ورم الشبكية عند الأطفال: الأعراض والتشخيص والعلاج

ورم الشبكية الأرومي هو ورم خبيث يصيب شبكية العين، يصيب الأطفال الصغار بشكل رئيسي. يتطور الورم من خلايا شبكية غير ناضجة، وقد يصيب عينًا واحدة أو كلتا العينين. مع الكشف المبكر والعلاج المناسب، يُعد ورم الشبكية الأرومي قابلًا للعلاج بدرجة عالية، حيث تتجاوز معدلات البقاء على قيد الحياة 95% في الدول ذات الموارد العالية. ومع ذلك، لا تزال هناك اختلافات كبيرة في النتائج عالميًا بين الدول ذات الموارد المختلفة. [1]

غالبًا ما تشمل المظاهر السريرية ابيضاض الحدقة (علامة "عين القط" في التصوير الفوتوغرافي بالفلاش)، والحول، وضعف البصر. بدون علاج، يمكن أن ينتشر الورم خارج مقلة العين، مصيبًا العصب البصري، والسحايا، والنقائل البعيدة، مما قد يُهدد الحياة. يُعدّ التشخيص المبكر والإحالة إلى مركز متخصص لأورام العيون أمرًا بالغ الأهمية للحفاظ على الحياة والبصر. [2]

من منظور جزيئي، يعتمد المرض على تعطيل جين RB1 في كلا الأليلين، أو -وهو أقل شيوعًا- تضخيم جين الأورام MYCN مع وجود RB1 سليمًا. ترتبط الأشكال الموروثة بطفرة في جين RB1 في الخلايا الجرثومية، وتتطلب استشارة وراثية للعائلة، بينما تكون الحالات المرتبطة بـ MYCN في أغلب الأحيان أحادية الجانب، وعدوانية، وتحدث عند الرضع. تحدد هذه السمات الفحص والتشخيص واختيار العلاج. [3]

يتضمن النموذج العلاجي الحالي مناهج الحفاظ على الأعضاء: العلاج الكيميائي الانتقائي داخل الشريان، والعلاج الكيميائي داخل الجسم الزجاجي، والتخفيض الكيميائي الجهازي مع الطرق البؤرية (العلاج الحراري بالليزر، والعلاج بالتبريد)، والعلاج الإشعاعي الموضعي. يُنظر في استئصال الورم في حالات أمراض العين المتقدمة، والحالات المهددة للحياة، واحتمالية الحفاظ على وظيفة الرؤية منخفضة. [4]

الكود وفقًا لـ ICD-10 و ICD-11

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، يُصنف ورم الشبكية تحت عنوان "ورم خبيث في الشبكية" ويُرمَّز بالرمز الأساسي C69.2. لتحديد جانب الآفة، تُستخدم رموز مُوسَّعة: C69.21 - الشبكية اليمنى، C69.22 - الشبكية اليسرى، C69.23 - آفة ثنائية، وC69.20 - جانب غير مُحدَّد. يُعد هذا التفصيل مهمًا للمراقبة ودراسات النتائج وتخطيط العلاج. [5]

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة الحادية عشرة، يُرمَّز ورم الشبكية الأرومي بالرقم 2D02.2 في قسم "الأورام الخبيثة في شبكية العين". يُشدد الإصدار 2025-01 على التمييز بين الأشكال الوراثية وغير الوراثية، بالإضافة إلى تطور المرض أحادي الجانب وثنائي الجانب. يتيح استخدام ICD-11 مقارنة أدق للبيانات السريرية والخصائص الجينية ونتائج العلاج في السجلات الدولية. [6]

الجدول 1. رموز ورم الشبكية

نظام	الفصل	شفرة	وصف
التصنيف الدولي للأمراض-10	الأورام الخبيثة في شبكية العين	ج69.2	ورم خبيث في شبكية العين
التصنيف الدولي للأمراض-10	مع التوضيح من الحزب	C69.21 / C69.22 / C69.23 / C69.20	شبكية العين اليمنى / اليسرى / الثنائية / غير المحددة
التصنيف الدولي للأمراض-11	الأورام الخبيثة في شبكية العين	2د02.2	ورم الشبكية

[7]

علم الأوبئة

يُعد ورم الشبكية أكثر أنواع الأورام الخبيثة شيوعًا داخل العين لدى الأطفال. ويُقدر معدل الإصابة به بحوالي حالة واحدة لكل 15,000-20,000 ولادة حية. وتُشخَّص ما يصل إلى 95% من الحالات قبل سن الخامسة، ويختلف متوسط العمر باختلاف مستوى دخل الدولة: حوالي 14 شهرًا في الدول ذات الدخل المرتفع وحوالي 30 شهرًا في الدول ذات الدخل المنخفض.[8]

وفقًا للمراجعات الحديثة، فإن 60%-75% من الحالات أحادية الجانب ومتفرقة في الغالب، بينما 25%-40% منها ثنائية الجانب ومرتبطة بطفرة جينية وراثية في جين RB1. تتميز الأشكال ثنائية الجانب ببداية مبكرة. يتزايد معدل الإصابة والانتشار العالمي ببطء، وهو ما يرتبط بتحسن الإبلاغ والعوامل الديموغرافية. [9]

يعتمد معدل البقاء على قيد الحياة على توافر التشخيص المبكر والعلاج المتخصص: ففي الدول ذات الدخل المرتفع، يقل معدل الوفيات عن 5%، بينما في العديد من الدول الأفريقية، لا يتجاوز معدل البقاء على قيد الحياة لمدة ثلاث سنوات 50% إلا قليلاً. تُبرز هذه الاختلافات أهمية برامج الكشف المبكر والإحالة الوطنية. [10]

ومن بين السمات الوبائية المرتبطة، لوحظ ارتباط نادر ولكنه مهم مع ورم داخل المخ في الصفيحة العصبية في أشكال وراثية (ما يسمى "ورم الشبكية الثلاثي")، الأمر الذي يستلزم التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ والمدارات أثناء الفحص الأولي والمراقبة الديناميكية. [11]

الأسباب

الحدث الرئيسي في التسبب بالمرض هو تعطيل جين RB1 ثنائي الجانب، مما يؤدي إلى فقدان السيطرة على دورة الخلية وتكاثر الخلايا الشبكية. في الحالات الموروثة، توجد طفرة واحدة في الخلايا الجرثومية، بينما تحدث الأخرى جسديًا في خلايا الشبكية. في الحالات غير الموروثة، تكون كلتا الطفرتين جسديتين وتقتصران على العين المصابة. [12]

نسبة صغيرة، ولكنها ذات دلالة سريرية، من الحالات ناتجة عن تضخم جين الأورام MYCN مع وجود RB1 سليم. عادةً ما تكون هذه الأورام أحادية الجانب، وتظهر في سن مبكرة، وتتميز بمسار عدواني ومقاومة محتملة لأنظمة العلاج الكيميائي القياسية. [13]

لا تُسبب التغيرات الجينية في مسارات إشارات p53 (بما في ذلك MDM2 وMDM4) ورم الشبكية مباشرةً، ولكنها قد تُغير سلوك الورم وتؤثر على خطر الإصابة بالأورام الخبيثة الثانوية، خاصةً بعد العلاج الإشعاعي لدى حاملي طفرة RB1 الجرثومية. يتطلب هذا اختيارًا دقيقًا لأساليب الإشعاع المُستخدمة في مثل هؤلاء المرضى. [14]

يُعتبر ورم الشبكية نسخةً حميدةً ومتمايزةً من ورم الشبكية، مع انخفاض خطر الإصابة بالخباثة مع تراكم الطفرات الإضافية. يُعدّ تشخيصه مهمًا لاختيار استراتيجية انتظار يقظة ومراقبة فردية. [15]

عوامل الخطر

عامل الخطر الرئيسي هو وجود طفرة في جين RB1 في الخلايا الجرثومية وتاريخ عائلي للإصابة بورم الشبكية. يُعد خطر الإصابة على نسل حاملي طفرة RB1 مرتفعًا، ويتطلب إجراء فحوصات جينية قبل الولادة أو حديثي الولادة، بالإضافة إلى فحص طب العيون المبكر. [16]

قد يشير الشكل الثنائي لدى طفل ليس لديه تاريخ عائلي معروف إلى طفرة جرثومية جديدة في جين RB1. هذه المجموعة أكثر عرضة للإصابة بأورام خبيثة ثانوية، مما يستلزم مراقبة أورام طويلة الأمد. [17]

تشمل العوامل الجزيئية النادرة والمهمة تضخيم جين MYCN. يؤثر اكتشاف هذا الخلل على التشخيص وقد يغير استراتيجية العلاج، مما يجعل تأكيد التضخيم عن طريق التهجين الموضعي الفلوري أو التشخيص الجزيئي ذا أهمية سريرية. [18]

ترتبط العوامل الاجتماعية والاقتصادية (توفر الفحص، والتأخير في التشخيص، والمسافة إلى مركز متخصص) بالمراحل المتأخرة من التشخيص والنتائج الأسوأ، وخاصة في البلدان ذات الموارد المحدودة. [19]

الجدول 2. عوامل خطر الإصابة بسرطان الشبكية

فئة	عامل محدد	الأهمية السريرية
وراثي	طفرة جرثومية في الجين RB1	ارتفاع خطر الإصابة بالشكل الثنائي والأورام الثانوية
وراثي	تضخيم MYCN	مسار عدواني من جانب واحد، بداية مبكرة
التاريخ العائلي	حالات لدى أقارب الدرجة الأولى	الحاجة إلى الفحص قبل الولادة وفحص حديثي الولادة
نظامي	انخفاض مستويات الموارد، وتأخر التشخيص	المرحلة المتأخرة عند العرض، معدل البقاء على قيد الحياة أقل

[20]

علم الأمراض

يتحكم بروتين pRB، المُشفَّر بواسطة RB1، في الانتقال من الطور G1 إلى الطور S في دورة الخلية. يؤدي فقدانه إلى اختلال في تنظيم البرامج النسخية وانتشار غير منضبط لسلائف المستقبلات الضوئية. تساهم الأحداث الطفرية الإضافية والبيئة الشبكية الدقيقة في تطور الورم وغزو الجسم الزجاجي. [21]

يُظهر ورم الشبكية المُضخّم بـ MYCN بصمات نسخية مميزة، وانخفاضًا في التمايز، وزيادة في التكاثر. يُؤدي إسكات MYCN تجريبيًا في نماذج الخلايا إلى توقف النمو و"إعادة تمايز" جزئي، مما يؤكد دور MYCN المُحفّز ويُسلّط الضوء على إمكانية استهداف عُقد الإشارة ذات الصلة. [22]

يمكن أن تنتشر الخلايا السرطانية عبر سطح الشبكية، إلى التجويف الزجاجي، وإلى الفراغ تحت الشبكية (البادرة داخل العين). يؤدي تراكم الكالسيوم ونخره إلى تكلسات مميزة تظهر في الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، مع أن التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) يُفضل في طب الأطفال لتقليل التعرض للإشعاع.[23]

مع تقدم الورم، من المحتمل أن يغزو العصب البصري والصلبة، ويمتد إلى أنسجة محجر العين والهياكل داخل الجمجمة. تحدد هذه السمات مرحلة الورم وفقًا لنظام TNM ونظام تصنيف مراحل ورم الشبكية الدولي، بالإضافة إلى استراتيجيات العلاج والتشخيص. [24]

أعراض

العلامة المبكرة الأكثر شيوعًا هي ابيضاض الحدقة: وهو انعكاس حدقي مائل للبياض يظهر في الصور الفوتوغرافية المضاءة بضوء فلاش. غالبًا ما يكون الآباء أول من يلاحظ هذا العرض. تشمل الأعراض الشائعة الأخرى الحول، وضعف البصر، ورعشة العين، ورهاب الضوء. أي شك يتطلب فحصًا عاجلًا من قبل طبيب عيون أطفال تحت إشراف طبي. [25]

مع التلقيح الداخلي، قد تظهر عتامة و"ندفة ثلجية" في الجسم الزجاجي، وهو ما يرتبط بعلاجات أكثر تعقيدًا للحفاظ على الأعضاء والحاجة إلى العلاج الكيميائي داخل الجسم الزجاجي. من المحتمل حدوث ألم واحتقان في حالة الجلوكوما الثانوي أو رد فعل التهابي. [26]

في الحالات الوراثية ثنائية الجانب، غالبًا ما تظهر الأعراض مبكرًا وبشكل أكثر تناسقًا. عند الرضع والأطفال الصغار، قد يكون الحول هو العلامة الوحيدة، لذا يجب توعية أطباء الأطفال والآباء بشأن "علامة الحدقة البيضاء" وضرورة الإحالة الفورية.[27]

قد تشير الأعراض العصبية (الصداع، والتقيؤ، والفحص العصبي غير الطبيعي) إلى إصابة الجهاز العصبي المركزي أو تطور ورم ثلاثي الأطراف، مما يتطلب التصوير العصبي العاجل.[28]

التصنيف والأشكال والمراحل

يُستخدم التصنيف الدولي لأورام الشبكية (AE) لتقييم مدى انتشار الورم داخل العين والحفاظ على العين. تصف المجموعة (أ) الآفات الصغيرة داخل الجسم الزجاجي البعيدة عن البقعة الصفراء والقرص البصري، بينما تشمل المجموعة (هـ) أورامًا ضخمة ذات احتمالية منخفضة للحفاظ على العين وارتفاع خطر حدوث مضاعفات. يساعد هذا النظام على التنبؤ بنجاح العلاج المحافظ على الأعضاء. [29]

يُستخدم النظام الدولي لتحديد مراحل ورم الشبكية الأرومي ونظام TNM (الطبعة الثامنة) لتقييم مدى تطور المرض ونتائج العلاج. ويأخذان في الاعتبار غزو العصب البصري، والصلبة، ومحجر العين، ووجود نقائل. يتطلب التحديد الدقيق لمرحلة المرض فحصًا موحدًا ونهجًا متعدد التخصصات. [30]

يُكمِّل التقسيم إلى أشكال أحادية وثنائية الجانب الأنظمة المذكورة أعلاه. تُورث الأمراض ثنائية الجانب في أغلب الأحيان، وتتطلب بروتوكولات فحص فردية منذ الولادة وفي مرحلة الطفولة المبكرة للأشقاء. [31]

في حالات نادرة، تم تحديد مجموعة فرعية جزيئية من ورم الشبكية المتضخم بـ MYCN، تختلف في مسارها السريري واستجابتها المحتملة للعلاج. قد يساعد تطوير أساليب التصوير الشعاعي للتصوير بالرنين المغناطيسي في الكشف غير الجراحي عن هذا النمط الظاهري. [32]

الجدول 3. التصنيف الدولي لورم الشبكية (مختصر)

مجموعة	المعايير الرئيسية (مبسطة)	فرص إنقاذ العين
أ	آفات صغيرة ≤3 مم، بعيدة عن البقعة والقرص	عالي
ب	بؤر أخرى تقتصر على شبكية العين	عالية-متوسطة
ج	بذر موضعي تحت الشبكية أو الجسم الزجاجي، بؤري	متوسط
د	البذر المنتشر، بؤر كبيرة متعددة	قليل
هـ	ورم يهدد الحياة أو العين (بما في ذلك الجلوكوما الثانوي، والهيفيما، والتسلل الورمي في الغرفة الأمامية)	منخفض جدًا

[33]

الجدول 4. مراحل TNM (الطبعة الثامنة، الموسعة)

منصة	TNM	مميزة
أنا	T1-T3 N0 M0	ورم داخل العين بدون عقد أو نقائل إقليمية
الثاني	T4a N0 M0	غزو خارج الصلبة دون تدخل العقدة
الثالث	T4b N0 M0 أو أي T N1 M0	مشاركة العقدة المدارية و/أو الإقليمية
الرابع	أي T، أي N، M1	النقائل البعيدة

[34]

المضاعفات والعواقب

بدون علاج، تتطور الأورام داخل العين إلى انتشار خارج الصلبة، ثم نقائل، ثم الوفاة. يُقلل التشخيص المبكر والعلاج الحديث من الوفيات بشكل كبير، ويحافظان على البصر لدى نسبة كبيرة من الأطفال. [35]

تشمل مضاعفات العلاج نقص العدلات والنوبات المعدية أثناء العلاج الكيميائي، والتفاعلات الالتهابية الموضعية بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي، واعتلالات القرنية الإشعاعية وإعتام عدسة العين بعد الإشعاع، بالإضافة إلى العواقب التجميلية والنفسية بعد الاستئصال. يجب أن يُراعي اختيار الطريقة توازن الفعالية والسمية. [36]

حاملو طفرات جين RB1 في الخلايا الجرثومية معرضون لخطر متزايد للإصابة بالأورام الخبيثة الثانوية طوال حياتهم (بما في ذلك ساركوما العظام وساركوما الأنسجة الرخوة)، وخاصةً بعد العلاج الإشعاعي. هذا يستلزم الحد من استخدام الإشعاع الخارجي لدى الأطفال الصغار وتنظيم متابعة طويلة الأمد. [37]

تشمل المضاعفات العينية انخفاض حدة البصر نتيجةً لإصابة البقعة الصفراء، وإعتام عدسة العين المعقد، والجلوكوما. يُحسّن الاستخدام المبكر لتقنيات الحفاظ على الأعضاء والاستهداف الدقيق للعلاج البؤري فرص الحصول على نتائج وظيفية إيجابية بشكل ملحوظ. [38]

متى يجب رؤية الطبيب

يجب عليكِ الاتصال فورًا بطبيب الأطفال وطبيب عيون الأطفال إذا لاحظتِ ابيضاضًا في حدقة العين في الصور، أو حَوَلًا جديدًا، أو ضعفًا في الرؤية، أو رعشة، أو عدم تناسق ردود أفعال الحدقة. أيٌّ من هذه العلامات لدى الطفل الصغير يستدعي فحصًا عينيًا شاملًا وعاجلًا. [39]

يحتاج الأطفال من عائلات مصابة بورم الشبكية إلى استشارة وراثية وخطة فحص نشطة منذ الولادة، بما في ذلك فحوصات دورية للعين تحت التخدير في الأشهر الأولى من الحياة. يسمح هذا بالكشف المبكر عن الورم وعلاجه للحفاظ على الأعضاء. [40]

إذا حدث ألم في العين أو احمرار أو تضخم في مقلة العين أو أعراض عصبية، فإن التقييم العاجل ضروري لاستبعاد الجلوكوما الثانوي أو امتداد محجر العين أو الورم الثلاثي.[41]

يجب على الآباء والمعلمين أن يكونوا على دراية بـ "قاعدة التلميذ الأبيض" وأهمية التصوير الفوتوغرافي الفلاشي كأداة بسيطة للتعرف المبكر، وخاصة في المناطق التي يكون فيها الوصول إلى طبيب العيون محدودًا.[42]

التشخيص

يُعدّ تنظير العين الأولي مع توسع حدقة العين الناتج عن الأدوية أساس التشخيص. يُقيّم الطبيب موقع وحجم الآفات، ووجود بذر تحت الشبكية وفي الجسم الزجاجي، وانفصال الشبكية، وعلامات وجود خطر على العين. غالبًا ما تُجرى فحوصات الأطفال الصغار تحت التخدير العام للحصول على رؤية دقيقة. [43]

يساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية باستخدام محول عالي التردد على تحديد التكلسات وتقييم سُمك الآفة والهياكل المجاورة. ويُفضّل التصوير بالرنين المغناطيسي للمحجرين والدماغ لتقييم العصب البصري والأنسجة الرخوة في محجر العين، واستبعاد الأورام ثلاثية الأطراف؛ فهو يستبدل التصوير المقطعي المحوسب لتقليل التعرض للإشعاع. [44]

تشمل الاختبارات الجينية تحليل جين RB1، وفي حال كانت النتائج سلبية لدى الرضع أحاديي الجانب، يتم تقييم تضخم MYCN. يُحدد اكتشاف طفرة في جين RB1 في الخلايا الجرثومية فحص الأقارب ويؤثر على المتابعة طويلة الأمد. في بعض الحالات، يُستخدم تحليل سوائل الحجرة لتحديد التوصيف الجزيئي للورم. [45]

يُمنع إجراء خزعة للورم داخل العين نظرًا لخطر انتشاره. يُجرى تحديد مرحلة الورم وفقًا للتصنيف الدولي لمجموعات الأحداث الضارة، ونظام التصنيف الدولي، وTNM. يُوضع خطة علاج فردية بعد استشارة طبيب عيون، وطبيب أورام أطفال، وأخصائي أشعة، وأخصائي وراثة. [46]

الجدول 5. خوارزمية التشخيص

خطوة	فعل	هدف
1	تنظير العين تحت اتساع حدقة العين	تأكيد البؤر والبذور والمضاعفات
2	فحص الموجات فوق الصوتية	البحث عن التكلس وتقييم الحجم
3	التصوير بالرنين المغناطيسي للمدارات والدماغ	تقييم العصب البصري والمحجر والورم الثلاثي
4	جينات RB1 وMYCN (كما هو موضح)	تحديد الوراثة والنوع الفرعي
5	التدريج (AE، TNM، النظام الدولي)	اختيار العلاج والتشخيص

[47]

التشخيص التفريقي

يتطلب ابيضاض الحدقة استبعاد الأسباب الأخرى: استمرار الأوعية الدموية الجنينية، وداء كوتس، وداء التوكسوكاريا، وإعتام عدسة العين الخلقي، وثلامة القرص البصري، وورم الشبكية. يساعد التاريخ الطبي، والفحص بالمنظار العيني، ونتائج الموجات فوق الصوتية للتكلس، وبيانات التصوير بالرنين المغناطيسي في التمييز بين هذه الحالات. [48]

يُظهر مرض كوتس انفصالًا شبكيًا نضحيًا ورواسب دهنية كثيفة دون تكلس؛ ويرتبط داء التوكسوكاريا بالورم الحبيبي والالتهاب. يُنتج إعتام عدسة العين الخلقي انعكاسًا أبيض، ولكنه يقع في العدسة وليس الشبكية. يُعدّ التفسير الصحيح للتصوير أمرًا بالغ الأهمية لتجنب الإجراءات الجراحية. [49]

يُظهر ورم الشبكية مظهرًا حميدًا ودرجة عالية من التمايز. يُعدّ تشخيصه أمرًا بالغ الأهمية، إذ يُمكن إدارته بحذر ورصد دقيق لاحتمالية حدوث أي تحوّل. [50]

بالنسبة للأطفال الذين يعانون من أورام أحادية الجانب ونتائج اختبار RB1 سلبية، يجب أخذ النوع الفرعي المضخم بـ MYCN في الاعتبار، والذي قد يحاكي ورم الشبكية العدواني؛ يتم التحقيق في التصوير بالرنين المغناطيسي الإشعاعي كأداة مساعدة غير جراحية. [51]

علاج

تعتمد استراتيجيات الحفاظ على الأعضاء الحديثة على العلاج الكيميائي الانتقائي داخل الشرايين. يُعطى ميلفالان عبر قسطرة الشريان السباتي الداخلي والشريان العيني، مع إضافة توبوتيكان أو كاربوبلاتين أحيانًا. تضمن هذه الطريقة تركيزات عالية من الدواء في العين مع سمية جهازية منخفضة، وتزيد من معدل الحفاظ على العين في مجموعات مرضى داء كرون. [52]

يُستخدم العلاج الكيميائي داخل الجسم الزجاجي لعلاج أورام الجسم الزجاجي التي لا تستجيب للعلاج الجهازي. تُحقن جرعات صغيرة من ميلفالان أو توبوتيكان في الجسم الزجاجي مع اتخاذ تدابير صارمة للوقاية من الارتجاع. وقد أصبحت هذه التقنية هي المعيار للسيطرة على خلايا الأورام المنتشرة، وقد حسّنت بشكل ملحوظ نتائج الحفاظ على الأعضاء. [53]

يظل العلاج الكيميائي الجهازي (كاربوبلاتين، فينكريستين، إيتوبوسيد) خيارًا متاحًا، خاصةً في الحالات الثنائية حيث يلزم تقليل حجم الورم في كلتا العينين في آنٍ واحد، ثم تطبيق علاجات بؤرية. يُحدد اختيار النظام العلاجي بناءً على العمر، ومدى انتشار الورم، والعوامل الوراثية. [54]

تشمل الطرق البؤرية العلاج الحراري بالليزر، والتخثير الضوئي، والعلاج بالتبريد. وهي فعالة في علاج الآفات الصغيرة (المجموعة AB) وكعلاج مكمل للعلاج الكيميائي. يُقلل الاستهداف الدقيق تحت إشراف منظار العين من تلف البقعة الصفراء والقرص البصري. [55]

يُنصح باستخدام العلاج الإشعاعي الموضعي (بالصفائح) في حالة الآفات متوسطة الحجم الواقعة خارج الحفرة الغضروفية والقرص، أو في حالة انتكاسات المرض بعد طرق أخرى. يُوجِّه الإشعاع الموضعي جرعة عالية من الإشعاع إلى الورم مع الحفاظ على الأنسجة المحيطة، مما يجعل هذه الطريقة خيارًا مهمًا للحفاظ على الأعضاء. [56]

يُستخدم العلاج الإشعاعي الخارجي حاليًا باعتدال نظرًا لخطر الإصابة بالأورام الخبيثة الثانوية لدى حاملي طفرة جين RB1 الجرثومية، فضلًا عن المضاعفات الناجمة عن الإشعاع. ويُنظر في استخدامه في الحالات المقاومة للعلاج عند استنفاد الخيارات الأخرى، مع مراعاة العمر والحالة الجينية. [57]

يظل استئصال مقلة العين بالكامل خيارًا حيويًا لمرضى المجموعة هـ الذين يعانون من ألم شديد، وجلوكوما ثانوية، ونقائل ورمية واسعة النطاق، وانخفاض احتمالية التعافي الوظيفي. يُعد التقييم النسيجي لجذع العصب البصري أمرًا بالغ الأهمية لتحديد مرحلة المرض والحاجة إلى العلاج المساعد. [58]

يُنصح بالعلاج الكيميائي المساعد بعد الاستئصال الكامل في حال وجود سمات نسيجية غير مرغوبة (مثل غزو العصب البصري لما بعد الصفيحة المصفوية، أو غزو خارج الصلبة). الهدف هو تقليل خطر النقائل الجهازية. يختار طبيب أورام الأطفال الأنظمة العلاجية بناءً على المخاطر ومدى التحمل. [59]

بالنسبة للنوع الفرعي المُضخَّم بـ MYCN، يجري البحث حاليًا في مناهج تشخيصية وأخرى مُستهدفة. تُساعد الخصائص الشعاعية المُستندة إلى بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي في تحديد هذا النوع الفرعي لإدارة أولية أكثر فعالية وإدراجه في التجارب السريرية. [60]

تشمل الرعاية متعددة التخصصات طبيب عيون، وطبيب أورام أطفال، وطبيب أشعة، وطبيب وراثة، وأخصائي إعادة تأهيل بصري، وطبيب نفسي. وتُعدّ المراقبة الدورية لتكرار المرض، ومتابعة العين الثانية، وفحص الأورام الثانوية لدى حاملي طفرة RB1، ودعم الأسرة، عناصر أساسية للرعاية الشاملة. [61]

الجدول 6. طرق العلاج الرئيسية والمؤشرات (الإجمالي)

طريقة	المؤشرات الرئيسية	المزايا	قيود
العلاج الكيميائي داخل الشرايين	مجموعات الأقراص المضغوطة، مقاومة العلاج الجهازي	تركيز محلي عالي، وإمكانية الحفاظ على الأعضاء	التعقيد الفني يتطلب مركز ذو خبرة
العلاج الكيميائي داخل الجسم الزجاجي	البذر الزجاجي	التحكم في انتشار الجسم الزجاجي	خطر حدوث مضاعفات، تقنية صارمة
الاختزال الكيميائي الجهازي	عملية ثنائية الاتجاه، الظهور الأول	انخفاض متزامن في كلتا العينين	السمية الجهازية، مقاومة البذور
الأساليب البؤرية	بؤر صغيرة، مرض متبقي	أقل تدخلاً، مع الحفاظ على الأنسجة	اعتماد التوطين
العلاج الإشعاعي الموضعي	بؤر متوسطة، انتكاسات	جرعة عالية على الآفة، مع الحفاظ على الأنسجة المحيطة	التوفر والتخطيط
استئصال	المجموعة E، تهدد الحياة	الإزالة السريعة لمصدر الورم	فقدان العين والعواقب النفسية

[62]

وقاية

تستهدف الوقاية الأولية العائلات التي كُشف عن طفرة في جين RB1. وتُحسّن الاستشارة الوراثية قبل الحمل وأثناءه، ومناقشة خيارات الفحوصات قبل الولادة، والتخطيط للولادة في مركز يُتيح إمكانية إجراء فحص طب العيون المبكر، النتائج. [63]

تشمل الوقاية الثانوية بروتوكولات الكشف المبكر: فحوصات العيون منذ الولادة للأطفال المعرضين للخطر بوتيرة محددة، والفحوصات تحت التخدير العام في الأشهر الأولى من الحياة. ولا شك أن إبلاغ الوالدين بالأعراض والحاجة إلى العلاج الفوري أمر بالغ الأهمية. [64]

تهدف الوقاية الثلاثية إلى منع المضاعفات والأورام الثانوية: الحد من الإشعاع الخارجي في حاملي RB1، والفحوصات الأورامية المنتظمة وتثقيف الأسر حول علامات الانتكاس. [65]

وعلى مستوى السكان، فإن مفتاح خفض معدلات الوفيات يكمن في زيادة توافر الرعاية المتخصصة، والاستشارات الطبية عن بعد، وتدريب أطباء الأطفال، وتنفيذ طرق وطنية للإحالة العاجلة للأطفال المصابين بابيضاض الدم. [66]

تنبؤ بالمناخ

في الدول ذات الدخل المرتفع، يتجاوز معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات 95%، بينما يظل عند حوالي 50% في الدول ذات الدخل المنخفض والمتوسط مع التشخيص المتأخر. يعتمد تشخيص الحفاظ على البصر على مجموعة التصنيف الدولي، وموقع الآفة، ووجود بذر. [67]

تزيد السمات النسيجية غير المواتية (امتداد الورم على طول العصب البصري إلى ما بعد الصفيحة الغربالية، والغزو خارج الصلبة) من خطر النقائل، وتتطلب علاجًا مساعدًا. في حاملي طفرة RB1 في الجين الجرثومي، يتحدد التشخيص طويل الأمد أيضًا بخطر الإصابة بالأورام الخبيثة الثانوية. [68]

تتميز الأورام المتضخمة بواسطة MYCN بمسار أكثر عدوانية ونتائج أسوأ محتملة في الحفاظ على الأعضاء؛ يعد التعرف المبكر على النوع الفرعي مهمًا لتحسين التكتيكات والمشاركة في الدراسات. [69]

تعكس الاختلافات في التوقعات بين البلدان توافر العلاج الكيميائي داخل الشرايين وداخل الجسم الزجاجي، وخبرة الفريق متعدد التخصصات، وسرعة التوجيه. ويؤدي تطوير المراكز الإقليمية وبروتوكولات الطب عن بُعد إلى تحسين النتائج. [70]

التعليمات

هل يُمكن علاج ورم الشبكية دون استئصال العين؟ في كثير من الحالات، نعم. يُمكن الجمع بين العلاجات داخل الشريان، وداخل الجسم الزجاجي، والعلاج البؤري للحفاظ على العين ووظيفتها، خاصةً في المجموعتين AC وD. القرار فردي ويعتمد على مدى المرض وتوفر مركز ذي خبرة. [71]

هل ينبغي لجميع الأطفال المصابين بورم الشبكية الخضوع للتصوير بالرنين المغناطيسي؟ نعم، يُفضّل تصوير محجر العين والدماغ بالرنين المغناطيسي لتقييم العصب البصري، وهياكل محجر العين، واستبعاد الأورام ثلاثية الأطراف، وخاصةً تلك الموروثة. [72]

هل يُشكل الإشعاع خطرًا على ورم الشبكية؟ قد يزيد الإشعاع الخارجي من خطر الإصابة بأورام ثانوية لدى حاملي طفرة جين RB1 الجرثومية، لذا يُتجنب استخدامه لدى الأطفال الصغار، وتُختار بدائل. عند الحاجة، يُستخدم العلاج الإشعاعي الموضعي أو العلاج الكيميائي المُحافظ على الأعضاء. [73]

كيف يُفحص أشقاء الطفل المصاب بورم الشبكية؟ يُنصح بإجراء فحص جيني لطفرة RB1، وفي حال التأكد، يُنصح بإجراء فحص عيون مبكر، باتباع بروتوكول مُتبع منذ الولادة، مع إجراء فحوصات تحت التخدير في الأشهر الأولى من الحياة. [74]

ما الذي يميز النوع الفرعي المُضخّم بـ MYCN؟ إنه شكل نادر، غالبًا ما يكون أحادي الجانب، وعدواني، مع وجود RB1 سليمًا. يُشخّص في سن مبكرة جدًا؛ وتُناقش طرق العلاج المُحددة وطرق الكشف غير الجراحية باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير الشعاعي. [75]

جداول محورية إضافية

الجدول 7. طرق التشخيص الرئيسية ودورها

طريقة	ماذا يكشف؟	متى يكون إلزاميا؟
تنظير العين تحت اتساع حدقة العين	بؤر، بذر، مضاعفات	إلى كل المشتبه بهم
الموجات فوق الصوتية للعين	التكلس، الأبعاد	للجميع، كمكمل
التصوير بالرنين المغناطيسي للمدارات والدماغ	العصب البصري، المدار، الورم الثلاثي	جميعها عند التشخيص الأولي وفي الشكل الوراثي
علم الوراثة لـ RB1 و MYCN	الوراثة، النوع الفرعي	جميع الأطفال المصابين بسرطان الشبكية حسب المؤشرات
علم الأنسجة بعد الاستئصال	عوامل الخطر للنقائل	عند إزالة العين

[76]

الجدول 8. الحالات السريرية الشائعة والحلول

الموقف	التكتيك الأكثر احتمالا
المجموعة AB، آفة خارج البقعة	الأساليب البؤرية ± الاختزال الكيميائي
المجموعة ج مع التصنيف المحلي	العلاج الكيميائي داخل الشرايين + الطرق البؤرية
المجموعة د مع البذور المنتشرة	العلاج الكيميائي داخل الشرايين + داخل الجسم الزجاجي، الحفاظ على الأعضاء حسب المؤشرات
المجموعة هـ، الألم، الجلوكوما	استئصال + علم الأنسجة ± العلاج الكيميائي المساعد

[77]