الخراجات ما بين الأمعاء وتحت الحجاب الحاجز

في الأساس، تشير الأشكال المحدودة من التهاب الصفاق القيحي إلى بؤر خارج الأعضاء التناسلية للالتهاب القيحي.

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب الخراجات بين الأمعاء

لدى المرضى الذين يعانون من تكوينات قيحية في الزوائد الرحمية، وخاصةً مع مسار متكرر طويل الأمد، قد تحدث ثقوب دقيقة مع التنشيط (التفاقم) التالي للعملية. في حالات نادرة، يتطور التهاب الصفاق المنتشر (وفقًا لبياناتنا، لا يزيد عن 1.9% من جميع الثقوب). في أغلب الأحيان، تكون العملية القيحية محدودة، ويعود ذلك إلى عدة أسباب: أولًا، بسبب الامتصاص الهائل، والخصائص الإفرازية والبلاستيكية للصفاق، القادرة على تحييد بعض الكائنات الدقيقة؛ ثانيًا، نتيجة فقدان الفيبرين وتطور الالتصاقات؛ ثالثًا، بسبب الدور "الصحي" للثرب، الذي يؤدي، بالإضافة إلى وظائفه القاتلة للجراثيم والبلعمة، وظائف "محددة" أيضًا.

[ 3 ]

أعراض الخراجات المعوية

1. لدى المريضات سوابق مرضية وجميع العلامات السريرية للالتهاب القيحي في أعضاء الحوض، ولكن من الضروري تذكر أنه خلال فترة هدوء العملية القيحية التسللية، وخاصةً عند استخدام عمليات التصريف التلطيفي، قد تكون بيانات الجس أثناء الفحص النسائي ضئيلة، وهذا لا يعني استبعاد الطبيعة النسائية للخراج بين الأمعاء. في مثل هذه الحالات، يُعدّ جمع سوابق مرضية شامل أمرًا بالغ الأهمية لتحديد منشأ المرض.
2. في مرحلة الهدوء، تتميز الخراجات بين الأمعاء بالضعف والميل إلى الإمساك وأعراض التسمم المزمن القيحي لفترات طويلة.
3. في المرحلة الحادة، يعاني المرضى من الألم الموضعي بشكل رئيسي في الأجزاء الوسطى من تجويف البطن ويصاحبه شلل معوي مؤقت أو انسداد معوي جزئي، بالإضافة إلى ارتفاع درجة الحرارة وظواهر أخرى من التسمم القيحي.

أثناء الفحص النسائي، عادةً ما يُلاحظ وجود كتلة واحدة تشغل الحوض الصغير وجزءًا من تجويف البطن. يمكن أن يصل قطر الكتلة إلى 25-30 سم. أثناء الفحص، يُحدد محدودية حركة الكتلة، أو في أغلب الأحيان انعدام حركتها تمامًا، وغياب معالمها الواضحة، وعدم تناسق قوامها (من كثيف إلى صلب مرن) وحساسيتها. أثناء التفاقم، يزداد حجم الارتشاح، ويظهر ألم موضعي حاد.

أعراض الخراج تحت الحجاب الحاجز

1. لدى المرضى تاريخ وجميع العلامات السريرية لعملية التهابية قيحية معقدة في تجويف الحوض.
2. في المرضى الذين يعانون من تكوينات قيحية أحادية الجانب في قناة فالوب والمبيض، يتكون خراج تحت الحجاب الحاجز دائمًا على الجانب المصاب.
3. هنا، تظهر آلام في الصدر ناجمة عن التهاب الجنبة التفاعلي. تتفاوت شدة الألم، وغالبًا ما يكون شديًا، وينتشر إلى الرقبة ولوح الكتف ومنطقة الكتف، ويزداد مع الشهيق والحركة.
4. في حالة الخراج تحت الحجاب الحاجز، يضطر المريض إلى اتخاذ وضعية على ظهره أو جانبه (على الجانب المصاب) مع رفع الجزء العلوي من جسمه.
5. الميزة المميزة هي علامة دوشين، أو متلازمة التنفس المتناقضة، عندما يتم سحب جدار البطن في منطقة فوق المعدة أثناء الاستنشاق ويبرز أثناء الزفير.
6. عند أخذ نفس عميق يشعر المريض بألم في منطقة القوس الضلعي (الأضلاع IX، X، XI)، بالإضافة إلى انكماش المسافات بين الأضلاع في هذه المناطق (أعراض ليتن).
7. في بعض الحالات يظهر الألم في الرقبة - في منطقة بروز العصب الحجابي (أعراض موسي).

تشخيص الخراجات بين الأمعاء

أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية، تتميز التسللات البطنية دون تكوين خراج بالخصائص التصويرية التالية: تكوينات صدى إيجابية ذات شكل غير منتظم بدون كبسولة شفافة مع انخفاض صدى فيما يتعلق بالأنسجة المحيطة بسبب زيادة محبة الماء؛ يمكن التعرف على حلقات معوية وهياكل صديدية مرضية من مواقع مختلفة وأجسام غريبة في التسللات.

أثناء الانفصال، يصبح هيكل التسللات نفسها غير متجانس (على خلفية الهياكل الإيجابية الرئيسية للصدى، يتم تحديد تكوينات كيسية واحدة أو أكثر ذات كبسولة شفافة ومحتويات سائلة غير متجانسة، تعكس تراكم الإفرازات القيحية).

العلامات التصويرية للخراجات بين الأمعاء هي وجود تكوينات سلبية للصدى في الإسقاط المقابل (منطقة الحلقات المعوية) مع كبسولة إيجابية للصدى ومحتويات سائلة غير متجانسة.

يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي النووي من الطرق التشخيصية القيّمة، ويُنصح باستخدامها في الحالات المعقدة. تبلغ نسبة دقة التصوير المقطعي المحوسب لخراج معوي واحد 94.4%، وللخراجات المتعددة 94.7%.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تشخيص الخراج تحت الحجاب الحاجز

المعيار الإيكوجرافي للخراج تحت الحجاب الحاجز هو وجود تكوين مغلف سلبي للصدى مع كبسولة إيجابية للصدى ومحتويات سائلة غير متجانسة، متمركز في الإسقاط المقابل (منطقة تحت الحجاب الحاجز). يُلاحظ وجود عملية التصاق واسعة النطاق في تجويف البطن، ويساعد تحديد تكوينات الزائدة القيحية الإضافية في التشخيص التفريقي.

يُعد فحص الأشعة السينية ذا أهمية أساسية في وضع التشخيص الصحيح. في حالة وجود خراج تحت الحجاب الحاجز، يُكشف عن موضع مرتفع للحجاب الحاجز، ويُلاحظ ثبات تام لقبة الحجاب الحاجز على الجانب المصاب. في بعض الحالات، تُلاحظ حركة متناقضة للحجاب الحاجز: يرتفع أثناء الشهيق العميق وينخفض أثناء الزفير. في بعض الأحيان، عندما تكون المريضة في وضع مستقيم، يمكن اكتشاف فقاعة غاز ذات أحجام مختلفة تحت الحجاب الحاجز، وتقع فوق المستوى الأفقي للسائل. عندما تغير المرأة وضعها أو تنحني إلى الجانب، يظل المستوى الأفقي للسائل ثابتًا. في حالة التوطين في الجانب الأيسر، يكون تشخيص خراج تحت الحجاب الحاجز بالأشعة السينية أكثر صعوبة بسبب وجود فقاعة غازية في المعدة. في هذه الحالات، يُنصح بإجراء دراسة بكمية كبيرة من كبريتات الباريوم عن طريق الفم.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

مميزات إجراء العمليات لخراجات الأمعاء

1. من المستحسن تمديد شق جدار البطن الأمامي.
2. يجب فصل الالتصاقات بين حلقات الأمعاء الدقيقة بوسائل حادة فقط، وفي هذه الحالة تُفرّغ الخراجات. ويلزم إجراء فحص شامل لجدران تجويف الخراج، أي تحديد درجة التغيرات المدمرة في جدار الأمعاء ومساريقاها.
3. تُزال العيوب الطفيفة في الطبقات المصلية والعضلية للأمعاء بتطبيق خيوط متقاربة (مصلية-مصلية) أو (مصلية-عضلية) في الاتجاه العرضي باستخدام فيكريل رقم 000 على إبرة معوية غير مؤلمة. في حال وجود عيب واسع النطاق أو تدمير كامل لجدار الأمعاء، بما في ذلك الغشاء المخاطي، يُنصح باستئصال الأمعاء في المناطق السليمة باستخدام مفاغرة جانبية أو طرفية.
4. لمنع انسداد الأمعاء، وتحسين ظروف التفريغ والإصلاح، وفي حالة الالتصاقات الواسعة بين حلقات الأمعاء الدقيقة، يُجرى تنبيب الأمعاء الدقيقة عبر الأنف باستخدام مسبار في نهاية العملية. في حالة استئصال الأمعاء، يُعدّ هذا الإجراء إلزاميًا مع إدخال مسبار خارج منطقة المفاغرة.
5. بالإضافة إلى الصرف عبر المهبل، يتم إدخال أنابيب تصريف إضافية بقطر 8 مم عبر البطن من خلال فتحات مضادة في مناطق المعدة الوسطى لإجراء عملية تصريف الأمعاء الدقيقة.
6. من أجل تنظيم الوظيفة الحركية للأمعاء في فترة ما بعد الجراحة، يتم استخدام التخدير فوق الجافية لفترة طويلة.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

خصائص إجراء العمليات الجراحية للمرضى الذين يعانون من خراجات تحت الحجاب الحاجز

1. ومن المستحسن تمديد شق جدار البطن الأمامي بشكل أكبر.
2. لإزالة الخراج بشكل كامل، من الضروري إجراء ليس فقط الجس، ولكن أيضًا مراجعة بصرية شاملة للمساحة تحت الحجاب الحاجز.
3. بالإضافة إلى التصريف عبر المهبل، يتم إدخال التصريف عبر البطن على الجانب المصاب من خلال فتحات مضادة في المناطق الوسطى والفوق معدية لإجراء APD.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]