^

الصحة

A
A
A

القوباء المنطقية

 
،محرر طبي
آخر مراجعة: 11.04.2020
 
Fact-checked
х

تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.

لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.

إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.

القوباء المنطقية (Herpes zoster، shingles، zona) هي نتيجة لإعادة تنشيط فيروس varicella-zoster من الحالة الكامنة في العقد من الجذور الخلفية للحبل الشوكي.

ضرر CNS الحاد. يتميز بالطفح الجلدي الحويصلي والآلام العصبية في مناطق الجلد المعزولة بالأعصاب الحسية المحيطية تصعد إلى العقد المصابة. علاج الهربس النطاقي يشمل الأدوية المضادة للفيروسات ، وربما ، الجلوكوكورتيكويدس حتى 72 ساعة بعد ظهور الطفح الجلدي.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5]

علم الأوبئة

الناس الذين عانوا من قبل جدري الماء مرضى. القوباء المنطقية - عدوى داخلية ثانوية فيما يتعلق جدري الماء.

لوحظ وجود القوباء المنطقية في الأشخاص من جميع الفئات العمرية - من أطفال الأشهر الأولى من الحياة إلى الأشخاص من كبار السن وسن الشيخوخة الذين كانوا قد نقلوا من قبل جدريًا. 75 ٪ من الحالات للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 45 سنة ، في حين أن الأطفال والمراهقين أقل من 10 ٪. الإصابة هي 12-15 لكل 100000 من السكان. يعتبر المرضى الذين يعانون من القوباء المنطقية مصدرا للعدوى بالنسبة لأولئك الذين لم يعانون من جدري الماء. مؤشر العدوى ليس أعلى من 10 ٪ ، لأنه على عكس جدري الدجاج ، لا يتم الكشف عن الفيروس على سطح الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي بشكل مستمر.

يتم تسجيل حالات الهربس النطاقي على مدار السنة ، ولا يوجد موسم موسمي واضح.

trusted-source[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

الأسباب القوباء المنطقية

القوباء المنطقية التي تسببها نفس فيروس جدري الماء (فيروس القوباء البشري - نوع 3). Varicella عبارة عن طور حاد من الفيروس ، الحلأ النطاقي (الزهر) هو إعادة تنشيط الطور الكامن. هناك تغييرات التهابية في العقد الشوكية وأقراص الجلد المرتبطة بها. في بعض الحالات ، تلتقط عملية الالتهاب قرون الخلفية والمادة الرمادية ، والسحايا الناعمة ، والجذور الخلفية والأمامية. تفعيل العامل الممرض يؤدي إلى آفات محلية تؤثر على العقد من الجذور الخلفية للنخاع الشوكي. الأمراض الجهازية ، وخاصة مرض هودجكين. استقبال مناعة. يحدث القوباء المرضية في أي عمر ، في معظم الأحيان في كبار السن ، والمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. تحدث بشكل كبير في الأفراد منقوصي المناعة. في بعض الأحيان تكون أسباب الهربس النطاقي غير معروفة.

trusted-source[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

طريقة تطور المرض

القوباء المنطقية تطور بمثابة العدوى الذاتية الثانوية في المرضى الذين خضعوا لجدري الماء، في شكل أعراض، طمس أو كامنة نتيجة لتنشيط الفيروس النطاقي الحماقي (الحماق الفيروس النطاقي)، ودمجها في جينوم الخلايا في العقد الحسية في الجمجمة والعمود الفقري. الفترة الفاصلة بين الإصابة الأولية والمظاهر السريرية للداء المنطقة عشرات السنين، ولكنها يمكن أن تكون قصيرة ويكون بضعة أشهر. ومن المفهوم تنشيط الحماق النطاقي آلية فيروس ضعيف. وتشمل عوامل الخطر كبار السن وسن الشيخوخة. الأمراض المرتبطة بها، خاصة سرطان، الدموية، فيروس نقص المناعة البشرية، وإدمان المخدرات، السكرية، التخلاء والعلاج الإشعاعي. تشمل مجموعة المخاطر متلقي أجهزة الزرع. قد يكون ذلك حافزا تنشيط الفيروس عن طريق ظروف الإجهاد، الصدمة البدنية وانخفاض حرارة الجسم، والأمراض المعدية، وإدمان الكحول. تنشيط الفيروس يرتبط مع الدول رافق كبت المناعة، خصوصا مع فقدان جزئي للحصانة محددة.

ونتيجة لذلك، وتفعيل فيروس الحماق النطاقي (الحماق النطاقي فيروس) يتطور ganglionevrit مع آفات العقد الفقرية، العقد من الأعصاب القحفية وآفة الجذرية الظهرية. يمكن أن تشتمل العملية على العقد اللاإرادي ، المادة والأغشية المخية والحبل الشوكي. يمكن أن تتأثر الأجهزة الداخلية. نشر بشكل مركزي جذوع الأعصاب، ويدخل الفيروس خلايا البشرة ويسبب تغيرات التهابية التنكسية في نفوسهم، والذي يتجلى الطفح الجلدي المقابلة داخل منطقة تعصيب العصبية منها، أي جلدي. فمن الممكن وانتشار الفيروس في الدم ، كما يتضح من الشكل المعمم للمرض ، والآفات polyorganism.

ويتسبب الصورة تشريحي مرضي من الحلأ النطاقي من التغيرات الالتهابية في العقد الشوكي والمجالات ذات الصلة من الجلد، وكذلك في الخلفية والأمامية قرون من المادة الرمادية، والجزء الخلفي والأمامي من جذور الحبل الشوكي والسحايا. تشابه حويصلات الحويصلات يشبه شكل جدري الماء.

trusted-source[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

الأعراض القوباء المنطقية

3-4 أيام قبل ظهور أعراض الهربس النطاقي مثل هذه البوادر علامات مثل القشعريرة ، والحمى ، والشعور بالضيق واضطرابات الجهاز الهضمي. ومع ذلك ، في مجال الطفح الجلدي في المستقبل ، يمكن الشعور بالألم. تقريبا في اليوم 3-5 يوم في منطقة التعصيب من واحد أو عدة العقد الشوكية ، تظهر تراكمات مميزة للحويصلات على القاعدة الحمامية. في المنطقة المصابة ، عادة ما يشار إلى فرط الحساسية ، ويمكن أن يكون الألم شديدًا. تظهر الانفجارات في معظم الأحيان في المنطقة الصدرية وتنتشر على جانب واحد من الجسم. ما يقرب من 5 أيام بعد ظهور الفقاعات لتجف مع تشكيل جرب. يمكن أن تصبح الآفة معممة ، مع آفات مناطق الجلد الأخرى والأعضاء الحشوية ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة.

أول حلقة من الهربس النطاقي عادة ما تخلق مناعة (تلاحظ تكرار في ما لا يزيد عن 4 ٪ من الحالات). ومع ذلك ، يمكن أن يستمر الألم العصبي التالي لأشهر وسنوات ، لا سيما في سن الشيخوخة. إصابة العصب الثلاثي التوائم يؤدي إلى ألم دائم قوي. يمكن أن يكون الألم في الألم العصبي التالي للوضع حادا أو متواصلا أو عرضيا ، موهنا.

في البالغين ، تظهر أعراض هربس النطاقي في وقت مبكر من ظهور الألم الجذري. يمكن أن يكون الألم شديدًا ، وله طبيعة متناقضة ، وغالبًا ما يصاحبه فرط حساسية بالجلد. في الأطفال ، متلازمة الألم أقل وضوحا ويحدث 2-3 مرات في كثير من الأحيان. في الفترة البادرية ، يسبق ظهور الطفح الجلدي أعراض مثل الهربس النطاقي مثل الضعف ، والشعور بالضيق ، والحمى ، والإدراك ، والألم في العضلات والمفاصل ، والصداع. في المنطقة المصابة بالجلد ، قد يكون هناك شعور بالخدر أو الوخز أو الحرق. مدة الفترة البادئة تختلف من 1 إلى 7 أيام.

تتميز أعراض الهربس النطاقي خلال فترة الأعراض السريرية بوجود تلف في الجلد و / أو الغشاء المخاطي والتسمم وأعراض عصبية.

تعتبر الحويصلات العنصر الرئيسي للطفح الجلدي المحلي والمعمم مع القوباء المنطقية ، فهي تتطور في الطبقة الجرثومية للبشرة.

أولاً ، ظهور الطفح الجلدي على شكل بقعة حمراء وردية ، والتي تتحول بسرعة إلى حويصلات مجمعة ("عناقيد عنب") بمحتويات شفافة مصلية ، تقع على أساس hyperemia وذمة. حجمها لا يتجاوز بضعة ملليمترات. تسرع محتويات الحويصلات بسرعة ، ثم تتحسن حالة المرضى ، وتتحسن درجة الحرارة ، وتنزف الحويصلات وتصبح متقشرة ، وبعد ذلك لا توجد ندبة. الشفاء التام يحدث في غضون 2-4 أسابيع. في الهربس النطاقي ، يكون للطفح الجلدي شخصية مجزأة من جانب واحد ، وعادة ما يلتقط 2-3 dermatomes. توطين تفضيلية من آفات الجلد ملحوظ مع القوباء المنطقية في منطقة تعصيب من فروع العصب مثلث التوائم، ثم في تنازلي تسلسل - في الصدر، شرائح رقبي الصدري عنق الرحم، القطنية العجزية. في 10 ٪ من المرضى ، لوحظ توزيع exanthem خارج حدود من dermatomes المتضررة. يمكن أن يصاحب النشر ظهور عناصر متعددة أو مفردة من الطفح ، مع فترة زمنية أقصر من التطور العكسي. لوحظ تشويه الأعضاء التناسلية للطفيل بعد 2-7 أيام من ظهور الطفح الجلدي في منطقة الجلد ، وقد يكون مصحوبًا بتدهور الحالة العامة. بالإضافة إلى الطفح الحويصلي النموذجي ، في المرضى الضعفاء ، يمكن تحويل الطفح الجلدي إلى شكل فقاعي ، اكتساب شخصية نزفية ويكون مصحوبًا بالنخر. ولوحظت الانفجارات الميتة في الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة (عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، وأمراض الأورام). في هذه الحالات ، تبقى الطفح الجلدي في موقع الطفح الجلدي. في منطقة الطفح ، يتم تحديد تدفق الجلد السائد ، يتم التعبير عن الوذمة في الأنسجة الكامنة. عند توطين الطفح الجلدي في منطقة الفرع الأول من العصب الثلاثي التوائم ، غالبًا ما تلاحظ الوذمة الواضحة. يرافق exanthemum زيادة ووجود معتدل من الغدد الليمفاوية الإقليمية. قد يكون لدى الأطفال علامات مرض تنفسي حاد. تستمر درجة حرارة الجسم المرتفعة لعدة أيام ، مصحوبة بأعراض خفيفة من التسمم. في هذه الفترة من المرض ، والأعراض الدماغية والسحايا من الهربس النطاقي في شكل أديناميا ، والنعاس ، والصداع المنتشر ، والدوخة ، والقيء ممكنة. تظهر أعراض القوباء المنطقية في المتوسط 2-3 أسابيع.

يتطور الألم العصبي التالي بعد 2-3 أسابيع من المرض مباشرة. الألم ، كقاعدة عامة ، هو الانتيابي ويشتد في الليل ، ليصبح لا يطاق. شدة الألم بعد حين ينخفض ، أو يختفي تماما في غضون بضعة أشهر. ونادرا ما ينظر إلى رقة الألم العصبي التالي للوجود فقط في الأفراد منقوصي المناعة.

يمكن أن تحدث القوباء المنطقية فقط مع أعراض الألم الجذري ، مع حويصلات مفردة أو بدون أي طفح جلدي. يتم تحديد التشخيص في مثل هذه الحالات على أساس زيادة عيار الأجسام المضادة لفيروس الحماق النطاقي (Varicella zoster virus).

الحالات المتكررة من القوباء المنطقية مميزة للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو أمراض الأورام (سرطان الدم وسرطان الرئة). مع هذا ، فإن توطين الطفح قد يتوافق مع توطين الورم ، لذلك يعتبر الهربس النطاقي الثانوي إشارة لفحص عميق للمريض. في أمراض الهربس النطاقي ، فإن تلف العين (keratitis) يحتل مكانًا مهمًا ، والذي يحدد شدة المرض ويؤدي إلى نقل المرضى إلى قسم طب العيون.

مراحل

تنقسم القوباء المنطقية إلى أربع فترات:

  • بادري (pregerpeticheskaya العصبي)؛
  • مرحلة من الطفح الجلدي
  • النقاهة (بعد اختفاء الطفح الجلدي) ؛
  • الظواهر المتبقية.

trusted-source[30]

إستمارات

يمكن أن يتدفق Tinea في شكل معتدل ، معتدل وشديد. ربما فاشل أو مطول بالطبع. معايير شدة هي شدة التسمم ، وعلامات تلف الجهاز العصبي المركزي ، وطبيعة المظاهر المحلية (نوع من طفح جلدي ، وشدة متلازمة الألم).

الهربس التجمع كرنك من العصب الوجهي (رامزي هانت متلازمة) آفة تطور في التجمع كرنك من العصب الوجهي ويتميز ألم في الأذن، وشلل العصب الوجهي، وأحيانا الدهليزي اضطرابات. تظهر الطفح الحويصلي في القناة السمعية الخارجية ، في الثلث الأمامي من اللسان ، يمكن فقدان الطعم.

تطور النطاقي شكل العين في الآفات عقدة العصب الثلاثي التوائم - - Ophthalmoherpes عقدة gasserova، ويتميز هذا الألم والانفجارات حويصلي على طول فروع العصب الخامس في طب العيون، وحول العينين. تعكس الفقاعات عند طرف الأنف (أعراض هاتشنسون) هزيمة الفرع العصيد من العصب الخامس. يجب أن نتذكر أن تلف العين يمكن أن يتطور في غياب ضرر الأنف.

القوباء الغشاء المخاطي من تجويف الفم هو نادر ، ولكن يمكن أن يسبب الآفة الحادة من جانب واحد. أعراض البادري من الهربس النطاقي وعادة ما تكون غائبة.

في هيكل المظاهر السريرية من القوباء المنطقية ، شغل مكانا كبيرا من قبل مجموعة متنوعة من المتلازمات التي تؤثر على الأجزاء المركزية والطرفية من الجهاز العصبي.

الاضطرابات الحسية في منطقة الطفح الجلدي: يتم ملاحظة وجود آلام جذرية ، وتشوش الحس ، واضطرابات قطاعية من حساسية السطح. العرض الرئيسي - الألم المحلي ، كثافة التي تختلف على نطاق واسع. الألم له لون نباتي واضح (حرق ، الانتيابي ، وتكثيف في الليل). غالباً ما تكون مصحوبة بردود عاطفية وعاطفية.

شلل جزئي الجذري تقتصر موضعيا فقط إلى مناطق معينة من الآفات: آفات العصب المحرك للعين، والعصب الوجهي (المتغيرات هانت متلازمة)، شلل جزئي في الأطراف العلوية، وعضلات جدار البطن، الأطراف السفلية والمثانة العضلة العاصرة. هذه الأعراض من الهربس النطاقي تطوير ، كقاعدة عامة ، في اليوم السادس - الخامس عشر من المرض.

Poliradiculoneuropathy هو متلازمة نادرة جدا في المرضى الذين يعانون من القوباء المنطقية. يتم وصف بضع عشرات الملاحظات فقط.

التهاب السحايا الصدري هو واحد من المتلازمات الرئيسية في صورة الهربس النطاقي. في التحقيق في السائل المخي الشوكي في المراحل الأولى تظهر يومين أو ثلاثة أرقام أو مختلطة كثرة خلايا السائل النخاعي لمفاوي، بما في ذلك في غياب الدماغ والظواهر السحائي (سريريا "أعراض" التهاب السحايا).

التهاب الدماغ و التهاب السحايا والدماغ لوحظ في الفترة الحادة. تحدث أعراض تلف الجهاز العصبي المركزي في اليوم 2-8 من الطفح الجلدي في الجلد الجلدي. الأشعة المقطعية يكشف عن بؤرة تدمير أنسجة المخ من اليوم الخامس من التهاب الدماغ.

trusted-source[31], [32], [33], [34]

التشخيص القوباء المنطقية

من الصعب التعرف على القوباء المنطقية في الفترة البادرية ، ولكن بعد ظهور الطفح الجلدي المميز ، لا يسبب التشخيص صعوبات. ويستند تشخيص الهربس النطاقي على التعرف على طفح جلدي نموذجي. إذا كان التشخيص غير مؤكد ، فمن الممكن إجراء اختبار Tzank مع الكشف عن الخلايا العملاقة متعددة النوى. أحيانا يمكن أن يسبب فيروس الهربس البسيط تقريبا نفس الآفات التي تحدث في الهربس النطاقي. ومع ذلك ، القوباء البسيط ، كقاعدة عامة ، يعطي الانتكاس ، ونادرا ما يتكرر الهربس النطاقي ، وتقع الطفح الجلدي على طول مسار الجلديات. يمكن تحديد الفيروسات عن طريق زراعة وتحليل مادة الخزعة.

للتأكيد المختبري للتشخيص ، يتم استخدام كشف مستضد الفيروسات مع الفحص المجهري أو بمساعدة طريقة المناعي ، التشخيص المصل للهروب النطاقي. PCR واعدة.

trusted-source[35], [36], [37], [38], [39], [40]

ما هي الاختبارات المطلوبة؟

تشخيص متباين

تشخيص الهربس النطاقي في الغالبية العظمى من الحالات لا يسبب صعوبات. يحتفظ الموقع الرائد بمعايير سريرية ، أهمها وجود طفرة مميزة مع نوع من التضاريس القطاعية ، دائمًا ما يكون من جانب واحد.

في بعض الحالات ، يتم إجراء التشخيص التفريقي للهربس النطاقي باستخدام الهربس البسيط zosteriiform. يتفرق شكل السبائك من الهربس النطاقي مع الحمرة ، والآفات الجلدية مع أمراض الأورام ، وأمراض الدم ، السكري والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية.

trusted-source[41], [42], [43], [44]

علاج او معاملة القوباء المنطقية

المرضى في المستشفيات مع القوباء المنطقية شديدة. في المستشفى الإجباري ، يحتاج المرضى الذين يعانون من شكل معمم من العملية المعدية ، وهزيمة الفرع الأول من العصب الثلاثي التوائم والجهاز العصبي المركزي ، إلى ذلك.

يتم التعامل مع سعفة مع الوسائل المحلية التي لها تأثير مهدئ ، على سبيل المثال الكمادات الرطبة ، وأحيانا المسكنات النظامية. يمكن استخدام الأدوية المضادة للفيروسات تقلل من قوة وتكرار الطفح الجلدي الحاد ، وتواتر ضعف شديد في الأفراد نقص المناعة والنساء الحوامل. يجب أن يبدأ علاج الهربس النطاقي في أقرب وقت ممكن ، من الناحية المثالية في الفترة البادرية. يكون غير فعال إذا بدأ بعد أكثر من 72 ساعة من ظهور العناصر الأولى للطفح الجلدي. تطبيق famciclovir في 500 ملغ عن طريق الفم ثلاث مرات يوميا لمدة 7 أيام وفالاسيكلوفير 1 ز شفويا 3 مرات يوميا لمدة 7 أيام: هذه الصياغات لها التوافر البيولوجي أفضل بالمقارنة مع الأسيكلوفير، يؤخذ عن طريق الفم (بجرعة 800 ملغ 5 مرات في اليوم الواحد في غضون 7-10 أيام) وبالتالي هو الأفضل. Glucocorticids يساعد على سرعة الانتعاش وتخفيف الآلام الحادة ، ولكن لا يقلل من وتيرة الألم العصبي postherpetic.

ينصح المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة بإعطاء الأسيكلوفير 10 مغ / كغ عن طريق الوريد كل 8 ساعات لمدة 7 أيام للبالغين و 500 مغ / م 2 عن طريق الوريد كل 8 ساعات لمدة 7-10 أيام في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن سنة.

الوقاية من العدوى الأولية تتم عن طريق تطعيم الأطفال والأشخاص الحساسين. يظهر تأثير معزّز واضح للقاح لدى الأشخاص المسنين الذين كانوا يعانون من جدري في السابق (انخفاض في عدد حالات المرض).

علاج الألم العصبي postherpetic في بعض الأحيان يمثل صعوبات كبيرة. تطبيق gabapenin ، مضادات الاكتئاب دوري ، والمراهم المحلية مع يدوكائين أو كشافات. في بعض الأحيان قد تكون هناك حاجة المسكنات الأفيونية. في بعض الأحيان يكون الاستخدام داخل المركب للميثيل بريدنيزولون فعالا.

العلاج إمراضي من الهربس النطاقي ينطوي على تعيين ديبيريدامول كمفصل عند 50 ملغ 3 مرات في اليوم ، 5-7 أيام. يظهر علاج الجفاف من الهربس النطاقي (أسيتازولاميد ، فوروسيميد). من المستحسن تعيين مناعة (prodigiozan ، imunofan ، azoxime بروميد ، وما إلى ذلك).

في الألم العصبي التالي للوضع ، يتم استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (الإندوميتاسين ، ديكلوفيناك ، إلخ) بالاشتراك مع المسكنات والمهدئات والعلاج الطبيعي. يمكن استخدام فيتامين (B1، B6، B12) ، فمن الأفضل القيام بتعديل محبة للدهون بالفيتامينات - milgamma "N" ، التي تتمتع بتوافر حيوي أعلى.

في الحالات الشديدة، والتسمم الحاد قضاء علاج إزالة السموم من الحلأ النطاقي مع reopoliglyukina الوريد، Infukol، وزيادة الجفاف، ومضادات التخثر المستخدمة في جرعات صغيرة، وهرمونات الكورتيكوستيرويد. محليا - محلول 1٪ من الأخضر المضاد للجراثيم، والحل 5-10٪ من برمنجنات البوتاسيوم في القشور المرحلة - 5٪ مرهم البزموت تحت الغالات. في عمليات بطيئة - مرهم ميثيلوراسيل ، solcoseryl. يوصف المضادات الحيوية فقط من قبل المريض مع القوباء المنطقية مع وجود علامات على تنشيط النباتات البكتيرية.

بشكل عام ، يتم تحديد الاستراتيجية العلاجية من خلال مرحلة وشدة العملية ، وخصائص المسار السريري للالهربس النطاقي ، والحالة العامة وعمر المريض.

عند علاج ophthalmoherpes ، التشاور من طبيب العيون ، القوباء الأذن - otorhinolaryngologist أمر ضروري.

الشروط التقريبية للعجز عن العمل

7-10 أيام.

الفحص السريري

المتابعة السريرية في مسار شديد من المرض ووجود مضاعفات لمدة 3-6 أشهر.

trusted-source[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

مذكرة للمريض

فمن الضروري تجنب انخفاض حرارة الجسم وغيرها من الظروف المجهدة ، للحد من النشاط البدني ، لتناول الطعام بطريقة متوازنة. من الضروري أيضًا التحقق من حالة الجهاز المناعي.

الوقاية

لمنع القوباء المنطقية هو ممكن أيضا ، مثل جدري الماء. في سياق العلاقة بين الهربس النطاقي و varicella ، ينبغي النظر في جميع التدابير الوقائية الأخرى.

trusted-source[52], [53], [54], [55], [56]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.