الصدمة الإنتانية في أمراض النساء

تُعدّ الصدمة الإنتانية (أو الصدمة البكتيرية السامة) من أشد مضاعفات العمليات القيحية الإنتانية في أي موضع. الصدمة الإنتانية هي رد فعل خاص للجسم، يتجلى في ظهور اضطرابات جهازية حادة مرتبطة باضطرابات في تروية الأنسجة، تحدث استجابةً لدخول الكائنات الدقيقة أو سمومها.

وُصفت هذه العملية المرضية لأول مرة عام ١٩٥٦ من قِبل ستوديفورد ودوغلاس. من حيث تواتر حدوثها، تأتي الصدمة البكتيرية السامة في المرتبة الثالثة بعد الصدمة النزفية والقلبية، وهي الأولى من حيث معدل الوفيات. يموت ما بين ٢٠٪ و٨٠٪ من المرضى بسبب الصدمة الإنتانية.

يمكن أن تتطور الصدمة الإنتانية (البكتيرية، السامة الداخلية، السامة المعدية) في أي مرحلة من مراحل المرض القيحي، ولكن في أغلب الأحيان تتطور أثناء تفاقم آخر للعملية القيحية أو في وقت التدخل الجراحي، وكذلك في أي وقت لدى المرضى المصابين بالإنتان.

تبلغ نسبة حدوث الصدمة لدى المرضى المصابين بالإنتان 19%.

تجدر الإشارة إلى أنه في المرضى الذين يعانون من أمراض صديدية في أعضاء الحوض، تحدث الصدمة الإنتانية حاليًا بشكل أقل كثيرًا (أقل من 1٪، بينما في الثمانينيات لوحظ هذا المضاعف في 6.7٪ من المرضى).

تُفاقم الصدمة مسار المرض بشكل كبير، وغالبًا ما تكون السبب المباشر لوفاة المرضى. يصل معدل وفيات مرضى الصدمة الإنتانية إلى 62.1%.

في ممارسة طب النساء، تُعقّد الصدمة الإنتانية عمليات الإجهاض المُصابة خارج المستشفى، والتهاب الصفاق المحدود والمنتشر، والتهاب الجروح. وكما هو معروف، ازدادت حالات الأمراض القيحية الإنتانية لدى النساء الحوامل ومرضى أمراض النساء باستمرار في العقود الأخيرة. ويمكن تفسير هذا الاتجاه بالعديد من العوامل السببية:

• تغيرات في طبيعة البكتيريا المعوية، وظهور أشكال من الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية وحتى المعتمدة عليها؛
• تغيرات في المناعة الخلوية والخلطية لدى العديد من النساء نتيجة الاستخدام الواسع النطاق للمضادات الحيوية والكورتيكوستيرويدات والمضادات الخلوية؛
• زيادة حساسية المرضى؛
• إدخال أساليب التشخيص والعلاج المرتبطة بالدخول إلى تجويف الرحم على نطاق واسع في الممارسة النسائية.

مع تزايد حالات الأمراض الإنتانية القيحية، يتعين على الطبيب الممارس أن يتعامل بشكل متزايد مع الصدمة الإنتانية، هذا المرض الهائل الذي يشكل تهديدًا قاتلًا لحياة المريض.

تُصادف الصدمة الإنتانية في طب التوليد حاليًا بشكل أقل بكثير. ومع ذلك، لا تزال تحتل واحدة من الأماكن الرائدة في هيكل وفيات الأمهات في البلدان النامية، والتي ترتبط بأسباب مختلفة، في المقام الأول مع وتيرة الإجهاض الإنتاني والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة. يبلغ معدل وفيات الأمهات من الإجهاض المعقد في أفريقيا 110 لكل 100 ألف ولادة حية. في البلدان المتقدمة، يكون معدل حدوث المضاعفات الإنتانية أقل بكثير ويمكن أن يختلف باختلاف تصنيف الأمراض بمئات المرات. على سبيل المثال، في الولايات المتحدة الأمريكية، يبلغ معدل وفيات الأمهات من الإجهاض المعقد 0.6 لكل 100 ألف ولادة حية. يبلغ معدل حدوث التهاب بطانة الرحم بعد المخاض التلقائي في المتوسط 2-5٪، وبعد الولادة القيصرية - 10-30٪. يصاحب مسار الإنتان والصدمة الإنتانية في طب التوليد معدل وفيات أقل من الفئات الأخرى من المرضى (في طب التوليد - 0-28٪، وغير الحوامل - 20-50٪). يعود ذلك إلى أن مرضى الصدمة التوليدية عادةً ما يكونون أصغر سنًا من مرضى أنواع الصدمات الأخرى. لديهم خلفية مرضية سابقة أقل تعقيدًا، ويقع المصدر الرئيسي للعدوى في تجويف الحوض - وهي منطقة متاحة للتدخلات التشخيصية والجراحية - كما أن البكتيريا الدقيقة حساسة للأدوية المضادة للبكتيريا واسعة الطيف.

في السنوات الأخيرة، قام الباحثون المحليون والأجانب بصياغة المبادئ الأساسية لتشخيص ورعاية الإنتان والصدمة الإنتانية بشكل واضح.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• O08.0 عدوى الجهاز التناسلي وأعضاء الحوض بعد الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي
• O08.3 صدمة بسبب الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي
• O41.1 عدوى التجويف والأغشية الأمينوسية
• O75.1 صدمة الأم أثناء المخاض والولادة أو بعدهما
• 0.85 تعفن الدم بعد الولادة
• O.86 عدوى أخرى بعد الولادة
• 086.0 عدوى الجروح الجراحية التوليدية
  • O86.1 التهابات أخرى في الجهاز التناسلي بعد الولادة
  • O86.2 عدوى المسالك البولية بعد الولادة
  • O86.3 التهابات أخرى في الجهاز البولي التناسلي بعد الولادة
  • O86.4 ارتفاع الحرارة من أصل غير معروف بعد الولادة
  • O86.8 عدوى النفاس المحددة الأخرى
  • O88.3 الانسداد التوليدي القيحي والإنتاني

ما الذي يسبب الصدمة الإنتانية؟

البؤر الرئيسية للعدوى في حالات الصدمة الإنتانية في طب التوليد هي الرحم في حالات الإجهاض المعقد والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة، والغدد الثديية في حالات التهاب الضرع، والجرح بعد الجراحة في حالات التقيح. تشمل أهم عوامل الخطر للإصابة بالصدمة الإنتانية العديد من العوامل:

• الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض.
• حالة نقص المناعة.
• بؤر العدوى المزمنة (الجهاز البولي التناسلي).
• مرض السكري.
• التدخلات الجراحية (الولادة القيصرية).
• الإجهاض المصاب خارج المستشفى.
• الولادة المبكرة.
• فقدان الدم، صدمة نزيفية (المشيمة المنزاحة، انفصال المشيمة).
• التلاعبات داخل الرحم.
• فقر الدم.
• تسمم الحمل وتسمم الحمل.

تشمل مسببات الأمراض الرئيسية للإنتان والصدمة الإنتانية في التوليد الإشريكية القولونية، والبكتيريا العصوية، والكلوستريديوم، والكلبسيلا، والزائفة الزنجارية، والعقدية المقيحة، والمكورات العنقودية الذهبية، والعقدية القاطعة للدر، والبيبتوستربتوكوكس، والبيبتوكوكوكس، والمعوية، والليستيريا المستوحدة، والمعوية، والبروتيس، وأنواع مختلفة من الفطريات.

الإجهاض الإنتاني

غالبًا ما تحدث العدوى بشكل متزايد أثناء الإجهاض أو بعده. أقل شيوعًا هي العدوى الأولية للأغشية الجنينية (التهاب السلى، التهاب المشيمة) التي تليها إنهاء الحمل. يكاد يكون الطيف السببي لمسببات الأمراض المسببة للمضاعفات المعدية للإجهاض مطابقًا للطيف السببي للأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض. يُعدّ السبب متعدد الميكروبات، مع غلبة الارتباطات الهوائية واللاهوائية بين الكائنات الدقيقة في البكتيريا المهبلية، أمرًا شائعًا.

مسببات الأمراض الرئيسية هي البكتيريا المعوية (غالبًا الإشريكية القولونية)، والمكورات إيجابية الجرام (العقدية المقيحة، والمكورات المعوية، والمكورات العنقودية الذهبية، وغيرها)، واللاهوائيات غير المُكوِّنة للأبواغ (البكتيريا العصوية، والمكورات المعوية، والمكورات العقدية الببتوزية). في بعض الحالات (خاصةً في حالات الإجهاض غير القانوني)، قد يكون العامل الممرض هو المطثية البيجنية.

يتميز التهاب بطانة الرحم بعد الولادة بمسار عدوى تصاعدي من المهبل وعنق الرحم، وهو مسبب متعدد الميكروبات لالتهاب بطانة الرحم بعد الولادة. في الغالبية العظمى من الحالات (80-90%)، ترتبط هذه الحالات بكائنات دقيقة انتهازية هوائية ولاهوائية، وهي جزء من البكتيريا الطبيعية للجهاز التناسلي الأنثوي. غالبًا ما تكون البكتيريا المعوية والمكورات المعوية هي مسببات التهاب بطانة الرحم بعد الولادة، ومن اللاهوائيات الإجبارية البكتيريا البكتيرية.

• اللاهوائيات الاختيارية: البكتيريا المعوية الإشريكية القولونية (17-37%)، ونادرًا ما تكون بروتيوس، وكلبسيلا، وأنتيروبكتر، وأنتيوكوكس فايكاليس (37-52%)
• اللاهوائيات الإجبارية: Bacteroides fragilis (40-96%)، ونادرًا ما تكون Fusobacterium spp، وPeptococcus spp، وPeptostreptococcus spp
• في حالات أقل شيوعا، يتم الكشف عن Streptococcus pyogenes و Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) وما إلى ذلك.

كيف تتطور الصدمة الإنتانية؟

لا يمكن تمييز مسببات الصدمة الإنتانية في طب التوليد اختلافًا جوهريًا عن المراحل الرئيسية للصدمة الإنتانية لأي سبب آخر. ومع ذلك، يمكن لعدد من العوامل أن تُسرّع تكوين الإطار العضوي أثناء تطور الإنتان والصدمة الإنتانية في طب التوليد. يصاحب تطور الحمل نفسه استجابة التهابية لغزو الأرومة الغاذية. خلال فترة الحمل، يزداد عدد كريات الدم البيضاء، ومستوى السيتوكينات المسببة للالتهابات، وتركيز عوامل التخثر (الفيبرينوجين، العامل الثامن)، ومستوى ثنائي-د، والبروتين التفاعلي-سي، وينشط نظام المتمم، ويقل نشاط نظام انحلال الفيبرين، ومستوى البروتينين C وS، والهيموغلوبين، وعدد كريات الدم الحمراء. تتغير وظيفة بطانة الأوعية الدموية نحو زيادة نفاذيتها.

في حالات الحمل المعقدة، مثل تسمم الحمل، تتطور هذه التغيرات، ويتطور ما يسمى بالاستجابة الالتهابية الأمومية كأحد أشكال متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية الانتقائية (SIRS). يمكن أن تُعقّد زيادة عدد الكريات البيضاء، وانزياح الشريط، وارتفاع مستويات وسطاء الصدمة الإنتانية، وتغيرات التخثر، واختلال وظائف الأعضاء في حالات تسمم الحمل الشديد وتسمم الحمل التشخيصَ المبكر لتسمم الدم بشكل كبير. وغالبًا ما يُصادف هذا في الحالات التي تخضع فيها المريضة للتهوية الميكانيكية لفترات طويلة. لذلك، يُستخدم العلاج المضاد للبكتيريا للوقاية من تسمم الدم أثناء التهوية الميكانيكية لفترات طويلة في حالات تسمم الحمل الشديد وتسمم الحمل.

يُعدّ تثبيط المناعة ضروريًا أيضًا للتطور الطبيعي للحمل. وتُعدّ العدوى الأولية للجهاز البولي التناسلي بالغة الأهمية. تُسهم هذه التغيرات في تطور العملية المعدية وتفاقمها، وتُعقّد بشكل كبير تشخيص الإنتان في الوقت المناسب، وخاصةً في فترة ما بعد الولادة.

أعراض الصدمة الإنتانية

لتشخيص الصدمة الإنتانية، من الضروري أخذ الصورة السريرية في الاعتبار:

• ارتفاع درجة حرارة الجسم،
• ضيق في التنفس،
• تسرع القلب،
• تضخم الرحم وألمه،
• إفرازات مهبلية قيحية،
• إفرازات قيحية من الرحم،
• نزيف.

تشخيص الصدمة الإنتانية

• عدد الكريات البيضاء وصيغة الكريات البيضاء (زيادة الكريات البيضاء، إزاحة النطاق).
• البروتين التفاعلي-سي (مرتفع).
• اختبار البروكالسيتونين (مرتفع)

لتقييم PON، من الضروري تحديد:

• الهيموجلوبين، خلايا الدم الحمراء (انخفاض)،
• عدد الصفائح الدموية، زمن انتقال الجلطات الجزئي، نسبة INR، الفيبرينوجين، مستوى ثنائي-D (علامات DIC)،
• البيليروبين، AST، AJIT، ALP (زيادة)،
• اليوريا، الكرياتينين في البلازما (زيادة)،
• الإلكتروليتات (اضطرابات الإلكتروليتات)،
• تركيز الجلوكوز في الدم (نقص أو ارتفاع سكر الدم)،
• غازات الدم (pO2، pCO2)،
• AAC (الحماض الأيضي)

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

البحث الآلي

يسمح لنا التصوير بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض بتحديد وجود تكوينات في الحوض، وتقييم حجم الرحم ووجود شوائب غريبة في تجويفه.

يمكن للتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي اكتشاف التهاب الوريد الخثاري الإنتاني في الأوردة الحوضية، وخراجات الحوض، وخثار الأوردة المبيضية.

يكشف تصوير الصدر بالأشعة السينية عن علامات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. تُستخدم الدراسات البكتريولوجية لوصف العلاج المُسبب للمرض: مزارع من إفرازات الرحم، وجرح الجراحة، والدم والبول. لاختيار أساليب العلاج المناسبة، من الضروري للغاية ملاحظة علامات تعفن الدم، وفشل الأعضاء المتعددة، والصدمة الإنتانية فورًا، وفقًا للمعايير المتعارف عليها.

يجب تنبيه الطبيب المعالج إلى أي اختلالات في الأعضاء والأجهزة المختلفة، والتي يصعب تفسيرها دائمًا، وخاصةً في فترة ما بعد الولادة أو ما بعد الجراحة. قد تتأثر الشدة السريرية للتفاعل الالتهابي بالعلاج الوقائي المضاد للبكتيريا، والعلاج بالتسريب، وتسكين الألم أثناء المخاض أو الولادة القيصرية. لذلك، غالبًا ما يكون العرض الوحيد لانتشار العملية الإنتانية وتطور التهاب البنكرياس المعدي هو ضعف الوعي أو اختلال وظيفي تدريجي في الكبد والكلى والرئتين، إلخ.

علاج الصدمة الإنتانية

لا تختلف العناية المركزة لإنتان الدم والصدمة الإنتانية في طب التوليد اختلافًا يُذكر عن المبادئ المتعارف عليها حاليًا لعلاج هذه الحالة المرضية. وفي هذا الصدد، لا توجد سوى دراسات عشوائية محكومة (RCTs) وإرشادات عملية قليلة جدًا ذات مستوى عالٍ من الأدلة حول علاج الصدمة الإنتانية في طب التوليد. وينصبّ الاهتمام الرئيسي على قضايا الوقاية والتقييم الكافي لفعاليتها في حالات الإجهاض والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة.

الإجهاض الإنتاني

التلاعبات:

• كحت تجويف الرحم لإزالة بقايا البويضة الملقحة المصابة، وغسل الرحم بمحلول مطهر.

العلاج المضاد للبكتيريا:

في الوقت الحاضر، يعد الاستخدام الوقائي للأدوية المضادة للبكتيريا إلزاميًا عند إجراء عملية الإجهاض.

عند اكتشاف الإجهاض الإنتاني، يتم استخدام المخططات التالية:

• أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك 1.2 جرام عن طريق الوريد 3-4 مرات في اليوم،
• تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك 3.2 جرام عن طريق الوريد 4 مرات في اليوم،
• الكاربابينيمات (على سبيل المثال، إيميبينيم + سيلاستاتين أو ميروبينيم) 0.5 جرام عن طريق الوريد 4 مرات يوميا.

المخططات البديلة:

• السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث (سيفوروكسيم 1.5 جرام عن طريق الوريد 3 مرات يوميًا، سيفترياكسون 2.0 جرام عن طريق الوريد مرة واحدة يوميًا) وميترونيدازول 500 مجم عن طريق الوريد 3 مرات يوميًا،
• كليندامايسين 900 ملغ عن طريق الوريد 3 مرات يوميا وجنتاميسين 5-6 ملغ/كغ عن طريق الوريد أو العضل في جرعة واحدة،
• أوفلوكساسين 400 ملغ وريديًا مرتين يوميًا وميترونيدازول 500 ملغ وريديًا 3 مرات يوميًا.

في حالة الكشف عن C re$pshet، يتم وصف مستحضرات البنسلين بجرعات كبيرة - 10-20 مليون وحدة دولية يوميًا.

التهاب بطانة الرحم بعد الولادة وبعد الجراحة

أثناء عملية الولادة القيصرية، ولأغراض وقائية، يُشار إلى إعطاء جرعة علاجية واحدة من المضاد الحيوي واسع الطيف أثناء العملية الجراحية (بعد ربط الحبل السري):

• السيفالوسبورينات من الجيل الأول والثاني (سيفازولين، سيفوروكسيم)،
• الأمينوبنسلينات ومثبطات بيتا لاكتاماز (أمبيسيلين + سولباكتام، أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك).

يقلل العلاج الوقائي من خطر الإصابة بمضاعفات معدية بعد الولادة بنسبة 60-70%.

في حالة التهاب بطانة الرحم بعد الولادة وبعد الجراحة، وبعد إزالة محتويات الرحم وغسل الرحم بمحلول مطهر، يتم استخدام أنظمة العلاج المضادة للبكتيريا التالية:

• أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك 1.2 جرام عن طريق الوريد 3-4 مرات في اليوم،
• السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث (سيفوروكسيم 1.5 جرام عن طريق الوريد 3 مرات يوميًا، سيفترياكسون 2.0 جرام عن طريق الوريد مرة واحدة يوميًا) وميترونيدازول 500 مجم عن طريق الوريد 3 مرات يوميًا،
• كليندامايسين 900 ملغ عن طريق الوريد 3 مرات يوميا وجنتاميسين - 5-6 ملغ / كغ عن طريق الوريد أو العضل في جرعة واحدة.

إذا لم تكن عملية إفراغ الرحم من الحطام، والشطف بالمحاليل المطهرة، ووصف المضادات الحيوية فعالة، فإن مسألة إزالة الرحم مع الأنابيب تثار، وهو أمر ذو أهمية حاسمة بالنسبة للنتيجة.

إذا كان مصدر الإنتان هو التهاب الضرع القيحي، أو تقيح الجرح بعد العملية الجراحية، فينبغي فتح الخراج على نطاق واسع وتفريغه وتصريفه.

بخلاف ذلك، بعد إزالة المصدر الرئيسي للعدوى، تلتزم العناية المركزة لصدمة الإنتان في طب التوليد بالمبادئ التي وضعها الباحثون المحليون والأجانب لعلاج كل من الإنتان والصدمة الإنتانية بشكل عام.