متلازمة نيلسون

متلازمة نيلسون مرضٌ يتميز بقصور كظري مزمن، وفرط تصبغ الجلد والأغشية المخاطية، ووجود ورم في الغدة النخامية. يحدث بعد استئصال الغدد الكظرية في مرض إيتسنكو-كوشينغ.

تم تسمية المرض على اسم العالم نيلسون، الذي وصف في عام 1958، بالتعاون مع زملائه، لأول مرة مريضًا أصيب بعد 3 سنوات من استئصال الغدة الكظرية الثنائية لمرض إيتسينكو كوشينغ، بورم غدي كروموفوبي كبير في الغدة النخامية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب متلازمة نيلسون

بعد إزالة الغدد الكظرية، يؤدي استبعاد وظيفة قشرة الغدة الكظرية من السلسلة المسببة للأمراض إلى خلق ظروف لاضطرابات أعمق في نظام ما تحت المهاد - الغدة النخامية (الإيقاع اليومي لإفراز الهرمون وآلية التغذية الراجعة)، ونتيجة لذلك، في متلازمة نيلسون، يكون مستوى ACTH دائمًا أعلى من المرضى المصابين بمرض Itsenko-Cushing، ويكون رتيبًا طوال اليوم؛ لا يؤدي إدخال جرعات كبيرة من ديكساميثازون إلى تطبيع مستوى ACTH.

ومن الجدير بالذكر أن تطور هذه المتلازمة يحدث فقط في جزء من المرضى الذين خضعوا لاستئصال الغدة الكظرية الثنائي الكلي.

يعتقد معظم الباحثين أن داء إيتسنكو-كوشينغ ومتلازمة نيلسون ينطويان على عملية مرضية واحدة في الغدة النخامية، ولكن مع مراحل مختلفة من خلل وظيفي في الجهازين الوطائي والنخامي. بعد استئصال الكظر الكلي الثنائي، تشير الزيادة التدريجية في إفراز هرمون ACTH إلى عملية فرط تنسج في الغدة النخامية وتكوين الكورتيكوتروبينات الدقيقة والكبيرة (أو الكورتيكوميلانوتروبين). وقد تبين أن مستقبلات الورم النخامي تفقد خصوصيتها، وأن وظائفها ليست مستقلة، وتعتمد على التنظيم الوطائي أو المركزي. ويؤكد ذلك أنه استجابةً لمنبهات غير نوعية مثل ثيروليبيرين وميتوكلوبراميد، يمكن أن يحدث فرط إفراز هرمون ACTH لدى مرضى متلازمة نيلسون. في متلازمة نيلسون، تؤدي المحفزات النوعية لإفراز هرمون قشر الكظر (ACTH)، ونقص سكر الدم لدى الأنسولين، والفازوبريسين، إلى زيادة ملحوظة في مستوى هرمون قشر الكظر، ويكشف نقص سكر الدم عن احتياطيات كبيرة من هرمون قشر الكظر - أعلى مما هو عليه في داء إيتسنكو-كوشينغ. وقد ثبت وجود مستقبلات لا تعمل في أنسجة الغدة النخامية السليمة في أورامها المُنتجة لهرمون قشر الكظر، ونتيجة لذلك، يُقلل السوماتوستاتين، الذي لا يؤثر على إفراز هرمون قشر الكظر لدى الشخص السليم، من إفرازه لدى مرضى متلازمة نيلسون.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

طريقة تطور المرض

ترتبط آلية تطور هذه المتلازمة ارتباطًا مباشرًا بزيادة إنتاج هرمون ACTH من الغدة النخامية، وتأثيره خارج الكظر على الخلايا الصبغية، واستقلاب الكورتيكوستيرويدات، وغيرها. على سبيل المثال، في متلازمة نيلسون، يؤثر هرمون ACTH على تصبغ الجلد والأغشية المخاطية. ويُفسر هذا التأثير على الخلايا الصبغية بوجود بقايا أحماض أمينية في جزيء ACTH، والذي يتشابه تسلسله مع كلٍّ من جزيء ACTH وجزيء ألفا-MSH. كما يلعب بيتا-ليبوتروبين وألفا-MSH دورًا مهمًا في تطور فرط التصبغ وانتشار تأثيره على الخلايا الصبغية في متلازمة نيلسون.

بالإضافة إلى قدرته على التأثير على التصبغ، فإن هرمون ACTH، كما هو موضح في التجربة، يتميز بنشاط تحلل الدهون، وهو تأثير خافض لسكر الدم نتيجة زيادة إفراز الأنسولين. كما أظهرت الدراسات التجريبية أن الذاكرة والسلوك وعمليات تطوير ردود الفعل الشرطية والتعلم لدى حيوانات التجارب تعتمد على ACTH أو على جزيئاته.

تشمل التأثيرات خارج الكظرية لهرمون قشر الكظر (ACTH) أيضًا تأثيره على الاستقلاب المحيطي للكورتيكوستيرويدات. يصاحب إعطاء هرمون قشر الكظر (ACTH) للأشخاص الأصحاء زيادة في معدل استقلاب الكورتيزول والألدوستيرون والديوكسيكورتيكوستيرون. في مرضى متلازمة نيلسون، يقلل هرمون قشر الكظر من ارتباط الكورتيزول ومستقلباته، ويسرع عمر النصف للكورتيكوستيرويدات، ويشارك في إعادة توزيع الستيرويدات في الجسم. تحت تأثير هرمون قشر الكظر، ينخفض معدل تكوين مركبات المستقلبات مع حمض الجلوكورونيك ويزداد مع حمض الكبريتيك. كما يزداد معدل تحويل الكورتيزول إلى 6-بيتا-أوكسيكورتيزول وينخفض عمر النصف للكورتيزول. وهكذا، فإن التأثير خارج الغدة الكظرية لهرمون ACTH، والذي يسبب تسريع عملية التمثيل الغذائي للهرمونات الجلوكوكورتيكويدية والهرمونات المعدنية القشرية، يفسر الحاجة المتزايدة لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة نيلسون إلى نظائر هرمونية اصطناعية للتعويض عن قصور الغدة الكظرية.

يرتبط تكوّن أورام الخصية، ومحيط الخصية، ومحيط المبيض ارتباطًا مباشرًا أيضًا بالتأثير الخارجي لهرمون قشر الكظر (ACTH) في متلازمة نيلسون. يحدث تطور الورم نتيجةً للتحفيز المُطوّل لهرمون قشر الكظر على الخلايا المُفرزة للستيرويدات في الغدد الجنسية. في الورم المحيط بالخصية، تم رصد إفراز الكورتيزول، والذي كان مُتحكّمًا بهرمون قشر الكظر. أدى انخفاض مُستواه مع السيبروهيبرتاسين إلى انخفاض إنتاج الكورتيزول. تسبب الورم المحيط بالمبيض في حدوث متلازمة فيروسية لدى المريض نتيجةً لتخليق الأندروجينات، وخاصةً التستوستيرون. يعتمد مستوى التستوستيرون على درجة إفراز هرمون قشر الكظر: فعند وصف ديكساميثازون، انخفض وارتفع مع إعطاء الهرمون خارجيًا. تتشابه أورام الغدد التناسلية والخصيتين والمبايض في متلازمة نيلسون في المظاهر السريرية وتخليق الهرمونات مع أورام الغدد التناسلية في المرضى الذين يعانون من خلل خلقي في قشرة الغدة الكظرية بسبب فرط إفراز هرمون قشر الكظر لفترات طويلة.

تشير البيانات المتراكمة حاليًا حول تأثيرات المواد المختلفة على الخلايا القشرية إلى أن النشاط الوظيفي لأورام الغدة النخامية لدى المرضى المصابين بمتلازمة نيلسون يتم تحديده من خلال التأثيرات تحت المهاد والمركزية.

التشريح المرضي

في متلازمة نيلسون، يُصاب 90% من المرضى بورم غدي نخامي كروموفوبي، وهو ورم يكاد يكون غير قابل للتمييز في بنيته عن الأورام الموجودة في داء إيتسنكو-كوشينغ. الفرق الوحيد هو غياب خلايا كروك في النخامية الغدية، وهي سمة مميزة لفرط نشاط قشر الكظر. كما وُصفت أورام غدية غير متمايزة ذات خلايا مخاطية. وقد أظهر استخدام الطرق الحديثة - المجهر الإلكتروني والكيمياء المناعية - أن كلا النوعين من الأورام يتكون من خلايا قشرية. يكشف المجهر الضوئي بشكل رئيسي عن خلايا على شكل نجمة؛ نواتها محددة جيدًا. تشكل الخلايا حبالًا محاطة بالشعيرات الدموية. يكشف المجهر الإلكتروني بشكل رئيسي عن خلايا قشرية في الورم مع جهاز جولجي واضح، والعديد من الميتوكوندريا الصغيرة، غالبًا ما تكون غير منتظمة الشكل. يتم تحديد الليزوزومات في العديد من الخلايا. في متلازمة نيلسون، تكون معظم أورام الكورتيكوتروبين حميدة؛ أما الأورام الخبيثة فهي نادرة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض متلازمة نيلسون

تشمل المظاهر السريرية لمتلازمة نيلسون الأعراض التالية: فرط تصبغ الجلد التدريجي، وقصور الغدة الكظرية المزمن، وورم الغدة النخامية المُنتج لهرمون قشر الكظر (ACTH)، واضطرابات بصرية وعصبية. تتطور المتلازمة لدى مرضى NIS على فترات زمنية مختلفة بعد استئصال الكظر الكلي الثنائي، تتراوح بين عدة أشهر و20 عامًا. وكقاعدة عامة، تحدث المتلازمة في سن مبكرة خلال 6 سنوات بعد الجراحة.

فرط تصبغ الجلد هو أحد الأعراض المميزة لمتلازمة نيلسون. غالبًا ما يكون هذا أول علامة على المرض، وأحيانًا يظل المظهر الوحيد للمرض لفترة طويلة (مع أورام دقيقة صغيرة بطيئة النمو في الغدة النخامية). يحدث توزيع رواسب الصبغة في الجلد بنفس طريقة انتشار مرض أديسون. يتلون الجلد بشكل ملحوظ بلون أسمر في الأجزاء المكشوفة من الجسم وفي أماكن الاحتكاك: الوجه والرقبة واليدين والخصر وتحت الإبطين. ومن السمات المميزة تلطيخ الأغشية المخاطية في تجويف الفم والشرج على شكل بقع. يُلاحظ تصبغ واضح في الغرز بعد الجراحة. يعتمد تطور الكلف في متلازمة نيلسون على إفراز هرمون قشر الكظر وبيتا ليبوتروبين. هناك علاقة بين درجة الكلف ومحتوى هرمون قشر الكظر في البلازما. لدى المرضى ذوي البشرة السوداء والأغشية المخاطية ذات اللون الأرجواني الداكن، تجاوز محتوى هرمون قشر الكظر 1000 نانوغرام/مل. يصاحب فرط التصبغ، الذي يظهر فقط في أماكن الحروق والغرز الجراحية، زيادة في مستوى هرمون قشر الكظر إلى 300 ملغ/مل. يمكن أن ينخفض الكلف في متلازمة نيلسون بشكل ملحوظ مع العلاج التعويضي المناسب بالكورتيكوستيرويدات، ويزداد مع ضعف المعاوضة. بدون علاج يهدف إلى تقليل النشاط الإفرازي للغدة النخامية وتطبيع إفراز هرمون قشر الكظر، لا يمكن التخلص من فرط التصبغ.

يتميز قصور الغدة الكظرية في متلازمة نيلسون بمسار غير مستقر. يحتاج المرضى إلى جرعات كبيرة من أدوية الجلوكوكورتيكويد والمعادن. ترتبط الحاجة إلى جرعات كبيرة من الهرمونات لتعويض العمليات الأيضية بزيادة تحلل الهرمونات الاصطناعية المُعطاة تحت تأثير فرط إفراز هرمون قشر الكظر (ACTH) الناتج عن ورم الكورتيكوتروبينوما. غالبًا ما يكون قصور الغدة الكظرية في متلازمة نيلسون غير مُعوَّض دون أسباب واضحة، ويصاحبه تطور نوبات خفيفة وشديدة. في النوبات الخفيفة، يعاني المرضى من ضعف وفقدان الشهية وآلام المفاصل وانخفاض ضغط الدم. قد تحدث النوبات الشديدة فجأة: غثيان، قيء، براز لين، ألم بطني، ضعف شديد في العضلات والمفاصل. ينخفض ضغط الدم، وترتفع درجة حرارة الجسم أحيانًا إلى 39 درجة مئوية، ويحدث تسرع القلب.

خلال نوبة قصور الغدة الكظرية لدى مرضى متلازمة نيلسون، قد يرتفع ضغط الدم بدلاً من أن ينخفض. إذا سادت أعراض البطن خلال النوبة، فقد يُعتبر ذلك تطورًا لـ"بطن حاد". هذا يؤدي إلى أخطاء تشخيصية وأساليب علاجية غير صحيحة. كما أن ارتفاع ضغط الدم أو انخفاضه عند مرضى متلازمة نيلسون خلال النوبة قد يؤدي أحيانًا إلى خطأ تشخيصي وأساليب علاجية غير صحيحة. العلاج التعويضي بالحقن بالهيدروكورتيزون وأسيتات ديوكسي كورتيكوستيرون (DOXA) يُزيل أعراض "البطن الحاد" بسرعة، ويؤدي إلى تطبيع ضغط الدم، ويساعد على تجنب التدخلات الجراحية غير الضرورية.

تتميز متلازمة نيلسون بأعراض عصبية عينية نموذجية لدى المرضى الذين يعانون من نمو تدريجي لورم الكورتيكوتروبينوما يمتد إلى ما وراء السرج التركي. وأكثرها شيوعًا هي متلازمة التصالب. في هذه الحالة، يتطور عمى نصفي صدغي حيوي وضمور أولي في العصب البصري بدرجات متفاوتة من الشدة. في بعض الحالات، يحدث عمى نصفي صدغي أيضًا مع أورام غدية سرجية داخلية بسبب ضعف إمداد الدم في التصالب. لاحقًا، تحدث تغيرات في قاع العين، والتي تُعبر عنها ضمور حليمات العصب البصري. ونتيجة لذلك، تنخفض حدة البصر، وأحيانًا يُلاحظ فقدانها الكامل.

ترتبط التغيرات النفسية العصبية المميزة لمتلازمة نيلسون بكل من حالة تعويض قصور الغدة الكظرية وحجم وموقع ورم الغدة النخامية وزيادة مستويات ACTH. سمحت لنا نتائج الفحص العصبي لـ 25 مريضًا مصابًا بمتلازمة نيلسون في عيادة معهد الغدد الصماء التجريبية وكيمياء الهرمونات (IEHC) التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، الذي أجراه دكتور العلوم الطبية VM Prikhozhan، بملاحظة عدد من السمات السريرية. في الحالة النفسية العصبية لمرضى متلازمة نيلسون، وعلى عكس المجموعة الضابطة من المرضى بعد استئصال الغدة الكظرية الكلي الثنائي، وُجدت زيادة في متلازمات الوهن والاكتئاب، بالإضافة إلى ظهور متلازمة عصابية. عانى العديد من المرضى على خلفية متلازمة نيلسون من عدم استقرار عاطفي واضح، وانخفاض في الحالة المزاجية، وقلق، وريبة.

في حالة ورم الكورتيكوتروبينوما المسبب لمتلازمة نيلسون، من المحتمل حدوث نزيف تلقائي داخل الورم. نتيجةً لاحتشاء الورم، يُكتشف انخفاض أو عودة إفراز هرمون ACTH إلى مستواه الطبيعي. لم تُكتشف أي اضطرابات في إفراز الهرمونات المدارية الأخرى. في المرضى الذين يعانون من نزيف داخل ورم الغدة النخامية، ظهرت أعراض عصبية مثل شلل العين (شلل أحادي الجانب للعصب المحرك للعين) وقصور كظري حاد. أدت زيادة جرعة الهيدروكورتيزون والدوكسا إلى عودة وظيفة العصب المحرك للعين إلى وضعها الطبيعي، واختفاء تدلي الجفون، وتقليل الكلف.

عندما يصل الورم إلى أحجام كبيرة، يُعاني المرضى من أعراض عصبية مرتبطة بالمرض، وذلك حسب اتجاه نموه. مع انتشار الورم نحو الأمام، تُكتشف اضطرابات في حاسة الشم والعقل. أما مع انتشاره نحو الأمام، فتُصاب أزواج الأعصاب القحفية الثالث والرابع والخامس والسادس بآفات. مع نمو الورم نحو الأعلى، باتجاه تجويف البطين الثالث، تظهر أعراض دماغية عامة.

أُجريت دراسة النشاط الكهربائي للدماغ لدى مرضى متلازمة نيلسون في عيادة معهد اعتلال الدماغ والعلاج الكيميائي التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية من قِبل الباحث الكبير جي إم فرينكل. رُصدت ديناميكيات مخططات كهربية الدماغ لمدة تتراوح بين 6 و10 سنوات لدى 14 مريضًا مصابًا بمرض إيتسنكو-كوشينغ قبل وبعد ظهور متلازمة نيلسون. تم الكشف عن ورم في الغدة النخامية لدى 11 مريضًا. شُخِّصت متلازمة نيلسون بعد 2-9 سنوات من إزالة الغدد الكظرية. قبل العملية وبعد 0.5-2 سنة، لوحظ نشاط ألفا واضح مع رد فعل ضعيف لمحفزات الضوء والصوت على مخطط كهربية الدماغ. كشف تتبع ديناميكيات مخططات كهربية الدماغ لمدة 9 سنوات أنه في معظم مرضى متلازمة نيلسون بعد الجراحة، تظهر سمات تشير إلى زيادة في نشاط منطقة ما تحت المهاد على مخطط كهربية الدماغ قبل اكتشاف ورم الغدة النخامية إشعاعيًا. يُظهر التسجيل خلال هذه الفترة إيقاع ألفا عالي السعة يشع عبر جميع الأقطاب، أحيانًا على شكل تفريغات. مع ازدياد حجم الورم، تظهر تسجيلات محددة على شكل تفريغات سداسية الموجات، تكون أكثر وضوحًا في الأقطاب الأمامية. تؤكد البيانات المُستقاة من زيادة النشاط الكهربائي للدماغ لدى مرضى متلازمة نيلسون أن انقطاع "التغذية الراجعة" التي تحدث عند استئصال الغدد الكظرية لدى مرضى داء إيتسنكو-كوشينغ يؤدي إلى زيادة غير منضبطة في نشاط الجهاز تحت المهاد-النخامي. يعتمد تشخيص متلازمة نيلسون على ظهور فرط تصبغ الجلد لدى المرضى بعد استئصال الكظر الكلي الثنائي، ومسار غير مستقر لقصور الغدة الكظرية، وتغيرات في بنية السرج التركي، واكتشاف ارتفاع مستوى هرمون قشر الكظر (ACTH) في بلازما الدم. إن المراقبة الديناميكية للمرضى المصابين بمرض إيتسينكو كوشينغ والذين خضعوا لإزالة الغدة الكظرية تسمح بالتعرف المبكر على متلازمة نيلسون.

قد تكون إحدى العلامات المبكرة للكلف هي زيادة التصبغ في الرقبة على شكل "قلادة" وأعراض "المرفقين المتسخين" وترسب الصبغة في الغرز بعد العملية الجراحية.

يُعدّ المسار غير المستقر لقصور الغدة الكظرية نموذجيًا لدى معظم مرضى متلازمة نيلسون. يتطلب الأمر جرعات كبيرة من الجلوكوكورتيكويدات والمعادن لتعويض العمليات الأيضية. تكون فترة التعافي من مختلف الأمراض المتداخلة أطول وأكثر شدة مقارنةً بالمرضى بعد استئصال الغدد الكظرية دون الإصابة بمتلازمة نيلسون. كما أن وجود صعوبات في تعويض قصور الغدة الكظرية، وزيادة الحاجة إلى هرمونات المعادن القشرية، يُعدّان أيضًا من علامات تطور متلازمة نيلسون لدى المرضى بعد استئصال الغدة الكظرية لمرض إيتسنكو-كوشينغ.

التشخيص متلازمة نيلسون

يُعد تحديد محتوى هرمون قشر الكظر (ACTH) في البلازما معيارًا مهمًا لتشخيص متلازمة نيلسون. يُعد ارتفاع مستواه صباحًا ومساءً بأكثر من 200 بيكوغرام/مل سمةً مميزةً لتطور ورم الكورتيكوتروبينوما.

يُعد تشخيص ورم الغدة النخامية في متلازمة نيلسون أمرًا صعبًا. غالبًا ما تكون أورام الكورتيكوتروبينوما أورامًا غدية مجهرية، ولفترة طويلة، تقع داخل السرج التركي، ولا تُخل ببنيته. في حالة أورام الغدة النخامية الصغيرة في متلازمة نيلسون، يكون حجم السرج التركي عند الحد الأقصى للحجم الطبيعي أو يزداد قليلاً. في هذه الحالات، تُمكّننا دراستها المُفصلة باستخدام صور الجمجمة الجانبية والأشعة السينية ذات التكبير المباشر، بالإضافة إلى الفحص المقطعي، من التعرف على الأعراض المبكرة لتطور ورم الغدة النخامية. تشخيص ورم الغدة النخامية النامي والكبير ليس صعبًا. عادةً ما يتميز ورم الغدة النخامية النامي بزيادة في حجم السرج التركي، واستقامة أو ترقق أو تدمير جدرانه. يشير تدمير النتوءات الإسفينية الشكل، وتعميق قاع السرج، إلى وجود ورم نخامي مُتنامي. في حالة الورم الكبير، يُلاحظ توسع في مدخل السرج التركي، وقصر في النتوءات الإسفينية، أي ظهور أعراض مميزة لموقع الورم فوق السرج، وأمامه، وخلفه، وداخله. باستخدام أساليب بحثية إضافية (التصوير المقطعي مع تخطيط الدماغ الرئوي، وتصوير الأوردة للجيب الكهفي، والتصوير المقطعي المحوسب )، يُمكن الحصول على بيانات أكثر دقة حول حالة السرج التركي وموقع ورم الغدة النخامية خلفه.

في تشخيص متلازمة نيلسون، تُعدّ فحوصات طب العيون والفيزيولوجيا العصبية والعصبية للمرضى بالغة الأهمية. ومن السمات المميزة لمرضى متلازمة نيلسون: تغيرات في قاع العين، واضطرابات في الرؤية الجانبية، وانخفاض حدة البصر حتى فقدانه تمامًا، وتدلي الجفن العلوي. وتُعدّ درجة ضعف البصر عاملًا مهمًا لاختيار العلاج المناسب. ويمكن أن تُساعد دراسات تخطيط كهربية الدماغ في بعض الحالات في التشخيص المبكر لمتلازمة نيلسون.

[ 12 ]، [ 13 ]

تشخيص متباين

في متلازمة نيلسون، يُشخَّص بمتلازمة إيتسنكو-كوشينغ الناتجة عن ورم خارج الرحم يُفرز هرمون ACTH. تُنتج هذه الأورام، سواءً كانت غدية صماء أو غير صماء، هرمون ACTH، مما يؤدي إلى تضخم قشرة الغدة الكظرية وتطور متلازمة إيتسنكو-كوشينغ. غالبًا ما تكون الأورام خارج الرحم صغيرة الحجم، ويصعب تشخيص موقعها. تُصاحب متلازمة إيتسنكو-كوشينغ مع الورم خارج الرحم فرط تصبغ الجلد، وتظهر مع أعراض سريرية شديدة لفرط إفراز قشر الكظر. تتحسن حالة المرضى بعد استئصال الغدد الكظرية. مع ذلك، يتقدم نمو الورم خارج الرحم في أي عضو، ويزداد محتوى ACTH، ويزداد فرط التصبغ.

يصعب التشخيص التفريقي بين متلازمة نيلسون والورم خارج الرحم بعد استئصال الكظر الثنائي، خاصةً في حال عدم وجود دليل كافٍ على وجود ورم في الغدة النخامية. في هذه الحالات، يجب إجراء فحص سريري شامل ومحوسب لتحديد موقع الورم خارج الرحم. غالبًا ما توجد هذه الأورام في القصبات الهوائية، والمنصف (أورام الغدة الزعترية، والأورام الكيموديكتية)، والبنكرياس، والغدة الدرقية.

يرتفع محتوى ACTH في البلازما في الأورام خارج الرحم التي تنشأ في متلازمة إيتسينكو-كوشينغ إلى نفس الحدود كما هو الحال في متلازمة نيلسون.

علاج او معاملة متلازمة نيلسون

يهدف علاج متلازمة نيلسون إلى تعويض قصور الغدة الكظرية المزمن والتأثير على الجهاز الوطائي النخامي. تُستخدم طرق مختلفة لعلاج هذه المتلازمة، منها تثبيط إفراز هرمون قشر الكظر (ACTH) ومنع نمو وتطور ورم الكورتيكوتروبينوما. وتُستخدم الأدوية، والعلاج الإشعاعي للغدة النخامية، والاستئصال الجراحي للورم.

من بين الأدوية المستخدمة في العلاج الدوائي، فإن حاصرات السيروتونين مثل السيبروجينتادين، ومحفز إفراز الدوبامين مثل البروموكريبتين، وكونفيوليكس (فالبروات الصوديوم)، الذي يثبط إنتاج هرمون قشر الكظر عن طريق زيادة تخليق حمض جاما أمينوبوتيريك (GABA) في منطقة تحت المهاد، لها تأثير قمعي على إفراز هرمون قشر الكظر.

من بين طرق العلاج الإشعاعي، تُستخدم حاليًا أنواع مختلفة من الإشعاع عن بُعد والإشعاع الخلالي. يشمل الأول الإشعاع بأشعة جاما وحزمة بروتونية. أما الثاني فيُحقق تدميرًا جزئيًا للغدة النخامية، حيث تُستخدم مصادر إشعاعية مختلفة، مثل ⁹⁰ إيثيلين أو ¹⁹⁸ ذهب، تُحقن مباشرةً في أنسجة الغدة النخامية.

يُستخدم العلاج الدوائي والإشعاعي في علاج مرضى أورام الغدة النخامية التي لا تتجاوز السرج التركي، ولا يُستخدمان في الأورام الأكثر انتشارًا. بالإضافة إلى ذلك، تُعدّ الانتكاسات أو التأثير العلاجي الجزئي للعلاج الجراحي من دواعي استعمال العلاج الدوائي والإشعاعي. أدى العلاج الإشعاعي بحزمة البروتون إلى انخفاض التصبغ وانخفاض إفراز هرمون قشر الكظر (ACTH). وقد أعطى حقن ⁹⁰ إيثيلين أو ¹⁹⁸ ذهب في تجويف السرج التركي نتائج إيجابية لدى جميع مرضى المجموعة الضابطة، والمؤلفة من 8 أشخاص.

في عيادة معهد علم الوراثة التطوري والعلاج الكيميائي التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، خضع 29 مريضًا مصابًا بمتلازمة نيلسون للإشعاع بأشعة غاما بجرعة تراوحت بين 45 و50 غراي. بعد 4-8 أشهر، أظهر 23 منهم انخفاضًا في فرط تصبغ الجلد، واختفى الكلف تمامًا لدى 3 مرضى. ومن أهم انعكاسات التأثير الإيجابي للإشعاع القضاء على قصور الغدة الكظرية الشديد غير المستقر، وهو سمة مميزة لمتلازمة نيلسون غير المعالجة. أما في المرضى الثلاثة المتبقين، فقد لوحظ نمو تدريجي لورم الغدة النخامية، دون أي تأثير للعلاج.

تُستخدم الطريقة الجراحية لإزالة الكورتيكوتروبين في كل من الأورام الغدية الدقيقة والأورام الكبيرة. وقد انتشر مؤخرًا استخدام التدخل الجراحي الدقيق مع الوصول عبر الوتدي. وتُستخدم هذه الطريقة في الأورام التي تنمو للأسفل. أما في أورام الغدة النخامية الكبيرة والتوغلية التي تنمو للأعلى لدى مرضى متلازمة نيلسون، فيُستخدم الوصول عبر الجبهي. وتُعدّ نتائج العلاج الجراحي للأورام الصغيرة أفضل من نتائج العلاج الجراحي للأورام الغدية واسعة الانتشار. ورغم أن تقنية الجراحة الدقيقة تضمن الإزالة الكاملة للأنسجة المرضية في معظم الحالات، إلا أن انتكاسات المرض تحدث بعد استخدام الطريقة الجراحية.

في كثير من الأحيان، عند علاج متلازمة نيلسون، يلزم اللجوء إلى العلاج المركب. في حال عدم شفاء المرض بعد العلاج الإشعاعي، يُوصف سيبروهيبتادين، بارلوديل، كونفيوليكس. إذا استُحيل استئصال الورم جراحيًا بالكامل، يُستخدم العلاج الإشعاعي على الغدة النخامية أو الأدوية المثبطة لإفراز هرمون قشر الكظر (ACTH).

الوقاية

يُقرّ معظم الباحثين بأنّ الوقاية من تطوّر المتلازمة والأورام الكبيرة أسهل من علاج متلازمة نيلسون التي تشمل عمليات واسعة النطاق تتجاوز السرج التركي. ووفقًا لمعظم الباحثين، فإنّ العلاج الإشعاعي الأولي للغدة النخامية لدى مرضى داء إيتسنكو-كوشينغ لا يمنع تطوّر المتلازمة. ولغرض الوقاية، وبغض النظر عن التشعيع الأولي للغدة النخامية في داء إيتسنكو-كوشينغ بعد استئصال الكظر الكلي الثنائي، من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية سنويًا للسرج التركي، وحقول الرؤية، ومحتوى الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) في بلازما الدم.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

توقعات

يعتمد تشخيص المرض على ديناميكية تطور ورم الغدة النخامية ودرجة تعويض قصور الغدة الكظرية. مع بطء تطور الورم وتعويض قصور الغدة الكظرية، يمكن أن تبقى حالة المرضى مُرضية لفترة طويلة.

قدرة الجميع تقريبًا على العمل محدودة. لذا، يلزم إجراء مراقبة خارجية من قِبل طبيب الغدد الصماء وطبيب الأعصاب وطبيب العيون.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]