التهاب الضرع المصلي

التهاب الضرع المصلي هو التهاب غير صديدي في أنسجة الثدي (تورم، احتقان، ألم، حرارة موضعية) دون ظهور علامات تكوّن خراج. في المصطلحات الحديثة، يُشار إليه بالمرحلة المبكرة من "التهاب الضرع الالتهابي" ضمن مجموعة حالات التهاب الضرع لدى النساء المرضعات وغير المرضعات. خلال هذه الفترة، قد يكون رد الفعل الالتهابي معقمًا أو مرتبطًا بخلل التوازن البكتيري الأولي، ولكن لم يحدث التحام صديدي بعد. يساعد العلاج المناسب في هذه المرحلة على منع تكوّن الخراج ودخول المستشفى. [1]

يحدث التهاب الضرع المصلي غالبًا لدى المرضعات في الأسابيع أو الأشهر الأولى بعد الولادة: وتشمل المحفزات الشائعة ركود الحليب، وصدمة الحلمة، واختلال تدفق الحليب نتيجة الإفراط في استخدام مضخة الثدي. ومع ذلك، يمكن أن يبدأ التهاب الضرع غير المرتبط بالرضاعة (حول القناة، والتهاب الخلايا البلازمية، والحبيبي) أيضًا في المرحلة غير القيحية، ويشبه سريريًا النوع "المصلي". لذلك، يُعدّ السياق مهمًا: الرضاعة، والعمر، والتدخين، والعوامل الهرمونية، والمناعية. [2]

لا توجد فحوصات مخبرية مميزة لالتهاب الضرع المصلي. التشخيص سريري، ويُؤكد عند الضرورة بالموجات فوق الصوتية (زيادة سمك النسيج الحشوي، فرط الأوعية الدموية، عدم وجود تجويف خراج). في أول 24-48 ساعة، إذا كانت الحالة خفيفة، يُنصح باتخاذ إجراءات داعمة (تعديل التعلق، البرد، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، تجنب الضغط القسري على الثدي). إذا لم يحدث تحسن أو كانت الأعراض شديدة، تُعطى المضادات الحيوية ويُجرى فحص بالموجات فوق الصوتية لاستبعاد وجود خراج. [3]

يُنظر اليوم إلى التهاب الضرع على أنه سلسلة متصلة: من احتقان/ركود اللبن العقدي ← التهاب الضرع المصلي (الالتهابي) ← التهاب الضرع البكتيري ← الخراج. يساعد هذا النهج على تخصيص العلاج، وتقليل الإفراط في العلاج بالمضادات الحيوية، وفي الوقت نفسه ضمان فرصة العلاج الفعال. [4]

الكود وفقًا لـ ICD-10 و ICD-11

في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10-CM)، يُرمَّز التهاب الضرع المصلي، الذي يُسمى "التهاب الضرع بدون خراج"، بالرمز N61.0؛ أما القسم العام فهو N61 "أمراض الغدة الثديية الالتهابية". إذا تطورت الحالة إلى خراج، يُستخدم الرمز N61.1؛ وإذا تطور الشكل الحبيبي، يُستخدم الرمز N61.2x (مع تحديد الجانب). تُصنَّف الأشكال غير المرضعية أيضًا بالرمز N61/N61.0 ما لم يُنص على خلاف ذلك. [5]

يتضمن التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11) مسارين. بالنسبة لالتهاب الضرع المصلي أثناء الرضاعة، يُستخدم الرمز من فترة مضاعفات ما بعد الولادة: JB45.1 "التهاب الضرع غير القيحي المرتبط بالولادة". أما بالنسبة لأمراض الغدة الثديية الالتهابية غير المرتبطة بالرضاعة، فيُستخدم القسم GB21 "اضطرابات الغدة الثديية الالتهابية" (مع إمكانية التنسيق اللاحق حسب الجانب، والشدة، وما إلى ذلك). يسمح هذا النهج المزدوج بالتسجيل الدقيق لكل من السياق (بعد الولادة) والشكل (بدون خراج). [6]

الجدول 1. ترميز التهاب الضرع المصلي (غير القيحي)

المصنف	شفرة	اسم	متى يتم التقديم
التصنيف الدولي للأمراض-10-CM	ن61.0	التهاب الضرع بدون خراج	المرحلة المصلية/الالتهابية، لا يوجد تجويف
التصنيف الدولي للأمراض-10-CM	ن61.1	خراج الثدي/الحلمة	الانتقال إلى المرحلة القيحية
التصنيف الدولي للأمراض-10-CM	ن61.2x	التهاب الضرع الحبيبي (تحديد الجانب)	أشكال خاصة، تم تأكيد الشكل
التصنيف الدولي للأمراض-11	JB45.1	التهاب الضرع غير القيحي المرتبط بالولادة	سياق الرضاعة
التصنيف الدولي للأمراض-11	GB21، GB21.Z	اضطرابات التهابية في الغدة الثديية (أخرى/غير محددة)	غير مرضعة، بدون خراج

علم الأوبئة

يحدث التهاب الضرع الإرضاعي بشكل رئيسي خلال الأسابيع الستة إلى الاثني عشر الأولى بعد الولادة، ولكنه قد يحدث في أي وقت أثناء الرضاعة الطبيعية. تشير المنشورات إلى نطاق من حالات الإصابة يتراوح بين 2% و10% لدى النساء المرضعات، وذلك حسب المنهجية المستخدمة وإمكانية الحصول على دعم الرضاعة الطبيعية. تبدأ نسبة كبيرة من الحالات خلال المرحلة غير القيحية (المصلية). [7]

تتطور حوالي 5-11% من حالات التهاب الضرع إلى تكوّن خراج، وغالبًا ما يكون ذلك مصحوبًا بأعراض متأخرة، و"حلب جاف" حاد، وعدم تصحيح الالتصاق، ووجود بكتيريا مقاومة للميثيسيلين في المنطقة. تُقلل التدخلات في الوقت المناسب في المرحلة المصلية من الحاجة إلى دخول المستشفى والتدخلات الجراحية. [8]

يُمثل التهاب الضرع غير المرتبط بالرضاعة نسبة أقل من الحالات، ولكنه يتميز بالانتكاسات والاستمرارية (التهاب الضرع حول القناة لدى المدخنات، والتهاب الضرع الحبيبي مجهول السبب/الخلوي البلازمي لدى النساء في سن الإنجاب). تبدأ هذه الأشكال بشكل "مصلي"، وقد تتطور النواسير والخراجات لاحقًا. [9]

عادةً ما تشمل ميكروبيولوجيا التهاب الضرع الإرضاعي المكورات العنقودية والعقدية في البكتيريا الجلدية؛ أما بالنسبة للأشكال شبه الحادة، فيُوصف دور مسببات الأمراض داخل الخلايا والأغشية الحيوية. وهذا يُفسر تباين الاستجابات لفئات مختلفة من المضادات الحيوية، ويزيد من الاهتمام بالماكروليدات لعلاج الأعراض شبه الحادة طويلة الأمد. [10]

الأسباب

السبب الرئيسي لالتهاب الضرع المصلي لدى الأمهات المرضعات هو ضعف تصريف الحليب: سوء الرضاعة، تفويت الرضاعة، فرط إدرار الحليب، الاستخدام المفرط/غير المناسب لمضخة الثدي. يؤدي ركود الحليب والصدمات الدقيقة في الحلمة إلى التهاب موضعي ويخلق ظروفًا لخلل التوازن البكتيري. [11]

أحيانًا يكون المحفز هو صدمة الحلمة (لجام قصير عند الطفل، أو ضخّ خشن، أو احتكاك بالملابس الداخلية)، مما يسمح لميكروبات الجلد بدخول القنوات. في البداية، يكون رد الفعل غير صديدي (مصلي)؛ ثم مع إضافة العدوى، يتشكل تسلل وخراج. [12]

في التهاب الضرع غير الإرضاعي، تتنوع الأسباب: يرتبط التهاب الضرع حول القنوات بالتدخين وتغيرات في ظهارة القنوات الكبيرة؛ بينما يشير التهاب الضرع الحبيبي/الخلوي البلازمي إلى طبيعة التهابية مناعية، قد تكون مصحوبة أحيانًا بعوامل محفزة مثل الحمل، أو تاريخ الرضاعة الطبيعية، أو فرط برولاكتين الدم. يمكن أن تبدأ جميعها بوذمة مصلية وألم. [13]

العوامل الجهازية (الإجهاد، قلة النوم، العدوى المصاحبة) تزيد من الاستجابة الالتهابية وتُضعف تحمل الأعراض. تصحيح هذه العوامل جزء من العلاج الشامل. [14]

عوامل الخطر

تشمل العوامل المهمة لالتهاب الثدي المصلي أثناء الرضاعة: أسلوب الرضاعة غير الأمثل، وصدمة الحلمة، والضخ المفرط، ومطاردة الثدي الفارغ، وعدم انتظام فترات الرضاعة، وإعادة تدريب الثدي باستخدام واقي الزجاجة/الحلمة. كما يساهم التوتر وقلة النوم في ذلك، إذ يقللان من تحمل الألم والاستجابة. [15]

يزيد انتشار المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) إقليميًا والعلاج السابق بالمضادات الحيوية من خطر التلوث البكتيري وتطوره إلى تكوّن الخراج. في مثل هذه الظروف، تكون عتبة الفحص المبكر بالموجات فوق الصوتية واختيار أنظمة المضادات الحيوية الفعالة أقل. [16]

بالنسبة للأشكال غير المرتبطة بالرضاعة: التدخين (التهاب الضرع حول القناة)، فرط برولاكتين الدم، الحمل/الرضاعة الحديث، اضطرابات المناعة الذاتية. غالبًا ما يتطلب التهاب الضرع الحبيبي تأكيدًا مورفولوجيًا واستبعاد عدوى محددة. [17]

تشمل عوامل الخطر للأخطاء التشخيصية ما يلي: العرض المتأخر، وعدم فحص الرضيع والترابط بين الأم والطفل، وتجاهل الموجات فوق الصوتية في حالة التسلل المؤلم، بالإضافة إلى وصف المضادات الحيوية "الانعكاسية" دون دعم العلاج الأساسي. [18]

الجدول 2. عوامل الخطر وكيفية التأثير عليها

عامل	الآلية	ما يجب القيام به
مرفق غير صحيح	ركود، صدمة الحلمة	تعرف على الوظائف، واعمل مع مستشارة الرضاعة الطبيعية
الإفراط في التعبير	الصدمة، فرط إفراز الحليب	"بقدر ما يحتاجه الطفل"، الحد الأدنى من المضخات
التدخين (غير المرضع)	التغيرات حول القناة	الإقلاع عن التدخين وزيارة طبيب الثدي
المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين في المنطقة/الأسرة	خطر العدوى المقاومة	الموجات فوق الصوتية المبكرة، والنظر في أنظمة AB النشطة

علم الأمراض

في المرحلة المصلية، تتمثل العمليات الرئيسية في الوذمة الخلالية، وتمدد قنوات الحليب وتوسعها "العقيدي"، وتسلل العدلات والبلعميات دون تجويف اندماج. وهذا يفسر الثلاثية النموذجية: ألم + دفء + احتقان معتدل مع بنية محفوظة بالموجات فوق الصوتية. [19]

أثناء الرضاعة، تُسبب آليات التغذية غير السليمة صدمات مجهرية في الحلمة وتمزقًا للحاجز القنوي. تُحفز الأنماط الميكروبية في البكتيريا الجلدية والأغشية الحيوية استجابةً موضعيةً للسيتوكين. في حال عدم حدوث خلل في التصريف، تبقى العملية غير قيحية؛ ومع التقدم، تتطور الآفة. [20]

يتميز التهاب الضرع غير الإرضاعي بآليات التهاب مناعية (التهاب الضرع حول القناة/التهاب الخلايا البلازمية/التهاب الضرع الحبيبي). في هذه الحالة، يكون الوذمة المصلية مجرد البداية، وتعتمد النتيجة على الاستجابة المناعية، ومستويات الهرمونات، والعدوى الثانوية؛ أما في التهاب الضرع الحبيبي، فيجب استبعاد أسباب محددة (بما في ذلك المتفطرات والفطريات الشعاعية). [21]

من الناحية السريرية، من المهم أن نتذكر أن المرحلة المصلية قابلة للعكس بشكل محتمل مع تدابير بسيطة (التبريد، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، تصحيح الصرف)، في حين أن التأخير يزيد من خطر الخراج والشق/الصرف.[22]

أعراض

عادةً ما تكون البداية حادة/شبه حادة: ألم موضعي، شعور بالتمدد، منطقة احمرار ودفء، تصلب معتدل دون تقلبات؛ من الممكن أن تكون درجة الحرارة دون الحمى، ولكنها ليست حتمية. على البشرة الداكنة، يكون الاحمرار أسوأ بشكل ملحوظ؛ وتكون الأعراض مصحوبة بدفء وألم. [23]

تشعر الأمهات المرضعات بألم عند الرضاعة، و"عقدة" أو "شريط" من الألم، وأحيانًا ألم "مُطلق" على طول القناة. غالبًا ما تكون هناك علامات تحذيرية: إصابة الحلمات، وتغيير حديث في جدول الرضاعة، وتفويت الرضاعة ليلًا. [24]

التهاب الضرع المصلي غير المرضعي مشابه سريريًا، لكنه يحدث بشكل متكرر وقد يكون مصحوبًا بإفرازات من الحلمة (التهاب الضرع حول القناة)، وألم حول الحلمة وتطور الناسور تدريجيًا في الحالات المزمنة. [25]

"العلامات الحمراء": زيادة الألم والتورم على مدار 24-48 ساعة، والحمى >38.5 درجة مئوية، والتقلبات، والتسمم العام، والأعراض الجهازية الواضحة - هذه علامات على التقدم إلى الخراج وسبب لإجراء الموجات فوق الصوتية العاجلة وتغيير التكتيكات. [26]

الأشكال والمراحل

سريريًا، يُميز ما يلي: (1) التهاب الضرع المصلي (غير القيحي)، (2) التهاب الضرع البكتيري المصحوب برد فعل التهابي واضح، (3) خراج الغدة الثديية. لدى النساء المرضعات، تُصنف هذه الأنواع الثلاثة ضمن "طيف التهاب الضرع" نفسه؛ أما لدى النساء غير المرضعات، فغالبًا ما يكون ظهور المرض مصليًا، ويعتمد مساره على تصنيف المرض (حول القناة، أو الخلايا البلازمية، أو الحبيبية). [27]

حسب الشدة: خفيفة (أعراض موضعية، بدون حمى)، متوسطة (رد فعل جهازي متوسط)، شديدة (ألم شديد/حمى، اشتباه في خراج). يساعد هذا التصنيف في تحديد مكان العلاج (العيادات الخارجية أو الداخلية) والحاجة إلى المضادات الحيوية. [28]

في السياق: حالات الرضاعة وغير الرضاعة (حول القناة/خلايا البلازما/الحبيبية). تتطلب الحالات غير الرضاعة غالبًا استشارة طبيب مختص في الثدي، وفي حالة الانتكاس، التحقق من الشكل. [29]

الجدول 3. التصنيف السريري الموجز

قاعدة	خيارات	الأهمية العملية
منصة	مصلي → بكتيري → خراج	يحدد شدة العلاج
سياق	الرضاعة / عدم الرضاعة	التكتيكات والتوجيه
ثقل	خفيف / متوسط / شديد	العيادات الخارجية مقابل المستشفى، الموجات فوق الصوتية/الفحص البطني

المضاعفات والعواقب

المخاطر الرئيسية هي خراج الثدي، والحاجة إلى تصريف جراحي، وانقطاع الرضاعة الطبيعية. نادرًا ما يُحتمل حدوث التهاب النسيج الخلوي والالتهابات الجهازية. يزداد خطر تكوّن الخراج مع تأخر ظهور الأعراض ونقص دعم الرضاعة الطبيعية. [30]

في الحالة غير المرتبطة بالرضاعة، من المحتمل حدوث خراجات ونواسير متكررة حول الحلمة (التهاب الثدي حول القناة)، وألم مطول، وعواقب تجميلية. قد يُعالج التهاب الثدي الحبيبي، دون التحقق الكافي، لفترة طويلة كـ"عدوى"، مما يؤخر الشفاء. [31]

يرتبط العلاج غير المناسب (مثل التنظيف القنوي المكثف أو الجرعات المفرطة وغير المبررة من مضادات البكتيريا) بعوامل خطر الإصابة بداء المبيضات، وخلل التوازن البكتيري، وتقصير مدة الرضاعة الطبيعية. يساعد اتباع نهج متوازن في المرحلة المصلية على تجنب ذلك. [32]

العواقب النفسية (الخوف من الرضاعة، والألم، والقلق) هي سبب شائع لإنهاء الرضاعة الطبيعية في وقت مبكر وتتطلب دعمًا مستهدفًا. [33]

متى يجب رؤية الطبيب

استشيري طبيبًا إذا شعرتِ بألم أو دفء في منطقة الثدي مع احمرار أو تورم، خاصةً أثناء الرضاعة الطبيعية. كلما بدأتِ باتخاذ الإجراءات الداعمة مبكرًا، قلّ خطر تكوّن الخراج وتناول المضادات الحيوية. [34]

اطلب العناية الطبية الفورية إذا ارتفعت درجة الحرارة عن ٣٨.٥ درجة مئوية، أو ازداد الألم، أو ظهرت موجة خفيفة (تذبذب)، أو تفاقمت الحالة، أو لم تتحسن خلال ٢٤-٤٨ ساعة من الإجراءات المنزلية. هذه علامات على احتمال وجود خراج، وهي مؤشر لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية ومراجعة العلاج. [٣٥]

تتطلب الأعراض غير المتعلقة بالرضاعة (الكتل المتكررة حول الحلمة، إفرازات الحلمة، التهابات الثدي طويلة الأمد) استشارة طبيب متخصص في أمراض الثدي/جراح الثدي، وإذا لزم الأمر، خزعة لاستبعاد أشكال معينة. [36]

إذا كنت تعانين من علامات "المخاوف المتعلقة بالأورام" (إفرازات دموية، انكماش الحلمة، مظهر "قشر البرتقال"، عقدة كثيفة بدون حمى)، فلا تؤخري زيارة طبيب الثدي: يمكن للصورة الالتهابية أن تخفي أمراضًا أخرى. [37]

التشخيص

يُشخَّص التهاب الضرع المصلي سريريًا. في الحالات الخفيفة لدى الأمهات المرضعات، لا يلزم إجراء تصوير إضافي خلال أول ٢٤ ساعة. إذا لم يُلاحظ أي تحسن خلال ٢٤-٤٨ ساعة، أو كان التشخيص الأولي متوسطًا إلى شديد، يُجرى تصوير الثدي بالموجات فوق الصوتية. يكشف هذا عن سماكة الأنسجة، وزيادة تدفق الدم، وعدم وجود تجويف؛ وفي حالة الخراج، يظهر تجويف ناقص الصدى يحتوي على محتوياته. [٣٨]

لا تُعدّ زراعة حليب الأم ضروريةً عادةً في بداية النوبة؛ بل يُنصح بها في حالات عدم الاستجابة للعلاج التجريبي، والانتكاسات، والاشتباه في وجود مسببات أمراض غير نمطية/مقاومة. يساعد هذا على تحديد المضادات الحيوية المستهدفة (بما في ذلك المضادات الحيوية المضادة للمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين). [39]

نادرًا ما يُطلب التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي في حالات التهاب الضرع البسيط، ولكن قد يكون ضروريًا في حالات التهاب الضرع غير النمطي لدى النساء غير المرضعات، أو الآفات العميقة، أو للتفريق بينه وبين الأورام. في حالة التهاب الضرع الحبيبي، يُعدّ فحص الأنسجة (خزعة اللب) "المعيار الذهبي" للتأكيد بعد استبعاد وجود عدوى محددة. [40]

تُستخدم الاختبارات المعملية (تعداد الدم الكامل، بروتين سي التفاعلي) في الحالات الشديدة أو الاستشفاء؛ وهي ليست ضرورية لاتخاذ القرار في العيادات الخارجية في حالة حدوث نوبة مصلية نموذجية. [41]

الجدول 4. أدوات التشخيص ومتى تكون هناك حاجة إليها

طريقة	ماذا يعطي؟	عندما يظهر
الفحص السريري	التشخيص حسب الأعراض والسياق	دائما الخطوة الأساسية
الموجات فوق الصوتية للثدي	يبحث عن تجويف/خراج، علامات دوبلر	لا توجد استجابة خلال 24-48 ساعة؛ في البداية متوسطة إلى شديدة
زراعة الحليب	يحدد مسببات الأمراض/الحساسية	الانتكاسات، عدم فعالية العلاج التجريبي، الشك في الإصابة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين
خزعة (لب)	الأورام الحبيبية، استبعاد الخصوصية	عملية حبيبية/غير رضاعية مشتبه بها

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين التهاب الضرع المصلي و: احتقان الثدي/توقف إفراز الحليب بدون التهاب (ألم وانتفاخ، ولكن احمرار بسيط)، التهاب القنوات اللبنية/التهاب الضرع حول القنوات (أكثر شيوعًا لدى المدخنين، أعراض حول الحلمة)، التهاب الضرع الحبيبي (عقدي، مزمن، وأحيانًا مع ناسور) وسرطان الثدي الالتهابي (وذمة منتشرة و"قشر البرتقال"، بدون حمى). [42]

تساعد الموجات فوق الصوتية على التمييز بين الارتشاح غير التجويف (المرحلة المصلية) والخراج. في حال الاشتباه بوجود ورم حبيبي، من المهم إجراء خزعة وتلوين/تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للكشف عن مسببات الأمراض المحددة. أي ورم مزمن "يشبه التهاب الضرع" خارج فترة الرضاعة يتطلب يقظةً من طبيب الأورام. [43]

في حالة تكرار حدوث التهاب الثدي حول الحلمة، يُنصح بالبحث عن التهاب الضرع حول القناة الثديية وتاريخ التدخين؛ وفي حالات التهاب الضرع المطول مع سماكة الثدي، يُنصح بالبحث عن التهاب الضرع الخلوي البلازمي. غالبًا ما تبدأ هذه الأشكال بشكل خطير، لكن مسارها يختلف عن التهاب الضرع الإرضاعي. [44]

الجدول 5. ما الذي يحاكي التهاب الضرع المصلي؟

ولاية	نصائح	كيفية التأكيد
احتقان/لاكتوزيز	الألم، الاحمرار البسيط، العلاقة مع فترات التغذية	الفحص والديناميكيات بعد تصحيح الرضاعة الطبيعية
خراج	التقلب/التجويف، الحمى	الموجات فوق الصوتية: تجويف مع محتوياته
التهاب الضرع حول القناة	نوبات حول الحلمة، التدخين	الفحص ± الموجات فوق الصوتية، مزرعة البكتيريا في الإفرازات
التهاب الضرع الحبيبي	العقد، الناسور، مسار طويل الأمد	خزعة أساسية لاستبعاد العدوى
السرطان الالتهابي	قشر البرتقال، تورم سريع بدون حمى	أخصائي الثدي، التصوير، الخزعة

علاج

1) التدابير الأساسية (أول 24-48 ساعة لالتهاب الضرع المصلي الخفيف/المتوسط لدى الأمهات المرضعات).

• تحسين وتيرة الالتصاق والتغذية؛ إعطاء الأولوية للالتصاق المباشر على الضخ.
• تجنب "الضخ حتى الفراغ" والتلاعبات المؤلمة؛ قم بالضخ فقط "حتى تشعر بالراحة".
• البرد لمدة 10-15 دقيقة عدة مرات في اليوم على المنطقة المؤلمة.
• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (على سبيل المثال، الإيبوبروفين) حسب التوجيهات لتقليل الألم والتورم.
• استشيري استشارية رضاعة. إذا لم يحدث أي تحسن خلال ٢٤-٤٨ ساعة، فقد يكون من الضروري إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية وتناول المضادات الحيوية. [٤٥]

2) المضادات الحيوية (عند الحاجة).

• دواعي الاستعمال: أعراض متوسطة إلى شديدة منذ البداية، لا تتحسن مع العلاج المتواصل لمدة ٢٤-٤٨ ساعة، رد فعل جهازي شديد، وجود عوامل مقاومة. تجريبيًا: بيتا لاكتامز فعالة ضد المكورات العنقودية والعقدية (مثل ديكلوكساسيللين/فلوكلوكساسيللين، أموكسيسيلين-كلافولانات). في حال وجود خطر الإصابة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، يُعطى كليندامايسين أو تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (مع مراعاة فترة الرضاعة وعمر الطفل). تتراوح مدة العلاج النموذجية بين ١٠ و١٤ يومًا مع المراقبة السريرية. في الحالات شبه الحادة، تُفيد الماكروليدات (هدف محتمل داخل الخلايا) بعض المرضى. [٤٦]

3) تصريف الخراج (إذا تغيرت المرحلة).

• إذا تم الكشف عن وجود تجويف بالموجات فوق الصوتية، يُفضل الشفط الموجه بالموجات فوق الصوتية (الوخز المتكرر) مع استمرار الرضاعة الطبيعية؛ ويُنصح بالشق والتصريف في حالة التجاويف الكبيرة أو المتعددة أو الوخزات غير الناجحة. في حالة التهاب الضرع المصلي، تُعد هذه الخطوة مهمة كخطوة تصعيدية في حال تأخر العلاج. [47]

4) التهاب الضرع المصلي غير المرضعي.

• حول القناة - الإقلاع عن التدخين، والعلاج الموضعي بالمضادات الحيوية والالتهابات، وفي حالة الانتكاس - الاستئصال الجراحي للقناة المصابة. في حالة الورم الحبيبي - التأكيد بالفحص النسيجي؛ العلاج - فردي (جرعات من الكورتيكوستيرويدات + ميثوتريكسات/دابتوميسين للمتغيرات المعدية؛ المضادات الحيوية فقط في حال ثبوت وجود البكتيريا). النهج متعدد التخصصات مهم (أخصائي ثدي، أخصائي أمراض معدية، أخصائي علم الأمراض). [48]

الجدول 6. المضادات الحيوية لعلاج التهاب الضرع (إرشادات؛ اختر بناءً على المقاومة المحلية)

الموقف	الأدوية	ملحوظات
التجريبية دون عوامل MRSA	ديكلوكساسيللين/فلوكلوكساسيللين، أموكسيسيلين-كلافولانات	10-14 يومًا، استمري في الرضاعة الطبيعية
الاشتباه في حساسية MRSA/بيتا لاكتام	كليندامايسين أو TMP-SMZ	خذ في الاعتبار عمر الطفل عند الرضاعة الطبيعية
التهاب الضرع شبه الحاد "الممتد"	ضع في اعتبارك الماكروليدات	هدف داخل الخلايا محتمل
خراج	AB + تصريف الموجات فوق الصوتية	يقلل من خطر الانتكاس

5) ما لا ينبغي فعله.

• لا تقومي بـ"الضغط" على الثدي "حتى يجف" أو "عجن الكتل" بعنف - فهذا يؤدي إلى زيادة التورم والصدمة.
• لا تتوقفي عن الرضاعة الطبيعية تلقائيًا - يمكنك ويجب عليك الاستمرار في الرضاعة الطبيعية ما لم ينص على خلاف ذلك.
• لا تؤجل إجراء الموجات فوق الصوتية إذا لم يكن هناك تحسن خلال 24-48 ساعة. [49]

وقاية

الوقاية الرئيسية من التهاب الضرع المصلي أثناء الرضاعة الطبيعية هي التدريب على الرضاعة الطبيعية ومبادئ الرعاية الفسيولوجية: الرضاعة عند الطلب، وتجنب فترات الراحة الطويلة، وعند الضرورة، شفط الحليب "حتى يرتاح" بدلاً من "حتى لا شيء". قلل من الاستخدام غير الضروري لمضخة الثدي. [50]

الوقاية من التقدم: الوصول المبكر إلى استشاري الرضاعة الطبيعية، والبدء في تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والتبريد عند ظهور الأعراض الأولى، وطلب المساعدة إذا لم يكن هناك تحسن خلال 24-48 ساعة. [51]

بالنسبة للأشكال غير المرضعة: الإقلاع عن التدخين، والإحالة في الوقت المناسب إلى طبيب متخصص في أمراض الثدي في حالة الانتكاسات، واستبعاد الأسباب المحددة للالتهاب الحبيبي، وعلاج الحالات الخلفية الغدد الصماء (على سبيل المثال، فرط برولاكتين الدم). [52]

يؤدي تثقيف المرضى حول "العلامات الحمراء" والوصول إلى الموجات فوق الصوتية في الرعاية الأولية إلى تقليل معدل الخراجات والاستشفاء.[53]

تنبؤ بالمناخ

مع العلاج المبكر، عادةً ما يزول التهاب الضرع المصلي خلال بضعة أيام. يمكن للإجراءات الداعمة والعلاج التجريبي المناسب، عند الضرورة، أن يساعدا في الحفاظ على الرضاعة الطبيعية وتجنب الإجراءات الجراحية. [54]

يُقلل خطر تكرار المرض بتعلم تقنيات الرضاعة الطبيعية وتصحيح العوامل المُحفِّزة (مثل المضخات ومواعيد الرضاعة). بالنسبة للأشكال غير المُرتبطة بالرضاعة، يعتمد التشخيص على الحالة الكامنة: التهاب الضرع حول القناة مُعرَّض للتكرار، بينما التهاب الضرع الحبيبي مُعرَّض للتطور المُطوَّل. ومع ذلك، مع تأكيد التشخيص والعلاج الشامل، يُمكن تحقيق شفاء مُستدام. [55]

أسوأ سيناريو محتمل هو الخراج؛ التشخيص في الوقت المناسب والصرف بالموجات فوق الصوتية مع الدعم المضاد للبكتيريا المناسب عادة ما يؤدي إلى نتيجة جيدة دون التوقف عن الرضاعة الطبيعية. [56]

إن أهم مؤشر للحصول على نتيجة جيدة هو الاتصال المبكر بأخصائي كفء والالتزام بالتوصيات الحالية بشأن "طيف التهاب الضرع". [57]

التعليمات

١) هل التهاب الضرع المصلي دائمًا "خالٍ من الميكروبات"؟
ليس بالضرورة. في المراحل المبكرة، قد يكون الالتهاب معقمًا أو مرتبطًا بخلل التوازن البكتيري؛ وتُستخدم المضادات الحيوية في الحالات المتوسطة إلى الشديدة أو في حال عدم حدوث تحسن خلال ٢٤-٤٨ ساعة. [٥٨]

٢) هل من الممكن الرضاعة الطبيعية مع التهاب الثدي؟
نعم. الرضاعة الطبيعية آمنة وتساعد على إفراغ الثدي. الاستثناءات نادرة جدًا (على سبيل المثال، شق/تفريغ في مكان يعيق الرضاعة). [٥٩]

٣) متى يُجرى فحص بالموجات فوق الصوتية؟
إذا كانت الأعراض في البداية متوسطة إلى شديدة، أو لم تتحسن بعد ٢٤-٤٨ ساعة، وكذلك في حال الاشتباه بوجود خراج (تقلبات، ارتفاع في درجة الحرارة). [٦٠]

٤) ما هي أفضل المضادات الحيوية؟
في البداية، يُنصح باستخدام بيتا لاكتامز ضد المكورات العنقودية/العقدية؛ وفي حال وجود خطر الإصابة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، يُنصح باستخدام كليندامايسين أو تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول. في الحالات شبه الحادة، يُنصح باستخدام الماكروليدات. عادةً ما تتراوح مدة العلاج بين ١٠ و١٤ يومًا. يتخذ الطبيب القرار بناءً على الرضاعة الطبيعية والمقاومة الموضعية. [٦١]

٥) كيف يُرمَّز التهاب الضرع المصلي؟
التصنيف الدولي للأمراض ١٠-CM: N61.0 "التهاب الضرع بدون خراج". التصنيف الدولي للأمراض ١١: JB45.1 لالتهاب الضرع غير القيحي أثناء الرضاعة؛ خارج فترة الرضاعة - GB21 (اضطرابات التهابية في الثدي). [٦٢]