نقص سكر الدم وغيبوبة نقص سكر الدم

نقص سكر الدم هو متلازمة سريرية تحدث بسبب انخفاض مستويات الجلوكوز في الدم وتتميز بعلامات سريرية لتنشيط الجهاز العصبي اللاإرادي وأعراض نقص سكر الدم العصبي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

غالبًا ما تتطور حالات نقص سكر الدم بدرجات متفاوتة من الشدة لدى مرضى السكري من النوع الأول والثاني، وكذلك لدى غير المصابين به. لا يُعرف معدل انتشار نقص سكر الدم بدقة، ولكن غيبوبة نقص سكر الدم تُسبب الوفاة لدى 3-4% من مرضى السكري.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب نقص السكر في الدم وغيبوبة نقص السكر في الدم

يعتمد نقص السكر في الدم على وجود فائض من الأنسولين مع نقص نسبي في الكربوهيدرات أو الاستخدام المتسارع لها.

العوامل الرئيسية التي تثير تطور نقص السكر في الدم لدى مرضى السكري:

• جرعة زائدة عرضية أو متعمدة من الأنسولين أو اضطراب القلق الاجتماعي؛
• تخطي وجبات الطعام أو تناول كميات غير كافية من الطعام،
• زيادة النشاط البدني (أثناء تناول جرعة ثابتة من PSSS)؛
• استهلاك الكحول (تثبيط تكوين الجلوكوز تحت تأثير الكحول)؛
• تغيرات في الحركية الدوائية للأنسولين أو PSSS بسبب الإعطاء غير الصحيح (على سبيل المثال، الامتصاص المتسارع للأنسولين مع الإعطاء العضلي بدلاً من تحت الجلد)، الفشل الكلوي (تراكم PSSS في الدم)، التفاعلات الدوائية (على سبيل المثال، حاصرات بيتا، الساليسيلات، مثبطات MAO وغيرها تعزز عمل PSSS)؛
• اعتلال الأعصاب اللاإرادي (عدم القدرة على الشعور بانخفاض سكر الدم).

تشمل الأسباب النادرة لانخفاض سكر الدم (ليس فقط مرض السكري) ما يلي:

• ورم الأنسولين (ورم حميد ينتج الأنسولين في خلايا بيتا في البنكرياس)؛
• الأورام غير المرتبطة بخلايا بيتا (عادةً ما تكون أورامًا كبيرة من أصل ميزانشيمي، ربما تنتج عوامل شبيهة بالأنسولين)، عيوب في إنزيمات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات (في الجليكوجينوز، الجالاكتوز في الدم، عدم تحمل الفركتوز)،
• فشل الكبد (بسبب ضعف تكوين الجلوكوز في حالة حدوث تلف كبير في الكبد)؛
• قصور الغدة الكظرية (بسبب زيادة الحساسية للأنسولين وعدم إطلاق كمية كافية من هرمونات مضادة للأنسولين استجابة لانخفاض سكر الدم).

[ 8 ]، [ 9 ]

طريقة تطور المرض

الجلوكوز هو مصدر الطاقة الرئيسي لخلايا القشرة المخية، وخلايا العضلات، وخلايا الدم الحمراء. تستخدم معظم الأنسجة الأخرى الأحماض الدهنية الحرة في ظروف الجوع الشديد.

عادةً، يحافظ تحلل الجليكوجين وتكوين الجلوكوز على مستويات سكر الدم حتى أثناء الجوع لفترات طويلة. في هذه الحالة، تنخفض مستويات الأنسولين وتبقى عند مستوى منخفض. عند مستوى سكر دم يبلغ 3.8 مليمول/لتر، يُلاحظ زيادة في إفراز الهرمونات المضادة للانقسام الجزيري، وهي الجلوكاجون والأدرينالين وهرمون النمو والكورتيزول (مع ارتفاع مستوى هرمون النمو والكورتيزول فقط أثناء نقص سكر الدم لفترات طويلة). بعد ظهور الأعراض الخضرية، تظهر أعراض نقص سكر الدم العصبي (الناجمة عن نقص إمداد الدماغ بالجلوكوز).

مع ازدياد مدة الإصابة بداء السكري، ينخفض إفراز الجلوكاجون استجابةً لانخفاض سكر الدم بعد مرور سنة إلى ثلاث سنوات. وفي السنوات اللاحقة، يستمر إفراز الجلوكاجون في الانخفاض حتى يتوقف تمامًا. لاحقًا، ينخفض إفراز الأدرينالين التفاعلي حتى لدى المرضى غير المصابين باعتلال الأعصاب اللاإرادي. ويزيد انخفاض إفراز الجلوكاجون ونقص سكر الدم بالأدرينالين من خطر الإصابة بانخفاض سكر الدم الحاد.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الأعراض نقص السكر في الدم وغيبوبة نقص السكر في الدم

تتنوع أعراض نقص سكر الدم. كلما انخفض مستوى سكر الدم بسرعة، زادت حدة الأعراض السريرية. تختلف عتبة سكر الدم التي تظهر عندها الأعراض السريرية من شخص لآخر. في المرضى الذين يعانون من تدهور طويل الأمد لداء السكري، من الممكن ظهور أعراض نقص سكر الدم عند مستوى سكر في الدم يتراوح بين 6 و8 مليمول/لتر.

العلامات المبكرة لانخفاض سكر الدم هي أعراض لاإرادية. وتشمل هذه الأعراض:

• تنشيط الجهاز العصبي السمبتاوي:
  • الشعور بالجوع؛
  • الغثيان والقيء؛
  • ضعف؛
• تنشيط الجهاز العصبي الودي:
  • القلق والعدوانية؛
  • التعرق؛
  • تسرع القلب؛
  • ارتعاش؛
  • اتساع حدقة العين؛
  • فرط توتر العضلات.

لاحقًا، تظهر أعراض تلف الجهاز العصبي المركزي، أو أعراض نقص سكر الدم العصبي. وتشمل هذه الأعراض:

• التهيج، وانخفاض القدرة على التركيز، وفقدان الاتجاه؛
• صداع، دوخة،
• ضعف في تنسيق الحركات؛
• الأتمتة البدائية (التعابير المتشنجة، منعكس الإمساك)؛
• التشنجات، والأعراض العصبية البؤرية (الشلل النصفي، وفقدان القدرة على الكلام، والرؤية المزدوجة)؛
• فقدان الذاكرة؛
• النعاس، ضعف الوعي، الغيبوبة؛
• اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية ذات المنشأ المركزي.

تتميز الصورة السريرية لنقص سكر الدم الكحولي بطبيعة ظهوره المتأخرة واحتمالية تكرار حدوث نقص سكر الدم (بسبب تثبيط تكوين الجلوكوز في الكبد)، فضلاً عن الهيمنة المتكررة لأعراض نقص سكر الدم العصبي على الأعراض النباتية.

قد يكون نقص سكر الدم الليلي بدون أعراض. تشمل علاماته غير المباشرة التعرق، والكوابيس، واضطرابات النوم، والصداع الصباحي، وأحيانًا ارتفاع سكر الدم التالي لنقص سكر الدم في ساعات الصباح الباكر (ظاهرة سوموجي). يتطور هذا الارتفاع استجابةً لنقص سكر الدم لدى المرضى الذين لديهم جهاز عضلة القلب المضاد سليم. ومع ذلك، غالبًا ما يكون سبب ارتفاع سكر الدم الصباحي هو جرعة مسائية غير كافية من الأنسولين لفترات طويلة.

لا تُحدَّد المظاهر السريرية لنقص سكر الدم دائمًا بمستوى سكر الدم. لذلك، قد لا يشعر مرضى السكري المُعقَّد باعتلال الأعصاب اللاإرادي بانخفاض في مستوى سكر الدم أقل من ٢ مليمول/لتر، بينما يشعر مرضى السكري المُعوَّض طويل الأمد بأعراض نقص سكر الدم (أعراض تنشيط الجهاز العصبي اللاإرادي) عند مستوى جلوكوز يزيد عن ٦.٧ مليمول/لتر.

[ 14 ]

التشخيص نقص السكر في الدم وغيبوبة نقص السكر في الدم

يُشخَّص نقص سكر الدم بناءً على التاريخ المرضي والصورة السريرية والفحوصات المخبرية. ونظرًا لحساسية كل مريض لنقص سكر الدم، فإن مستويات سكر الدم الطبيعية لا تستبعد هذا التشخيص في حال ظهور أعراض نقص سكر الدم وتأثير تناول الجلوكوز. المظاهر المخبرية:

• انخفاض في مستوى: سكر الدم < 2.8 مليمول / لتر، مصحوبًا بأعراض سريرية؛
• انخفاض مستويات السكر في الدم إلى < 2.2 مليمول / لتر بغض النظر عن وجود الأعراض.

في حالة انخفاض سكر الدم وخاصة في حالة الغيبوبة الناتجة عن انخفاض سكر الدم، من الضروري استبعاد الأسباب الأخرى لضعف الوعي.

في المرضى المصابين بداء السكري، من الضروري في أغلب الأحيان التمييز بين نقص سكر الدم والغيبوبة الناجمة عن نقص سكر الدم من الحماض الكيتوني السكري، والغيبوبة الكيتونية السكرية، والغيبوبة المفرطة الأسمولية.

يتطلب اكتشاف نقص السكر في الدم لدى المرضى توضيح أسبابه (اضطرابات التغذية، نظام إعطاء الأنسولين، الإجهاد، الأمراض المصاحبة، إلخ).

في حالة انخفاض سكر الدم لدى الأفراد الذين لا يُذكر في تاريخهم المرضي وجود داء السكري لديهم، من الضروري أولًا استبعاد داء السكري المُشخَّص حديثًا، وانخفاض سكر الدم الناجم عن الكحول، وانخفاض سكر الدم الناجم عن الأدوية لدى الأفراد الذين يعانون من اضطرابات نفسية (معيار تشخيص انخفاض سكر الدم الناجم عن الأدوية هو انخفاض مستوى الببتيد-C الذي لا يتوافق مع ارتفاع مستوى الأنسولين؛ فمستحضرات الأنسولين المُعَدَّة للحقن لا تحتوي على الببتيد-C). كما تم تحديد أسباب أخرى محتملة لانخفاض سكر الدم.

[ 15 ]

علاج او معاملة نقص السكر في الدم وغيبوبة نقص السكر في الدم

الهدف الرئيسي هو الوقاية من انخفاض سكر الدم. ينبغي على كل مريض يتلقى علاج انخفاض سكر الدم أن يعرف أسباب انخفاض سكر الدم وأعراضه ومبادئ علاجه.

قبل أي نشاط بدني مُخطط له، من الضروري تقليل جرعة الأنسولين. في حال القيام بنشاط غير مُخطط له، من الضروري تناول أطعمة كربوهيدراتية إضافية.

نقص سكر الدم الخفيف

لعلاج نقص السكر الخفيف (الحفاظ على الوعي)، فمن المستحسن تناول الكربوهيدرات سهلة الهضم عن طريق الفم بكمية 1.5-2 XE (على سبيل المثال، 200 مل من عصير الفاكهة الحلو، 100 مل من بيبسي كولا أو فانتا، 4-5 قطع من السكر المكرر).

في المتوسط، يرفع 1XE مستوى سكر الدم بمقدار 2.22 مليمول/لتر. يُؤخذ كربوهيدرات سهلة الهضم حتى تختفي أعراض نقص سكر الدم تمامًا.

لا ينصح بتناول الساندويتشات التي تحتوي على الزبدة والجبن والنقانق، لأن الدهون تعيق امتصاص الجلوكوز.

نقص سكر الدم الشديد وغيبوبة نقص سكر الدم

في حالات نقص سكر الدم الشديد المصحوب بفقدان الوعي، يُستخدم محلول الجلوكوز والجلوكاجون عن طريق الحقن. بعد استعادة الوعي، يُواصل العلاج كما هو الحال مع مرضى نقص سكر الدم الخفيف.

• الجلوكاجون تحت الجلد أو في العضل 1 مل مرة واحدة (إذا لم يستعد المريض وعيه خلال 10-15 دقيقة بعد الحقن، كرر الإعطاء بنفس الجرعة) أو
• دكستروز، محلول 40٪، نفث وريدي 20-60 مل، مرة واحدة (إذا لم يستعد المريض وعيه بعد 20 دقيقة، يتم إعطاء محلول دكستروز 5-10٪ عن طريق الوريد بالتنقيط حتى استعادة الوعي ويصل مستوى الجلوكوز في الدم إلى 11.1 مليمول / لتر).

في حالة حدوث غيبوبة نقص السكر في الدم لفترة طويلة، يتم وصف ما يلي لمكافحة الوذمة الدماغية:

• ديكساميثازون. نفث وريدي ٤-٨ ملغ، جرعة واحدة أو
• بريدنيزولون عن طريق الوريد بواسطة تيار نفاث 30-60 ملغ مرة واحدة.

تقييم فعالية العلاج

تشمل علامات العلاج الفعال لانخفاض سكر الدم والغيبوبة الناتجة عن انخفاض سكر الدم استعادة الوعي، والقضاء على المظاهر السريرية لانخفاض سكر الدم، والوصول إلى مستوى طبيعي من سكر الدم لدى المريض.

[ 16 ]، [ 17 ]

الأخطاء والتعيينات غير المبررة

يحفز الجلوكاجون إنتاج الجلوكوز الداخلي بواسطة الكبد وهو غير فعال في حالات نقص سكر الدم الناجم عن الكحول، وكذلك في حالات ارتفاع الأنسولين في الدم (أي مع الإعطاء المتعمد لجرعة عالية من الأنسولين أو PSM)

إذا كان المريض يتناول أكاربوز، فإن تناول سكر المائدة لن يُخفف من نقص سكر الدم، لأن الأكاربوز يُثبط إنزيم ألفا-غلوكوزيداز، ولا يُحلل السكر إلى فركتوز وجلوكوز. يحتاج هؤلاء المرضى إلى تناول دكستروز نقي (سكر العنب).

[ 18 ]، [ 19 ]

توقعات

يعتمد تشخيص نقص سكر الدم على سرعة تشخيص الحالة وفعالية العلاج. غيبوبة نقص سكر الدم التي لا تُكتشف في الوقت المناسب قد تؤدي إلى وفاة المريض.

[ 20 ]