التشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل العظمي المفصلي

يعتمد ضمان فعالية العلاج لهشاشة العظام وانتكاساته بشكل كبير على استخدام مناهج تشخيصية موحدة وتشخيصية تفريقية. لذلك، تقدم هذه المقالة معايير تشخيصية تفريقية مقبولة عمومًا لتقييم الحالة المفصلية لمرضى هشاشة العظام (بما في ذلك استبيانات SF-36، وHAQ، وAIMS، وEuroQol-5DHflp).

إن تطبيق هذه المعايير والمقاييس في الطب العملي سيسمح للأطباء من مختلف التخصصات (أطباء الروماتيزم، المعالجين، أطباء الصدمات العظمية، إلخ) باتباع نهج موحد لتحديد مرحلة ودرجة شدة العلامات المرضية، وتقييم الحالة الوظيفية للجهاز العضلي الهيكلي في هشاشة العظام.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

خوارزمية تشخيص هشاشة العظام

1. تحليل التاريخ المرضي: مع الأخذ بعين الاعتبار العامل الوراثي، والإصابات، والآفات الالتهابية والأيضية للمفاصل، وعوامل الاهتزاز، والأنشطة الرياضية، وطبيعة أنشطة العمل.
2. تقييم الحالة العظمية: القدم المسطحة، الوضعية، التشوهات الهيكلية.
3. الحالة الغدد الصماء العصبية، اضطرابات الدورة الدموية الإقليمية.
4. طبيعة مسار متلازمة المفصل: التطور التدريجي البطيء.
5. توطين الإصابات: مفاصل الأطراف السفلية، اليدين، العمود الفقري.
6. التقييم السريري لمتلازمة المفصل:
   1. الألم من النوع "الميكانيكي"، يزداد مع بذل الجهد وينخفض عند الراحة؛
   2. وجود "حصارات" دورية للمفصل؛
   3. يحدث تشوه المفاصل في المقام الأول بسبب التغيرات العظمية.
7. التغيرات الشعاعية المميزة: تصلب العظام تحت الغضروف، تضييق الفراغ المفصلي، الأكياس داخل العظم، نتوءات العظم.
8. غياب التغيرات المرضية في صورة الدم، السائل الزليلي (في حالة عدم وجود التهاب زليلي تفاعلي).
9. إجراء التشخيص التفريقي مع الأمراض المفصلية التالية:

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التشخيص التفريقي لمرض هشاشة العظام

في أغلب الأحيان، يتم التمييز بين هشاشة العظام والتهاب المفاصل من أصول مختلفة - الروماتويدي، والمعدي، والتمثيل الغذائي.

1. التهاب المفاصل الروماتويدي. غالبًا ما يكون الفصال العظمي في مفاصل الركبة والمفاصل الصغيرة في اليدين (عقد هيبردن و/أو بوشار) معقدًا بالتهاب الغشاء الزليلي الثانوي، والذي قد يتكرر في بعض الحالات، مما يتطلب تشخيصًا تفريقيًا مع التهاب المفاصل الروماتويدي.

يتميز الفصال العظمي ببداية تدريجية للمرض، قد لا تُلاحظ أحيانًا. وغالبًا ما يكون ظهور التهاب المفاصل الروماتويدي حادًا أو شبه حاد. ويُكتشف الفصال العظمي غالبًا لدى النساء ذوات الجسم شديد الوهن.

يعتبر تصلب الصباح في هشاشة العظام خفيفًا ولا يتجاوز 30 دقيقة (عادةً 5-10 دقائق).

يتميز الفصال العظمي بمتلازمة ألم ذات طبيعة ميكانيكية: يحدث/يزداد الألم أثناء المشي وفي ساعات المساء وينخفض أثناء الراحة. يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي بمتلازمة ألم ذات طبيعة التهابية: يحدث/يزداد الألم أثناء الراحة، وفي النصف الثاني من الليل وفي ساعات الصباح، وينخفض أثناء المشي.

يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي بتلفٍ رئيسي في المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين، ويُعتبر التهاب المفاصل في مفاصل السلاميات السنعية والسلميات القريبة من اليدين علامةً مميزةً للمرض. غالبًا ما يُصيب الفصال العظمي المفاصل السلاميات البعيدة (عقد هيبردن)؛ بينما لا يُعد تلف المفاصل السلامية السنعية نموذجيًا للفصال العظمي. يُصيب الفصال العظمي بشكل رئيسي المفاصل الكبيرة التي تتحمل أكبر حمل جسدي - الركبتان والوركان.

يُعدّ الفحص بالأشعة السينية بالغ الأهمية في التشخيص التفريقي بين هشاشة العظام والتهاب المفاصل الروماتويدي. تكشف صور الأشعة السينية للمفاصل المصابة بهشاشة العظام عن علامات تلف الغضروف المفصلي وزيادة الاستجابة الترميمية: تصلب العظم تحت الغضروف، وظهور نتوءات عظمية هامشية، وتكيسات تحت الغضروف، وتضييق في الفراغ المفصلي. أحيانًا، يحدث هشاشة العظام في المفاصل الصغيرة في اليدين مع تآكل حواف المفاصل، مما يُعقّد التشخيص التفريقي.

لا يُسبب الفصال العظمي ظهور التشوهات المميزة لالتهاب المفاصل الروماتويدي. نادرًا ما يزيد الفصال العظمي من مستوى مُتفاعلات المرحلة الحادة ( مُعدل ترسيب كرات الدم الحمراء ، البروتين المتفاعل-C، إلخ)، ولا يكشف عادةً عن عامل الروماتويد (RF) في مصل الدم.

2. يمكن التمييز بين التهاب المفاصل المعدي (الإنتاني، السل، البولي التناسلي) بسبب صورته السريرية الواضحة (البداية الحادة، التطور السريع والمسار، الألم الشديد والظواهر الإفرازية الواضحة في المفاصل، الحمى المحمومة، التحول في تركيبة الدم، تأثير العلاج المسبب للمرض).
3. التهاب المفاصل/الاعتلالات المفصلية الأيضية (البلورية الدقيقة). يتميز التهاب المفاصل النقرسي بنوبات مفصلية حادة ومتقطعة، تتجلى بنشاط موضعي مرتفع، وتمركز العملية في المفصل المشطي السلامي لإصبع القدم الأول، وتغيرات شعاعية واضحة.

العلامات التشخيصية التفريقية لهشاشة العظام والتهاب المفاصل النقرسي

لافتة	هشاشة العظام	النقرس
أرضية	شائعة على حد سواء بين الرجال والنساء	في الغالب عند الرجال
بداية المرض	تدريجي	حاد، شبه حاد
مسار المرض	تقدم بطيئ	متكرر مع نوبات حادة من التهاب المفاصل
التوطين	المفاصل بين السلاميات في اليدين والورك والركبة	بشكل رئيسي مفاصل إصبع القدم الأول ومفاصل الكاحل
عقد هيبردن	غالباً	لا أحد
التوفو	لا أحد	غالباً
التغيرات الشعاعية	تضييق مساحة المفصل، تصلب العظام، النتوءات العظمية	"الملاكمين"
فرط حمض البوليك	غائب	مميزة
تلف الكلى	ليس نموذجي	غالباً
معدل ترسيب كرات الدم الحمراء	يمكن زيادتها قليلا	أثناء الهجوم، يزداد بشكل حاد.

الحالات التي تُحدد فيها العلامات السريرية والشعاعية للفصال العظمي الثانوي لدى مريض مصاب بالنقرس المزمن تستحق اهتمامًا خاصًا وتشخيصًا تفريقيًا. غالبًا ما يُشخص هؤلاء المرضى خطأً بالفصال العظمي الأولي، وتُفسر نوبات النقرس، وخاصةً في مسارها شبه الحاد، على أنها التهاب زليلي تفاعلي متكرر. من الضروري مراعاة أن الألم في الفصال العظمي الأولي المُشوه له طابع "ميكانيكي"، وأن تفاقمات التهاب الزلال تكون أخف، وتختفي بسرعة عند الراحة، مع غياب التوف والعلامات الشعاعية المميزة - "الوخزات".

يُعدّ التشخيص التفريقي لداء مفصل الورك والتهاب مفصل الورك في المراحل المبكرة أمرًا بالغ الصعوبة. وتُمكّننا العلامات التشخيصية المُعطاة من التمييز بين هذين المرضين.

غالبًا ما تنشأ مشاكل في التشخيص التفريقي لالتهاب مفصل الركبة مع التهاب الغشاء الزليلي التفاعلي والتهاب المفاصل المعزول في مفصل الركبة (خاصةً مع تطور الفصال العظمي الثانوي). مع مراعاة طبيعة متلازمة الألم والعلامات الشعاعية، من المهم ملاحظة اختلاف شدة ردود الفعل الالتهابية الموضعية، وتقييد الحركة، بالإضافة إلى الطبيعة المحددة لتشوهات المفصل.

العلامات التشخيصية التفريقية لالتهاب مفصل الورك والتهاب مفصل الورك

الأعراض	داء مفصل الورك	التهاب القولون
البداية والمسار	بطيئًا وغير محسوس	أكثر حدة وأسرع
طبيعة الألم	ميكانيكي (تحت الحمل، أكثر في المساء)	التهابي (في حالة الراحة، وأكثر في الصباح)
محدودية الحركة	أولاً، دوران واختطاف الساق	أولاً، ثني الورك
تغيرات الدم التي تشير إلى الالتهاب	لا شيء أو طفيف	مُعبر عنه
الأشعة السينية	تصلب عظمي بسيط في سقف الحفرة الحرقفية، تكلسات نقطية في منطقة حافتها العلوية، شحذ حواف حفرة رأس عظم الفخذ	الأشعة السينية المحجوبة في منطقة الأنسجة المحيطة بالمفصل (الإفرازات)، هشاشة العظام حول المفصل
معدل ترسيب كرات الدم الحمراء	نادرًا ما تصل إلى 30 مم/ساعة	غالبًا ما تكون عالية (30-60 مم/ساعة)

العلامات التشخيصية التفريقية لداء مفصل الركبة والتهاب مفصل الركبة

الأعراض	داء مفصل الركبة	التهاب مفصل الركبة
طبيعة الألم	ميكانيكية أو بدء التشغيل	التهابي
ردود الفعل الالتهابية الموضعية	صغير	بارِز
ألم عند الجس	ثانوية، فقط على طول مساحة المفصل	هام، منتشر
تشوه المفصل	يرجع ذلك أساسًا إلى تغيرات العظام	يرجع ذلك أساسًا إلى التغيرات في الأنسجة الرخوة المحيطة بالمفصل
محدودية الحركة	تم التعبير عنها بشكل ضعيف	معبر عنه بشكل حاد، وأحياناً إلى حد عدم القدرة على الحركة تماماً
التغيرات الالتهابية في الدم	لا أحد	لاحظ
الأشعة السينية للمفصل	تصلب العظام، نتوءات العظام، تضييق مساحة المفصل	هشاشة العظام، تضييق مساحة المفصل، تآكل الأسطح المفصلية، التصاق الأنسجة الليفية والعظمية

يصعب أحيانًا التمييز بين هشاشة العظام في مفاصل الركبة وبعض المفاصل الأخرى والتهاب محيط المفصل، الذي يتشابه في موقعه ومساره دون تغيرات التهابية واضحة. في هذه الحالات، تُعد السمات السريرية والشعاعية لالتهاب محيط المفصل مهمة:

• الألم فقط مع حركات معينة مرتبطة بمناطق الوتر المصاب (على سبيل المثال، اختطاف الذراع بشكل رئيسي مع التهاب المفصل الكتفي العضدي)؛
• تقييد الحركات النشطة فقط، بينما تبقى الحركات السلبية في نطاقها الكامل؛
• ألم محدود عند الجس (أي وجود نقاط ألم)؛
• عدم وجود علامات تشير إلى تلف هذا المفصل في الصور الشعاعية؛
• وجود تكلسات في الأنسجة الرخوة المحيطة بالمفصل والتهاب السمحاق.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]