التشخيص السريري للالتهاب المفصلي العظمي

أدى التقدم الملحوظ في فهم الفسيولوجيا المرضية وتطور هشاشة العظام ليس فقط إلى تحسين تشخيص المرض، بل أيضًا إلى إعادة تقييم منهجية ومقاييس الدراسات السريرية المتعلقة به. يُعد التشخيص السريري لهشاشة العظام صعبًا، ويعود ذلك إلى عدة عوامل:

• مرض لا تظهر عليه أعراض في كثير من الأحيان،
• الانفصال بين الصورة الإشعاعية والتظاهرات السريرية،
• التناقضات المتكررة بين بيانات التنظير المفصلي والتصوير الشعاعي للمفاصل المصابة،
• عدم وجود علامات بيولوجية موثوقة لاستقلاب الغضروف تعكس تطور هشاشة العظام ولها قيمة تشخيصية،
• معايير تقييم فردية لكل موضع من هشاشة العظام (اليدين والركبتين ومفاصل الورك وما إلى ذلك)، ولكن عند أخذها معًا فهي غير مناسبة للشكل العام لهشاشة العظام.

نظراً لظهور أدوية جديدة لعلاج هشاشة العظام في سوق الأدوية، وكثرة المنشورات التي اعتمدت على نتائج دراسات مُحكمة، أصبح من الضروري وضع معايير موحدة للفعالية. قائمة المؤشرات التي يُمكن إدراجها في بروتوكول الدراسة السريرية لهشاشة العظام واسعة للغاية. ويمكن تقسيم هذه المؤشرات إلى: ذاتية (مؤشرات الألم، والقدرة الوظيفية، ونوعية الحياة)، وموضوعية (تحدد تطور المرض من خلال الأشعة السينية، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وتنظير المفصل، والموجات فوق الصوتية، والمسح بالنظائر المشعة، والعلامات البيولوجية).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ألم

في أغلب الأحيان، يُستخدم مقياس الألم البصري (Huskisson VAS) ومقياس ليكرت لتقييم الألم لدى مرضى هشاشة العظام. وقد أظهرت نتائج العديد من الدراسات محتواهما المعلوماتي العالي. الأول عبارة عن خط عمودي أو أفقي بطول 10 سم (0 سم - لا ألم، 10 سم - أقصى ألم)، والثاني هو نفس الخط، حيث تُرسم عليه "درجات الألم" من 0 (لا ألم) إلى 5 (أقصى ألم). نادرًا ما تُستخدم أنواع المقاييس التناظرية "التقليدية" - مثل المقياس التناظري اللوني وغيره - في الدراسات السريرية لهشاشة العظام. ولأن الألم عرض شخصي، يجب على المريض نفسه ملاحظة شدته على المقياس المناسب.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تصلب الصباح

يُعدّ تيبس الصباح لدى مرضى الفصال العظمي عرضًا غير ثابت؛ فمقارنةً بمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، تكون مدته أقصر بكثير (لا تزيد عن 30 دقيقة). لذلك، فهو أقل أهمية في تقييم حالة مريض الفصال العظمي من ألم المفاصل، على سبيل المثال. طلب ن. بيلامي و دبليو. دبليو. بوكانان (1986) من مرضى الفصال العظمي تقييم أهمية هذا العرض بأنفسهم. اعتبر معظم المرضى تيبس الصباح عرضًا متوسط الأهمية. ونظرًا لقصر مدة هذا العرض، يُنصح بتقييم شدته بدلًا من مدته (على عكس التهاب المفاصل الروماتويدي). لتسهيل التقييم، تم تعديل مقاييس تناظرية لمؤشر تيبس الصباح.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الوقت المستغرق للسفر 50 قدمًا

لا يُطبّق هذا المؤشر إلا في دراسة مرضى هشاشة العظام في مفاصل الأطراف السفلية. أظهرت نتائج الدراسة التي أجراها ن. بيلامي و دبليو. دبليو. بوكانان (1984) أن هذا المؤشر لا يُقدّم معلومات كافية حتى لدى مرضى هشاشة العظام والتهاب مفصل الورك، لذا فإن استخدام مؤشر وقت المشي لمسافة 50 قدمًا في الدراسات السريرية لمرضى هشاشة العظام أمرٌ مشكوك فيه.

حان وقت صعود السلالم

كما هو الحال في الاختبار السابق، يُطبّق مؤشر وقت صعود الدرج فقط في حالة تلف مفصل الطرف السفلي. لا توجد معايير محددة لذلك (مثل عدد الخطوات المطلوبة). بالإضافة إلى ذلك، قد تؤثر بعض الأمراض المصاحبة (مثل أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الجهاز العصبي ) بشكل كبير على أداء هذا الاختبار. لذا، فإن استخدام مؤشر وقت صعود الدرج في حالة هشاشة العظام غير مناسب أيضًا.

تحديد مدى الحركة

ينطبق تحديد مدى الحركة لدى مرضى هشاشة العظام على مفصل الركبة فقط. قد يعكس مدى الحركة المحدود في مفصل الركبة ليس فقط تغيرات في الغضروف المفصلي، ولكن أيضًا في كبسولة المفصل والعضلات المحيطة به والجهاز الرباطي. عند ثني الطرف عند مفصل الركبة، يتغير الوضع النسبي لمحاور عظم الفخذ والظنبوب بطريقة لا يتمكن فيها مقياس الزوايا الميكانيكي القياسي من قياس الزاوية بشكل صحيح. ومع ذلك، يمكن للأخصائي المدرب جيدًا قياس زوايا الانثناء والبسط في مفصل الركبة بشكل صحيح، وفي هذه الحالة يمكن تضمين هذا الاختبار في بروتوكول الدراسة. تجدر الإشارة إلى أن الدراسات السريرية قد وجدت فرقًا ذا دلالة إحصائية في مدى الحركة في مفصل الركبة بين المرضى الذين يتلقون العلاج النشط (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية) والذين يتلقون العلاج الوهمي.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

المسافة بين الكاحلين

المسافة بين الكاحلين مع أقصى تقريب للأطراف السفلية. هذا الاختبار، الذي يُحدد مدى التقريب في مفصل الورك، قد يكون مفيدًا للغاية إذا أجراه أخصائي ماهر. وقد أثبتت دراسات فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لدى مرضى داء مفصل الورك فائدته. ومع ذلك، وكما هو الحال مع مؤشرات هندسة المفصل الأخرى، لا يُنصح باستخدام هذا الاختبار في الدراسات السريرية.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

المسافة بين اللقمتين الإنسية لعظم الفخذ

المسافة بين اللقمتين الإنسية لعظمتي الفخذ مع أقصى اختطاف للأطراف السفلية هي اختبار متعدد الجوانب يُميز حجم التقريب والدوران الخارجي في مفاصل الورك وحجم الثني في مفاصل الركبة. لا يُفيد هذا الاختبار إلا إذا أجراه أخصائي مُدرّب. وكما هو الحال في الاختبار السابق، فقد ثبتت فائدة هذا المؤشر في دراسة سريرية حول استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في علاج هشاشة العظام. وتُعدّ الحاجة إلى تضمين هذا الاختبار في بروتوكول الدراسة موضع شك.

مؤشر دويل

مؤشر دويل هو مؤشر ريتشي مُعدّل، مُطوّر خصيصًا لالتهاب المفاصل الروماتويدي والفصال العظمي. تتضمن منهجية الاختبار تقييم حساسية المفاصل عند الجس، وأثناء الحركة، وتقييم تورم المفاصل باستخدام نظام نقاط. لأسباب غير معروفة، لم يُثر هذا المؤشر اهتمامًا لدى أطباء الروماتيزم؛ ولم يُحدد أحد فائدته. من المُحتمل، بعد دراسات إضافية، أن يُوصى بإدراج مؤشر دويل في بروتوكول التجارب السريرية لمرضى الفصال العظمي المُعمّم.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

تقييم تورم المفصل

يبدو تقييم تورم المفاصل مثيرًا للجدل، لأنه في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام يمكن أن يكون سببه ليس فقط تورم الأنسجة الرخوة، ولكن أيضًا نمو العظام. في الحالة الأولى، يمكن توقع ديناميكيات المؤشرات المقابلة على خلفية العلاج، في الحالة الثانية - لا. على الرغم من أن قياس محيط المفصل بالسنتيمتر قد تم تضمينه في بروتوكول العديد من الدراسات، فإن معلومات هذا الاختبار محدودة وتعتمد على مستوى تدريب الباحث. ينطبق قياس المحيط فقط على مفاصل الركبة ومفاصل اليدين. في الحالة الأولى، يمكن استخدام شريط سنتيمتر قياسي، في الحالة الثانية - حلقات بلاستيكية أو خشبية خاصة بأحجام مختلفة. حتى في الدراسات السريرية، حيث تكون تجربة استخدام هذا الاختبار أكبر بكثير، نادرًا ما يتم تضمينه في بروتوكول البحث.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

تقييم قوة المعصم

نادرًا ما يُدرج تقييم قوة المعصم باستخدام مقياس قوة الرسغ الهوائي في بروتوكولات أبحاث هشاشة العظام، ويرجع ذلك على الأرجح إلى ندرة تركيز هذه الدراسات على هشاشة العظام في اليد. ينبغي بالتأكيد أن يُجري هذا الاختبار باحث مُدرَّب. يمكن تقييم المفصل الرسغي السنعي الأول ليد مريض هشاشة العظام بشكل منفصل عن طريق الضغط على مقياس القوة بإصبعي اليد. تُقلل صعوبة تفسير ديناميكيات مؤشر قوة المعصم من أهمية الاختبار في الأبحاث السريرية.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

استهلاك المسكنات

عند تقييم فعالية الأدوية المُعالجة للأعراض المُستخدمة في علاج هشاشة العظام، فإن المعيار الرئيسي هو ألم المفاصل. في مثل هذه الحالات، يُستخدم مؤشر تناول المسكنات لتقييم إضافي لديناميكيات متلازمة الألم. عادةً ما يُستخدم الباراسيتامول لهذا الغرض. إلى جانب الدواء قيد الدراسة، يُنصح المريض بتناول الباراسيتامول عند الحاجة أثناء الدراسة، مع الالتزام بتدوين يوميات مُصممة خصيصًا. لتقييم إضافي لتأثير الأدوية غير المُعالجة للأعراض (مثل واقيات الغضروف) على الألم، يُمكن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بدلًا من الباراسيتامول، مع إعادة حساب الجرعة المُتناولة لاحقًا بما يُعادل جرعة الديكلوفيناك. نظرًا لارتفاع معدل الآثار الجانبية عند وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، يُفضل إعطاء الباراسيتامول. ولتوضيح آلية حساب مسكنات الألم، يجري تطوير عبوات خاصة مزودة بشريحة إلكترونية في غطائها، تُسجل عدد مرات فتح العبوة.

جرعات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية تعادل 150 ملغ ديكلوفيناك (توصيات وزارة الصحة الفرنسية لإجراء التجارب السريرية في هشاشة العظام

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية	جرعة تعادل 150 ملغ ديكلوفيناك، ملغ
نابروكسين	1100
ايبوبروفين	2400
إندوميثاسين	100
فلوربيبروفين	300
كيتوبروفين	300
بيروكسيكام	20

[ 35 ]، [ 36 ]

التقييم العام

يمكن استخدام هذه الطريقة لتقييم:

• فعالية العلاج،
• تحمل العلاج،
• القدرة الوظيفية للمريض،
• شدة متلازمة الألم.

يُقيّم الطبيب والمريض النقاط الثلاث الأولى بشكل مستقل، بينما يُقيّم المريض النقطة الأخيرة فقط. عادةً ما يُجرى التقييم الشامل بنظام النقاط.

[ 37 ]، [ 38 ]

تقييم الصحة

يمكن تقسيم طرق تقييم صحة مرضى هشاشة العظام إلى طرق خاصة وعامة. قد يبدو هذا التقسيم اصطناعيًا بعض الشيء، ولكنه يسمح لنا بالتمييز بين الطرق المستخدمة لجميع المفاصل في آنٍ واحد (الطرق الخاصة) والطرق المستخدمة لمجموعات المفاصل الفردية (الطرق العامة).

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

مؤشر WOMAC (مؤشر هشاشة العظام لجامعتي غرب أونتاريو وماكماستر)

اختبار WOMAC هو استبيان يُكمله المريض بنفسه، ويتألف من 24 سؤالاً تُحدد شدة الألم (5 أسئلة)، والتيبس (سؤالان)، والقدرة الوظيفية (17 سؤالاً) لدى مرضى داء مفصل الركبة وداء مفصل الورك. يستغرق إكمال استبيان WOMAC من 5 إلى 7 دقائق. يُعد مؤشر WOMAC مؤشراً غنياً بالمعلومات، يُمكن استخدامه لتقييم فعالية العلاج الدوائي وغير الدوائي (الجراحي، والعلاج الطبيعي).

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]

المؤشرات الوظيفية (AFI) لـ Lequesne

طوّر السيد ليكويسن مؤشرين لقياس فعالية العلاج (AFI) - للفصال العظمي في مفاصل الركبة والورك. اختبارات ليكويسن هي أيضًا استبيانات يُملؤها المريض بنفسه، وتُقسّم الأسئلة إلى ثلاث مجموعات: الألم أو الانزعاج، وأقصى مسافة للمشي، والنشاط اليومي. السؤال المتعلق بالمجال الجنسي للمريض، والذي أدرجه المؤلف في استبيان الفصال العظمي، غير مطلوب لدراسة فعالية الأدوية المضادة للروماتيزم. أوصت الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم (EULAR) باستخدام مؤشرات ليكويسن كمعيار للفعالية لإجراء التجارب السريرية على مرضى الفصال العظمي (WHO، 1985)، بالإضافة إلى مؤشر WOMAC لتقييم فعالية ما يُسمى بالأدوية بطيئة المفعول (SADOA). إحصائيًا، تتطابق معلومات وموثوقية مؤشري WOMAC وليكويسن.

مؤشر درايزر الوظيفي

طُوِّر مؤشر درايزر الوظيفي الخوارزمي خصيصًا للدراسات السريرية المتعلقة بالتهاب مفاصل اليد، وهو استبيان مكون من عشرة أسئلة. تسعة من أصل عشرة أسئلة تتعلق بوظيفة مفاصل اليد، بينما يعكس السؤال العاشر (مدى استعداد المريض للمصافحة) شدة متلازمة الألم. يُعد مؤشر درايزر اختبارًا جديدًا نسبيًا وقليل الدراسة، لذا يُفضَّل عدم تضمينه في بروتوكول الدراسة ريثما تُحدَّد فائدته وموثوقيته.

[ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]

استبيان تقييم الصحة

طُوِّر استبيان تقييم الصحة (HAQ) في جامعة ستانفورد بواسطة جيه إف فرايز وآخرون (1980)، ولذلك يُطلق عليه أيضًا اسم استبيان ستانفورد. يتميز الاستبيان بسهولة استخدامه، حيث يُمكن للمريض تعبئته في غضون 5-8 دقائق دون تدخل طبيب. تنقسم أسئلة الاستبيان إلى فئتين: العناية الذاتية (ارتداء الملابس، النهوض من السرير، النظافة الشخصية، إلخ) والحركة. يتميز الاستبيان بمعلوماته الموثوقة، ويُنصح باستخدامه لتقييم صحة المريض المصاب بهشاشة العظام المعممة.

[ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]

الأهداف

طُوِّر مقياس AIMS (مقياس تأثير التهاب المفاصل) بواسطة آر إف مينان وآخرون (1980). يُقسَّم 46 سؤالاً من أسئلة استبيان AIMS إلى 9 فئات: الحركة، والنشاط البدني، والبراعة، والدور الاجتماعي، والنشاط الاجتماعي، والحياة اليومية، والألم، والاكتئاب، والقلق. أجرى جي. غريفيثس وآخرون دراسة مقارنة لاستبيانات WOMAC وHAQ وAIMS، ووجدوا بعض مزايا الأول. يوصي المؤلفون باستخدام استبيان WOMAC في دراسات هشاشة العظام في الركبة و/أو الورك، واستبياني HAQ وAIMS في دراسات هشاشة العظام المعممة.

[ 58 ]، [ 59 ]، [ 60 ]، [ 61 ]، [ 62 ]

إف إس آي

طُوِّر مؤشر الحالة الوظيفية (FSI) من قِبل إيه إم جيت، أو إل دينيستون (1978) كجزء من المشروع التجريبي لالتهاب المفاصل لدى كبار السن. يوجد نسختان من مؤشر الحالة الوظيفية: النسخة "الكلاسيكية"، التي تتكون من 45 سؤالاً مُصنَّفة في ثلاث فئات (الاعتماد، الألم، الأنشطة اليومية)، ويستغرق إكمالها من 60 إلى 90 دقيقة، والنسخة المختصرة (المُنقَّحة)، التي تتكون من 18 سؤالاً مُصنَّفة في خمس مجموعات (الحركة العامة، حركة اليد، العناية الذاتية، الأعمال المنزلية، التواصل الشخصي)، ويستغرق إكمالها من 20 إلى 30 دقيقة. ومن السمات المميزة لمؤشر الحالة الوظيفية (FSI) المشاركة الإلزامية للمُحاور (الطبيب، الباحث) عند ملء الاستبيان. يمكن استخدام مؤشر الحالة الوظيفية في التجارب السريرية على مرضى هشاشة العظام المُعمَّمة، مع إعطاء الأفضلية لمؤشري HAQ وAIMS.

[ 63 ]

طرق تقييم جودة الحياة

طُوّرت حتى الآن عدة أساليب لتقييم جودة الحياة. يمكن استخدام أربعة منها في الدراسات السريرية لمرضى هشاشة العظام: استبيان الحالة الصحية المختصر SF-36، ومؤشر EuroQol، ومؤشر المرافق الصحية، وملف نوتنغهام الصحي.

يتكون استبيان الحالة الصحية المختصر SF-36 من 36 سؤالاً يُجيب عليها المريض في 5 دقائق. صُمم استبيانا SF-36 وEuroQol أدناه ليتمكن المُقابل من تعبئتهما عبر الهاتف أو إرسالهما إلى المرضى عبر البريد.

يتكون EuroQol (استبيان جودة الحياة الأوروبي) من جزأين - الاستبيان نفسه الذي يحتوي على 5 أسئلة وVAS، والذي يقيم المريض صحته على أساسه.

طُوِّر استبيان مؤشر المرافق الصحية خصيصًا لمرضى الأورام الخبيثة. تغطي أسئلة الاستبيان 8 سمات: الرؤية، والسمع، والكلام، والحركة، والبراعة، والقدرة الإدراكية، والألم وعدم الراحة، والعواطف. نادرًا ما يُستخدم هذا الاستبيان لتقييم جودة حياة المرضى الذين يعانون من أمراض الروماتيزم. عادةً ما يُفضَّل استخدام استبيان SF-36، وأقل استخدامًا لاستبيان EuroQol.

يتضمن استبيان ملف نوتنغهام الصحي 38 بندًا مقسمة إلى 6 أقسام: الحركة، والألم، والنوم، والعزلة الاجتماعية، وردود الفعل العاطفية، ومستوى النشاط. يمكن للمريض أيضًا ملء هذا الاستبيان بشكل مستقل. ومثل الاستبيان السابق، نادرًا ما يُستخدم ملف نوتنغهام الصحي في طب الروماتيزم.

[ 64 ]، [ 65 ]، [ 66 ]، [ 67 ]

طرق التصور

حتى الآن، لم تُثبت أي مادة طبية خصائص حماية الغضروف، المُعرّفة بأنها "القدرة على إبطاء أو إيقاف أو عكس عملية التنكس في الغضروف الزجاجي لدى مرضى هشاشة العظام". ويعود ذلك إلى حد كبير إلى أن مسألة طريقة تحديد ظاهرة حماية الغضروف وإمكانيات التصوير الشعاعي أو الطرق البديلة (مثل تنظير المفصل والتصوير بالرنين المغناطيسي) في هذا الصدد لم تُناقش على نطاق واسع بعد.

الأشعة السينية

في السنوات الأخيرة، نُشرت العديد من المنشورات حول التصوير الشعاعي للمفاصل المصابة بهشاشة العظام. وقد طُوّرت تقنيات التصوير، وظهرت العديد من الطرق الكمية (قياس عرض تجويف المفصل) وشبه الكمية (التقييم بالنقاط والدرجات) لتقييم صور الأشعة لدى مرضى هشاشة العظام. عند إجراء دراسات واسعة النطاق مُحكمة، يُعد التصوير الشعاعي الطريقة المُفضّلة للتصوير، إذ يُمكنه وصف ديناميكيات التغيرات المورفولوجية في أنسجة المفصل المصاب بهشاشة العظام بشكل غير مباشر.

[ 68 ]، [ 69 ]، [ 70 ]

التصوير بالرنين المغناطيسي

إن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي في الدراسات المُحكمة لفصال العظام محدودٌ بسبب تكلفته العالية وقلة توفره. علاوةً على ذلك، هناك أدلةٌ على وجود توافقٍ جزئيٍّ فقط بين تلف الغضروف المفصلي المُكتشف بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي والتنظير المفصلي. وقد وجد ل. بيلش وآخرون (1994) أخطاءً في برنامج الحاسوب المُستخدم للدراسات الحجمية لغضروف المفصل في فصال العظام. لذا، من الضروري إجراء المزيد من الدراسات حول إمكانيات التصوير بالرنين المغناطيسي في الدراسات السريرية لمرضى فصال العظام.

[ 71 ]، [ 72 ]

التصوير الومضاني

أكد ب. دييب وآخرون (1993) قدرة التصوير الومضاني على التنبؤ بتضييق الفراغ المفصلي في حالات هشاشة العظام. ومع ذلك، لا يزال دوره في تقييم ديناميكيات التغيرات المورفولوجية في أنسجة المفاصل المصابة خلال الدراسات السريرية موضع شك.

[ 73 ]، [ 74 ]، [ 75 ]، [ 76 ]

الموجات فوق الصوتية

أثبت إس إل مايرز وآخرون (1995) في المختبر أن الموجات فوق الصوتية عالية التردد تُوفر قياسًا دقيقًا لسمك غضروف المفصل لدى الإنسان، وتُنتج صورة دقيقة لسطحه. إضافةً إلى ذلك، تُعدّ الموجات فوق الصوتية طريقةً سهلة المنال ولا تتطلب التعرض للإشعاع. مع ذلك، لم تُثبت بعد إمكانية تحديد الخصائص الوقائية للأدوية باستخدام الموجات فوق الصوتية. ويلزم إجراء المزيد من الدراسات حول قدرات الموجات فوق الصوتية في هذا المجال.

تنظير المفصل

يوفر تنظير المفاصل المعلومات الأكثر موثوقية حول حالة غضاريف وأنسجة تجويف المفصل. وقد طُوِّر عدد كبير من أنظمة تقييم تنظير الغضروف. ومع ذلك، فإن تداخل هذه الطريقة يحدّ بشدة من استخدامها في الدراسات السريرية.

[ 77 ]، [ 78 ]، [ 79 ]، [ 80 ]، [ 81 ]، [ 82 ]