السل الرئوي الرئوي المنتشر في الدم لدى الأطفال

في الوقت الحاضر، بسبب زيادة مقاومة جسم الإنسان لمرض السل، والاستخدام الواسع النطاق للتطعيم المحدد وإعادة التطعيم بـ BCG، والتشخيص في الوقت المناسب لعدوى السل الأولية في مرحلة الطفولة والمراهقة، فإن مرض السل المنتشر في الدم نادر الحدوث.

في هذا النوع من السل، يظهر عدد كبير من بؤر السل ذات المنشأ الدموي في مختلف الأعضاء والأنسجة. ومن السمات المميزة لهذا المرض تناسق التغيرات البؤرية في الرئتين، وغياب التجاويف في أنسجة الرئة لفترة طويلة، وارتفاع وتيرة انتشار السل خارج الرئة (مقارنةً بالأشكال الأخرى). يسبق تطور الأشكال المنتشرة من السل فترة من العدوى الأولية بالسل، واختراق بؤرة السل إلى مجرى الدم، مع تحسس متزامن للجهاز الوعائي. ومن العوامل المهمة لتطور المرض انخفاض المناعة تحت تأثير العوامل غير المواتية (مثل التعرض لأشعة الشمس، وسوء التغذية، والالتهابات المتداخلة أثناء الدورة الشهرية، وما إلى ذلك). مصدر تجرثم الدم في مرض السل الأولي هو، كقاعدة عامة، الغدد الليمفاوية داخل الصدر، والتي يدخل منها MBT عبر القناة الليمفاوية الصدرية إلى الوريد الوداجي، والأجزاء اليمنى من القلب، والرئتين، ثم الدورة الدموية الجهازية. أطلق AI Abrikosov على هذا المسار اسم Lymphohetogenous. إذا دخل MBT الدورة الدموية الجهازية، تُهيأ الظروف لظهور تعميم العملية مع تكوين درنات درنية متعددة في جميع الأعضاء والأنسجة تقريبًا. عند الأطفال الصغار، غالبًا ما يحدث المرض في شكل سل دخني عام، عندما تتأثر أعضاء أخرى إلى جانب الرئتين. يمكن أن يكون مصدر الانتشار في الأشكال الثانوية من مرض السل هو الرئتين والعظام والكلى وأعضاء أخرى.

وفقًا لانتشار الأعراض السريرية ومسار المرض، يُميّز السل المنتشر بين الأشكال الحادة وشبه الحادة والمزمنة. تشمل الأشكال الحادة السل المنتشر والإنتان السلي الحاد أو داء لاندوزي التيفوئيدي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الإنتان السلي

يبدأ الإنتان السلي (شكل التيفوئيد) بشكل حاد، مصحوبًا بارتفاع في درجة حرارة الجسم، واضطرابات في الهضم، ويتطور بسرعة، وأحيانًا بسرعة البرق، وينتهي في غضون 10-20 يومًا بالوفاة، مع ظهور تسمم عام. في حالة وفاة المريض، تُكتشف بؤر نخر صغيرة تحتوي على عدد كبير من المتفطرات في جميع الأعضاء.

يتميز الانتشار الحاد بظهور درنات صغيرة شبيهة بحبوب الدخن في جميع الأعضاء، متماثلة في الشكل والبنية التشريحية. نسيجيًا، تكون البؤر الجديدة ذات طبيعة فصيصية-رئوية في الغالب مع تغيرات متجبنة. تتكون الدرنات القديمة المنتجة من خلايا لمفاوية وظهارية وخلايا عملاقة، غالبًا ما يكون مركزها نخر.

أعراض مرض السل المنتشر الدموي عند الأطفال

يبدأ المرض فجأة، وترتفع درجة حرارة الجسم فورًا إلى 39-40 درجة مئوية. يضطرب النوم، وتختفي الشهية، ومن المحتمل حدوث اضطرابات عسر الهضم. يظهر سعال جاف، أحيانًا على شكل نوبات. من أكثر الأعراض استمرارًا وإيلامًا للمريض ضيق التنفس الواضح. يكون التنفس سطحيًا، يصل إلى 50-70 نفسًا في الدقيقة. يكون الوجه شاحبًا، مع ظهور زرقة واضحة، خاصةً على الشفتين والخدين. إن التباين بين ضيق التنفس والزرقة من جهة، وغياب أي تغيرات موضوعية في الرئتين من جهة أخرى، من شأنه أن يثير دائمًا الشك في الإصابة بمرض السل الحاد المنتشر. تكون الحالة العامة للطفل خطيرة، والنبض سريع، ومن المحتمل حدوث هذيان وتشوش في الوعي. تنخفض حالة التغذية والتورم لدى الأطفال بشكل ملحوظ، ويُكتشف التهاب العقد اللمفاوية الطرفية، ويُفحص الكبد والطحال بجس طفيف. أحيانًا تظهر طفح جلدي وردي اللون على الجلد.

تشخيص مرض السل المنتشر الدموي عند الأطفال

تُظهر الرئتان صوت قرع يشبه الصندوق، وتنفسًا ضعيفًا أو خشنًا بعض الشيء، وعددًا كبيرًا من الخرخرة الصغيرة الرطبة تحت الخشخشة، والتي تُسمع بشكل أفضل في المناطق المحيطة بالفقرات. لا يُكتشف التهاب السحايا الرئوي (MVT) في البلغم. غالبًا ما تكون نتائج اختبارات التوبركولين سلبية. غالبًا ما تتضمن سوابق المريض مؤشرات على مخالطة مرضى السل. تتضح طبيعة المرض الحقيقية، في حال عدم إجراء فحص بالأشعة السينية، بعد ظهور أعراض السحايا أو لا تُحدد إلا أثناء تشريح الجثة. عندما ينتشر الالتهاب إلى الأغشية السحائية (الشكل السحائي)، تظهر الأعراض المميزة لالتهاب السحايا المصلي. لذلك، يجب إجراء ثقب نخاعي تشخيصي وفقًا للمؤشرات الموسعة.

في الفحص الشعاعي، يمكن تقسيم أشكال السل الحادة المنتشرة إلى مجموعات بناءً على حجم البؤر السلية. بالإضافة إلى الشكل الدخني، توجد أشكال بؤرية متوسطة وكبيرة، وأحيانًا تُكتشف انتشارات حادة مختلطة ذات أحجام غير متساوية من البؤر السلية. تُعدّ الانتشارات البؤرية الكبيرة والمختلطة في الحالات الحادة مظاهر لأشكال معقدة من السل الأولي. غالبًا ما تكون لها آليات تكوين معقدة تتضمن طرق انتشار لمفية دموية وشعبية. وتُصادف هذه الأخيرة غالبًا في حالات الانتشار تحت الحاد أو المزمن. في الفحص الشعاعي، يُكتشف أولًا زيادة في النمط الرئوي وظلال إضافية من الأنسجة الخلالية المتغيرة بسبب الالتهاب، ثم انتشار كامل على طول الأوعية الدموية. لا يتجاوز حجمها، كقاعدة عامة، 2-3 مم أو حتى أقل. تُقارن مجازيًا بالسميد أو رأس الدبوس. تُحدد أكبر كثافة للبؤر في القسمين السفلي والوسطى من الرئتين. من العلامات المهمة نضوب النمط الرئوي، مع احتمال ظهور عناصر شبكية دقيقة. لا تُرسم سوى جذوع كبيرة من النمط الرئوي بالقرب من الجذور على شكل شظايا محدودة، بغض النظر عن حجم البؤر. عادةً ما تكون جذور الرئتين لدى الأطفال الصغار متوسعة على أحد الجانبين أو كليهما، وتكون معالمها الخارجية ضبابية، ويتقلص هيكلها، أما لدى المراهقين، فتبقى الجذور ثابتة أو تحتوي على تكلسات. يُلاحظ تليف في الرئتين، بينما تظهر بؤر متكلسة في القمم.

العلامات التالية هي علامات مميزة لمرض السل المزمن المنتشر:

• ضرر متماثل في الغالب في الأجزاء العلوية من الرئتين؛
• تحديد موقع التغيرات في المنطقة القشرية الجنبية والظهرية بشكل رئيسي:
• الميل إلى الطبيعة الإنتاجية للآفات؛
• تطور التصلب الشبكي الدقيق؛
• انخفاض الميل لتكوين التجاويف؛
• تطور انتفاخ الرئة؛
• كهوف متناظرة ذات جدران رقيقة؛
• تضخم القلب الأيمن؛
• وجود مواقع خارج الرئة لهذه العملية.

يُحدد تنوع التغيرات المورفولوجية أيضًا تنوع الأعراض السريرية. قد يبدأ المرض بشكل حاد، متخفيًا في صورة إنفلونزا. ومع ذلك، غالبًا ما يتفاقم المرض تدريجيًا، ولا تتسم الشكاوى الذاتية بخصائص مميزة، بل تختلف اختلافًا كبيرًا. تُعزى كثرة الشكاوى إلى اضطرابات مختلفة في الجهازين اللاإرادي والصماء. يشكو الأطفال من التعب، والصداع، وخفقان القلب، وألم الصدر، وقلة الشهية والنوم، والسعال، الذي يكون جافًا في الغالب، ويصاحبه أحيانًا خروج كمية قليلة من البلغم. يكون الطفل نحيفًا، شاحبًا، وسريع الانفعال، ويعاني دائمًا من ضيق في التنفس، يزداد مع أي نشاط بدني. غالبًا ما تكون درجة حرارة الجسم منخفضة، وقد تكون أيضًا مرتفعة الحرارة. تكون اختبارات السل إيجابية، وأحيانًا تكون مصحوبة بفرط الحساسية. لا يُكتشف مرض السل الرئوي إلا في 25% من الحالات، وبشكل دوري فقط. نفث الدم نادر. في المراحل الأولى من المرض، تكون التغيرات الجسدية في الرئتين نادرة جدًا، وتزداد مع تقدم المرض. صوت القرع مُقْصَر في الأجزاء العلوية من الرئتين، وصندوقي في الأجزاء السفلية. التنفس غير منتظم، في أماكن قصبية أو خشنة، وفي أماكن أخرى ضعيفة. تُسمع خرخرة صغيرة رطبة على كلا الجانبين، وفي حالة تكوّن الكهوف، تُسمع فقاعات متوسطة أو كبيرة. يُعبَّر عن زيادة عدد الكريات البيضاء بشكل معتدل مع تحول في تركيبة الكريات البيضاء إلى اليسار، وقلة اللمفاويات، وزيادة عدد الخلايا الوحيدة، وزيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء. في حالات السل المزمن المنتشر، تكتسب هذه العملية سمات السل الليفي الكهفي، مع تفاقم في فترة الربيع والخريف ونتائج غير مواتية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التشخيص التفريقي

في معظم الحالات، تكون صورة السل المنتشر نموذجية تمامًا ولا تُشكل أي صعوبات خاصة في التشخيص. ومع ذلك، في ممارسة طب الأطفال، هناك حالات يصعب فيها التمييز بين السل المنتشر وعدد من الأمراض: الالتهابات غير النوعية (الالتهاب القصبي الرئوي البؤري، التهاب القصيبات، تليف الكبد الكيسي).

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الالتهاب الرئوي البؤري

يُجرى التشخيص التفريقي للسل المنتشر بشكل أساسي مع الالتهاب الرئوي غير النوعي. تبقى تفاعلات التوبركولين لدى مرضى الالتهاب الرئوي طبيعية أو سلبية. يتميز الالتهاب الرئوي البؤري الشائع ببداية أكثر حدة، وشدة أكبر للحالة العامة، وظهور حاد لأعراض التسمم. يكشف الفحص السريري للرئتين في حالات الالتهاب الرئوي عن بيانات سمعية أكثر وضوحًا (مقارنةً بمرض السل). تتميز التغيرات في مخطط الدم في الالتهاب غير النوعي بارتفاع عدد كريات الدم البيضاء، وتحول واضح في تركيبة كريات الدم البيضاء إلى اليسار، وارتفاع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء. تشير التغيرات البؤرية في إحدى الرئتين إلى عملية غير نوعية؛ ففي حالات الالتهاب الرئوي، تقع التغيرات البؤرية في الجزأين الأوسط والسفلي من الرئتين، وعادةً ما تكون قممهما ثابتة. في الالتهاب الرئوي غير المحدد، تكون طبيعة البؤر على الأشعة السينية متشابهة إلى حد ما، وحجمها أكبر إلى حد ما مقارنة بالسل، وتكون معالمها أكثر ضبابية، ويتم تحديدها على خلفية الالتهاب الخلالي الواضح. في حالات الانتشار شبه الحاد والمزمن، غالبًا ما يتم اكتشاف تكوينات تجويفية في الرئتين. في الالتهاب الرئوي غير المعقد، يتم امتصاص الظلال الشبيهة بالبؤر، دون ترك أي آثار. تكون الصورة الشعاعية في الالتهاب غير المحدد أكثر ديناميكية (مقارنة بالسل). مع العلاج في الوقت المناسب، يتم امتصاص الظلال الشبيهة بالبؤر في وقت قصير (7-10 أيام). في الالتهاب الرئوي، غالبًا ما تتوسع جذور الرئتين على كلا الجانبين على طول مسار التهاب الغدد التفاعلي، وتكون معالمها غير واضحة. عند فحص البلغم لدى المرضى الذين يعانون من الانتشار شبه الحاد والمزمن، يمكن اكتشاف MBT في بعض الحالات.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

التهاب قصيبات

يحدث التهاب القصيبات غالبًا مع العدوى الفيروسية التنفسية الحادة، ولكن يمكن أن يكون سببه أيضًا فيروسات أخرى. التهاب القصيبات هو آفة واسعة الانتشار تصيب أصغر القصيبات الهوائية والقصيبات الهوائية، مما يؤدي إلى انسداد شديد في الجهاز التنفسي، وعادةً ما يصاحبه فشل تنفسي حاد. يُلاحظ التهاب القصيبات غالبًا لدى الأطفال دون سن الثانية في أشهر الربيع والشتاء على شكل نوبات، وتُسجل حالات متفرقة طوال موسم البرد.

بخلاف السل الحاد المنتشر، يسبق التهاب القصيبات عدوى فيروسية تنفسية. غالبًا ما تنخفض درجة حرارة جسم الأطفال المصابين بالتهاب القصيبات إلى المعدل الطبيعي بعد بضعة أيام، بينما في حالة الانتشار الحاد، تستمر الحمى المرتفعة لفترة طويلة. يكشف فحص رئتي الطفل المصاب بالتهاب القصيبات عن أزيز فقاعات دقيقة وجاف غزير؛ شعاعيًا، تظهر مناطق تسلل صغيرة، وأحيانًا متداخلة، ومتداخلة، بشكل رئيسي في منطقة الجذر وأسفلها. ينشأ الأساس التشريحي المرضي لها جزئيًا عن سدادات خلوية ليفية تسد تجويف القصيبات وتسبب انخماصًا محدودًا، وجزئيًا عن تغيرات رئوية فصيصية غالبًا ما تصاحب التهاب القصيبات. من الممكن أيضًا حدوث تسلل خلوي لجدران القصيبات. تتميز التغيرات الشعاعية وبيانات الفحص السمعي في التهاب القصيبات بديناميكية واضحة.

[ 27 ]، [ 28 ]

تليّف كيسي

التليف الكيسي مرضٌ جسميٌّ متنحي. يتميز بالتنكس الكيسي للبنكرياس، وتلفٌ كاملٌ لغدد الأمعاء والجهاز التنفسي وغيرها من الغدد (العرقية، الدمعية، اللعابية، إلخ) بسبب انسداد قنواتها الإخراجية بإفرازاتٍ لزجة. عند إجراء التشخيص التفريقي مع السل المنتشر، من الضروري مراعاة أن الأطفال المصابين بالتليف الكيسي يبدأون بالمرض منذ الأشهر الأولى من حياتهم. في الشكل الرئوي من المرض، يُصاب الأطفال الصغار بالسعال، وقد يكون مشابهًا للسعال المصاحب للسعال الديكي أو ذو لونٍ معدنيٍّ خشن. بسبب زيادة لزوجة الإفراز القصبي، يصعب طرد البلغم، مما يؤدي غالبًا إلى التقيؤ. لا يُلاحظ وجود طبيعةٍ مماثلةٍ للسعال في الأشكال المنتشرة من السل. في الرئتين، تُسمع خرخرة رطبة وجافة مختلفة، ناجمة عن انسداد الشعب الهوائية، والمخاط، والقيح، وعملية معدية. تتطور ظاهرة أمراض الشعب الهوائية الرئوية المزمنة بشكل مطرد. يظهر ضيق التنفس، والزرقة، وأعراض قصور القلب الرئوي، وسماكة سلاميات أظافر الأصابع. في فحص الأشعة السينية، وعلى عكس الأشكال المنتشرة من مرض السل، في التليف الكيسي، يمكن أن يكون موضع التغييرات مختلفًا، وغالبًا ما تكون العملية منتشرة. غالبًا ما يعاني الفص العلوي من الرئة اليمنى. يمكن أن تكون الصورة السائدة لالتهاب الشعب الهوائية في شكل نمط معزز ومشوه مع هياكل خطية خلوية خشنة خلفية لتكوين تغييرات موضعية (بؤرية) غير متجانسة.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]