، بينما تُوفر الأنابيب المجوفة (مثل أنابيب الدخان لـ ن. أ. باوتوف)، المشابهة لمدخنة الموقد، أو قنيات المطاط المركبة لـ آي. يو. لاسكوف، وغيرها، إمكانية التنفس عبر الفم والأنف. في حالة التضيق الندبيّ الممتد إلى الأجزاء العلوية من القصبة الهوائية، تُستخدم أنابيب القصبة الهوائية الممتدة. عند انسداد الحنجرة، يكون تخديرها إلزاميًا فقط خلال الجلسات الأولى من هذا الإجراء؛ وبعد ذلك، وبعد أن يعتاد المريض على الانسداد، قد لا يُستخدم التخدير.

في حالات تضيق الحنجرة الندبيّ الواسع، يُجرى بضع الحنجرة مع إزالة النسيج الندبيّ لاحقًا، وتُغطى الأسطح النازفة برفرفات بشروية حرة تُثبّت في الحنجرة بمثبتات مطاطية مناسبة (نماذج). اقترح بي. إس. كريلوف (1965) إجراء جراحة تجميل الحنجرة باستخدام رفرف غير حرّ من الغشاء المخاطي يُسحب من منطقة البلعوم الحنجري، ويُثبّت ببالون مطاطي قابل للنفخ، ويُنظّم ضغطه باستخدام مقياس ضغط (للوقاية من نخر الرفرف الناتج عن الضغط الزائد).

علاج تضيق الحنجرة الندبيّ صعبٌ للغاية، ويتطلب جهدًا كبيرًا وصبرًا كبيرًا من الطبيب والمريض. غالبًا ما يستغرق الأمر شهورًا، بل سنوات، لتحقيق نتيجة مُرضية على الأقل. والهدف الذي ينبغي السعي إليه هو توفير التنفس الحنجري للمريض وإغلاق القصبة الهوائية. ولتحقيق ذلك، لا يقتصر الأمر على تقنية الجراحة المجهرية الدقيقة داخل الحنجرة، بل يشمل أيضًا أحدث وسائل التنظير الداخلي وأدوات الجراحة التنظيرية. يجب استكمال العلاج الجراحي برعاية دقيقة بعد الجراحة، ووسائل للوقاية من المضاعفات القيحية، وبعد التئام أسطح الجروح وتكوين الظهارة للأسطح الداخلية للحنجرة، وإجراءات إعادة التأهيل الصوتي المناسبة.

ما هو تشخيص تضيق الحنجرة الندبى؟

يختلف تشخيص تضيق الحنجرة الندبيّ، إذ يعتمد على درجة التضيق، ومعدل تطوره، وعمر المريض، وسبب حدوثه. إذا كان سبب تضيق الحنجرة الندبيّ عدوى محددة أو صدمة شديدة للحنجرة، فإن تشخيص استعادة وظيفة الحنجرة التنفسية يعتمد على المرض الكامن وفعالية علاجه. أما فيما يتعلق باستعادة وظيفة الحنجرة التنفسية، فإن التشخيص الأكثر خطورة هو التضيق الكلي الأنبوبي، والتضيق الندبيّ للحنجرة الناجم عن التهاب غضروفي سمحاقي حنجري واسع النطاق. وغالبًا ما يُحكم على المرضى، في مثل هذه التضيقات، بإجراء عملية فتح القصبة الهوائية مدى الحياة. إن التشخيص عند الأطفال يكون معقدًا بسبب صعوبات العلاج، وإذا كان العلاج طويلاً بما يكفي، بسبب التأخير في نمو الحنجرة ووظيفة الكلام.