إسبيرال

يُسبب إسبيرال، وهو عامل مُنفر أو مُحسِّس للكحول، رد فعل جسدي سام حاد عند مزجه بالكحول. وقد أوضحت الأبحاث والنتائج السريرية الجارية آلية عمل الدواء، وأثبتت استخدامه الآمن والفعال في علاج اضطرابات تعاطي الكحول لدى فئات معينة من المرضى.[ 1 ]

كان ديسفلفرام أول دواء وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج إدمان الكحول المزمن. في صورته النقية، يكون ديسفلفرام مسحوقًا أبيض إلى أبيض مائل للصفرة، عديم الرائحة والطعم، قابلًا للذوبان في الماء والكحول.

تثقيف المريض

يجب تزويد المرضى بمعلومات مفصلة عن دواء إسبيرال. يجب أن يشمل استخدام هذا الدواء المراقبة والعلاج والإرشاد المستمر. عند استخدامه دون توعية مناسبة للمريض وتحفيزه ودعمه، من غير المرجح أن يكون لإسبيرال تأثيرٌ يتجاوز المدى القصير على عادات الشرب، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من ضعف الالتزام بالعلاج، أو أشكال أكثر حدة من إدمان الكحول، أو كليهما.

بالإضافة إلى تزويد المرضى بالتعليم العام الموضح في الفصل 6، يجب على المتخصصين في الرعاية الصحية إعلام المرضى بالنقاط الرئيسية التالية فيما يتعلق بعلاج إسبيرال:

• مزايا وعيوب هذا الدواء
• ماذا نتوقع من Esperal والوقت الطبيعي للتأثير الكامل
• التفاصيل الكاملة حول تفاعل الديسلفرام مع الكحول
• تحذيرات شديدة بشأن تناول المشروبات الكحولية أثناء تناول الدواء.
• تحذيرات بشأن استخدام الكحول في أشكال مقنعة، مثل الصلصات، والخل، ومخاليط السعال، ومستحضرات ما بعد الحلاقة أو المراهم.
• أهمية الاستشارة المستمرة والمشاركة في مجموعة الخطوات الاثنتي عشرة أو مجموعة المساعدة الذاتية أثناء العلاج بإسبيرال
• أهمية إبلاغ الاستشاري والطبيب في حالة الخطأ أو الانتكاس
• أهمية إخبار الأطباء أو أطباء الأسنان بأن المريض يتناول هذا الدواء عندما يكون من المقرر إجراء عملية جراحية له، بما في ذلك جراحة الأسنان.
• أهمية وجود بطاقة أمان تشير إلى أن المريض يتناول دواء إسبيرال، وأعراض تفاعلات ثنائي السلفا-الكحول المحتملة، والطبيب أو المنشأة التي يجب الاتصال بها في حالة الطوارئ
• أبلغ طبيبك فورًا عن أي أعراض تشير إلى إصابة عصبية محتملة.
• أبلغ طبيبك على الفور عن أي أعراض تشير إلى تلف الكبد المحتمل.
• ينصح الأطباء بتوثيق حصول المريض على المعلومات الموضحة أعلاه وفهمها والحصول على موافقة المريض الكتابية المستنيرة للعلاج قبل وصف إسبيرال.

دواعي الإستعمال إسبيرال

ديسفلفرام هو أحد الأدوية الثلاثة المعتمدة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج إدمان الكحول. وهو خيار علاجي ثانوي ( الأكامبروسيت والنالتريكسون من الخط الأول) للمرضى الذين يخضعون لإشراف طبي كافٍ. أما إسبيرال، فهو آمن وفعال في العلاج قصير وطويل الأمد تحت الإشراف للأفراد الذين يعتمدون على الكحول ولكن لديهم دافع للإقلاع عنه. وتجري أبحاث جارية لعلاج المرضى الذين يعانون من إدمان كحولي مصاحب، بما في ذلك اضطراب ما بعد الصدمة، وإدمان الكحول والكوكايين، وإدمان الكوكايين وحده. [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

تُظهر الدراسات الحديثة لدواء إسبيرال، كمثبط للبروتيازوم وعامل مزيل لميثيل الحمض النووي، تطبيقات علاجية جديدة واعدة في الأورام الخبيثة والالتهابات الفطرية. قد يلعب إسبيرال دورًا رئيسيًا أو مساعدًا في علاج الالتهابات الفطرية المقاومة للأدوية (وخاصةً داء المبيضات) والأورام الخبيثة، وذلك عن طريق تثبيط بروتين نقل ABC المسؤول عن المقاومة. بالإضافة إلى ذلك، تُظهر البيانات أن مستقلبات الديسلفرام تُحفز بروتين p53، مما يُتوسط موت الخلايا المبرمج. ولا يزال البحث جاريًا حول دور الديسلفرام كعامل مضاد للسرطان.

الافراج عن النموذج

قوارير (٢٠ قرصًا)، قارورة واحدة في عبوة كرتونية. قوارير بولي بروبيلين (٢٠ قرصًا ٥٠٠ ملغ).

الدوائية

في المعدة، يتحول الديسلفرام إلى المستقلب النشط ثنائي إيثيل ثيوكاربامات. وفي الدم، يتحول إلى حمض ثنائي إيثيل ثيوكارباميك (DDC)، الذي يتحلل لتكوين ثنائي إيثيل أمين وثنائي كبريتيد الكربون. يخضع حمض ثنائي إيثيل ثيوكارباميك للمرحلة الثانية من الأيض لتكوين مستقلبات سلفوكسيد وسلفون. هذه المركبات المؤكسدة بالكبريت هي المستقلبات النشطة القوية التي تُمارس تأثير إسبيرال. [ 5 ]، [ 6 ]

إدمان الكحول

يُثبِّط ديسفلفرام بشكل لا رجعة فيه إنزيم ألدهيد ديهيدروجينيز (ALDH1A1) عن طريق التنافس مع ثنائي نوكليوتيد نيكوتيناميد أدينين (NAD) في بقايا السيستين في الموقع النشط للإنزيم. يُعد ALDH1A1 إنزيمًا كبديًا في المسار التأكسدي الرئيسي لاستقلاب الكحول، حيث يُحوِّل الإيثانول إلى أسيتالديهيد. عند تناول جرعات علاجية من إسبيرال، يزيد استهلاك الكحول من مستويات أسيتالديهيد في المصل، مما يُسبب التعرق، وخفقان القلب، واحمرار الوجه، والغثيان، والدوار، وانخفاض ضغط الدم، وتسارع دقات القلب. تُعرف هذه المجموعة من الأعراض باسم تفاعل ديسفلفرام مع الكحول، وهي تُثبِّط استهلاك الكحول. يتناسب هذا التفاعل طرديًا مع جرعة الدواء والكحول. وبالتالي، فإن إسبيرال ليس دواءً مضادًا للرغبة الشديدة في تناول الكحول، ولا يُعَدِّل الآلية العصبية الحيوية للإدمان.

إدمان الكوكايين

يُثبِّط إسبيرال أيضًا إنزيم الدوبامين بيتا هيدروكسيلاز (DBH)، وهو الإنزيم الذي يُحوِّل الدوبامين إلى نورإبينفرين، مما يُسبِّب تراكم الدوبامين. تُصحِّح زيادة مستويات الدوبامين النقص الكامن لدى مُدمني الكوكايين. وقد أظهرت دراسات حديثة انخفاضًا في وتيرة وكمية تعاطي الكوكايين لدى المرضى الذين عولجوا بإسبيرال.

بخلاف الأدوية الأخرى المعتمدة لعلاج إدمان الكحول، لا يؤثر إسبيرال بشكل مباشر على مستقبلات الأفيون أو حمض غاما أمينوبوتيريك أو الغلوتامات في الدماغ. ومع ذلك، له بعض التأثيرات على الجهاز العصبي المركزي من خلال تثبيط إنزيم الدوبامين بيتا هيدروكسيلاز والتأثير على وظيفة السيروتونين. لا يزال من غير الواضح ما إذا كان إسبيرال يقلل الرغبة في الشرب بشكل مباشر. ومع ذلك، يُعطل الدواء بالتأكيد أيض الكحول، مما يُسبب رد فعل حاد عند خلط المرضى لإسبيرال مع الكحول. يُعتقد أن وعي المريض باحتمالية حدوث رد فعل حاد لاستهلاك الكحول يزيد من دافعه للامتناع عنه. يشكك بعض الخبراء (مثل شوكيت، 2006) في فعالية الدواء لأن الفترة بين تناول الكحول وظهور رد الفعل قد تصل إلى 30 دقيقة، كما أن شدة رد الفعل غير متوقعة.

التأثير على أكسدة الكحول

عادةً، يُحوّل إنزيم نازعة هيدروجين الكحول في الكبد والدماغ الكحول إلى أسيتالديهيد. يُؤكسد إنزيم نازعة هيدروجين الألدهيد (ALDH)، الموجود أيضًا في الكبد والدماغ، الأسيتالديهيد الناتج الثانوي إلى حمض الأسيتيك. يمنع إسبيرال هذه الأكسدة عن طريق تثبيط إنزيم ALDH، مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات الأسيتالديهيد في الدم بسرعة عند تناول الكحول. تُسمى هذه النتيجة تفاعل ثنائي السلفيرام مع الكحول، ويمكن أن يزيد مستويات الأسيتالديهيد في الدم بمقدار 5-10 مرات مقارنةً بغير إسبيرال. لا يؤثر هذا الدواء على معدل إخراج الكحول من الجسم.

تفاعل ثنائي السلفيرام مع الكحول

يبدأ تفاعل الديسلفرام مع الكحول عادةً بعد حوالي 10-30 دقيقة من تناول الكحول. وتتراوح آثاره الجانبية بين المتوسطة والشديدة (الملحق 3-2). وتعتمد شدتها على الخصائص الفردية للمريض. وعادةً ما يتناسب التفاعل مع كمية الإسبيرال والكحول المُتناولة. قد تحدث آثار خفيفة عند تركيزات كحول في الدم تتراوح بين 5 و10 ملغ/100 مل. وعادةً ما تتطور الآثار بشكل كامل عند تركيز 50 ملغ/100 مل. وعندما يصل التركيز إلى 125-150 ملغ/100 مل، قد يحدث فقدان للوعي. وعلى الرغم من أن تفاعلات الديسلفرام مع الكحول قد تُهدد الحياة، إلا أن الجرعات المُخفّضة والفحص الطبي الدقيق للمرضى، وهو إجراء شائع الآن، جعلا هذه النتيجة نادرة للغاية.

اعتقد الباحثون الأوائل أنه يجب على المرضى تجربة تفاعل واحد على الأقل مُتحكم به بين الديسلفرام والكحول لفهم آثاره. وقد تم التخلي عن ممارسة التسبب المتعمد في تفاعل عن طريق إعطاء جرعات كبيرة من إسبيرال مع جرعة زائدة من الكحول. بالنسبة لمعظم المرضى، يكفي وصف واضح ومقنع لتفاعلهم.

التأثيرات المحتملة لتفاعل ثنائي السلفيرام مع الكحول.

الجزء المصاب من الجسم	معتدل	شكل حاد
جلد الجسم	التعرق والهبات الساخنة، وخاصة في الجزء العلوي من الصدر والوجه.	لا أحد
الجهاز التنفسي	فرط التنفس صعوبة في التنفس/ضيق في التنفس	الاكتئاب التنفسي
الرأس والرقبة والحلق	رائحة الأسيتالديهيد من التنفس ، عدم وضوح الرؤية، خفقان في الرأس والرقبة ، العطش	لا أحد
المعدة والجهاز الهضمي	الغثيان/القيء	لا أحد
الصدر والقلب والجهاز الدوري	ألم الصدر/خفقان القلب انخفاض ضغط الدم تسرع القلب	انهيار القلب والأوعية الدموية عدم انتظام ضربات القلب احتشاء عضلة القلب (لدى الأفراد الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الموجود مسبقًا) قصور القلب الاحتقاني الحاد (لدى الأفراد الذين يعانون من خلل في عضلة القلب الموجود مسبقًا)
الدماغ / الجهاز العصبي	الدوخة الإغماء الأرق الشديد الارتباك	تشنجات اللاوعي
آخر	ضعف	موت

اعتقد الباحثون الأوائل أنه يجب على المرضى تجربة تفاعل واحد على الأقل مُتحكم به بين الديسلفرام والكحول لفهم آثاره. وقد تم التخلي عن ممارسة التسبب المتعمد في تفاعل عن طريق إعطاء جرعات كبيرة من إسبيرال مع جرعة زائدة من الكحول. بالنسبة لمعظم المرضى، يكفي وصف واضح ومقنع لتفاعلهم.

الدوائية

يُمتص حوالي 80-95% من دواء إسبيرال المُتناول عن طريق الفم من الجهاز الهضمي، ويتوزع بسرعة في الأنسجة والأعضاء. ثم يُستقلب إلى ثنائي كبريتيدات مختلطة متنوعة. يُطرح الجزء غير المُمتص من الجسم. يرتبط ديسفلفرام ارتباطًا لا رجعة فيه بـ ALDH. قد يستغرق الجسم ما يصل إلى أسبوعين لتكوين إنزيم غير مرتبط كافٍ لاستقلاب الكحول بشكل كافٍ. لهذا السبب، قد يُسبب تناول الكحول أعراضًا مزعجة لمدة أسبوعين بعد تناول المريض آخر جرعة من إسبيرال.

الجرعات والإدارة

لا ينبغي للأطباء وصف دواء اسبيرال إلا بعد اتخاذ الخطوات التالية:

• أخبر المريض عن Esperal واحصل على موافقته المستنيرة.
• انتظر حتى يمتنع المريض عن تناول الكحول لمدة 12 ساعة على الأقل و/أو حتى يصبح مستوى الكحول في التنفس أو الدم صفرًا.
• إجراء فحص سريري، وفحوصات أساسية لوظائف الكبد والكلى، واختبار حمل للنساء. إجراء تخطيط كهربية القلب إذا دعت الحاجة (مثل وجود تاريخ مرضي لأمراض القلب).
• أكمل تاريخك الطبي والنفسي. تأكد من وجود حساسية تجاه دواء ديسفلفرام أو أدوية أخرى؛ والأدوية الموصوفة طبيًا أو التي تُصرف بدون وصفة طبية، بما في ذلك الفيتامينات؛ وسجل أمراض القلب والأوعية الدموية، وداء السكري، وأمراض الغدة الدرقية، واضطرابات النوبات، واضطرابات الجهاز العصبي المركزي، أو أمراض الكلى أو الكبد؛ وبالنسبة للنساء، الحالة الإنجابية، بما في ذلك الحمل الحالي أو خطط الحمل أو الرضاعة الطبيعية.

الجرعة

يتوفر إسبيرال للاستخدام عن طريق الفم فقط. تتوفر الأقراص بتركيز ٥٠٠ ملغ. يمكن سحق الأقراص وخلطها مع السوائل (ماء، قهوة، حليب، عصير فواكه) ويجب تناولها مرة واحدة يوميًا. لا يُنصح بالبدء بتناول الدواء إلا بعد امتناع المريض عن الكحول لمدة ١٢ ساعة على الأقل. يجب على المرضى تجنب الكحول والمنتجات التي تحتوي على الكحول لمدة ١٤ يومًا على الأقل بعد التوقف عن تناول إسبيرال، حيث وردت تقارير عن تفاعلات ديسفلفرام مع الكحول لمدة تصل إلى أسبوعين بعد التوقف عن تناوله. لا فائدة من زيادة جرعة إسبيرال لأكثر من ٥٠٠ ملغ يوميًا.

الجرعة الأولية	250 ملغ/اليوم في جرعة واحدة في الصباح أو المساء لمدة 1-2 أسابيع.
متوسط جرعة الصيانة	250 ملغ/يوم
نطاق الجرعة	125-500 ملغ/يوم
الجرعة القصوى	500 ملغ/يوم

تتضمن معلومات الجرعة الإضافية ما يلي:

• أرشد المرضى الذين يعانون من تأثير مهدئ مع إسبيرال إلى تناوله قبل النوم. إذا استمر تأثير مهدئ النهار، خفّض الجرعة.
• إذا كان المريض قادرًا على شرب الكحول دون مشاكل أثناء تناول الجرعة الأولية القياسية (وهو أمر نادر)، زد الجرعة (يمكن زيادتها إلى ٥٠٠ ملغ يوميًا مع مراقبة دقيقة). لا تتجاوز ٥٠٠ ملغ يوميًا أبدًا.
• أرشد المرضى الذين فاتتهم جرعة ما إلى تناولها فور تذكرهم. أما إذا اقترب موعد الجرعة التالية، فعليهم تفويت الجرعة الفائتة.
• أخبر المرضى بعدم تناول جرعة مضاعفة من دواء Esperal أبدًا.

التحكم في العلاج

هناك أدلة قوية على أن الإدارة المُشرفة ضرورية للالتزام بعلاج إسبيرال (على سبيل المثال، Brewer et al., 2000; Kristenson, 1995; reviewed by Fuller & Gordis, 2004 ). على الرغم من أنها ليست ضرورية تمامًا، إلا أن الإدارة المُشرفة من قِبل صيدلي أو مقدم رعاية صحية أو أحد أفراد الأسرة تُفضل كمكون أساسي في خطة العلاج.

يوضح الجدول أنظمة الفحوصات المخبرية الموصى بها لعلاج إسبيرال. بشكل عام، تتطلب وظائف الكبد مراقبة مستمرة نظرًا لارتباط إسبيرال أحيانًا بتلف الكبد. بخلاف تلف الكبد الناتج عن الكحول، والذي عادةً ما يُظهر ارتفاعًا في نسبة إنزيم ناقلة أمين الأسبارتات إلى ناقلة أمين الألانين، فإن تلف الكبد الناتج عن ديسفلفرام يُظهر عادةً ارتفاعات مكافئة وعالية جدًا في كلا الإنزيمين ( بيورنسون، نوردليندر، وأولسون، ٢٠٠٦ ). يجب على النساء الحوامل التوقف عن تناول الدواء فورًا. لا يُعد فحص سمية البول طريقة مثالية للكشف عن تعاطي الكحول، على الرغم من أنه قد يكشف أحيانًا عن تعاطي الكحول خلال ساعات قليلة من الفحص.

الدراسات المخبرية لعلاج إسبيرال

الفترة / الفترة	نوع الاختبار
قبل البدء في العلاج بإسبيرال لتأكيد الامتناع عن تعاطي المخدرات وتحديد القيم الأساسية بعد الاستقرار	اختبار الكحول في التنفس أو الدم (إذا كان ضروريًا سريريًا لتأكيد الامتناع عن تعاطي الكحول). اختبارات وظائف الكبد: ألانين أمينوترانسفيراز، أسبارتات أمينوترانسفيراز، جاما غلوتاميل ترانسفيراز، الفوسفاتيز القلوية، لاكتات ديهيدروجينيز، البيليروبين، البروتين الكلي، الألبومين، زمن البروثرومبين . تعداد الدم الكامل، الكيمياء الروتينية (إذا كان ضروريًا سريريًا). اختبارات وظائف الكلى: نيتروجين اليوريا القياسي في الدم (BUN)، الكرياتينين. اختبار الحمل (للنساء في سن الإنجاب).
10-14 يومًا بعد بدء العلاج، ثم شهريًا (أو بشكل أكثر تكرارًا) خلال الأشهر الستة الأولى من العلاج؛ كل 3 أشهر بعد ذلك	اختبارات وظائف الكبد: ألانين أمينوترانسفيراز، أسبارتات أمينوترانسفيراز، جاما غلوتاميل ترانسفيراز، البيليروبين.
شهريًا أثناء العلاج	اختبار الحمل (للنساء في سن الإنجاب)
كما هو موضح سريريًا أثناء العلاج	فحوصات وظائف الكلى: يوريا الدم (BUN)، والكرياتينين. فحص سمية البول: يُجرى فقط في حال وجود مخاوف بشأن تعاطي الكحول أو المخدرات دون الإبلاغ عنه.

مدة العلاج وسحب اسبيرال

لا يُسبب استخدام إسبيرال طويل الأمد تحمّلاً. يُمكن الاستمرار في تناول الجرعة اليومية المُستمرة حتى يُثبت المريض امتناعه المُستمر عن الكحول. وحسب حالة المريض، يُمكن أن يستمر العلاج بهذا الدواء لعدة أشهر أو سنوات. خلصت دراسةٌ استمرت 9 سنوات، وشملت 180 مريضًا يُعانون من إدمان مزمن على الكحول (كرامب وآخرون، 2006) ، إلى أن التأثير الإيجابي للعلاج طويل الأمد (من 12 إلى 20 شهرًا) المُشرف عليه بالدواء كان نفسيًا أكثر منه دوائيًا، نظرًا لأن العلاج الوهمي كان بنفس فعالية إسبيرال. ومع ذلك، أظهرت الدراسة أن احتمالية استمرار المريض في الامتناع عن الكحول لعدة سنوات بعد التوقف عن العلاج الدوائي ترتبط ارتباطًا مباشرًا بمدة العلاج المُشرف عليه بإسبيرال أو العلاج الوهمي.

بالنسبة لبعض المرضى الذين أكملوا علاج Esperal بنجاح والذين يواجهون مواقف انتكاسة عالية الخطورة متوقعة، مثل المناسبات الاجتماعية أو السفر، قد يكون من المناسب مواصلة العلاج جنبًا إلى جنب مع التدخلات السلوكية لمساعدتهم على التعامل مع الموقف عالي الخطورة وتجنب الانتكاس.

لا يحدث متلازمة انسحاب مع التوقف عن تناول إسبيرال، ولكن يجب تحذير المرضى من أن تفاعلات الديسلفرام-الكحول قد تحدث في غضون أسبوعين بعد التوقف عن تناول الدواء.

استخدم إسبيرال خلال فترة الحمل

مع أن إسبيرال ليس موانعًا مطلقًا، إلا أنه يُنصح بتجنبه نظرًا لعدم معرفة خطره على الجنين. (يجب على الحوامل تلقي علاج سلوكي، في المستشفى عند الحاجة). لا يُعطى إسبيرال للأمهات المرضعات. يجب على المريضات التوقف عن الرضاعة الطبيعية قبل تناول هذا الدواء.

موانع

إسبيرال ليس خيارًا آمنًا للجميع. يُمنع استخدام هذا الدواء تمامًا للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الحاد أو قصور القلب. وقد سُجلت حالات قصور قلبي ووفاة لدى مرضى يعانون من أمراض قلبية حادة بعد فترة وجيزة من بدء تناول الدواء. يُمنع استخدام إسبيرال في حالات الذهان، لأنه قد يُفاقم حالة المريض. يجب توخي الحذر لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من أمراض الكبد، ويجب على الطبيب تقييم المخاطر والفوائد. يجب على المرضى الذين يتناولون ميترونيدازول، أو بارالدهيد، أو الكحول، أو المنتجات التي تحتوي على الكحول (الصلصات، ومُضادات السعال، والخل) عدم تناول هذا الدواء، ويجب إعلامهم مسبقًا لتجنب تفاعل ثنائي السلفرام مع الكحول. لا يُعطى هذا الدواء أبدًا لمريض يُشتبه في تناوله الكحول أو لا. يجب الحصول على موافقة وفهم لتفاعل ثنائي السلفرام مع الكحول. قد يكون إسبيرال خيارًا علاجيًا، مع توخي الحذر لدى المرضى الذين يعانون من النوبات، وداء السكري، وأمراض الغدة الدرقية، وإصابات الدماغ الرضحية، وأمراض الكلى، نظرًا لاحتمالية حدوث تفاعل ثنائي السلفرام مع الكحول عرضيًا.

تحذيرات بشأن دواء ديسفلفرام

حالة المريض أو ظروفه	توصيات العلاج
تاريخ من أمراض القلب، داء السكري، قصور الغدة الدرقية، الصرع، تلف الدماغ، التهاب الكلية المزمن أو الحاد، تليف الكبد أو فشل الكبد	استخدم بحذر. لا يوجد دليل على أن المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد السابقة أكثر عرضة للتسمم الكبدي الشديد نتيجة استخدام إسبيرال.
مرضى التهاب الكبد الوبائي سي	استناداً إلى البيانات المتاحة حالياً، إذا كانت مستويات إنزيمات ناقلة الأمين الأساسية طبيعية أو مرتفعة بشكل معتدل فقط (أقل من خمسة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي)، استخدمها مع مراقبة دقيقة لوظائف الكبد.
الأطفال والمراهقون	لم تُثبت سلامة وفعالية دواء إسبيرال لدى الأطفال. تشير إحدى الدراسات إلى أن إسبيرال قد يكون آمنًا وفعالًا لدى المراهقين ( نيدرهوفر وستافن، ٢٠٠٣ ). يُنصح باستخدامه بحذر.
المرضى الذين يتلقون أو تلقوا مؤخرًا ميترونيدازول، أو بارالدهيد، أو الكحول، أو المنتجات التي تحتوي على الكحول (مثل شراب السعال، والمنشطات)؛ وكذلك المرضى المعرضون لبروميد الإيثيلين أو أبخرته (مثل الطلاء، ومخفف الطلاء، والورنيش، والشيلاك)	لا تستخدم دواء اسبيرال إلا بعد خروج المواد من جسم المريض.
المرضى الذين يستخدمون منتجات تحتوي على الكحول بأشكال مقنعة (على سبيل المثال، الخل، والصلصات، ومستحضرات ما بعد الحلاقة، والمراهم)	اطلب من المرضى اختبار أي منتج يحتوي على الكحول قبل استخدامه، وذلك بوضعه على منطقة صغيرة من الجلد لمدة ساعة إلى ساعتين. إذا لم يُلاحظ أي احمرار أو حكة أو آثار جانبية، يكون المنتج آمنًا للاستخدام.
61 سنة وما فوق	قد يكون من الضروري تقليل الجرعة.

آثار جانبية إسبيرال

يتمتع دواء إسبيرال بملف مخاطر مقبول. ومع ذلك، فإنه يرتبط بالعديد من الآثار الجانبية والتفاعلات الدوائية، بما في ذلك الوفاة. تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا والأقل خطورة الصداع، والنعاس، والإرهاق، ورائحة الفم الكريهة (أو الطعم المعدني). [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

تم الإبلاغ عن آثار جانبية جلدية وعصبية ونفسية وقلبية. تشمل الآثار الجانبية الخطيرة التهاب الكبد، والتسمم الكبدي، والذهان، والنوبات، والاعتلال العصبي المحيطي، والتهاب العصب البصري. الآثار الجانبية الجلدية نادرة، وتشمل التهاب الجلد التقشري، والطفح الجلدي، والحكة. قد يحدث فشل كبدي بعد عدة أشهر من العلاج. تم الإبلاغ عن حالات فشل كبدي مفاجئ مميت على الرغم من التوقف عن تناول الدواء (حالة واحدة لكل 30,000 مريض عولجوا سنويًا).

الآثار الجانبية النفسية نادرة. تم الإبلاغ عن الذهان، وحالات الارتباك، والبكم، واهتزاز الرأس، وضعف الذاكرة، ونادرًا ما، الذهول، وترتبط هذه الآثار بالجرعة. عادةً ما تختفي الأعراض بالتوقف عن تناول الدواء واتباع دورة قصيرة من الأدوية المضادة للذهان. قد ينتج الذهان عن تفاعل بين إسبيرال والقنب. قد تظهر الآثار العصبية الضارة في وقت مبكر يصل إلى 10 أيام من ظهور الأعراض. يُعد اعتلال الأعصاب المحوري من الآثار الجانبية النادرة. تم الإبلاغ عن بعض حالات اعتلال الأعصاب الحسي الحركي الشديد الذي يصيب الأعصاب القحفية في غضون أسابيع قليلة من بدء تناول إسبيرال بجرعة 500 ملغ. يحدث اعتلال الأعصاب في حالة واحدة لكل 1000 مريض يتناول إسبيرال سنويًا.

تحدث تفاعلات دوائية مع مركبات تستخدم نظام إنزيم السيتوكروم P450 لعملية الأيض التأكسدي. قد يحدث هذا التفاعل مع الأدوية التالية: أميتريبتيلين، إيميبرامين، فينيتوين، كلورديازيبوكسيد، ديازيبام، أوميبرازول، وأسيتامينوفين. قد تحدث تفاعلات دوائية مع أدوية أخرى غير مذكورة. قد يُسبب التخلص البطيء من إسبيرال تفاعلًا كحوليًا مع ديسفلفرام خلال أربعة عشر يومًا من التوقف عن تناوله.

الآثار الجانبية لدواء اسبيرال وعلاجها

التهاب العصب البصري	عادةً ما يتم تشخيص الحالة بعد شكوى المريض من ضعف البصر. يجب التوقف عن تناول الدواء وإجراء فحص عيني.
التهاب الأعصاب الطرفية، التهاب الأعصاب المتعدد، الاعتلال العصبي المحيطي	عادةً ما يتم تشخيص الحالة بعد شكوى المريض من تنميل (خدر أو وخز). توقف عن تناول إسبيرال وراقب المريض أو اطلب فحصًا عصبيًا.
التهاب الكبد، بما في ذلك التهاب الكبد الركودي والالتهاب الكبدي الخاطف، وفشل الكبد*	عند ظهور أو ملاحظة أعراض خلل في وظائف الكبد، يُرجى مراجعة التاريخ الطبي وإجراء فحص بدني، وإجراء فحوصات متابعة لوظائف الكبد. في حال وجود أدلة سريرية أو مخبرية على خلل في وظائف الكبد، يُرجى إيقاف إسبيرال فورًا. استمر في المراقبة السريرية للأعراض ووظائف الكبد. تابع النتائج حتى الشفاء.
ذهان	سُجِّلت ردود فعل ذهانية تجاه دواء إسبيرال، ترتبط عادةً بجرعات عالية من الدواء، أو بسُمِّية مرتبطة بأدوية أخرى (مثل ميترونيدازول وإيزونيازيد)، أو كشف حالات الذهان الكامنة لدى المرضى الذين يعانون من ضغوط انسحاب الكحول. في حال تشخيص الذهان ووجود أدوية أخرى متفاعلة، يُنصح بتقليل جرعة الدواء أو إيقافه، وعلاج الحالات الذهانية الكامنة حسب الحاجة.

* يعد الضرر الكبدي الخطير الناتج عن تناول دواء Esperal نادرًا ولا يعرف السبب الدقيق له.

جرعة مفرطة

في حالة تناول جرعة زائدة، يُرجى الاتصال بمركز مكافحة السموم المحلي. لا توجد معلومات عن علاج جرعة إسبيرال الزائدة، ولا يوجد ترياق. قد يلزم تقديم رعاية داعمة تتضمن الأكسجين الإضافي، ومراقبة القلب، والسوائل الوريدية. إذا كانت الأعراض شديدة، يُرجى استشارة الطبيب. أدى تناول 5 غرامات أو أكثر إلى الإصابة بمرض باركنسون، واضطراب رقصات الكنع، ومتلازمة المهاد. يجب ألا تتجاوز الجرعات 500 ملغ/يوم لعلاج إدمان الكحول، ولم تُحدد بعد جرعات علاج الأورام الخبيثة.

التفاعلات مع أدوية أخرى

التحضير، العلاج، الدواء	تأثير إسبيرال	الإجراء الموصى به
البنزوديازيبينات كلورديازيبوكسيد (ليبريوم ® ) ديازيبام (فاليوم ® )	يقلل من تصفية البلازما من الكلورديازيبوكسيد أو الديازيبام.	بديل لأوكسازيبام (سيراكس ® ) أو لورازيبام (أتيفان ® )
أيزونيازيد	قد يسبب مشية غير مستقرة وتغيرات في الحالة العقلية	توقف عن تناول دواء Esperal إذا حدث أي تأثير.
ريفامبيسين (ريفادين ® ، ريماكتان ® )	إذا تم استخدامه مع الإيزونيازيد لعلاج مرض السل، راجع تأثيرات الإيزونيازيد أعلاه.	قم بتعديل الجرعة إذا لزم الأمر.
ميترونيدازول (فلاجيل® )	يزيد من احتمالية الإصابة بالارتباك أو الذهان.	لا ينبغي وصف دواء اسبيرال وميترونيدازول في نفس الوقت.
مضادات التخثر الفموية (على سبيل المثال، الوارفارين [Coumadin ® ])	يثبط عملية التمثيل الغذائي للوارفارين	قم بتعديل الجرعة إذا لزم الأمر.
خافض سكر الدم عن طريق الفم	يشكل تفاعلات تشبه تفاعلات الديسلفرام مع الكحول.	يجب مراقبة الإعطاء المتزامن لعوامل خفض سكر الدم عن طريق الفم مع دواء إسبيرال بعناية.
فينيتوين (ديلانتين ® )	يزيد مستويات المصل عن طريق تثبيط CYP 450 2C9	احصل على مستوى الفينيتوين الأساسي في المصل قبل العلاج بإسبيرال؛ أعد تقييم المستوى أثناء العلاج؛ اضبط الجرعة إذا زاد مستوى الفينيتوين
ثيوفيلين	يزيد مستويات المصل عن طريق تثبيط CYP 450 1A2	احصل على مستوى الثيوفيلين الأساسي في المصل قبل العلاج بإسبيرال؛ أعد تقييم المستوى أثناء العلاج؛ اضبط الجرعة إذا زاد مستوى الثيوفيلين في المصل
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، أميتريبتيلين (إيلافيل ® )	قد يسبب الهذيان عند استخدامه بالتزامن	قم بتعديل الجرعة، أو توقف عن تناول دواء Esperal، أو انتقل إلى فئة أخرى من مضادات الاكتئاب.
ديسيبرامين (نوربرامين ® )، إيميبرامين (توفرانيل ® )	يقلل من إجمالي تصفية الجسم ويزيد من نصف العمر ومستويات البلازما القصوى للديسيبرامين أو إيميبرامين.	راقب عن كثب، وقم بتعديل الجرعة إذا لزم الأمر.

شروط التخزين

يُحفظ بعيدًا عن متناول الأطفال؛ يُحفظ مغلقًا بإحكام في العبوة الأصلية؛ يُخزن في درجة حرارة الغرفة، بعيدًا عن الحرارة الزائدة والرطوبة (ليس في الحمام أو بالقرب من الحوض)؛ يُتخلص منه عندما تنتهي صلاحيته أو لم تعد هناك حاجة إليه.

نظائرها

ومن نظائر الدواء: أنتاكسون، نالتريكسين، ليديفين مع بيوتريدين، تيتورام وفيفيترول مع ميديكرونال وديسلفرام، بالإضافة إلى كولمي ونالتريكس.

قد يعمل Esperal كمكمل للعلاج النفسي الاجتماعي للإقلاع عن الكحول للمرضى الذين يمكنهم تحقيق الامتناع الأولي لمدة 12 ساعة على الأقل، والملتزمين بالحفاظ على الامتناع، والموافقة على تناول الدواء، وليس لديهم موانع لاستخدام الدواء.

كفاءة

الأدلة على فعالية علاج إسبيرال متباينة. (لمراجعة بعض التقارير، يُرجى الاطلاع على المراجع الموضحة ومراجعة الأدبيات على الموقع www.kap.samhsa.gov).

نتائج إيجابية

غالبًا ما تُركز الدراسات التي تُثبت فعالية دواء إسبيرال في علاج إدمان الكحول على الظروف التي يُعطى فيها للمرضى. ويُعتقد على وجه الخصوص أن مستوى وجودة إشراف المريض أثناء تناول الدواء يُعدّان من أهم عوامل نجاحه (على سبيل المثال، بروير ومايرز وجونسن، 2000 ؛ كريستنسون، 1995 ). وقد أظهرت بعض الدراسات أن إسبيرال الذي يُؤمر به من قِبل المحكمة يزيد من فعاليته من خلال زيادة الالتزام بالدواء ( مارتن وكلاب وألفيرز وبيريسفورد، 2004 ؛ مارتن ومانجوم وبيريسفورد، 2005 ). كما أن استخدام الحوافز، والتعاقد مع المريض وشريكه لضمان الالتزام، والتذكيرات المنتظمة للمريض، والتثقيف السلوكي والدعم الاجتماعي للمريض، قد يُعزز أيضًا من فعالية إسبيرال من خلال زيادة الالتزام.

يتفق معظم الخبراء (على سبيل المثال، Schuckit، 2006 ) على أن Esperal يتطلب استخدامه في برنامج علاج دوائي مخصص لتحقيق استجابة مثالية. تشير إحدى الدراسات إلى أنه قد يكون أكثر فعالية في تعزيز الامتناع عن تعاطي المخدرات على المدى القصير والحفاظ على العلاج بعد إزالة السموم منه في منع الانتكاس على المدى الطويل (على سبيل المثال، Chandrasekaran و Sivaprakash و Chitraleka، 2001 ). ومع ذلك، أظهرت الدراسة الأكثر صرامة لعلاج الديسفلفرام ( Fuller et al.، 1986 ) باستمرار أن Esperal (250 مجم / يوم)، مقارنةً بالعلاج الوهمي (1 مجم / يوم) أو الفيتامين، قلل من نسبة أيام الشرب على مدار الدراسة (عام واحد) لدى المحاربين القدامى الذكور الذين أبلغوا عن شربهم. ومع ذلك، لم يكن هناك فرق بين مجموعات العلاج في النسبة المئوية للمحاربين القدامى الذين ظلوا ممتنعين عن شرب الكحول طوال فترة الدراسة.

النتائج السلبية

يرفض بعض الخبراء دواء إسبيرال كخيار علاجي فعال، لا سيما في مراكز الرعاية الصحية الأولية. ويستند هذا الاستنتاج إلى نتائج متباينة من التجارب السريرية لدواء إسبيرال، والآثار الجانبية الخطيرة التي قد تنتج عن تفاعل ثنائي السلفيرام مع الكحول، بالإضافة إلى مخاوف بشأن آثار جانبية خطيرة أخرى محتملة و"مشكلات الالتزام" ( ويليامز، ٢٠٠٥ ، ص ١٧٧٦-١٧٧٧). قد تكون القدرة على توفير الإشراف المستمر على دواء إسبيرال محدودة في مراكز الرعاية الصحية الأولية.

المرضى المؤهلين

خلصت مجموعة الإجماع إلى أن دواء ديسفلفرام أكثر فعالية للمرضى الذين خضعوا لبرنامج إزالة السموم أو في المراحل الأولى من الامتناع عن التعاطي، خاصةً عندما يلتزمون بالامتناع ويخضعون لرقابة كافية ومتواصلة. قد لا يُقلل إسبيرال من الرغبة في شرب الكحول، ولكنه قد يُحفز المريض على الامتناع عنه. وكما هو الحال مع الأدوية الأخرى، تزداد الفعالية الإجمالية عند تناول إسبيرال مع تدخلات سلوكية مكثفة.

قد لا يكون المرضى الذين يعانون من ضعف شديد في الحكم أو اندفاع شديد بسبب مرض عقلي شديد أو ضعف إدراكي مرشحين مناسبين للعلاج بهذا الدواء.

أمان

استُخدم دواء ديسفلفرام لعلاج إدمان الكحول لما يقرب من 60 عامًا. وقد أصبحت الوفيات الناجمة عن تفاعلات ديسفلفرام مع الكحول نادرةً نظرًا لاستخدام جرعات أقل، واستبعاد المرضى المصابين بأمراض قلبية حادة من العلاج بإسبيرال ( تشيك، 1999 ). ولا تزال سميته الكبدية تُشكل مشكلة لدى بعض المرضى.

الآثار الجانبية طفيفة عمومًا. ونادرًا ما تحدث ردود فعل عكسية خطيرة. ومع ذلك، يجب مراقبة المرضى الذين يتناولون ديسفلفرام تحسبًا لحدوث تسمم كبدي. قد يسبب إسبيرال التهاب الكبد، ولكن خطره ضئيل. يُقدر أن التهاب الكبد الناتج عن ديسفلفرام يحدث لدى مريض واحد من كل 25,000 ( رايت، فافير، وليك، 1988 ) ومريض واحد من كل 30,000 ( تشيك، 1999 ، ص. 427) من المرضى الذين يتلقون العلاج سنويًا. قد يكون سبب ارتفاع نسبة هذه الحالات استخدام إسبيرال لعلاج حساسية النيكل (وهو مؤشر نادر ولكنه معروف لاستخدام ديسفلفرام).

تحذير من مخاطر اسبيرال

لا يُعطى إسبيرال أبدًا للمريض في حالة سُكر أو دون علمه الكامل. على الطبيب إرشاد أقاربه وفقًا لذلك. قبل بدء العلاج، يجب على الطبيب إبلاغ المرضى وعائلاتهم بتفاعل ثنائي السلفيرام مع الكحول، مع الأخذ في الاعتبار أن هذا التفاعل قد يحدث خلال 14 يومًا بين آخر جرعة من الدواء واستهلاك الكحول.