تشخيص الفصال العظمي المفصلي: تنظير المفاصل

اليوم، يهدف علاج هشاشة العظام بشكل رئيسي إلى تحسين الأعراض، وخاصةً تخفيف الألم. وتُطوّر الأبحاث الحالية أدويةً يمكنها تغيير مسار هشاشة العظام: منع حدوث تغيرات في المفاصل، أو تأخير ظهورها، أو حتى التسبب في تراجعها. تتطلب هذه الأبحاث تقييمات موحدة وقابلة للتكرار لتغيرات المفاصل لتقييم نتائج العلاج بوضوح. ويتعلق هذا في المقام الأول بتقييم كمية الغضروف المفصلي وسلامته وجودته.

في السنوات الأخيرة، اعتُبر تنظير المفاصل وسيلةً للتشخيص المبكر لهشاشة العظام، إذ يسمح باكتشاف تغيرات الغضروف المذكورة أعلاه حتى في غياب العلامات الشعاعية للمرض. على سبيل المثال، عند تطبيقه على مفصل الركبة، يوفر هذا الفحص تصويرًا مباشرًا، يشمل التكبير، لأسطح المفصل الستة، كما أن هذه التقنية أكثر حساسية من التصوير الشعاعي أو الرنين المغناطيسي فيما يتعلق بتلف الغضروف. وقد أدت مزايا تنظير المفاصل إلى اعتبار هذه الطريقة "المعيار الذهبي" لتقييم حالة الغضروف المفصلي. ويطلق بعض الباحثين، آخذين هذه المزايا في الاعتبار، على هذه التقنية اسم "تنظير الغضروف". يسمح التصوير المباشر بتقييم الغشاء الزليلي، وشدة التهاب الغشاء الزليلي، بالإضافة إلى إجراء خزعة مستهدفة، وهو أمر ذو أهمية خاصة للأجزاء الأمامية من مفصل الركبة، حيث غالبًا ما تكون تغيرات هشاشة العظام مجزأة.

تتضمن المشاكل الرئيسية للتنظير المفصلي اليوم ما يلي: طبيعته الغازية، وأنظمة التقييم الموحدة غير المتطورة بشكل كافٍ لاعتلال الغضروف في هشاشة العظام، بالإضافة إلى التوصيات الخاصة بتوحيد تصور أسطح الغضروف المفصلي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تقنية تنظير المفصل

غالبًا ما يتم إجراء تنظير المفاصل لأغراض علاجية تحت التخدير العام أو النخاعي، بينما يمكن إجراء تنظير المفاصل التشخيصي تحت التخدير الموضعي (تحت الجلد أو داخل المفصل)، مما يجعل الإجراء أكثر أمانًا وسهولة في الوصول إليه وغير مكلف. وجد إي. إريكسون وآخرون (1986)، عند مقارنة نتائج تقنيات تنظير المفاصل المختلفة، أن حوالي 77٪ من المرضى كانوا راضين عن الإجراء تحت التخدير الموضعي أو النخاعي، بينما كان 97٪ راضين عن الإجراء تحت التخدير العام. وجد بي إم بلاكبيرن وآخرون (1994) تحملًا جيدًا لتنظير المفاصل الذي يتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي، مماثلًا لتصوير مفاصل الركبة بالرنين المغناطيسي، في جميع المرضى الستة عشر الذين تم فحصهم، حيث فضل 8 منهم تنظير المفاصل، و2 - التصوير بالرنين المغناطيسي، و6 أبلغوا عن تحمل جيد بنفس القدر لكلا الإجراءين.

في دراسة استباقية أجراها إكس. أيرال وآخرون (1993)، خضع 84 مريضًا لتنظير الغضروف تحت التخدير الموضعي، وقيّم 62% منهم تحملهم للإجراء بأنه "جيد"، بينما قيّمه 28% بأنه "جيد جدًا". لم يشعر 25% من هؤلاء المرضى بأي ألم على الإطلاق، بينما لاحظ 75% منهم ألمًا طفيفًا أثناء العملية أو بعدها مباشرةً. كان النشاط الحركي اليومي بعد تنظير المفصل صعبًا لدى 79% من المرضى (حتى يوم واحد - لدى 44%، حتى يومين - لدى 55%، حتى أسبوع واحد - لدى 79%). وبحلول نهاية الشهر الأول بعد تنظير الغضروف، لاحظ 82% من المرضى تحسنًا في حالتهم.

قام جيه بي ماكجينتين آر إيه ماتزا (1978) بتقييم دقة تشخيص تنظير المفصل المُجرى تحت التخدير العام أو الموضعي باستخدام التصور بعد التنظير من خلال فتح المفصل. وُجد أن تنظير المفصل كان أكثر دقة بقليل عند إجرائه تحت التخدير الموضعي (95%) مقارنةً بالتخدير العام (91%). مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن إجراء تنظير المفصل تحت التخدير الموضعي يتطلب تدريبًا إضافيًا، حتى لأخصائيي تنظير المفصل ذوي الخبرة.

منظار المفصل بعدسة زجاجية صغيرة

غالبًا ما يُجرى تنظير مفصل الركبة باستخدام منظار مفصلي مزود بعدسة زجاجية بقطر 4 مم ومِبزل بقطر 5.5 مم. في بعض المرضى الذين يعانون من تقلصات أربطة أو شد عضلي متبقٍ (بسبب التخدير الموضعي)، قد يتعذر الوصول إلى مفصل الظنبوب الفخذي الخلفي باستخدام منظار مفصلي قياسي (4 مم). يتميز منظار المفصل المزود بعدسة 2.7 مم بمجال رؤية مماثل لمنظار المفصل القياسي، ويتيح فحص جميع حجرات المفصل في معظم الحالات. يكفي غسل مفصل الركبة باستمرار باستخدام منظار مفصلي بقطر 2.7 مم لتنقية المفصل من الدم والجزيئات المختلفة، وتوفير مجال رؤية واضح للتصوير. من الناحية الفنية، يوفر مجال رؤية يتراوح بين 25 و30 درجة رؤية أوسع وأفضل. يمكن إدخال مناظير الألياف البصرية ذات القطر الأصغر (1.8 مم) في المفصل من خلال ثقب بدلاً من شق جراحي، إلا أن لها عيوبًا عديدة: مجال رؤية أصغر، وصورة باهتة وأكثر حبيبية بسبب انتقال الصورة عبر الألياف وضعف الري، وميل الألياف البصرية للانحناء والانكسار، مما ينتج عنه غالبًا صورة مباشرة فقط. ووفقًا لهؤلاء الباحثين، فإن حساسية هذه المناظير، مقارنةً بالمناظير القياسية، في الكشف عن عيوب الغضروف تبلغ 89%، ولعيوب الغشاء الزليلي 71%.

تشير نتائج دراسة استشرافية مفتوحة وغير خاضعة للرقابة أجراها إكس. أيرال وآخرون (1993) إلى تحسن في صحة 82% من المرضى بعد شهر واحد من تنظير الغضروف. ويُعتقد أن غسل تجويف المفصل أثناء العملية (عادةً حوالي لتر واحد من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر) يُحسّن سريريًا من أعراض متلازمة المفصل، وهو ما تؤكده بيانات الدراسات المُحكمة، ويُزيل الضرر المُحتمل لهذا الإجراء الجراحي.

[ 7 ]

التقييم التنظيري لشدة تلف الغضروف في هشاشة العظام

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

أنظمة التصنيف التقليدية

لتقييم ديناميكيات تلف الغضروف المفصلي في هشاشة العظام، وخاصةً تحت تأثير العلاج، يلزم وجود أنظمة تقييم كمية تُحدد ثلاثة معايير رئيسية لهذه الآفات: العمق، والحجم، والموضع. وتُعرف حاليًا العديد من أنظمة تصنيف تنظير المفاصل المختلفة.

بعض أنظمة التصنيف تأخذ بعين الاعتبار عمق آفات الغضروف المفصلي فقط، وتقدم معلومات نوعية عن سطح الغضروف دون اتباع نهج كمي لتسجيل آفات الغضروف. بينما تأخذ أنظمة أخرى بعين الاعتبار مزيجًا من عمق وحجم أشد اعتلال غضروفي سطحي مفصلي في فئة وصفية واحدة، إلا أن هناك العديد من الاختلافات. فيما يلي وصف موجز لأنظمة التصنيف.

يقسم نظام التصنيف الذي اقترحه RE Outerbridge (1961) تلف الغضروف إلى درجات:

• الدرجة الأولى - تليين وتورم الغضروف دون تشققات (لين الغضروف الحقيقي)؛
• II- تفتيت الغضروف وتكوين الشقوق التي يبلغ قطرها 0.5 بوصة أو أقل؛
• ثالثا - تفتيت الغضروف وتكوين الشقوق التي يبلغ قطرها أكثر من 0.5 بوصة؛
• رابعا - تآكل الغضروف الذي يشمل العظم تحت الغضروفي.

من الواضح أن الدرجتين الثانية والثالثة لهما نفس العمق، وقد وُصف حجمهما، بينما لم يُقيَّم الدرجتان الأولى والرابعة بالتفصيل. إضافةً إلى ذلك، فإن حجم الشقوق (الدرجتان الثانية والثالثة) ليس قيمة ثابتة.

قسّم آر بي فيكات وآخرون (1979) آفات الغضروف إلى تلين غضروفي مغلق ومفتوح، حيث يُمثل تلين الغضروف المغلق (الدرجة الأولى) تلينًا غضروفيًا حقيقيًا (لين وتورم)، بينما يُمثل تلين الغضروف المفتوح (الدرجة الثانية) اعتلال غضروفي مفتوح (مع شقوق). ووفقًا لهذا النظام، تبدأ آفة الدرجة الأولى بمساحة 1 سم2 ^وتمتد تدريجيًا في جميع الاتجاهات. يؤدي هذا الوصف إلى تناقض في مسألة المساحة الإجمالية لسطح الغضروف المصاب. يشمل الدرجة الثانية ثلاثة أعماق مختلفة من اعتلال الغضروف: شقوق سطحية وعميقة وإصابة العظم تحت الغضروفي دون تحديد الأبعاد. وبالتالي، يفتقر هذا النظام إلى نهج كمي دقيق لتقييم درجة تدمير الغضروف المفصلي.

خصائص أنظمة التصنيف للتقييم التنظيري لإصابات الغضروف المفصلي

ج. بنتلي، ج. داود، 1984

مؤلف	وصف سطح الغضروف المفصلي	القطر	التوطين
RE أوتر ريدج، 1961	أ- التكاثف والتورم	أنا - لا يوجد وصف	يبدأ غالبًا على السطح الإنسي للرضفة؛ ثم ينتشر "على شكل مرآة" إلى السطح الجانبي لمنطقة ما بين اللقمتين الفخذيتين؛ الحافة العلوية للقمة الإنسية لعظم الفخذ
	II- التفتت وتكوين الشقوق	II - أقل من 0.5 بوصة
	ثالثا - التفتت وتكوين الشقوق	III - أكثر من 0.5 بوصة
	رابعا - تآكل الغضروف والعظم تحت الغضروفي	رابعا - لا يوجد وصف
إس دبليو كاسيلز، 1978	1- التآكلات السطحية للغضروف	1-1 سم وأقل	الرضفة والأسطح الأمامية لعظم الفخذ
	II- تآكلات أعمق في الغضاريف	II -1-2 سم
	III - الغضروف متآكل بالكامل، والعظم تحت الغضروفي متأثر	III - 2-4 سم
	رابعا - الغضروف المفصلي مدمر تماما	رابعا - "منطقة واسعة"
RP Float وآخرون 1979	I - لين الغضروف المغلق؛ سماكة بسيطة (فقاعات بسيطة) على المستوى العياني، سطح سليم، درجات متفاوتة من الشدة من سماكة بسيطة إلى "وذمة عميقة"، فقدان المرونة	1- 1 سم ثم ينتشر الآفة تدريجيا في جميع الاتجاهات	السطح الجانبي
	II - تلين الغضروف المفتوح: أ) الشقوق - واحدة أو متعددة، ضحلة نسبيًا أو ممتدة إلى العظم تحت الغضروفي ب) التقرح - فقدان موضعي للمادة الغضروفية يشمل العظم تحت الغضروفي. قد يبدو سطح العظم مصقولاً (احتراق العظم). تصلب الغضاريف - يكون الغضروف مضغوطاً بشكل مفرط وغير قابل للانضغاط.	II- لا يوجد وصف	السطح الإنسي (انتهاك العلاقات المفصلية بمقدار 2 درجة أو أكثر)
	تكوّن شظايا غضروفية - متعددة، منفصلة عن بعضها بشقوق عميقة تمتد إلى العظم تحت الغضروفي. تغيرات سطحية - تآكل الغضروف؛ أخاديد طولية محددة على طول محور حركة المفصل.	غير موضعي، ولكن منطقة الاتصال بأكملها متورطة	متمركزة على الحافة التي تفصل بين السطحين الإنسي والبعيد
ج. بيجوين، ب. لوكر، 1983	أنا - تليين، تورم II- الشقوق السطحية ثالثا - شقوق عميقة تمتد إلى العظم تحت الغضروفي IV - إصابة العظام تحت الغضروف	الوصف مفقود	الوصف مفقود
JNInsall، 1984	I- تورم وتليين الغضروف (تلين الغضروف المغلق) II- شقوق عميقة تمتد إلى العظم تحت الغضروفي ثالثا - التقشر IV - التغيرات التآكلية وإصابة العظم تحت الغضروفي (هشاشة العظام)	الوصف مفقود	من الأول إلى الرابع: مركز قمة الرضفة مع امتداد متساوٍ للسطحين الإنسي والجانبي للرضفة. الرابع: تتأثر أيضًا الأسطح المتقابلة أو "المتطابقة" لعظم الفخذ. غالبًا ما يكون الثلثان العلوي والسفلي من الرضفة متضررين بشكل طفيف، بينما تتأثر عظمة الفخذ بشكل طفيف.
أنا - التآكل أو التشقق	أنا - أقل من 0.5 سم	في أغلب الأحيان عند تقاطع السطحين الإنسي والبعيد للرضفة
II - التآكل أو التشقق	II - 0.5-1 سم
ثالثا - التآكل أو التشقق	III -1-2 سم
IV - انفصال مع أو بدون إصابة عظم تحت الغضروف	IV - أكثر من 2 سم

في التصنيف الذي اقترحه ج. بنتلي وج. دود (1984)، تتشابه الدرجات الأولى والثانية والثالثة في السمات (التليف أو تكوّن الشقوق)، وتعتمد الاختلافات بين الدرجات على قطر الآفات. لا يوجد أي ذكر لتلين الغضروف الحقيقي. أما الدرجة الرابعة فتتوافق مع عمقين مختلفين من تلين الغضروف: التليف مع أو بدون إصابة العظم تحت الغضروفي، وبحجم ثابت يزيد عن 2 سم. ويطرح سؤال منطقي: ما درجة الإصابة التي تتوافق مع إصابة العظم تحت الغضروفي بقطر أقل من 2 سم؟

قام إس دبليو كاسيلز (1978) بتقييم قطر الآفات بالسنتيمتر وعمقها النسبي، مفترضًا في البداية أن صغر عمق الآفة يعني صغر قطرها. في هذه الحالة، ما الدرجة التي تُمثلها الآفات السطحية التي تُغطي كامل سطح المفصل؟

وبالتالي، لا توفر الأنظمة المذكورة أعلاه معلومات كافية حول عمق وحجم وموقع تلف الغضروف. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يكون نظام التقييم قابلاً للتطبيق على مفصل الركبة ككل وعلى كل من حجراته الثلاث: الرضفة الفخذية، والوسطى، والظنبوبية الفخذية الجانبية. ومع ذلك، فبدون رسم خرائط كمي للمفاصل، يبقى وصف موقع اعتلال الغضروف خارج سطح مفصلي معين وصفًا نوعيًا.

أنظمة التصنيف الحديثة

في عام 1989، اقترح FR Noyes وCL Stabler نظام التصنيف الخاص بهما لتلف الغضروف المفصلي. لقد قسموا وصف السطح المفصلي (الغضروف/العظم تحت الغضروفي) وعمق الآفة وقطر الآفة وموقعها. يميز المؤلفون بين ثلاث درجات من تلف السطح المفصلي: الدرجة 1 - السطح المفصلي سليم؛ الدرجة 2 - السطح المفصلي تالف، آفة مفتوحة؛ الدرجة 3 - إصابة العظام. تنقسم كل درجة من هذه الدرجات إلى نوعين A أو B اعتمادًا على عمق الآفة. تشير الدرجة 1 إلى تلين الغضروف. يتوافق النوع 1A مع درجة متوسطة من تليين الغضروف المفصلي؛ النوع 1B - تليين كبير مع تورم السطح المفصلي. يتميز النوع 2 بأي تدمير للسطح المفصلي دون إصابة عظمية مرئية. تشمل آفات النوع 2A الشقوق السطحية (أقل من نصف سمك الغضروف)؛ النوع 2ب - أكثر من نصف السُمك (تشققات عميقة تصل إلى العظم). يشير المستوى 3 إلى إصابة عظمية. يشير النوع 3أ إلى الحفاظ على محيط العظم الطبيعي؛ أما النوع 3ب فيشير إلى تجويف أو تآكل سطح العظم. تُحدَّد جميع الآفات المكتشفة على مخطط مفصل الركبة، ويُقدِّر الفاحص قطر كل منها بالملليمتر باستخدام "خطاف" مُدرَّج خاص. بناءً على قطر وعمق الآفة، يُستخدم مقياس نقطي لتحديد شدة اعتلال الغضروف لكل قسم مفصلي، وفي النهاية لإجراء إحصاء إجمالي للمفاصل.

كان نظام FR Noyes, CL Stabler هو المحاولة الأولى التي قام بها الباحثون لقياس اعتلال الغضروف، لذا فهو ليس خاليًا من العيوب:

• تُمثَّل جميع آفات الغضروف في مخططات الركبة كدائرة كاملة، يُحدَّد قطرها بخطاف مُدرَّج. هذه الطريقة ليست موضوعية تمامًا لتقدير الحجم، لأن معظم آفات الغضروف ليست دائرية تمامًا، بل غالبًا ما تكون بيضاوية أو ليس لها شكل مُحدَّد. إضافةً إلى ذلك، غالبًا ما يكون للتغيرات التنكسية في الغضروف شكلٌ، حيث تكون أعمق آفة في المنتصف، مُحاطةً بمنطقة من تلف غضروفي سطحي؛ ولا يُمكن تطبيق القطر على هذه "الآفة المُحيطة"، التي تتخذ شكل تاج.
• أي آفة يقل قطرها عن 10 مم لا تُعتبر ذات أهمية سريرية، مما يؤدي إلى فقدان دقة التقنية. عند مراقبة تأثير الدواء الأساسي، يجب وصف أي آفة، حتى أصغرها.
• إن المقياس النقطي لتقييم عمق وقطر آفات الغضروف هو مقياس تعسفي ولا يعتمد على منهجية إحصائية أو تقييم سريري والنظر في شدة هذه الآفات.

تم اقتراح أحدث الطرق المقترحة للتقييم التنظيري لاعتلال الغضروف من قبل H. Auga1 والمؤلفين المشاركين (1993، 1994)، وM. Dougados والمؤلفين المشاركين (1994).

تعتمد الطريقة الأولى على التقييم الشامل الذاتي لاعتلال الغضروف الذي يجريه الفاحص؛ وهي تعتمد على مقياس تناظري بصري (VAS) بمقياس 100 مم، حيث يمثل "0" عدم وجود اعتلال غضروفي، ويمثل "100" أشد اعتلال غضروفي. يُستخدم مقياس تناظري بصري واحد لكل سطح مفصلي من الركبة: الرضفة، والبكرة، واللقمتان الإنسية والجانبية، والهضبة الظنبوبية الإنسية والجانبية. تُحسب درجة مقياس تناظري بصري لكل حجرة من حجرات الركبة الثلاث، وذلك بحساب متوسط درجات مقياس تناظري بصري للسطحين المفصليين المقابلين في حجرة المفصل.

الطريقة الثانية هي أكثر موضوعية وتعتمد على النهج التحليلي، والتي تتضمن رسم تخطيطي لمفصل الركبة مع تدرج موقع وعمق وحجم جميع أضرار الغضاريف الموجودة.

التوطين

تتضمن التقنية 6 مناطق تحديد: الرضفة، الكتلة (الحفرة بين اللقمتين)، اللقمتان الإنسية والجانبية (بشكل منفصل)، الهضبة الإنسية والجانبية للظنبوب (بشكل منفصل).

عمق

يعتمد النظام على تصنيف اعتلال الغضروف الذي اقترحه أخصائيو جراحة المناظير الفرنسيون ج. بيجوين، ب. لوكر (1983)، حيث يتم التمييز بين 4 درجات من تلف الغضروف:

• الدرجة 0 - غضروف طبيعي؛
• الدرجة الأولى - لين الغضروف بما في ذلك التليين مع أو بدون وذمة؛ قد تتوافق مع الدرجة الأولى، النوعين أ و ب وفقًا لـ FR Noyes، CL Stabler (1989)؛
• الدرجة الثانية - يحتوي الغضروف على شقوق سطحية، مفردة أو متعددة، تُعطي السطح مظهرًا مخمليًا؛ وتشمل هذه الدرجة أيضًا تآكلات سطحية. لا تصل هذه الشقوق والتآكلات إلى سطح العظم تحت الغضروفي. قد تتوافق مع الدرجة الثانية، Apo FR Noyes, CL Stabler، 1989 (أي آفات تشغل أقل من نصف سمك الغضروف)؛
• الدرجة الثالثة - شقوق عميقة في السطح الغضروفي تمتد حتى العظم تحت الغضروفي، وهي شقوق لا تُرى مباشرةً، ولكن يُمكن تحديدها بمسبار تنظير المفصل. قد تكون الدرجة الثالثة على شكل "فم سمكة قرش" أو قطعة غضروف منفصلة تتشكل نتيجة شق عميق واحد، أو "لحم سرطان البحر" نتيجة تمزقات عميقة متعددة. تشمل الدرجة الثالثة أيضًا تقرحًا عميقًا في الغضروف، مُشكلًا حفرة تبقى مغطاة بطبقة رقيقة من الغضروف. قد تُطابق الدرجة 2B وفقًا لـ FR Noyes و CL Stabler، 1989 (أي آفات تشغل أكثر من نصف سمك الغضروف).

في حالة هشاشة العظام في مفصل الركبة، غالبًا ما يظهر تدمير الغضروف المفصلي على شكل مزيج من درجات متفاوتة من الشدة، حيث تحيط مناطق الضرر الأكثر شدة بمناطق ضرر أقل شدة.

لإنشاء درجة موحدة لاعتلالات الغضروف، استُخدم تحليل متعدد المتغيرات باستخدام الانحدار اللوجيستي المتعدد، حيث كان المتغير التابع هو التقييم العام لاعتلالات الغضروف الذي أجراه الباحث باستخدام مقياس الانحدار اللوجستي، وكانت المتغيرات المستقلة هي عمق وحجم الآفات. وبالتالي، تم إنشاء نظامين لتقييم اعتلالات الغضروف: نظام تقييم SFA ونظام تصنيف SFA.

درجة SFA هي متغير بقيم تتراوح من "0" إلى "100"، يتم الحصول عليها لكل قسم مشترك باستخدام الصيغة:

درجة SFA = A + B + C + D،

حيث A = حجم (%) الضرر من الدرجة الأولى × 0.14؛

ب = حجم (%) الضرر من الدرجة الثانية × 0.34؛

ج = حجم (%) الضرر من الدرجة الثالثة × 0.65؛

د = حجم (%) الضرر من الدرجة الرابعة × 1.00.

الحجم (%) = النسبة المئوية المتوسطة لمساحة سطح اللقمة الفخذية الإنسية والهضبة الظنبوبية الإنسية (الحجرة الظنبوبية الفخذية الإنسية - TFC)، اللقمة الفخذية الجانبية والهضبة الظنبوبية الجانبية (TFC الجانبية)، أو البكرة والرضفة (الحجرة الرضفية الفخذية - PFC).

تم الحصول على معاملات شدة اعتلال الغضروف (0.14؛ 0.34؛ 0.65؛ 1.00) عن طريق التحليل المتعدد المتغيرات.

درجة SFA هي قيمة شبه كمية. تُستبدل القيم المذكورة أعلاه (الحجم (%) للإصابات من الدرجة الأولى إلى الرابعة) في الصيغة للحصول على الدرجة الكلية (أو فئة شدة اعتلال الغضروف في القسم) لكل قسم من أقسام مفصل الركبة. تم الحصول على الصيغة لكل قسم من خلال التحليل متعدد المتغيرات غير المعلمي باستخدام تحليل الانحدار؛ إجمالاً - 6 فئات للثقب الأمامي (PFO) (0-V) و5 فئات للثقبين الأوسط والجانبي (0-IV). يوضح الجدول 20 مثالاً لحساب درجة SFA ودرجة SFA.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

نظام ACR

في عام ١٩٩٥، اقترحت لجنة الكلية الأمريكية لجراحي الركبة (ACR) نظامًا لتقييم الغضروف. يأخذ هذا النظام في الاعتبار عمق وحجم وموقع تلف الغضروف، ثم يُدخل البيانات في مخطط الركبة. يُصنف عمق كل تلف (تصنيف نويز إف آر، ستابلر سي إل، ١٩٨٩)؛ ويُعبر عن حجم كل تلف كنسبة مئوية. يُستخدم مقياس نقاط لحساب الدرجة الإجمالية، ويُسمى درجة الضرر. وقد قام د. كلاشمان وآخرون بتقييم موثوقية هذا الأخير. (1995) في دراسة عمياء: تم مشاهدة أشرطة فيديو لعشر عمليات تنظير مفصل مرتين من قبل ثلاثة أطباء روماتيزم وأخصائيي تنظير مفصل، وتم إثبات موثوقية عالية لكل من بيانات خبير واحد في دراستين (r = 0.90؛ 0.90؛ 0.80؛ p < 0.01 لكل منهما) وبين الخبراء (r = 0.82؛ 0.80؛ 0.70؛ p < 0.05 لكل منهما).

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

تحليل مقارن لموثوقية وأهمية وحساسية التغيرات في أنظمة SFA وVAS بالمنظار

وجد X. Ayral وآخرون (1996) ارتباطًا وثيقًا بين التقييم الكمي بالمنظار لاعتلال الغضروف والتقييم الشعاعي لتضييق مساحة المفصل في ظل ظروف تحمل الوزن، وهي المؤشرات التالية:

1. التقييم الشامل لاعتلال الغضروف (VAS) وتضييق المساحة المفصلية الشعاعية (RSS) للجزء الإنسي من المفصل، معبرًا عنه كنسبة مئوية (r = 0.646؛ p < 0.0001)؛
2. درجة SFA وتضييق SRSF في TFO الإنسي والجانبي، معبرًا عنها بالملليمتر (r = -0.59؛ p <0.01 و r = -0.39؛ p <0.01، على التوالي)؛
3. درجة SFA وتضييق TFO RSM الإنسي والجانبي، مُعبَّر عنه بالملليمتر (r = -0.48؛ p < 0.01 وr = -0.31؛ p < 0.01، على التوالي). على الرغم من هذه النتائج، كان تنظير المفصل أكثر حساسية من التصوير الشعاعي: حتى تآكلات الغضروف العميقة والواسعة النطاق قد تبقى غير مُكتشفة في الصور الشعاعية، حتى مع التصوير الشعاعي الحامل للوزن. من بين 33 مريضًا مصابين بهشاشة العظام (ACR) الحاسمة، والذين كان لديهم تضييق في TFO RSM الإنسي < 25% في التصوير الشعاعي الحامل للوزن، كان لدى 30 منهم اعتلال غضروفي عند تنظير المفصل بمتوسط درجة VAS 21 مم (2-82 مم)، بما في ذلك > 10 مم لدى 24 مريضًا.

وجد إكس. أيرال وآخرون (1996) ارتباطًا ذا دلالة إحصائية (قيمة الاحتمال < 0.05) بين تلف الغضروف المفصلي: 1) في ثلاثة أقسام من مفصل الركبة (الوسطي، والجانبي، والثقب البيضاوي الأمامي) وعمر المرضى؛ و2) في القسم الأوسط من المفصل ومؤشر كتلة الجسم. عند إجراء تنظير مفصل متكرر بعد عام واحد (41 مريضًا)، أظهر الباحثون أنفسهم أن التغيرات في شدة تلف الغضروف ترتبط بتغيرات في القصور الوظيفي للجهاز العضلي الهيكلي (مؤشر ليكوين: r = 0.34؛ p = 0.03) وجودة الحياة (AIMS2: r = 0.35؛ p = 0.04). في الدراسة نفسها، تغيرت درجة VAS للمفصل الإنسي من 45±28 في بداية الدراسة إلى 55+31 بعد عام واحد (قيمة الاحتمال = 0.0002)، ودرجة SFA من 31+21 إلى 37+24 (قيمة الاحتمال = 0.0003). كما حصل كلٌّ من Y. Fujisawa وآخرون (1979)، وT. Raatikainen وآخرون (1990)، وV. Listrat وآخرون (1997) على نتائج مماثلة، تُشير إلى حساسية عالية للتنظير المفصلي للتغيرات الديناميكية في الغضروف، وذلك أثناء التقييم التنظيري الديناميكي للتغيرات في الغضروف المفصلي لدى مرضى هشاشة العظام تحت تأثير العلاج الواقي للغضروف (حمض الهيالورونيك).

يسمح استخدام التكنولوجيا المجهرية بتصور التغيرات التي لا يمكن الوصول إليها من خلال طرق البحث الأخرى.

وبالتالي، فإن تنظير المفصل الذي يتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي يعد طريقة مناسبة للتشخيص الآلي لمرض هشاشة العظام ويمكن استخدامه أيضًا لمراقبة فعالية العلاج، في المقام الأول باستخدام الأدوية المعدلة للمرض (DMOAD).

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]