التشخيص السريري لالتهاب المفاصل

أدى تقدم كبير في فهم الفيزيولوجيا المرضية وتطور هشاشة العظام ليس فقط إلى تحسين تشخيص المرض ، ولكن أيضا إلى إعادة تقييم منهجية ومقاييس إجراء الدراسات السريرية في هشاشة العظام. التشخيص السريري لهشاشة العظام أمر صعب. هذا بسبب عدد من العوامل:

• في كثير من الأحيان مرض عديم الأعراض
• التفكك بين الصورة الإشعاعية والمظاهر السريرية ،
• التناقض المتكرر بين تنظير المفاصل والأشعة السينية للمفاصل المتأثرة ،
• عدم وجود علامات بيولوجية موثوقة من عملية التمثيل الغذائي للغضروف ، مما يعكس تطور التهاب المفاصل ووجود قيمة النذير ،
• فردي لكل توطين من هشاشة العظام (اليدين والركبة ومفاصل الورك ، وما إلى ذلك) معايير التقييم ، ولكن معا ليست مناسبة لأشكال معممة من هشاشة العظام.

فيما يتعلق بظهور عقاقير جديدة في سوق الأدوية لعلاج هشاشة العظام وعدد كبير من المنشورات مع نتائج الدراسات المراقبة ، فقد أصبح من الضروري وضع معايير موحدة للفعالية. قائمة المؤشرات التي يمكن تضمينها في بروتوكول تجربة سريرية لمرض هشاشة العظام كبيرة جدًا. يمكن تقسيم هذه المؤشرات إلى: ذاتية (مؤشرات الألم ، والقدرة الوظيفية ، ونوعية الحياة) وموضوعية - تحديد تطور المرض (وفقًا للأشعة السينية ، والرنين المغناطيسي ، والتنظير المفصلي ، والموجات فوق الصوتية ، والنظائر المشعة ، والعلامات البيولوجية).

[1], [2], [3], [4]

الألم

في معظم الأحيان ، يتم استخدام مقياس بصري للألم (Huskisson الخاص بك) ومقياس Likert لتقييم متلازمة الألم في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام. وقد أظهرت نتائج العديد من الدراسات على معلومات مفيدة للغاية. الأول هو خط مستقيم عمودي أو أفقي بطول 10 سم (0 سم - بدون ألم ، 10 سم - أكثر الألم وضوحا) ، والثاني هو نفس الخط المستقيم الذي تبدأ عليه "درجات الألم" من 0 (بدون ألم) إلى 5 (ألم أكثر وضوحا) ). نادراً ما تُستخدم المتغيرات في المقاييس التناظرية "الكلاسيكية" - المقياس التناظري اللوني وغيرها - في الدراسات السريرية لالتهاب المفاصل العظمي. نظرًا لأن الألم هو أحد الأعراض الذاتية ، يجب على المريض ملاحظة شدته على النطاق المناسب.

[5], [6], [7], [8]

صلابة الصباح

تصلب الصباح في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام هو أعراض متغيرة. مقارنة مع المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي ، مدته أقصر بكثير (لا تزيد عن 30 دقيقة). لذلك ، فإنه أقل أهمية في تقييم حالة المريض المصاب بالتهاب المفاصل العظمي مقارنة بألم المفاصل على سبيل المثال. اقترح N. Bellamy و WW Buchanan (1986) أن المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام أنفسهم تقييم أهمية هذه الأعراض. وجد معظم المرضى أن تصلب الصباح من الأعراض المهمة بشكل معتدل. بالنظر إلى قصر مدة هذا العرض ، فمن المستحسن تقييم شدته ، بدلاً من تقييمه (على عكس التهاب المفاصل الروماتويدي). لتسهيل التقييم ، يتم تكييف المقاييس التناظرية لمؤشر تصلب الصباح.

[9], [10], [11]

وقت السفر 50 قدم

ينطبق هذا المؤشر فقط على دراسة مرضى التهاب المفاصل في المفاصل في الأطراف السفلية. نتائج دراسة أجراها N. Bellamy و WW. أظهر بوكانان (1984) أنه حتى في المرضى الذين يعانون من داء مفصل الركبة وفصال الورك هذا الرقم سوى القليل من المعلومات، وذلك باستخدام المعلمة الوقت يمر 50 قدما في الدراسات السريرية في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام أمر مشكوك فيه.

الوقت لتسلق الدرج

على غرار المؤشر السابق ، لا ينطبق وقت تسلق السلالم إلا إذا تأثرت مفاصل الأطراف السفلية. لم يتم تحديد المعايير لذلك (على سبيل المثال ، العدد المطلوب من الخطوات). وعلاوة على ذلك، هناك عدد من الأمراض ذات الصلة ( أمراض القلب والأوعية الدموية, أمراض الجهاز العصبي ) يمكن أن تؤثر تأثيرا كبيرا على أداء الاختبار. وبالتالي ، فإن استخدام مؤشر وقت صعود الدرج في هشاشة العظام أمر غير عملي أيضًا.

تحديد نطاق الحركة

ينطبق تحديد مدى الحركة في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام على مفصل الركبة فقط. يمكن أن تعكس مجموعة محدودة من الحركات في مفصل الركبة ليس فقط التغيرات في الغضروف المفصلي ، ولكن أيضًا في الكبسولة المفصلية والعضلات المفصلية والأربطة. عندما ينحني الطرف عند الركبة ، يتم تغيير الموضع النسبي لمحور عظام الفخذ والعظام بحيث لا يستطيع مقياس الزوايا الميكانيكية القياسي قياس الزاوية بشكل صحيح. ومع ذلك ، يمكن للأخصائي المدربين تدريباً صحيحاً قياس زوايا الانثناء والإطالة في مفصل الركبة ، وفي هذه الحالة يمكن إدراج هذا الاختبار في بروتوكول الدراسة. تجدر الإشارة إلى أن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في مقدار الحركة في مفصل الركبة بين المرضى الذين يتلقون العلاج النشط (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) وهمي وجدت في الدراسات السريرية.

[12], [13], [14], [15], [16]

تباعد الكاحل

المسافة بين الكاحلين عند الحد الأقصى لتخفيف الأطراف السفلية. يمكن أن يكون هذا الاختبار ، الذي يميز حجم النقص في مفصل الورك ، مفيدًا للغاية ، إذا تم تنفيذه بواسطة أخصائي ماهر. وقد أثبتت المعلوماتية في الدراسات حول فعالية مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في المرضى الذين يعانون من داء كوكساروس. ومع ذلك ، مثل المؤشرات الأخرى لهندسة المفاصل ، لا ينصح بهذا الاختبار للاستخدام في الدراسات السريرية.

[17], [18], [19]

المسافة بين اللقمة الفخذية

لا يمكن أن تكون المسافة بين اللقمات الفخذية الإنسيّة عند الحد الأقصى لتخفيف الأطراف السفلية - اختبارًا متعدد الأبعاد يميز أحجام التقريب والدوران الخارجي في مفاصل الورك وكمية الثني في الركبة - مفيدة فقط إذا تم إجراؤها بواسطة أخصائي مدرب. على نحو مشابه لمحتوى المعلومات السابق لهذا المؤشر ، فقد أظهر في دراسة سريرية لاستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في هشاشة العظام. الحاجة إلى إدراج هذا الاختبار في بروتوكول الدراسة مشكوك فيها.

مؤشر دويل

مؤشر دويل هو مؤشر ريتشي معدّل ، مصمم خصيصًا لالتهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل. تتضمن طريقة الاختبار تقييمًا لحساسية المفاصل أثناء الجس والحركات فيها ، بالإضافة إلى تقييم تورم المفاصل. لأسباب غير معروفة ، لم يثير اهتمام أطباء الروماتيزم ، ولم يحدد أحد محتوى معلوماته. من المحتمل أنه بعد إجراء أبحاث إضافية ، سيتم التوصية بمؤشر دويل لإدراجه في بروتوكول الدراسات السريرية للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام المعمم.

[20], [21], [22], [23], [24],

تقييم تورم المفاصل

تقييم تورم المفاصل مثير للجدل ، لأنه في مرضى التهاب المفاصل العظمي قد لا يرجع ذلك فقط إلى تورم الأنسجة الرخوة ، ولكن أيضًا إلى نمو أنسجة العظام. في الحالة الأولى ، على خلفية العلاج ، يمكننا أن نتوقع ديناميات المؤشرات ذات الصلة ، في الحالة الثانية - لا. على الرغم من حقيقة أن قياس محيط المفاصل بالسنتيمترات تم تضمينه في بروتوكول العديد من الدراسات ، إلا أن محتوى المعلومات لهذا الاختبار محدود ويعتمد على درجة استعداد الباحث. ينطبق قياس المحيط فقط على مفصل الركبة والمعصم. في الحالة الأولى ، يمكنك استخدام شريط سنتيمتر قياسي ، في الثانية - حلقات بلاستيكية أو خشبية خاصة بأحجام مختلفة. حتى في الدراسات السريرية التي تكون فيها تجربة استخدام هذا الاختبار أكبر بكثير ، نادراً ما يتم تضمينه في بروتوكول الدراسة.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

تقييم قوة الرسغ

نادرا ما يتم تضمين تقييم قوة الرسغ باستخدام مقياس قوة الدفع الهوائية في بروتوكولات الدراسة لالتهاب المفاصل ، ربما لأن هذه الدراسات نادرا ما تركز على هشاشة العظام في اليدين. هذا الاختبار ، بالطبع ، يجب أن يؤديه باحث مدربين بشكل خاص. مع قرصة مقياس الديناميكي I و II بالأصابع ، من الممكن إجراء تقييم منفصل للمفصل الرسغي المشط الأول ليد المريض من خلال هشاشة العظام. تعقيد تفسير ديناميات مؤشر قوة الرسغ يقلل من قيمة الاختبار للدراسات السريرية.

[32], [33], [34]

تناول مسكن

عند تقييم فعالية الأدوية التي تستخدم الأعراض في علاج التهاب المفاصل ، فإن المعيار الرئيسي هو الألم في المفاصل. في مثل هذه الحالات ، لإجراء تقييم إضافي لديناميات الألم ، يتم استخدام مؤشر المسكنات. وعادة ما يستخدم الباراسيتامول لهذا الغرض. جنبا إلى جنب مع الدواء قيد الدراسة ، ينصح المريض بتناول الباراسيتامول مع ملء إلزامية لمذكرات مصممة خصيصا إذا لزم الأمر. لإجراء تقييم إضافي للتأثير على متلازمة الألم للأدوية التي ليست في مجموعة الأعراض (على سبيل المثال ، chondroprotectors) ، يمكنك استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بدلا من الباراسيتامول ثم إعادة حساب الجرعة التي اتخذت بما يعادل ديكلوفيناك. بالنظر إلى ارتفاع معدل الآثار الجانبية في تعيين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، لا يزال ينبغي إعطاء الأفضلية للباراسيتامول. لتمييز علاج مسكنات الألم ، يتم تطوير حاويات خاصة بواسطة رقاقة دقيقة توضع في الغطاء ، والتي تسجل عدد فتحات الحاوية.

جرعات مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تعادل 150 ملغ من ديكلوفيناك (توصيات من وزارة الصحة الفرنسية لإجراء تجارب سريرية على التهاب المفاصل

NPVP	الجرعة تعادل 150 ملغ من ديكلوفيناك ، ملغ
نابروكسين	1100
ايبوبروفين	2400
إندوميثاسين	100
فلوربيبروفين	300
كيتوبروفين	300
Piroksikam	20

[35], [36]

التصنيف العام

يمكن تقدير هذه الطريقة:

• فعالية العلاج
• التسامح العلاج ،
• القدرة الوظيفية للمريض ،
• شدة الألم.

يتم تقييم النقاط الثلاث الأولى بشكل مستقل من قبل الطبيب والمريض ، والأخيرة - فقط من قبل المريض. عادة ، يتم إجراء التقييم الشامل على نظام النقاط.

[37], [38]

تقييم الصحة

طرق لتقييم صحة المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام يمكن تقسيمها إلى محددة وعامة. هذا التقسيم مصطنع إلى حد ما ، ولكنه يسمح لنا بالتمييز بين الطرق المستخدمة لجميع المفاصل في نفس الوقت (محددة) وللمجموعات الفردية المشتركة (عامة).

[39], [40], [41], [42]

Wمؤشر WOMAC (مؤشر هشاشة العظام في جامعات غرب أونتاريو وماكماستر)

اختبار WOMAC هو استبيان لاستكمال المرضى ذاتيا ، ويتألف من 24 سؤالًا تميز شدة الألم (5 أسئلة) ، وصلابة (سؤالين) والقدرة الوظيفية (17 سؤالًا) للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل والتهاب المفاصل. يستغرق 5-7 دقائق لاستكمال استبيان WOMAC. مؤشر WOMAC هو مؤشر غني بالمعلومات يمكن استخدامه لتقييم فعالية العلاج الدوائي وغير العلاجي (الجراحي ، العلاج الطبيعي).

[43], [44], [45], [46], [47]

فهارس Algofunkional (API) من Leken

طور M. Lequesne اثنين من واجهات برمجة التطبيقات - من أجل هشاشة العظام في مفاصل الركبة والورك. تمثل اختبارات Lecken أيضًا استبيانات لاستكمال المرضى ذاتهم ، وتنقسم الأسئلة إلى ثلاث مجموعات - الألم أو عدم الراحة ، والحد الأقصى لمسافة المشي والنشاط اليومي. إن السؤال المتعلق بالمجال الجنسي للمريض ، والذي تم تضمينه من قبل المؤلف في استبيان مرض التصلب الكلوي ، ليس ضروريًا لدراسة فعالية الأدوية المضادة للروماتيزم. أوصت EULAR بمؤشرات Leken كمعيار للفعالية في الدراسات السريرية لدى مرضى هشاشة العظام (منظمة الصحة العالمية ، 1985) ، وكذلك مع مؤشر WOMAC ، لتقييم فعالية ما يسمى الأدوية البطيئة المفعول (SADOA). فهارس إحصائيًا وموثوقًا إحصائيًا WOMAC و Leken هما نفسه.

مؤشر دوفيزر Algofuntional

مؤشر algofunking Dryzer الذي تم تطويره خصيصًا للدراسات السريرية في التهاب المفاصل في مفاصل اليدين هو استبيان من عشر نقاط. تتعلق تسعة من كل عشرة أسئلة بوظيفة مفاصل اليدين ، والعاشر (مدى استجابة المريض للمصافحة عن طيب خاطر) يعكس شدة متلازمة الألم. يعد مؤشر Dreiser اختبارًا جديدًا نسبيًا ولم يدرس إلا القليل ، لذلك ، قبل التأكد من درجة محتوى المعلومات وموثوقيتها ، من الأفضل عدم إدراجه في بروتوكول الدراسة.

[48], [49], [50], [51], [52]

استبيان التقييم الصحي

تم تطوير استبيان التقييم الصحي (HAQ) في جامعة ستانفورد بواسطة JF Fries et al. (1980) ، وبالتالي له أيضًا اسم ثانٍ هو استبيان ستانفورد. الاستبيان سهل الاستخدام ويمكن أن يكمله المريض في غضون 5-8 دقائق دون تدخل الطبيب. تنقسم الأسئلة الواردة في الاستبيان إلى فئتين: الرعاية الذاتية (ارتدِ ملابسك ، أو أخرج من السرير ، أو النظافة الشخصية ، وما إلى ذلك) والحركة. الاستبيان غني بالمعلومات وموثوق به ، يوصى باستخدامه لتقييم صحة المريض المصاب بالتهاب المفاصل العام.

[53], [54], [55], [56], [57]

AIMS

تم تطوير AIMS (مقياس قياس تأثير التهاب المفاصل) بواسطة RF Meenan والمؤلفين المشاركين (1980). الأسئلة الـ 46 في استبيان AIMS مقسمة إلى 9 فئات - التنقل ، النشاط البدني ، الرشاقة ، الدور الاجتماعي ، النشاط الاجتماعي ، الحياة اليومية ، الألم ، الاكتئاب ، القلق. أجرى G. Griffiths والمؤلفون المشاركون دراسة مقارنة لاستبيانات WOMAC و HAQ و AIMS ووجدوا بعض المزايا أولاً. يوصي المؤلفون باستخدام استبيان WOMAC في دراسات الزراعة العضوية في مفاصل الركبة و / أو الورك ، واستبيانات HAQ و AIMS في دراسات التهاب المفاصل المعمم.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (مؤشر الحالة الوظيفية) تم تطويره بواسطة A.M. Jette، OL Deniston (1978) كجزء من المشروع التجريبي لمرض التهاب المفاصل الشيخوخة. يوجد إصداران من FSI: "كلاسيكي" ، يتكون من 45 سؤالًا ، وفئات الصوديوم المصنفة (الإدمان ، والألم ، والنشاط اليومي) ، والتي تستغرق من 60 إلى 90 دقيقة لإكمالها ، وواحد مختص (منقح) ، يتكون من 18 سؤالًا ، مجمعة في 5 مجموعات (التنقل العام ، تنقل اليد ، الرعاية الذاتية ، الأعمال المنزلية ، الاتصالات الشخصية) ، والتي تستغرق من 20 إلى 30 دقيقة لملء الفراغ. ميزة خاصة لـ FSI هي المشاركة الإلزامية للمقابلة (طبيب ، باحث) عند ملء الاستبيان. يمكن استخدام FSI في التجارب السريرية في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام المعممة ، على الرغم من أنه لا يزال من المفضل HAQ و AIMS.

[63]

طرق لتقييم نوعية الحياة

حتى الآن ، تم تطوير العديد من الطرق لتقييم نوعية الحياة. في الدراسات السريرية للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام ، يمكن استخدام أربعة منهم - نموذج قصير - 36 (SF-36) استبيان الحالة الصحية ، EuroQol ، مؤشر المرافق الصحية وملف تعريف نوتنغهام الصحي.

يتكون نموذج الحالة القصيرة - 36 (SF-36) من استبيان الحالة الصحية من 36 سؤالًا ليملأها المريض في غضون 5 دقائق ، وقد تم تصميم نموذج SF-36 ونموذج EuroQol أدناه بحيث يمكن تعبئتهما من قبل القائم بإجراء المقابلة عبر الهاتف أو إرسالهما إلى المرضى عن طريق البريد.

يتكون EuroQol (استبيان الجودة الأوروبية للحياة) من جزأين - استبيان مكون من 5 أسئلة بشكل مباشر ، ويخضع المريض لتقييم صحته.

تم تطوير مؤشر المرافق الصحية خصيصا للمرضى الذين يعانون من أورام خبيثة. تغطي أسئلة الاستطلاع 8 علامات: البصر ، السمع ، الكلام ، الحركة ، الرشاقة ، القدرة الإدراكية ، الألم والانزعاج ، العواطف. نادرا ما يستخدم هذا الاستبيان لتقييم نوعية حياة المرضى الذين يعانون من الروماتيزم. عادة ، يتم إعطاء الأفضلية إلى SF-36 ، أقل في كثير من الأحيان - EuroQol.

يتضمن تطبيق ملف تعريف الصحة في نوتنغهام 38 عنصرًا مقسمًا إلى 6 أقسام: الحركية والألم والنوم والعزلة الاجتماعية وردود الفعل العاطفية ومستوى النشاط. يمكن للمريض أيضًا ملء هذا النموذج بشكل مستقل. مثل ملف التعريف السابق ، نادراً ما يستخدم Nottingham Health Profile في أمراض الروماتيزم.

[64], [65], [66], [67],

طرق التصور

الخواص الغضروفية ، والتي تُعرف بأنها "... القدرة على إبطاء أو إيقاف أو عكس العملية التنكسية في الغضروف الهياليني في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام ، لم يتم إثباتها لأي مادة طبية حتى الآن." هذا يرجع إلى حد كبير إلى حقيقة أن مسألة كيفية تحديد ظاهرة الغضروف الوقائي والإمكانيات في هذا الصدد ، أو الأشعة أو الطرق البديلة (تنظير المفصل ، MRI) لم تناقش بعد على نطاق واسع.

التصوير بالأشعة

في السنوات الأخيرة ، ظهر عدد كبير من المنشورات في التصوير الشعاعي للمفاصل المتأثرة بالتهاب المفاصل. تقنيات إطلاق النار المحسّنة ، والكثير من الأساليب الكمية (تقيس عرض الفجوة المفصلية) والطرق شبه الكمية (التقييم بالنقاط والدرجات) لتقييم التصوير الشعاعي لدى مرضى هشاشة العظام. للالدراسات التي تسيطر عليها كبير التصوير الشعاعي - يفضل استخدام تقنية التصوير التي يمكن أن تميز ديناميات التغيرات المورفولوجية بشكل غير مباشر في أنسجة مشتركة المتضررين من هشاشة العظام.

[68], [69], [70],

MRT

عن طريق MRI في الدراسات التي تسيطر عليها، وارتفاع تكلفة وقلة توافر يقتصر في هشاشة العظام. علاوة على ذلك ، هناك أدلة على وجود توافق جزئي فقط في الأضرار التي لحقت الغضروف المفصلي وجدت على التصوير بالرنين المغناطيسي والتنظير. اكتشف L. Pilch et al (1994) أخطاء في برامج الكمبيوتر المستخدمة في الدراسات الحجمية للغضاريف المفصلية في هشاشة العظام. وبالتالي ، من الضروري مواصلة استكشاف إمكانيات التصوير بالرنين المغناطيسي في إجراء الدراسات السريرية للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام.

[71], [72]

مضان

أكد P. Dieppe et al. (1993) القدرة على مضان إشعاعي في التنبؤ بمساحة المفصل في التهاب المفاصل العظمي. ومع ذلك ، فإن دورها في تقييم ديناميات التغيرات المورفولوجية في أنسجة المفاصل المتأثرة خلال التجارب السريرية لا يزال موضع شك.

[73], [74], [75], [76]

الموجات فوق الصوتية

أثبت SL مايرز وآخرون (1995) في المختبر أن الموجات فوق الصوتية المفاصل يوفر قياس دقيق لسماكة الغضروف المفصلي الإنسان ، وكذلك يستنسخ الموجات فوق الصوتية هي وسيلة معقولة التكلفة لا ترتبط بالتعرض للإشعاع. ومع ذلك ، لم يثبت القدرة على تحديد الخواص الغضروفية للمواد الطبية باستخدام الموجات فوق الصوتية. مطلوب مزيد من الدراسة لاحتمالات الموجات فوق الصوتية في هذا الاتجاه.

الرجل:

المفاصل يوفر معلومات أكثر موثوقية حول حالة الغضروف المفصلي وأنسجة تجويف المفصل. وقد تم تطوير عدد كبير من أنظمة تقييم غضروفي. على الرغم من ذلك ، فإن الطريقة الغازية للغاية تحد بشدة من استخدامها في الدراسات السريرية.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]