علم خلايا الثدي

علم الخلايا الثديية هو دراسة المواد الخلوية، والتي تُحصَل غالبًا عن طريق الشفط بإبرة دقيقة من آفة في الغدة الثديية أو العقدة الليمفاوية الإقليمية. تُوفِّر هذه الطريقة إجابةً سريعةً ودقيقةً عن طبيعة الآفة، وتُساعد على التمييز بين الأورام الحميدة والخبيثة، وتُوجِّه الإجراءات العلاجية اللاحقة. تربط أنظمة التقييس الحديثة، مثل نظام يوكوهاما للإبلاغ التابع للأكاديمية الدولية لعلم الخلايا، كل فئة تشخيصية بخطر مُقدَّر للإصابة بالأورام الخبيثة، مما يُبسِّط القرارات التشخيصية السريرية. [1]

على مستوى فحص المريض، يبقى علم الخلايا جزءًا من مفهوم "التقييم الثلاثي" لعقيدات الثدي: الفحص السريري، والتصوير، وشفط العينة بالإبرة. مع ذلك، تُفضل معظم المراكز خزعة اللب للتشخيص الدقيق قبل الجراحة، إذ تُوفر بنية الأنسجة والمواد اللازمة لمجموعة واسعة من الاختبارات المناعية الكيميائية والجزيئية. ويُستخدم علم الخلايا كطريقة تكميلية وسريعة للفرز الأولي. [2]

تشمل نقاط قوة علم الخلايا الحد الأدنى من الصدمات، وانخفاض خطر المضاعفات، والقدرة على إجراء العملية تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في الآفات غير الملموسة، وسرعة الإبلاغ، بما في ذلك التقييم الفوري في الموقع للتأكد من كفاءتها. أما القيود فتشمل نقص بنية الأنسجة، وصعوبة تحديد الأنواع الفرعية بدقة لبعض الأورام، والحاجة إلى ربطها بالتصوير والنتائج السريرية. [3]

تؤكد الأوراق المقارنة حول اختيار طريقة الإبرة على أنه عندما يُشتبه في وجود ورم خبيث، فإن خزعة اللب غالبًا ما توفر حساسية أعلى للتحقق النهائي وللعلامات الحيوية التنبؤية، في حين أن علم الخلايا منطقي للفرز السريع، وشفط الكيس، وتصريف الخراج، وتقييم البؤر النقيلية. [4]

متى يكون علم الخلايا مناسبًا: المؤشرات والمكان في الخوارزميات

يمكن تصنيف المؤشرات إلى أربع مجموعات: عقيدة ملموسة، وآفة غير ملموسة بتوجيه الموجات فوق الصوتية، واشتباه في تكرار المرض أو انتشاره، وشفط كيس أو خراج تشخيصي. في جميع الحالات، يُفسر التقرير الخلوي فقط بالتزامن مع التصوير والعرض السريري، مما يزيد من دقة "النتيجة الثلاثية". [5]

عند اكتشاف عقيدة لأول مرة لدى البالغين، تشير الخوارزميات إلى ضرورة إجراء التصوير قبل شفط الإبرة لتجنب تشويش الصورة السريرية. ويعتمد اختيار نوع الخزعة لاحقًا على احتمالية الإصابة بالسرطان بناءً على نتائج التصوير والنتائج السريرية، وتوافر فريق طبي خبير، والحاجة إلى استخدام مؤشرات حيوية لاحقة. [6]

يُستطب الفحص الخلوي للتأكيد السريع على الحالات الحميدة، مثل الأكياس البسيطة، باستخدام الشفط العلاجي، ولتشخيص العمليات الالتهابية، وللتحقق الخلوي من آفات العقد الليمفاوية النقيلية، بما في ذلك تكوين كتلة خلوية لإجراء فحوصات إضافية. هذا يُقلل من وقت انتظار اتخاذ القرارات، وقد يُقلل من عدد التدخلات الجراحية. [7]

يُعدّ فحص الإفرازات المرضية من الحلمات مجالاً منفصلاً. تُظهر المراجعات الحديثة حساسية منخفضة لاستبعاد الخباثة، لذا لا ينبغي استخدام فحص الإفرازات كاختبار مستقل، ويعتمد التقييم على التصور والأساليب الجراحية، عند الضرورة. [8]

الجدول 1. علم الخلايا وخزعة النواة: ما هي الاختلافات وأين تكون كل منهما أقوى؟

معيار	علم الخلايا بالشفط بالإبرة الدقيقة	خزعة اللب
مادة	الخلايا الفردية، اللطاخات، علم الخلايا القائم على السائل، كتلة الخلية	أسطوانات قماشية ذات هندسة معمارية
سرعة	إمكانية التقييم السريع والفوري في الموقع	أطول، تتطلب المعالجة
المؤشرات الحيوية	ممكن في كتلة الخلية مع عملية التحقق من صحة	معيار المناعة الكيميائية والاختبارات الجزيئية
المهام الرئيسية	الفرز، الأكياس، الخراجات، البؤر النقيلية	التحقق النهائي قبل الجراحة للاشتباه في الإصابة بالسرطان
مصادر الجدول: أدلة التوجيه ومقارنات الطرق.[9]

التحضير واختيار الإبرة وتقنية الجمع

قبل الإجراء، تُوضَّح بيانات التصوير، وأدوية التخثر المُتناولة، وتاريخ الحساسية، وموقع الآفة. يُشرح للمريض الخطوات، والأحاسيس المُحتملة، والمخاطر النادرة، ويُؤخذ موافقته المُستنيرة. بالنسبة للآفات غير الملموسة، يُخطَّط مسار العلاج مُسبقًا باستخدام الموجات فوق الصوتية. [10]

بالنسبة للعقد اللمفاوية الملموسة، يُستخدم الشفط الجاف بإبرة رفيعة (قطرها حوالي ٢٣-٢٥ مم)، مع تمرير عدة مرات من مناطق مختلفة من الآفة. أما بالنسبة للعقد اللمفاوية غير الملموسة والصغيرة، فيُفضل استخدام الموجات فوق الصوتية، إذ تُحسّن من دقة الاستهداف وتُقلل من نسبة العينات غير المفيدة. [١١]

تُوزّع المادة الناتجة على مسحات، ووسط سائل، وأنبوب اختبار لعزل الخلايا لاحقًا. يُعدّ لفّ المسحات بشكل صحيح، والتثبيت الفوري، ووضع العلامات مع الإشارة إلى منطقة التجميع أمرًا بالغ الأهمية للحفاظ على الشكل. [12]

تستخدم العديد من المراكز "التقييم الفوري في الموقع" من قِبل أخصائي الخلايا، مما يزيد من نسبة العينات الكافية، ويقلل من عدد الزيارات المتكررة، ويسمح بجمع المواد فورًا لإجراء فحوصات إضافية. ويلاحظ هذا التأثير بشكل خاص في المناطق التي ترتفع فيها نسبة المسحات غير المعلوماتية. [13]

الجدول 2. قائمة التحقق للتحضير والتجميع

منصة	الإجراءات الرئيسية
قبل الإجراء	مراجعة التصور، الموافقة المستنيرة، تقييم المخاطر
أثناء السياج	إبرة رفيعة، عدة تمريرات، في حالة وجود آفة غير ملموسة - الموجات فوق الصوتية
يعالج	تطبيق طبقة رقيقة من اللطاخات، التثبيت السريع، وضع العلامات
كفاية	التقييم الفوري في الموقع عندما يكون ذلك ممكنا
مصادر الجدول: المبادئ التوجيهية السريرية والمراجعات حول الكفاية. [14]

ملاءمة المادة والتقييم الفوري

يجب أن تحتوي المادة الخلوية المناسبة على عدد كافٍ من مجموعات الخلايا الظهارية من الآفة المستهدفة، مع الحفاظ على مورفولوجيا الورم وخلوها من أي تشوهات ملحوظة. يؤدي نقص الخلايا، وجلطات الدم، وسماكة اللطاخات إلى استنتاجات غير دقيقة وتأخير اتخاذ القرار. يُقلل توحيد طريقة تحضير اللطاخات من حدوث مثل هذه الحالات. [15]

يتيح التقييم الفوري في الموقع التأكد من جمع الخلايا من المنطقة الصحيحة، وإجراء عمليات إضافية فورية عند الحاجة. تُظهر المراجعات المنهجية أن هذه الممارسة تزيد من نسبة العينات الكافية وتقلل من عدد الزيارات المتكررة لإعادة جمعها. [16]

بناءً على الهدف السريري، تُرسل بعض المواد فورًا لتحضير كتلة الخلية، مما يُمهد الطريق لإجراء دراسات مناعية كيميائية، وبعض الدراسات الجزيئية، وفقًا لبروتوكولات مُعتمدة. يتطلب هذا التخطيط تعاونًا بين الطبيب وأخصائي الأشعة وأخصائي الخلايا قبل إجراء البزل. [17]

في حال وجود أي شك في كفاية البيانات السريرية والتصويرية والخلوية، أو في حال وجود تباين بينها، يُفضّل إجراء إعادة جمع العينات فورًا أو الشروع في خزعة مركزية، دون تأخير عملية التحقق. وهذا نتيجة مباشرة لمبادئ "التقييم الثلاثي". [18]

الجدول 3. علامات الكفاية وكيفية تحقيقها

المعلمة	ما الذي يعتبر كافيا؟	كيفية تحسين فرصك
الخلوية	مجموعات كافية من الخلايا الظهارية	عدة تمريرات، الموجات فوق الصوتية للآفات غير الملموسة
جودة اللطاخات	رقيقة، بدون "أوساخ" ومناطق سميكة	التدحرج والتثبيت الفوري
التمثيل	مادة من الآفة المستهدفة	التقييم الفوري في الموقع
المصادر: المراجعات المنهجية والدراسات حول التقييم اللحظي. [19]

التقارير الموحدة: نظام يوكوهاما وخطر الإصابة بالأورام الخبيثة

اقترحت الأكاديمية الدولية لعلم الخلايا نظامًا للإبلاغ من خمسة مستويات: مادة غير كافية، حميدة، غير نمطية، مشتبه بها كخبيثة، وخبيث. لكل فئة، يُحسب خطر الإصابة بالخباثة ويُوصى بالعلاج السريري، مما يُحسّن إمكانية تكرار النتائج ويُسهّل التواصل مع الأطباء. [20]

تؤكد الدراسات المنهجية أن خطر الإصابة بالأورام الخبيثة يزداد مع كل فئة، ويصل إلى قيم قريبة من الحد الأقصى مع ظهور علامات واضحة على الإصابة بالأورام الخبيثة. علاوة على ذلك، تتطلب النتائج "غير النمطية" و"المثيرة للريبة" ارتباطًا إلزاميًا بالتصوير، وغالبًا ما تؤدي إلى خزعة أساسية أو تحقق جراحي. [21]

في حالة النتائج الحميدة، وبعد الحصول على موافقة سريرية وتصويرية كاملة، يُقبل إجراء مراقبة أو علاج طفيف التوغل للورم الحميد. أما في حالة العينات غير المرضية، فيوصى بتكرار أخذ العينات بالموجات فوق الصوتية مع التقييم الفوري. [22]

يُنصح بالإشارة في التقرير إلى ما إذا تم استخدام كتلة خلوية وما إذا كانت هناك طرق إضافية متاحة، حتى يفهم الطبيب إمكانات هذه المادة في المؤشرات الحيوية وتخطيط العلاج. وهذا مهم بشكل خاص في حال الاشتباه في وجود مرض نقائلي. [23]

الجدول 4. فئات نظام يوكوهاما وتكتيكات التوجيه

فئة	معنى	الخطوة التالية النموذجية
لا توجد مادة كافية	عينة غير مفيدة	تكرار أخذ العينات مع التقييم الفوري
حميد	علامات العملية الحميدة	مراقبة أو علاج الأمراض الحميدة
غير نمطي	خلل في الخلايا دون وجود خباثة مقنعة	خزعة اللب وارتباطها بالتصوير
يشتبه في وجود ورم خبيث	ارتفاع خطر الإصابة بالسرطان	خزعة أساسية أو التحقق الجراحي
خبيث	علامات مقنعة للسرطان	طريق الأورام حسب المعايير
المصادر: المنشورات الأصلية وسلسلة التحقق. [24]

فحص خلايا الحلمة: لماذا لا يُعدّ فحصًا مستقلاً؟

على الرغم من سهولة جمع عينات خلايا الحلمة، إلا أن حساسيتها للكشف عن الأورام منخفضة، بينما تظل خصوصيتها عالية. هذا يعني أن النتيجة السلبية لا تستبعد وجود ورم خبيث، ولا ينبغي أن تطمئن الطبيب أو المريض إذا كانت الصورة السريرية مثيرة للقلق. [25]

تُوصي المراجعات والإرشادات الحالية بعدم الاعتماد على فحص الخلايا عند الخروج كطريقة مستقلة لاستبعاد السرطان. تعتمد أساليب التشخيص على التصور، وتقييم القنوات، والاستئصال الجراحي للجزء المشتبه به عند الضرورة. [26]

ومع ذلك، في حالات وجود خلايا واضحة أو خلايا خبيثة، يمكن لنتيجة اللطاخة الإيجابية أن تُسرّع إحالة المريض للعلاج. وحتى في هذه الحالة، يلزم التحقق من الشكل باستخدام طرق الأنسجة. [27]

يجري تطوير تقنيات خلوية مُحسّنة للإفرازات، لكنها لم تُغيّر بعد التوصية العامة بتجنب الاعتماد على هذا التحليل وحده. فقيمتها العملية تقتصر على كونها معلومات مُكمّلة للتصور والتقييم السريري. [28]

الجدول 5. علم الخلايا الحلمية: ما هو المسموح به وما هو غير المسموح به

سؤال	إجابة
هل يمكن استبعاد الإصابة بالسرطان من خلال مسحة سلبية؟	لا، الحساسية منخفضة.
ماذا تفعل إذا كنت تعاني من أعراض مثيرة للقلق	التصور والتحقق من الأنسجة
عندما تساعد النتيجة	في حالة وجود ورم خبيث واضح لتسريع الطريق
الفكرة الرئيسية	لا تستخدم كاختبار واحد.
المصادر: المراجعات المنهجية والمبادئ التوجيهية السريرية. [29]

العلامات الحيوية على المواد الخلوية: ما هو المقبول؟

مع توفر كتلة خلوية عالية الجودة على مادة خلوية، يُمكن إجراء مناعة نسيجية لمستقبلات الإستروجين، ومستقبلات البروجسترون، ومستقبلات عامل نمو البشرة من المستوى الثاني، مع التحقق من صحة الطريقة مختبريًا. تؤكد المنشورات الحديثة إمكانية مقارنة نتائج الكتل الخلوية والخزعات الأساسية عند استيفاء المتطلبات التحليلية المسبقة. [30]

تُشدد إرشادات الجمعيات المهنية على ضرورة إجراء اختبار مستوى 2 لمستقبلات عامل نمو البشرة لدى كل مريض مصاب بسرطان غازٍ، ويُوضح تحديث عام 2023 مناهج تفسير انخفاض التعبير الجيني باستخدام الكيمياء المناعية. يظل النسيج المصدر المُفضل، ولكن يُمكن استخدام كتل الخلايا مع التثبيت والتحقق المناسبين. [31]

بالنسبة لمستقبلات الإستروجين والبروجسترون، فإن المعيار هو إجراء مناعة نسيجية على عينات التحقق التي تحتوي على عتبة إيجابية لا تقل عن 1% من نوى الخلايا السرطانية، مع توصيات خاصة للعينات ذات عتبة الإيجابية المنخفضة. تنطبق هذه الإرشادات أيضًا على مواد كتلة الخلايا، شريطة أن تكون المنهجية صحيحة. [32]

قبل التخطيط لتجارب المؤشرات الحيوية على المواد الخلوية، يجب على الفريق الاتفاق مسبقًا على حجم المجموعة، وطريقة التثبيت، ومسار تحضير كتلة الخلايا لتجنب الخسائر التي لا يمكن إصلاحها قبل التحليل. وهذا مهم بشكل خاص عند الاشتباه في وجود عملية نقائل، عندما تكون المادة الخلوية فقط متاحة. [33]

الجدول 6. المؤشرات الحيوية في علم الخلايا: الحد الأدنى من الشروط

المعلمة	متطلبات
نوع المادة	تم إصلاح كتلة الخلية بشكل صحيح
تصديق	التحقق الكامل من صحة الطريقة من خلال المختبر
الاختبارات الإلزامية للسرطان	مستقبلات هرمون الاستروجين، مستقبلات البروجسترون، مستقبلات عامل نمو البشرة المستوى 2
فريق	تنسيق التحليلات المسبقة قبل البزل
المصادر: تحديثات المبادئ التوجيهية ودراسات كتلة الخلايا.[34]

أخطاء التشخيص وكيفية تجنبها

قد تُنتج الأورام الليفية الغدية، وورم الفيلودات، وبعض الأورام الحميدة التكاثرية أنماطًا خلوية متداخلة، مما يُعقّد التصنيف الدقيق. في مثل هذه الحالات، يُعدّ التباين بين نتائج التصوير والتحليل الخلوي إشارةً لإجراء خزعة مركزية. [35]

يمكن أن يُظهر السرطان الفصيصي والأشكال ضعيفة التمايز أنماطًا متفرقة ورتيبة، مما يزيد من خطر الحصول على نتيجة سلبية خاطئة. يتطلب الشك المبني على التصوير يقظةً وسرعةً في التحقق من الأنسجة. [36]

تُضعف جلطات الدم، وطبقة اللطاخات السميكة، وتأخر التثبيت، تمييز السمات النووية وخلل في نمط القناع. يُعد تسجيل تقنية اللطاخة وتدريب الموظفين أبسط الإجراءات الوقائية. [37]

إذا كانت العينة غير مرضية، فيجب إجراء فحص الخلايا المتكرر تحت إشراف الموجات فوق الصوتية، وإذا أمكن، مع التقييم الفوري في الموقع، مما يزيد بشكل كبير من فرصة الحصول على نتيجة كافية في الزيارة المتكررة الأولى. [38]

الجدول 7. الأخطاء النموذجية والحلول

مشكلة	إلى ماذا يؤدي ذلك؟	ما يجب القيام به
لطاخات سميكة، تثبيت متأخر	فقدان الميزات التشخيصية	التدريب على التقنية ومعايير التثبيت
ارتباط ضعيف بالتصور	الخباثة المفقودة	التقييم الثلاثي الإلزامي
الأشكال المعقدة	نتائج سلبية خاطئة	عتبة منخفضة لخزعة النواة
عينة غير مفيدة	التشخيص المتأخر	كرر تحت الموجات فوق الصوتية والتقييم الفوري
المصادر: المراجعات المنهجية ومعايير إعداد التقارير. [39]

السلامة والمضاعفات

يرتبط شفط الإبرة الدقيقة بانخفاض خطر حدوث مضاعفات. أكثر المضاعفات شيوعًا هي ألم موضعي وورم دموي صغير، يزول تلقائيًا. تُعد المضاعفات المعدية نادرة للغاية عند اتباع تقنية معقمة. كما يُقلل التوجيه بالموجات فوق الصوتية من خطر تفويت إدخال الإبرة. [40]

في حالات اضطرابات التخثر، واستخدام مضادات التخثر، وفي حال وجود الآفة بالقرب من الأوعية الدموية الرئيسية، يلزم إجراء تقييم فردي للمخاطر وتعديل النظام العلاجي، بما في ذلك اختيار طريقة جمع بديلة. ويُتخذ القرار بناءً على تشاور متعدد التخصصات. [41]

بعد العملية، يُنصح بالضغط الخفيف على نقطة الدخول، وتطبيق كمادات باردة موضعية، والحد من النشاط الشاق خلال الساعات القليلة الأولى. في حال ازدياد الألم، أو ازدياد التورم، أو ظهور كدمات، يُنصح بمراجعة الطبيب. [42]

في حال وجود خراج، يُنصح بالجمع بين الشفط والعلاج المضاد للبكتيريا والمراقبة الديناميكية. إذا لم يكن التأثير كافيًا، يُنظر في إجراء تصريف طفيف التوغل بناءً على التصور. [43]

الجدول 8. المضاعفات والوقاية

المضاعفات	تكرار	وقاية
الألم الموضعي والورم الدموي	قليل	إبرة دقيقة، ضغط قصير المدى
عدوى	منخفض جدًا	التعقيم، المواد الاستهلاكية المعقمة
أخطأ الهدف	انخفاض في الموجات فوق الصوتية	الملاحة والتقييم الفوري
المصادر: المبادئ التوجيهية السريرية ومراجعات الممارسة. [44]

الأسئلة الشائعة

هل يُمكن الاعتماد على علم الخلايا وحده دون التصوير وخزعة الأنسجة الأساسية؟
كلا. تُؤكد البرامج الحديثة على أهمية "التقييم الثلاثي"، ويُفضل استخدام خزعة الأنسجة الأساسية للتحقق النهائي في حالات الاشتباه بالسرطان. علم الخلايا مُكمّل لتشخيص الأنسجة، وليس بديلاً عنه. [45]

ماذا نفعل مع الخلايا "غير النمطية" أو "المشتبه بها"؟
يلزم إجراء ارتباط فوري بالتصوير والتقدم نحو خزعة النواة أو التحقق الفوري. هذه الفئات تحمل خطرًا متزايدًا للإصابة بالأورام الخبيثة. [46]

هل يُمكن إجراء اختبار المُستقبلات على المواد الخلوية؟
نعم، بشرط توفر كتلة خلوية عالية الجودة وبروتوكولات مُعتمدة. يبقى النسيج هو الطريقة المُفضلة، ولكن يُمكن استخدام كتل الخلايا مع التحليل المُسبق السليم. [47]

هل فحص خلايا الحلمة ضروري؟
كاختبار مستقل، لا، نظرًا لضعف حساسيته. يعتمد التقييم على التصور، وعند الحاجة، التحقق من الأنسجة. [48]

الجدول 9. ميني

سيناريو	الخطوة الأولى المفضلة	التالي
عقدة ملموسة	التصور حسب العمر والخصائص	أخذ العينات بالإبرة: خزعة أساسية في حالة الاشتباه في الإصابة بالسرطان، وعلم الخلايا لفرز الأورام أو الكيس
آفة غير ملموسة	الموجات فوق الصوتية وتخطيط المسار	أخذ العينات بالإبرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية
الاشتباه في تكرار المرض أو نقائله	تصور الآفة المستهدفة	علم الخلايا مع كتلة الخلية للعلامات الحيوية إذا لزم الأمر
المصادر: معايير الملاءمة والمبادئ التوجيهية السريرية. [49]

خاتمة

يحتفظ فحص الخلايا الثديية بدوره المهم كعنصر سريع ودقيق وغني بالمعلومات في "التقييم الثلاثي"، خاصةً فيما يتعلق بالفرز، والأكياس، والعمليات الالتهابية، والآفات النقيلية. في حالات الاشتباه في وجود ورم خبيث، تظل خزعة اللب هي الطريقة المفضلة، حيث توفر بنية الأنسجة ومؤشرات حيوية شاملة. إن التقارير الموحدة وفقًا لنظام يوكوهاما، والتقييم الفوري للكفاية، والتحليلات المسبقة الكفؤة، كلها عوامل تعزز جودة وقيمة فحص الخلايا. [50]