الصداع المؤذي

يُعدّ صداع الإفراط في الاستخدام، أو ما يُسمى بصداع "الارتداد"، أحد الأشكال الثانوية للصداع، وهو قريب الصلة بالصداع النصفي. وقد ازدادت أهميته في بلدنا في السنوات الأخيرة، ويعود ذلك إلى انتشار مسكنات الألم المختلفة وتوافرها على نطاق واسع.

[ 1 ]

علم الأوبئة للصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية

يعتمد سوء الاستخدام، أو الإساءة، على عدد الأيام التي يتناول فيها المريض الدواء شهريًا. ومن العوامل المهمة تواتر وانتظام تناول الدواء/الأدوية. فإذا أشارت معايير التشخيص إلى تناول الدواء لمدة 10 أيام على الأقل شهريًا، فهذا يعني تناول الدواء لمدة يومين إلى ثلاثة أيام أسبوعيًا.

يعد الصداع الناتج عن الإفراط في الاستخدام ثالث أكثر أنواع الصداع شيوعًا بعد الصداع النصفي، ويصل معدل انتشاره بين المرضى في مراكز علاج الصداع المتخصصة إلى 10%، وبين السكان إلى 1%.

يتجلى الصداع المفرط بألم رأسي ثنائي ضاغط أو عاصر، خفيف أو متوسط الشدة. ويستمر الألم الناتج عن الإفراط في استخدام مسكنات الألم (١٥ يومًا على الأقل شهريًا لمدة ٣ أشهر أو أكثر) لمدة ١٥ يومًا أو أكثر، وقد يصل إلى يوم كامل.

ما الذي يسبب الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية؟

غالبًا ما يُسبب صداع الإفراط في الاستخدام أدوية مثل: المسكنات ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والمسكنات المركبة، ومشتقات الإرغوتامين، ومنبهات السيروتونين، والتريبتانات، والأفيونيات. عند دراسة تاريخ مرضى صداع الإفراط في الاستخدام، وُجد أنهم كانوا يُعانون سابقًا من أشكال نموذجية من الصداع الأولي: 70% منهم يعانون من نوبات صداع نصفي عرضية.

يُسبب الصداع المُفرط تعاطي المخدرات، ويُعدّ الاستخدام المُنتظم لمسكنات الألم عامل الخطر الرئيسي. يُقلّل تعاقب فترات الاستخدام المُتكرر للمخدرات مع فترات طويلة نسبيًا دون علاج من احتمالية الإصابة بالصداع المُفرط. يُعدّ تعاطي المخدرات العامل الرئيسي في تحوّل الصداع العرضي إلى صداع مزمن. لم تُدرَس آلية هذا التأثير المُتناقض لمسكنات الألم بعد. يكمن أساس الصداع المُفرط في وجود الصداع النصفي. ومن المُثير للاهتمام أن الاستخدام المُزمن للمسكنات لأسباب لا تتعلق بألم الرأس (مثل التهاب المفاصل) لا يُسبب الصداع المُفرط.

إلى جانب تعاطي المخدرات، تُعتبر الاضطرابات العاطفية - الاكتئاب والقلق، اللذان يُسهمان في تطور الاعتماد النفسي على المخدرات، عوامل مُمرضة لحالة مثل صداع الإفراط في تناول الأدوية. وقد ثبت أن الاضطرابات الاكتئابية تُسبب تعاطي المرضى للمخدرات: إذ لوحظ ذلك لدى 48% من المصابين بالاكتئاب (مقابل 38.6% لدى غير المصابين بالاكتئاب). ويمتلك العديد من مرضى صداع الإفراط في تناول الأدوية استعدادًا وراثيًا لإدمان الكحول والاكتئاب والإفراط في تناول الأدوية.

أعراض الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية

كما ذُكر سابقًا، يُصيب الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية المرضى الذين يعانون من أشكال أولية من الصداع النصفي لفترة طويلة. لذلك، في المراحل المبكرة، يُمثل الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية صورةً نمطيةً إلى حد ما للصداع النصفي العرضي، والذي يتحول مع مرور الوقت، مع ازدياد عامل الإفراط في تناول الأدوية (زيادة وتيرة تناول الأدوية و/أو جرعتها)، إلى صداع مزمن. في المرحلة المتقدمة، يحدث صداع الإفراط في تناول الأدوية يوميًا، وعادةً ما يستمر طوال اليوم، وتتفاوت شدته. يبدأ الصداع فور الاستيقاظ، ويصفه المرضى بأنه ضعيف، أو متوسط، أو خفيف، أو ثنائي الجانب، أو أمامي-قذالي، أو منتشر. قد تزداد حدة الألم بشكل ملحوظ مع أدنى إجهاد بدني أو فكري، وكذلك في حالات انقطاع تناول الدواء. تُسبب مسكنات الألم راحةً مؤقتة، وعادةً ما تكون غير كاملة، من الصداع النصفي، مما يُجبر المرضى على تناول الأدوية مرارًا وتكرارًا. بالإضافة إلى ذلك، يُمكن أن يُغير الصداع النصفي، مع الإفراط في تناوله، خصائصه بشكل حاد، أحيانًا خلال يوم واحد.

وقد ثبت أن الإساءة هي السبب الأكثر شيوعًا لزيادة وتيرة الصداع النصفي لمدة تصل إلى 15 يومًا في الشهر أو أكثر، فضلاً عن تطور الصداع المختلط، الذي يتميز بكل من سمات الصداع النصفي والعلامات السريرية للصداع، والذي يحدث أيضًا بتردد يزيد عن 15 يومًا في الشهر.

الصداع الناتج عن الإفراط في الاستخدام: التصنيف

يُعدّ الصداع الناتج عن الإفراط في تعاطي المخدرات أحد الأقسام الفرعية في ICHD-2. بالإضافة إلى الصداع الناتج عن الإفراط في تعاطي الأدوية، يتضمن هذا القسم الأقسام الفرعية التالية: "8.1. الصداع الناتج عن التعرض الحاد أو المطول للمواد"؛ "8.3. الصداع كأثر جانبي للتعاطي طويل الأمد للمخدرات"؛ "8.4. الصداع المرتبط بالانسحاب من المخدرات".

• 8.2. الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية.
  • 8.2.1. في حالة الاستخدام المفرط للإرغوتامين.
  • 8.2.2. في حالة الإفراط في استخدام التريبتانات.
  • 8.2.3. في حالة الإفراط في استخدام المسكنات.
  • 8.2.4. في حالة الإفراط في استخدام المواد الأفيونية.
  • 8.2.5. في حالة الإفراط في استخدام الأدوية المركبة.
  • 8.2.6. الناجمة عن الإفراط في استخدام الأدوية الأخرى.
  • 8.2.7. ربما يكون سببها الإفراط في استخدام الأدوية.

من بين جميع أنواع الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية، يُعدّ الصداع المرتبط بإساءة استخدام المسكنات أو الأدوية المركبة (أي مزيج من المسكنات مع أدوية أخرى: الكودايين، والكافيين، إلخ) الأكثر أهمية سريريًا في العالم. يُفترض أن أي مكون من مكونات الأدوية المركبة قد يُسبب الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية، ولكن تقع المسؤولية الأكبر (تصل إلى 75%) على عاتق المسكنات. في الوقت نفسه، يتميز هذا النوع من الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية بمقاومة علاجية كبيرة.

كيف يتم التعرف على الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية؟

من أهم الأسئلة التي يواجهها الطبيب عند الشك في الإفراط في تعاطي المخدرات لدى مريض مصاب بصداع هو مدى احتمالية التشخيص (فهناك صلة مؤكدة أو محتملة وحيدة بين الصداع وتأثير المادة). في كثير من الحالات، لا يتضح تشخيص "صداع الإفراط" إلا بعد انخفاض متلازمة الألم بعد التوقف عن تأثير المادة. إذا لم يتوقف الصداع أو لم يخف تأثيره بشكل ملحوظ خلال شهرين من التوقف عن تناول المادة "المسببة"، فقد يُعتبر تشخيص "صداع الإفراط" مشكوكًا فيه. في هذه الحالة، من الضروري البحث عن أسباب أخرى للصداع المزمن (وخاصةً الاضطرابات النفسية).

8.2.3. صداع ناتج عن الإفراط في استخدام المسكنات

• أ. صداع مستمر لأكثر من 15 يومًا في الشهر، ويلبي المعايير C وD، وله واحدة على الأقل من الخصائص التالية:
  • مزدوج الوجهين؛
  • حرف ضاغط/عاصر (غير نابض)؛
  • شدة طفيفة أو معتدلة.
• ب. تناول المسكنات البسيطة لمدة 15 يومًا على الأقل شهريًا لمدة 3 أشهر أو أكثر.
• ج. تطور الصداع أو تفاقم بشكل ملحوظ أثناء الاستخدام المفرط للمسكنات.
• د. يختفي الصداع أو يعود إلى النمط السابق خلال شهرين بعد التوقف عن تناول المسكنات.

يجب التأكيد على أن مرضى الصداع الأولي الذين يُصابون بنوع جديد من الصداع، أو الذين تتفاقم لديهم الشقيقة بشكل ملحوظ بسبب الإفراط في تناول الأدوية، يجب ألا يُشخصوا فقط بالصداع الأولي الكامن، بل يجب أن يُشخصوا أيضًا بـ"صداع الإفراط". ومن أمثلة هذا التشخيص "صداع مصحوب بتوتر في عضلات الجمجمة. صداع الإفراط". العديد من المرضى الذين يستوفون معايير احتمالية الإصابة بصداع الإفراط يستوفون أيضًا معايير احتمالية الإصابة بالشقيقة المزمنة. إلى أن يُحدد السبب الحقيقي بعد التوقف عن تناول الدواء، يجب إعطاء هؤلاء المرضى كلا التشخيصين.

لا حاجة لإجراء فحوصات إضافية لتشخيص الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية. الطريقة الأكثر إفادة لتأكيد وجود هذا الصداع هي تدوين المريض لسجل الصداع، حيث يدون فيه وقت نوبات الصداع وعدد مسكنات الألم التي تناولها.

علاج الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية

يشمل علاج الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية شرح آلية تكوّن الألم للمريض، والتوقف التدريجي والكامل عن تناول الدواء المسبب، وتخفيف أعراض الانسحاب، وتقديم علاج محدد للصداع المتبقي. ولمنع الإفراط في تناول الأدوية، ينبغي على الطبيب أن يشرح للمرضى (خاصةً مع نوبات الصداع المتكررة) خطر إساءة استخدام المسكنات. يُعقّد الإفراط في تناول الأدوية بشكل كبير علاج مرضى الصداع النصفي المزمن. لذلك، فإن أهم شرط لضمان فعالية العلاج الوقائي للصداع النصفي هو التوقف عن تناول الدواء المسبب للإفراط في الاستخدام. في حال اكتشاف الإفراط في تناول الأدوية، من الضروري إقناع المريض بتقليل جرعة مسكنات الألم، وصولًا إلى التوقف التام عن تناول المسكنات. يُعد التوقف التام عن تناول الأدوية (بشرط أن تكون مسكنات غير مخدرة) العلاج الفعال الوحيد. في الحالات الشديدة، يخضع المرضى لعلاج إزالة السموم في المستشفى. لقد ثبت أن عدد أيام الصداع الناتج عن الإفراط في الاستخدام شهريًا ينخفض بنسبة 50% بعد 14 يومًا من التوقف عن تناول الدواء "المسبب". في حال نجاح العلاج، يعود الصداع إلى شكله الأصلي.

وبالتوازي مع سحب الدواء "المسبب"، ينبغي وصف العلاج التقليدي للصداع النصفي للمريض.

يُعدّ وصف مضادات الاكتئاب من أكثر الطرق فعاليةً لعلاج الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية. ورغم آثاره الجانبية المعروفة، يبقى أميتريبتيلين، مضاد الاكتئاب ثلاثي الحلقات، أحد أكثر الأدوية فعالية. يُلاحظ تأثير إيجابي عند وصف أميتريبتيلين لدى 72% من المرضى، مقارنةً بـ 43% عند التوقف عن تناول المسكنات دون علاج مصاحب بمضادات الاكتئاب. لدى بعض المرضى، تُعطي مضادات الاكتئاب من مجموعة مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (باروكستين، سيرترالين، فلوكسيتين) ومثبطات استرداد السيروتونين والنورأدرينالين الانتقائية (دولوكستين، فينلافاكسين، ميلناسيبران) تأثيرًا جيدًا. إذا ترافق الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية مع الصداع النصفي المزمن، فإن مضادات الاختلاج (مثل توبيراميت) هي الأدوية المُفضّلة.

ونظراً لمعدل تكرار حدوث الصداع بشكل كبير (أكثر من 30%) بعد التوقف عن الإفراط في تناول الأدوية، فمن المهم تحذير المريض من احتمالية عودة الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية، وشرح له ضرورة التحكم بشكل صارم في كمية مسكنات الألم.

[ 2 ]، [ 3 ]