متلازمة كورساكوف

متلازمة كورساكوف هي حالة عصبية نفسية مزمنة ناتجة عن نقص الثيامين (فيتامين ب1)، وتتميز بشكل رئيسي بضعف شديد في الذاكرة: إذ ينخفض تكوين الذكريات الجديدة بشكل حاد (فقدان الذاكرة التقدمي)، وغالبًا ما يضعف استرجاع الأحداث الماضية (فقدان الذاكرة الرجعي)، وتُملأ الفراغات بتخيلات (ذكريات مقنعة لكنها كاذبة). غالبًا ما تتطور هذه المتلازمة بعد اعتلال دماغي فيرنيكي غير معالج أو مُكتشف متأخرًا، وهو حالة حادة قابلة للعكس، ناجمة عن نقص الثيامين. [1]

تُصنّف المراجعات الدولية والسريرية متلازمة كورساكوف "مرحلة مزمنة" من اضطراب طيف فيرنيكه-كورساكوف، ولكن من المهم تذكّر أن هذا المرض ناتج عن نقص الثيامين لفترات طويلة، ولا يقتصر حدوثه على إدمان الكحول. لا يزال إدمان الكحول السبب الرئيسي في البلدان التي تشهد استهلاكًا مرتفعًا للكحول، ولكن أي حالات تُضعف التغذية والامتصاص (مثل الصيام لفترات طويلة، وجراحة المعدة، وفرط القيء الحملي، والسرطان، وفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، وغسيل الكلى) تزيد من خطر الإصابة. [2]

من حيث التصنيف، يُصنّف الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-5-TR) متلازمة كورساكوف على أنها "اضطراب عصبي إدراكي رئيسي ناتج عن الكحول، من النوع النسياني/الاختلاقي". ويؤكد انتقاد هذا النهج أن التركيز على الكحول فقط مُضلِّل ويُعيق تمييز الأشكال غير الكحولية. وتعتمد المناهج السريرية على علم المسببات: فأي نقص مُستمر في فيتامين ب1 يُمكن أن يُحفّز هذا النمط الظاهري. [3]

النتيجة الرئيسية: كلما تم تشخيص اعتلال الدماغ الفيرنيكي الحاد مبكرًا وبدء العلاج بالثيامين عن طريق الحقن، انخفض خطر تطور الحالة بشكل لا رجعة فيه إلى متلازمة كورساكوف. يرتبط التأخير لساعات وأيام، خاصةً عند تناول الكربوهيدرات دون الثيامين، بنتائج أسوأ. [4]

لماذا يحدث ذلك: دور الثيامين وضعف أجزاء معينة من الدماغ

الثيامين هو إنزيم مساعد لعدة إنزيمات رئيسية في أيض الكربوهيدرات (بيروفات ديهيدروجينيز، ألفا كيتوغلوتارات ديهيدروجينيز، وترانسكيتولاز). يؤدي نقصه إلى تعطيل إمداد الخلايا العصبية بالطاقة، وتراكم نواتج أيضية سامة، وتطور الحماض اللبني والوذمة. تُعدّ البُنى ذات النشاط الأيضي العالي - النوى الإنسية للمهاد، والأجسام الحلمية، والمنطقة المحيطة بالقناة، والوطاء، والجهاز الحوفي - عُرضةً للخطر بشكل خاص، مما يُفسر ضعف الذاكرة الانتقائي. [5]

يُفاقم الكحول المشكلة: فهو يُقلل امتصاص الثيامين في الأمعاء، ويُعطّل فسفرته في الكبد، ويزيد من حاجة الأنسجة لهذا الإنزيم المساعد. ولكن قد تتطور حالات نقص مماثلة لأسباب أخرى، بدءًا من فرط القيء الحملي وما بعد جراحة السمنة، وصولًا إلى الإيدز والسرطان، والتغذية الوريدية لفترات طويلة دون مكملات الفيتامينات. لذلك، يُعدّ التفكير "المُرتكز على الكحول" أمرًا خطيرًا: فمتلازمة كورساكوف تتعلق بالثيامين، وليس الكحول فقط. [6]

تحدث العملية المرضية على طول المحور الحاد-المزمن. في المرحلة الحادة (اعتلال الدماغ فيرنيكه)، يسود الارتباك، وشلل العين/الرأرأة، والترنح؛ وفي غياب العلاج الفوري، يصبح بعض الضرر دائمًا ويتحول إلى متلازمة فقدان ذاكرة مستمرة مع اختلاقات - متلازمة كورساكوف. لدى بعض المرضى، تتعايش الحالتان معًا. [7]

في الحالات الحادة من الشلل الدماغي، يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عادةً عن آفات متماثلة شديدة الشدة على T2/FLAIR في المهاد الإنسي، والأجسام الحلمية، والقناة المائية حول المخ، وقاع البطين الرابع؛ أما في المرضى المزمنين، فمن المحتمل حدوث ضمور في الأجسام الحلمية والهياكل الإنسيّة. يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي في دعم التشخيص، ولكنه لا يُغني عن الفحص السريري: فحساسيته محدودة، ولا يُمكن تأجيل العلاج ريثما يتم إجراء التصوير. [8]

كيف يتجلى ذلك: الذاكرة والسلوك والتخيل والأعراض المصاحبة

العرض الرئيسي هو فقدان الذاكرة التقدمي الشديد: يفقد الشخص الأحداث الجديدة بسرعة، ويطرح الأسئلة نفسها مرارًا وتكرارًا، ويفشل في تذكر سياق المحادثة حتى في المحادثات التي تبدو سطحية. غالبًا ما يكون فقدان الذاكرة التراجعي، مع فقدان الذاكرة الحديثة، وجزئيًا الذاكرة البعيدة، موجودًا. ومع ذلك، قد يكون من الأفضل الحفاظ على المهارات الإجرائية (مثل ربط الحذاء أو ركوب الدراجة) - وهو دليل مهم لإعادة التأهيل. [9]

تُعدّ التخيلات ميزةً أخرى: فالدماغ يملأ الفجوات بقصصٍ معقولة دون نية الخداع. هذا ليس محاكاةً، بل نتيجةً لخللٍ في الذاكرة والتحكم بالواقع. تنظر النماذج المعرفية الحديثة إلى التخيلات على أنها فشلٌ في أنظمة التحكم بالأخطاء واختيار الذاكرة. عمليًا، يتم تقليلها في بيئةٍ منظمةٍ وباستخدام إشاراتٍ خارجية. [10]

بالإضافة إلى الذاكرة، فإن اللامبالاة، وضعف المبادرة، والانفعالية، وضعف الوظائف التنفيذية (التخطيط، والتبديل)، وسوء التقدير أمور شائعة. ومع تراكم العلامات المتبقية لاعتلال الدماغ الفيرنيكي، تستمر الرأرأة، والترنح، وخلل التلفظ. ويضيف إدمان الكحول (إن وُجد) مضاعفاته الخاصة - اعتلال الأعصاب المتعدد، ونقص الفيتامينات الأخرى، والمضاعفات الجسدية. [11]

من المهم التمييز بين متلازمة كورساكوف والأسباب الأخرى للخرف والتدهور المعرفي (مرض الزهايمر، التنكس الجبهي الصدغي، تلف الأوعية الدموية): إن نمط "فقدان الذاكرة الشديد + التخيل مع الحفاظ النسبي على الكلام والمهارات" على خلفية عوامل الخطر لنقص الثيامين هو سمة نموذجية لطيف كورساكوف/فيرنيكه-كورساكوف. [12]

التشخيص: الفحص السريري أولاً وقبل كل شيء، والتصوير بالرنين المغناطيسي ومعايير كين للمرحلة الحادة

في حال الاشتباه في الإصابة باعتلال دماغي حاد من نوع فيرنيكه (وهو مقدمة لمتلازمة كورساكوف)، تُستخدم معايير كاين: ويكون الاحتمال مرتفعًا إذا وُجدت اثنتان على الأقل من أربع علامات: (1) نقص التغذية، (2) أعراض عينية (رأرأة/شلل العين)، (3) خلل وظيفي مخيخي (عدم ثبات)، (4) تشوش/ضعف الذاكرة. حساسية هذه المعايير لدى المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول أعلى بكثير من حساسية "الثالوث الكلاسيكي". [13]

قد تكون مستويات الثيامين في الدم المختبرية طبيعية، ولا تستبعد وجود نقص في الدماغ؛ لذا، يكون التشخيص سريريًا. يُساعد تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي في دعم التشخيص: آفات متناظرة نموذجية في المهاد الإنسي والأجسام الحلمية، حول الياكافولين، في منطقة البطين الرابع؛ ومع ذلك، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي الطبيعي لا ينبغي أن يؤخر العلاج.[14]

في المرحلة المزمنة (متلازمة كورساكوف)، يشمل التقييم اختبارات عصبية نفسية (الذاكرة العرضية، الوظائف التنفيذية)، وفحص الاكتئاب/اللامبالاة المصاحبة، ومراعاة الأسباب الجسدية لنقص فيتامين ب1 (الجهاز الهضمي، الجراحة، القيء الحملي، الأورام، فيروس نقص المناعة البشرية، غسيل الكلى). في المرضى بعد جراحة السمنة والذين يعانون من القيء الحملي، من المهم أن تكون عتبة إعطاء الثيامين مبكرًا منخفضة. [15]

في كلٍّ من المستشفيات الداخلية والخارجية، من المهم رصد المؤشرات السريرية لدى الفئات المعرضة للخطر: استهلاك الكحول، وفقدان الوزن بشكل ملحوظ، والتقيؤ، ومرض الكلى في مراحله النهائية دون فيتامينات، وأمراض الجهاز الهضمي بعد الجراحة. يجب أن تكون عتبة إعطاء الثيامين عن طريق الحقن منخفضة جدًا، ويجب أن يكون إعطاؤه فوريًا عند أدنى شك. [16]

العلاج: الثيامين فورًا، طريقة الإعطاء، الجرعة والفروق الدقيقة المهمة

في حال الاشتباه باعتلال دماغ فيرنيكه (وللوقاية من متلازمة كورساكوف)، يُعطى الثيامين عن طريق الحقن فورًا. يوصي الاتحاد الأوروبي لجمعيات الأعصاب (EFNS) بإعطاء 200 ملغ وريديًا 3 مرات يوميًا حتى اختفاء الأعراض الحادة؛ بينما توصي الكلية الملكية للأطباء بإعطاء 500 ملغ وريديًا 3 مرات يوميًا لمدة 3 أيام، ثم 250 ملغ وريديًا أو عضليًا لمدة 5 أيام أخرى أو حتى استقرار الحالة. يُقر كلا النهجين بسلامة الجرعات العالية وأولوية البدء المبكر للعلاج. [17]

من المهم تذكر القاعدة الكلاسيكية "الثيامين أولاً، ثم الجلوكوز"، ولكن لا ينبغي أن تؤخر علاج نقص سكر الدم: في حال انخفاض مستوى الجلوكوز، يُعطى الدكستروز فورًا، ويُعطى الثيامين بالتزامن أو فور عودة مستوى السكر إلى مستواه الطبيعي. يُبالغ في خطر تناول جرعة جلوكوز واحدة؛ فتناول الكربوهيدرات لفترات طويلة دون مكملات الفيتامينات أكثر خطورة. [18]

بعد المرحلة الوريدية، يُستبدل الثيامين الفموي (غالبًا ١٠٠-٣٠٠ ملغ/يوم) والدعم الغذائي الكامل، ولكن في المرضى الذين يعانون من سوء الامتصاص (إدمان الكحول، ما بعد جراحة السمنة، القيء النشط)، تبقى الأشكال الوريدية هي الأولوية حتى استعادة التغذية. يجب تعويض المغنيسيوم، وهو عامل مساعد لعمل الإنزيمات المعتمدة على الثيامين، بالتوازي. [١٩]

تشمل الوقاية في مجموعات الخطر (الاعتماد على الكحول، ومتلازمة الصيام/إعادة التغذية، وفرط القيء، وجراحة السمنة) مكملات الثيامين الوريدية المبكرة وتدريب الأوامر: في أنظمة إعادة التغذية، يتم وصف الثيامين قبل بدء التغذية النشطة بالكربوهيدرات والاستمرار في الأيام الأولى. [20]

إعادة تأهيل متلازمة كورساكوف: ما يمكن للدماغ أن يتعلمه حقًا

مع أن تلف الذاكرة قد يكون دائمًا، إلا أن المصابين بمتلازمة كورساكوف يحتفظون بالتعلم الإجرائي - أي القدرة على اكتساب المهارات "من خلال التكرار". وهذا يفتح الباب أمام إعادة التأهيل: فالتعلم الخالي من الأخطاء، والتعليمات خطوة بخطوة، والتدريب على النماذج، والإشارات الخارجية تساعد على "تجاوز" عجز الذاكرة العرضي وزيادة الاستقلالية. [21]

أثبتت "أطراف الذاكرة الاصطناعية" الخارجية - مثل المذكرات، وقوائم المراجعة، وملصقات التذكير، وتذكيرات الساعات الذكية/الهاتف - أنها تُحسّن أداء المهام اليومية والمهام "المرتبطة بالوقت" (مثل الاجتماعات، وتناول الأدوية). وتؤكد دراسات الحالة والدراسات التجريبية أن الأجهزة الإلكترونية القابلة للارتداء لا تقل فعالية عن التذكيرات "الحيوية" إذا تم إعدادها وتدريبها بشكل صحيح. [22]

يُعدّ تنظيم البيئة (المسارات الثابتة، وتقليل المشتتات)، وتدريب مقدمي الرعاية، ومعالجة اللامبالاة والانفعال (الروتين اليومي، والنشاط البدني، والأساليب السلوكية) من "الأدوية" المهمة بقدر أهمية الفيتامينات. يُطوّر أخصائيو علم النفس العصبي، وأخصائيو العلاج المهني، وأخصائيو النطق خطة إعادة تأهيل فردية. [23]

ماذا نتوقع؟ وفقًا للبيانات الرصدية، يُحقق حوالي ربع المرضى تعافيًا ملحوظًا، ويتحسن نصفهم ولكن ليس تمامًا، ويظل حوالي الربع يعانون من قيود كبيرة. السلامة، والاعتدال، والتغذية السليمة، وأشهر من العمل الجماعي هي العوامل الرئيسية التي تُنبئ بنتائج أفضل. [24]

التشخيص والوقاية الثانوية

يُحدَّد التشخيص بسرعة بدء العلاج وإجراءات المتابعة بعد الخروج من المستشفى. تصل نسبة الوفيات في الحالات الشديدة من اضطراب طيف فيرنيكه-كورساكوف في المرحلة الحادة إلى 10-15%، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب العدوى وفشل الكبد. يتأثر البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل باستمرار تعاطي الكحول والمضاعفات الجسدية؛ ومع الامتناع عن تعاطي الكحول والحصول على الدعم الكافي، يمكن أن يقترب متوسط العمر المتوقع من متوسط متوسط العمر المتوقع لدى عامة السكان. [25]

الأولوية المطلقة هي الامتناع عن الكحول وعلاج السلوك الإدماني؛ فبدون ذلك، يظل خطر حدوث نوبات جديدة من النقص وتفاقم ضعف الإدراك مرتفعًا. ومن المهم التطعيمات، والتعديلات الغذائية (بما في ذلك البروتين والمغذيات الدقيقة)، ونقص الفيتامينات، والنوم، والنشاط البدني. كما أن مجموعات الدعم ووحدات مهارات التعافي مفيدة لكل من الأسرة والمريض. [26]

في الفئات المعرضة للخطر غير الكحولية - النساء الحوامل المصابات بفرط القيء الحملي، والمرضى الذين يخضعون لجراحة السمنة، والمصابون بالسرطان، وفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، والمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى، والمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن في مراحله النهائية - يُقلل تناول الثيامين الوقائي أثناء تدهور التغذية وقبل البدء بإعادة التغذية من احتمالية حدوث كارثة. ينبغي أن تُطبّق فرق الرعاية الصحية بروتوكولات "منخفضة العتبة" للثيامين الوريدي. [27]

أخيرًا، يُعدّ الطاقم الطبي المُدرّب أفضل وسيلة للوقاية من التشخيصات المتأخرة. ينبغي تطبيق قاعدة بسيطة في أقسام الطوارئ وفي أسرّة العلاج: "إذا كنت تشك في وجود نقص، فأعطِ الثيامين عن طريق الوريد فورًا؛ ثم أجرِ التصوير بالرنين المغناطيسي والفحوصات لاحقًا". هذا يُنقذ الخلايا العصبية ويمنع تفاقم الحالة. [28]

الأسئلة الشائعة

هل يجب عليّ انتظار فحص التصوير بالرنين المغناطيسي/الثيامين قبل إعطاء حقنة الفيتامين؟ - لا. التشخيص سريري؛ ويُبدأ العلاج فورًا في حال الاشتباه. يدعم التصوير بالرنين المغناطيسي التشخيص، ولكنه لا ينبغي أن يؤخر العلاج. [29]

ما هي الجرعة المثلى من الثيامين؟ - في الحالات الحادة: EFNS - 200 ملغ وريديًا 3 مرات يوميًا؛ الكلية الملكية للأطباء - 500 ملغ وريديًا 3 مرات يوميًا لمدة 3 أيام، ثم 250 ملغ وريديًا/عضليًا لمدة 5 أيام. كلا النهجين مقبولان؛ البدء مبكرًا وعن طريق الحقن أمر بالغ الأهمية. [30]

هل يمكن إعطاء الجلوكوز قبل الثيامين؟ - في حالة نقص سكر الدم، يُعطى الجلوكوز فورًا، ويُعطى الثيامين في نفس الوقت أو بعده مباشرةً؛ فالتأخير خطير. يرتبط الخطر بتناول الكربوهيدرات لفترات طويلة دون فيتامينات، وليس بجرعة إنقاذ واحدة. [31]

هل يُمكن "شفاء" الذاكرة؟ - الشفاء التام غير مضمون، لكن إعادة التأهيل المُنظّم (التعلم الخالي من الأخطاء، والإشارات الخارجية، وتدريب المهارات) والتعافي يُحسّنان الاستقلالية وجودة الحياة بشكل ملحوظ. قد يستغرق التحسن شهورًا حتى يتراكم. [32]