الصدمة الإنتانية في أمراض النساء

واحدة من أخطر المضاعفات لعمليات انتانية قيحية من أي توطين هو صدمة إنتانية (أو سمية بكتيرية). الصدمة الإنتانية هي رد فعل خاص من الجسم ، يتجلى في تطوير اضطرابات جهازية قاسية ترتبط بانتهاك نضح الأنسجة الكافي ، والذي يأتي استجابة لإدخال الكائنات الدقيقة أو سمومها.

لأول مرة ، وصف هذه العملية المرضية في عام 1956 Studdiford و دوغلاس. وفقا لتواتر حدوث ، صدمت البكتريا السامة في المركز الثالث بعد الصدمة القلبية والنزفية ، وعلى الفتك - على الأول. مع صدمة إنتانية ، يموت ما بين 20 إلى 80٪ من المرضى.

التفسخ (بكتيريا، والذيفان الداخلي، معدية وسامة) صدمة قد تتطور في أي مرحلة من مراحل المرض القيحي، ولكن في كثير من الأحيان يتطور في تفاقم المقبل من عملية صديدي أو في وقت الجراحة، وكذلك في أي وقت في المرضى الذين يعانون من التسمم.

حدوث الصدمة في المرضى الذين يعانون من الإنتان هو 19 ٪.

وتجدر الإشارة إلى أنه في المرضى الذين يعانون أمراض الجهاز الحركي أمراض النساء ، والصدمة الإنتانية يحدث الآن أقل بكثير (أقل من 1 ٪ ، في حين في 1980s ، لوحظ هذا التعقيد في 6.7 ٪ من المرضى).

تزيد الصدمة بشكل كبير من مسار المرض ، وغالبًا ما يكون السبب المباشر لوفاة المرضى. معدل الوفيات من المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية تصل إلى 62.1 ٪.

في الممارسة النسائية ، تعقّد الصدمة الإنتانية حالات الإجهاض خارج المستشفى المصابة ، التهاب الصفاق المحدود والمنتشر ، عدوى الجرح. كما هو معروف ، في العقود الأخيرة ، وتيرة انتشار الأمراض القيحية قيحية من المرضى الحوامل وأمراض النساء في تزايد مستمر. يمكن تفسير هذا الاتجاه بالعديد من العوامل السببية:

• التغير في طبيعة النباتات الدقيقة ، وظهور أشكال الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للبكتيريا وحتى المضادات الحيوية ؛
• تغيير في المناعة الخلوية والخلطية للكثير من النساء بسبب الاستخدام الواسع للمضادات الحيوية والكورتيكوستيرويدات والتخثر ؛
• زيادة الحساسية للمرضى.
• مقدمة واسعة في ممارسة طب النساء من طرق التشخيص والعلاج المرتبطة الدخول في تجويف الرحم.

مع زيادة في نمو الأمراض القيحية الصدفية ، يواجه الطبيب العملي بشكل متزايد الصدمة الإنتانية ، وهذا المرض الهائل ، والذي يشكل تهديدا قاتلا لحياة المريض.

تواجه الصدمة الإنتانية في التوليد حاليا أقل من ذلك بكثير. ومع ذلك، لا تزال واحدة من الأماكن الرائدة في بنية وفيات الأمهات في البلدان النامية، لأسباب مختلفة، في المقام الأول مع وتيرة الصرف الصحي الإجهاض والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة وفيات الأمهات من مضاعفات الإجهاض في أفريقيا هو 110 لكل 100 ألف ولادة حية. في البلدان المتقدمة ، يكون حدوث المضاعفات الإنتانية أقل من ذلك بكثير ، ويمكن أن تختلف الاختلافات الفردية بمئات المرات. على سبيل المثال ، في الولايات المتحدة ، يبلغ معدل وفيات الأمهات من الإجهاض المعقد 0.6 لكل 100،000 ولادة حية. تردد التهاب بطانة الرحم بعد الولادة العفوية هو في المتوسط 2-5 ٪ ، بعد الولادة القيصرية - 10-30 ٪. للإنتان والصدمة الإنتانية في التوليد ترافق معدل وفيات أقل من الفئات الأخرى من المرضى (التوليد - 0-28٪، غير الحوامل - 20-50٪). هذا يرجع إلى حقيقة أن المرضى الذين يعانون من الصدمة التوليدية عادة ما تكون أصغر سنا من أنواع الصدمة الأخرى. وأقل مثقلة أنهم مع خلفية سابق للمرض، الموقع الرئيسي للعدوى يقع في الحوض - المنطقة متاحة للإجراءات التشخيصية والجراحية والبكتيريا حساسة للمضادات الحيوية من مجموعة واسعة من العمل.

في السنوات الأخيرة ، صاغ الباحثون المحليون والأجانب بوضوح المبادئ الأساسية للتشخيص والعلاج المكثف للإنتان والصدمة الإنتانية.

رمز ICD-10

• O08.0 إصابة الجهاز التناسلي والحوض الناجم عن الإجهاض والحمل خارج الثدي والصدر.
• A08.3 الصدمة الناجمة عن الإجهاض ، الحمل خارج الرحم
• O41.1 إصابة التجويف الأمنيوسي والأغشية
• O75.1 صدمة الأم أثناء الولادة أو بعد الولادة والولادة
• A.85 الإنتان بعد الولادة
• O.86 التهابات أخرى بعد الولادة
• 086.0 إصابة جرح التوليد الجراحي
  • O86.1 التهابات الجهاز التناسلي الأخرى بعد الولادة
  • O86.2 التهاب المسالك البولية بعد الولادة
  • O86.3 عدوى أخرى من الجهاز البولي التناسلي بعد الولادة
  • O86.4 فرط الحرارة من أصل غير معروف نشأ بعد الولادة
  • O86.8 عداوى ما بعد الولادة المحددة الأخرى
  • O88.3 وبائيات التوليد وانسداد الصرف الصحي

ما الذي يسبب الصدمة الإنتانية؟

البؤرة الرئيسية للعدوى مع الصدمة الإنتانية في التوليد - الرحم مع الإجهاض المعقد والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة ، الغدد الثديية مع التهاب الضرع ، جرح ما بعد الجراحة مع تقيحه. عوامل الخطر الأكثر أهمية لتطوير الصدمة الإنتانية تشمل العديد من العوامل:

• وضع اجتماعي واقتصادي منخفض.
• حالة نقص المناعة.
• البؤر المزمن للعدوى (الجهاز البولي التناسلي).
• داء السكري.
• التدخلات الجراحية (قيصرية).
• العدوى المكتسبة من المجتمع مع الإجهاض.
• الولادة المبكرة.
• فقدان الدم ، صدمة نزفية (طفح المشيمة ، انفصال المشيمة).
• التلاعب داخل الرحم.
• فقر الدم.
• تسمم الحمل والارتعاج.

وتشمل العوامل المسببة الرئيسية للتعفن الدم والصدمة الإنتانية في التوليد القولونية، باكتيرويديز النيابة، كلوستريديوم النيابة، الكلبسيلة النيابة، الزائفة الزنجارية، المكورات العقدية المقيحة، المكورات العنقودية الذهبية، العقدية القاطعة للدر، الهضمونية العقدية النيابة، الهضمونية النيابة، المعوية النيابة، المستوحدة الليستيريا، الأمعائية النيابة، بروتيوس النيابة، وأنواع مختلفة من الفطريات.

إجهاض تصحيحي

تحدث العدوى غالبًا بالطريقة التصاعدية أثناء فترة الإجهاض أو بعد الإجهاض. لاحظ كثير من الأحيان أقل الأغشية الأولية العدوى (السلى المشيمه)، تليها إنهاء الحمل. وكلاء خاص بأسباب الأمراض المعدية من الإجهاض مضاعفات الطيف مماثلة تقريبا لتلك التي في الأمراض الالتهابية من أجهزة الحوض نموذجي متعدد المكروبات مع غلبة جمعية الجراثيم الهوائية-اللاهوائية البكتيريا المهبلية.

مسببات الأمراض الرئيسية enterobacteria (E. القولونية أكثر)، مكورات إيجابية الجرام (العقدية المقيحة، المعوية النيابة، S. المذهبة، الخ) واللاهوائية عديم الأبواغ (Bacteroid.es النيابة، Peptucoccus النيابة، الهضمونية العقدية النيابة). في بعض الحالات (وخاصة عندما الجنائي الإجهاض) قد تكون وكيل peijhngens كلوستريديوم.

يتميز التهاب بطانة الرحم بعد الولادة من خلال مسار تصاعدي من التهاب المهبل وعنق الرحم ، المسببات polymicrobial من التهاب بطانة الرحم بعد الولادة. في الغالبية العظمى من الملاحظات (80-90 ٪) ، وهذه هي الجمعيات من الكائنات الحية الدقيقة الهوائية واللاهوائية المسببة للأمراض الشرطي التي تدخل في النباتات الدقيقة الطبيعية في الجهاز التناسلي لدى النساء. في معظم الأحيان ، تكون العوامل الممرضة هي البكتيريا المعوية والمكورات المعوية ، وتلزم اللاهوائيات بكتيرويدات.

• البكتيريا اللاهوائية: المعوية القولونية E (17-37٪)، وأقل النيابة بروتيوس، الكلبسيلة النيابة، الأمعائية النيابة، المكورة المعوية البرازية (37-52٪)
• بكتيريا لاهوائية إجبارية: باكتيرويديز الهشة (40-96٪)، وأقل المغزلية النيابة، الهضمونية النيابة، الهضمونية العقدية النيابة
• المكورات العقدية المقيحة ، المكورات العنقودية الذهبية (S. Aureus 3-7 ٪) وغيرها من الأنواع نادرا ما يتم اكتشافها.

كيف تتطور الصدمة الإنتانية؟

التسبب في صدمة إنتانية في التوليد تمييزه أساسا من المراحل الرئيسية من الصدمة الإنتانية أي مسببات أخرى. ومع ذلك، هناك عدد من العوامل قد تسريع تشكيل OPA في تطوير الإنتان والصدمة الإنتانية في التوليد. بالفعل في حد ذاته ، يرافق تطور الحمل استجابة التهابية لغزو الأرومة الغاذية. خلال فترة الحمل، وزيادة عدد الكريات البيض، ومستويات السيتوكينات الموالية للالتهابات، وتركيز عوامل التجلط (الفيبرينوجين، العامل الثامن)، ومستوى D-ديمر، بروتين سي التفاعلي ينشط نظام مكمل، وانخفاض نشاط الجهاز فيبرين، ومستوى البروتين C و S، الهيموجلوبين وعدد كريات الدم الحمراء . تتغير وظيفة بطانة الأوعية الدموية في اتجاه زيادة النفاذية.

مع دورة معقدة من الحمل ، على سبيل المثال ، مع تسمم حملي ، هذه التغييرات تتطور وتطور ما يسمى الاستجابة الالتهابية الأم باعتباره البديل من SSRM. يمكن أن تؤدي زيادة عدد الكريات البيضاء ، وطفح طعنة ، وزيادة في محتوى وسط الصدمة الإنتانية ، وتغير في تجلط الدم ، وانتهاك وظيفة أعضاء في تسمم حملي شديد وتشنج يمكن أن يعقد بشكل كبير التشخيص في الوقت المناسب من تعفن الدم. في معظم الأحيان يتم مواجهتها في تلك الحالات عندما يتم إعطاء المريض تهوية طويلة. لذلك ، للوقاية من الإنتان مع التهوية لفترات طويلة من أجل تسمم حملي وخيم ، ويستخدم العلاج بالمضادات الحيوية.

للتطور الطبيعي للحمل ، من الضروري أيضا كبت المناعة. أهمية كبيرة هي العدوى الأولية من الجهاز البولي التناسلي. تساهم هذه التغييرات في تطوير وتطور العملية المعدية وتعوق بشكل كبير تشخيص الإنتان في الوقت المناسب ، لا سيما في فترة ما بعد الولادة.

أعراض الصدمة الإنتانية

لتشخيص الصدمة الإنتانية ، من الضروري أخذ الصورة السريرية بعين الاعتبار:

• زيادة درجة حرارة الجسم ،
• ضيق في التنفس
• عدم انتظام دقات القلب،
• زيادة ووجع الرحم ،
• تفريغ قيحي من المهبل ،
• تصريف قيحي من الرحم ،
• النزيف.

تشخيص الصدمة الإنتانية

• عدد كريات الدم البيضاء وصيغة الكريات البيض (زيادة عدد الكريات البيضاء ، طعنة التحول).
• بروتين سي التفاعلي (زيادة).
• اختبار البروكاليتونين (زيادة)

لتقييم NON ، من الضروري تحديد:

• الهيموجلوبين ، كريات الدم الحمراء (النقصان) ،
• عدد الصفائح الدموية ، APTT ، INR ، الفيبرينوجين ، مستوى D-dimer (علامات ICE) ،
• البيليروبين ، ACT ، AJIT ، AP (زيادة) ،
• اليوريا ، الكرياتينين البلازما (زيادة) ،
• الإلكتروليتات (اضطرابات المنحل بالكهرباء) ،
• تركيز الجلوكوز في الدم (hypo- أو hyperglycemia) ،
• غازات الدم (p02 ، pCO2) ،
• CBS (الحماض الاستقلابي)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

البحث الآلي

يسمح الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض بتحديد وجود التكوينات في الحوض الصغير ، لتقدير حجم الرحم ووجود شوائب أجنبية في تجويفه.

التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي يمكن الكشف عن التهاب الوريد الخثاري الإنتاني من عروق الحوض ، خراجات الحوض الصغيرة ، تخثر الوريد المبيض.

التصوير الشعاعي للرئتين يمكن أن يكشف عن علامات ARDS. تستخدم الدراسات البكتريولوجية لغرض العلاج بالمضادات الحيوية للزرع من الرحم المنفصل ، الجرح التشغيلي ، الدم والبول. للحصول على اختيار مناسب من أساليب العلاج ، من المهم للغاية ملاحظة علامات الإنتان ، PON والصدمة الإنتانية وفقًا للمعايير المقبولة عمومًا في الوقت المناسب.

يجب أن ينزعج الطبيب المعالج من عدم وجود انتهاكات يمكن تفسيرها دائمًا لوظيفة الأجهزة والأنظمة الفردية ، خاصةً في فترة ما بعد الولادة أو بعد العملية الجراحية. قد تتأثر الشدة السريرية للتفاعل الالتهابي من خلال تنفيذ العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية ، والعلاج بالتسريب والتسكين من الولادة أو الولادة القيصرية. لذلك ، في كثير من الأحيان ، قد يكون العرض الوحيد لتعميم عملية التفسخ وتطور PNS انتهاكًا للوعي أو ضعفًا تدريجيًا في وظائف الكبد والكليتين والرئتين ،

علاج الصدمة الإنتانية

لا يختلف العلاج المكثف للإنتان والصدمة الإنتانية في التوليد عمليًا عن المبادئ المقبولة عمومًا في علاج هذه الحالة المرضية. في هذا الصدد ، عدد قليل جدا من التجارب العشوائية والمبادئ التوجيهية العملية للأدلة عالية المستوى لعلاج الصدمة الإنتانية في التوليد.التركيز على الوقاية والتقييم الكافي لفعاليته في الإجهاض والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة.

إجهاض تصحيحي

التلاعب:

• تجريف تجويف الرحم لإزالة البقايا المصابة من بويضة الجنين ، وشطف الرحم بمحلول مطهر.

العلاج بالمضادات الحيوية:

في الوقت الحاضر ، يعد الاستخدام الوقائي للعقاقير المضادة للبكتيريا أثناء الإجهاض إلزامياً.

عندما يتم الكشف عن الإجهاض الإنتاني ، يتم استخدام المخططات التالية:

• أموكسيسيلين + حمض clavulanic 1.2 غرام عن طريق الوريد 3-4 مرات في اليوم ،
• ticarcillin + حمض clavulanic بمقدار 3.2 غرام في الوريد 4 مرات في اليوم ،
• carbapenems (على سبيل المثال ، imipenem + cilastatin أو meropenem) من 0.5 غرام في الوريد 4 مرات في اليوم.

مخططات بديلة:

• السيفالوسبورين الأجيال II-III (1.5 غرام سيفوروكسيم عن طريق الوريد 3 مرات في اليوم، سيفترياكسون 2.0G عن طريق الوريد مرة واحدة يوميا 1) وميترونيدازول 500 ملغ عن طريق الوريد 3 مرات في اليوم،
• كلينداميسين 900 ملغ عن طريق الوريد 3 مرات في اليوم والجنتاميسين 5-6 مغ / كغ في الوريد أو في العضل لإحدى الإدارات ،
• أوفلوكساسين 400 ملغ عن طريق الوريد مرتين في اليوم وميترونيدازول 500 ملغ عن طريق الوريد 3 مرات في اليوم.

عندما يتم الكشف عن C ، يتم وصفه مستحضرات البنسلين في جرعات كبيرة - 10-20 مليون وحدة في اليوم الواحد.

بعد الولادة والتهاب بطانة الرحم بعد الجراحة

أثناء العملية القيصرية لغرض العلاج الوقائي ، يظهر عمل واحد أثناء العملية (بعد لقط الحبل السري) لجرعة علاجية واحدة من مضاد حيوي واسع الطيف:

• السيفالوسبورين I-II جيل (سيفازولين ، سيفوروكسيم) ،
• aminopenicillins و beta-lactamase inhibitors (أمبيسيلين + sulbactam ، أموكسيسيلين + حمض clavulanic).

يقلل العلاج الوقائي من خطر حدوث مضاعفات معدية ما بعد الولادة بنسبة 60-70٪.

مع التهاب بطانة الرحم بعد الوضع وبعد العملية الجراحية ، بعد إزالة محتويات الرحم وغسل الرحم بمحلول مطهر ، يتم استخدام نظم العلاج بالمضادات الحيوية التالية:

• أموكسيسيلين + حمض clavulanic 1.2 غرام عن طريق الوريد 3-4 مرات في اليوم ،
• السيفالوسبورين الأجيال II-III (1.5 غرام سيفوروكسيم عن طريق الوريد 3 مرات يوميا، لمدة سيفترياكسون من 2.0 غرام من 1 عن طريق الوريد مرة واحدة يوميا) وميترونيدازول 500 ملغ عن طريق الوريد 3 مرات في اليوم،
• clindamycin 900 ملغ عن طريق الوريد 3 مرات في اليوم و gentamicin 5-6 ملغم / كغم في الوريد أو في العضل لإدارة واحدة.

إذا كان إفراغ الرحم من المخلفات غير فعال ، فإن الشطف بمحلول مطهر ووصف المضادات الحيوية يثير مسألة إزالة الرحم إلى جانب الأنابيب ، وهو أمر ذو أهمية حاسمة بالنسبة للنتيجة.

إذا كان مصدر الإنتان هو التهاب الضرع القيحي ، تقيح الجرح بعد العملية الجراحية ، ثم فتحة واسعة من الخراج ، ويظهر إفراغها والصرف.

في جوانب أخرى ، بعد إزالة التركيز الرئيسي للعدوى ، مع العلاج المكثف للصدمة الإنتانية في التوليد التمسك بالمبادئ المتقدمة من قبل الباحثين المحليين والأجانب للعلاج والتعفن ، والصدمة الإنتانية بشكل عام.