اللوكيميا عند الأطفال

اللوكيميا عند الأطفال هو الاسم الشائع للأورام الخبيثة الناشئة من الخلايا المكونة للدم ، والتي تمثل حوالي ثلث جميع حالات الإصابة بالأورام عند الأطفال. تتراوح الإصابات بالأورام (اللوكيميا والأورام اللمفاوية والأورام الصلبة) في أوكرانيا حوالي 15 حالة كل عام لكل 10000 طفل ومراهق ، وهي في الأرقام المطلقة أكثر من 15000 طفل مصاب حديثًا كل عام. 

وتتراوح نسبة الإصابة بسرطان الدم في مناطق مختلفة من 4 إلى 5 لكل 100.000 طفل دون سن الخامسة عشرة مع بلوغ ذروة العمر من 3.5-4 سنوات. في نفس الوقت ، 75 ٪ من المرضى - الأطفال الذين يعانون من اللمفاويات الحادة (ALL) ؛ 15-20 ٪ - مع اللوكيميا الحادة غير الليمفاوية (ONL) ؛ 1-3 ٪ - مع سرطان الدم النخاعي المزمن (CML) ؛ بقية - مع المتغيرات التي لا يمكن تحديدها من سرطان الدم الحاد (AL).

سرطان الدم الحاد - مجموعة غير متجانسة من أمراض الأورام من نظام الدم (اللوكيميا)، وعند هذه الخلايا السرطانية الأولية للنخاع العظام، وجود أصل للدم، مع قمع تكون الدم العادي والتسلل من مختلف الأنسجة والأعضاء والخلايا السرطانية.

قدم أول وصف للمريض يعانون من سرطان الدم وهو طبيب فرنسي، ألفريد فيلبو، الذين عالجوا في عام 1827 بائع الزهور الذي يبلغ من العمر 63 عاما مع الضعف الشديد والحمى وضخامة الكبد و الطحال والحجارة في المسالك البولية. وأشار فيلبو التشابه دم المريض مع دقيق الشوفان السائل وأشار إلى أن هذا المرض يرتبط مع بعض "كريات الدم البيضاء". مصطلح "سرطان الدم" (باللغة اليونانية - "سرطان الدم") أدخلت إلى المجتمع الأكاديمي في عام 1856، والطبيب الشرعي الألماني رودولف فيرشو. كما فشلت فيرشو لشرح سبب الزيادة الحادة في عدد خلايا الدم البيضاء (الكريات البيض)، قال ببساطة الصورة جامعه-erate في الدم المحيطي. مرة واحدة في عام 1920 تم الحصول على بعض البيانات عن التسبب في المرض، والعلماء السوفيات (إيليرمان، Kassirsky) لوصف المرض عرضت مصطلحات جديدة - "سرطان الدم" و "الأورام الخبيثة الدموية"، والتي، من وجهة نظرهم، وأكثر انسجاما مع جوهر المرض، ل لم يتم العثور على المرض في جميع المرضى ، والمرض نفسه لا يرتبط بالدم ، ولكن مع نخاع العظام. في اللغات الأوروبية الأخرى ، حتى الآن ، يتم الحفاظ على مصطلح "leukemia" الفيرخي التقليدي.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

علم الأوبئة من سرطان الدم لدى الأطفال

تكرار حدوث سرطان الدم الحاد في مرحلة الطفولة هو 2-5 حالات لكل 100 LLC من الأطفال في السنة. في هذه الحالة ، يحدث سرطان الدم الليمفاوي الحاد (ALL) في 75-85 ٪ من حالات سرطان الدم عند الأطفال ، مما يجعله أكثر أمراض الأورام شيوعا في مرحلة الطفولة. مع أعلى تردد ، يوجد الكل في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2 إلى 5 سنوات. من المرجح أن يصاب العديد من الأولاد بالمرض مقارنة بالفتيات (1.3: 1).

تحدث اللوكيميا الحادة غير الليمفاوية (ONLL) مع تردد من 0.6-0.8 حالة لكل 100000 طفل وتشكل 18-20 ٪ من جميع اللوكيميا عند الأطفال. في البالغين ، هو ONLL الشكل الأكثر شيوعا من سرطان الدم ، وهو ما يمثل 70 ٪ من الحالات. متوسط عمر المرضى 60 سنة. في الأطفال ، يكون ONLL أكثر شيوعًا في السنوات الأولى من الحياة ، وفي كثير من الأحيان في الأولاد.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

أسباب سرطان الدم عند الأطفال

من المعروف أن اللوكيميا الحادة هي مرض "نسيلي". تؤدي الطفرة التي تحدث في الخلية المكونة للدم إلى فشل تمايزها في مرحلة أكثر الأشكال غير الناضجة (ما يسمى بالانفجارات) مع زيادة انتشارها. في هذه الحالة ، يتم تكوين ورم خبيث ، يحل محل نخاع العظم ويمنع تكون الدم الطبيعي. تنبثق خلايا الورم (الانفجارات) من نخاع العظام إلى مجرى الدم ومع انتشاره الحالي في جميع أنحاء الجسم ، مما يتسبب في تسرب اللوكيميا من الأنسجة والأعضاء المختلفة. ويسمى اختراق الانفجارات عبر حاجز الدم في الدماغ مع تسلل لاحق من قبل الخلايا الانفجار من الأغشية والمحتوى الدماغي neuroleukemia.

جميع الخلايا الورمية لها علامات بيولوجية كيميائية ، مورفولوجية ، مناعية ، تثبت أصلها المشترك من خلية متحولة واحدة. السؤال الرئيسي هو ما هي أسباب هذه الطفرة الجسدية ، وكذلك عدم قدرة أنظمة الدفاع في الجسم على مقاومة عملية الورم.

في معظم الحالات، فإنه من المستحيل أن تجد من أي عامل المسبب في هذا المرض في مريض على حدة. موثوق يمكننا أن نتحدث فقط عن العديد من عوامل الخطر. ومن المعروف أن الإصابة ALL لدى الأطفال قد ازداد بشكل كبير في اليابان بعد قصف هيروشيما وناغازاكي. حاليا، ومع ذلك، لا يوجد دليل على تأثير جرعات صغيرة من الإشعاع (مثل الأشعة السينية) على تطوير سرطان الدم الحاد. استخدام العلاج الإشعاعي، والعلاج الكيميائي، وخاصة الأدوية مثل إيتوبوسيد، teniposide، سيكلوفوسفاميد (سيكلوفوسفاميد)، هيدروكلوريد بروكاربازين (بروكاربازين)، لعلاج السرطان في بعض المرضى يؤدي خلال 2-9 سنوات لتطوير سرطان الدم الحاد (أكثر ONLL )، الذي له خصائص خاصة. هذا الواقع يسمح بتخصيص ONLL الثانوية خيار مستقل لسرطان الدم الحاد في تصنيف الحديث.

يرتبط B-cell ALL بعدوى تسببها فيروس Epstein-Barr. دور الفيروسات الأخرى ، لا سيما الفيروسات القهقرية التي تسبب سرطان الدم في حيوانات المختبر ، ومسؤولة عن تطور T- سرطان الدم الكبار ، لم يثبت في نشأة اللوكيميا الحادة عند الأطفال.

في كثير من الأحيان يحدث سرطان الدم الحاد في الأشخاص الذين يعانون من بعض الأمراض الوراثية. هذه هي ، أولاً ، أمراض إصلاح الحمض النووي ، مثل فقر الدم Fanconi ، متلازمة بلوم ، متلازمة نيميجن وغيرها. عندما نقص المناعة الأولية (ترنح توسع الشعيرات لويس بار، فقد غاماغلوبولين الدم، شديد مجتمعة نقص المناعة، وغيرها X-مرتبط.) يعاني في المقام الأول مناعة الأورام، التي تؤدي إلى تطوير الأورام الخبيثة. في أكثر الأحيان في المتوسط في عدد السكان ، يحدث سرطان الدم الحاد في الأطفال الذين يعانون من أمراض وراثية أخرى ، مثل مرض داون.

ما الذي يسبب ابيضاض الدم في الطفل؟

أعراض اللوكيميا عند الأطفال

الأعراض السريرية لسرطان الدم الحاد عند الأطفال لديهم اختلافا كبيرا وتتكون من الأعراض الناجمة عن ورم من استبدال نخاع العظام (وإنهاء بسبب هذا الدم العادي) والتسلل من أعراض التفجيرات (الخلايا السرطانية) الأعضاء والأنسجة. عند تقييم الحالة السريرية للمريض ، تتميز المتلازمات التالية.

متلازمة فقر الدم: الضعف العام، والإرهاق، والجلد شاحب، نفخة الانقباضي في قمة القلب نتيجة لفقر الدم المرتبط عدم كفاية التعليم في كريات الدم الحمراء نخاع العظام. وهذا يؤدي إلى تطور نقص الأكسجين في الدم.

متلازمة نزفية ، والتي تستمر من خلال نوع من microcirculatory (petechial-spotted) من النزيف. تختلف مظاهره في شدتها من نمشات الصغيرة وكدمات في الجلد والأغشية المخاطية لكدمات كبيرة، نزيف حاد من الأغشية المخاطية (الأنف والجهاز الهضمي والكلى والرحم). الخصائص الرئيسية للنزف - عدم تناسق الآفة ، والاتصال مع عامل مدمر في مكان ووقت حدوثها. سبب النزيف في سرطان الدم - نقص الصفيحات المرتبطة اختفاء أو قمع كافية من السوية العرطلة وإنتاج thrombocytes في نخاع العظام، والتي يتم استبدال بالكامل من قبل الخلايا السرطانية.

متلازمة المفرطة التصنع: تضخم الكبد والطحال (ضخامة الكبد و الطحال)، والعقد الليمفاوية (العقد اللمفية)، وظهور ارتشاحات اللوكيميا في الجلد (leykemidy) في مختلف الأنسجة والأعضاء (ورم أخضر أو - على المدى أكثر حداثة - ساركوما الدم النخاعي). ألم فى العظام - من الأعراض الشائعة المرتبطة نخاع تسلل blasta- E، تمدد السمحاق وهشاشة العظام. تضخم الغدد الليمفاوية، وعادة غير مؤلمة، كثيفة، "الباردة"، وليس ملحوم إلى الأنسجة المحيطة بها. على ملامسة قد يكون الكبد والطحال تحديد الحجرية كثافة حافة الألم بسبب تمتد من الجسم كبسولة.

تحدث الأمراض المعدية المتكررة بسبب ضعف إنتاج الكريات البيض في النخاع العظمي. في الوقت نفسه ، يمرض الطفل دون إصابات خطيرة بالبكتيريا أو الفطريات أو الفيروسية ، مرئية لأقربائه. خصائص العديد من البؤر المعدية في المناطق غير ذات الصلة (على سبيل المثال ، الالتهاب الرئوي والباناريتيوم والتهاب الأذن والتهاب الجلد).

التسمم بالأورام: ترتفع درجة حرارة الجسم غير المبررة دون بؤرة واضحة للعدوى ، وفقدان الشهية ، وفقدان الوزن ، ووهن الجهاز العصبي المركزي.

قد تشير الأعراض العصبية لسرطان الدم لدى الأطفال إلى انتشار عملية اللوكيميا في الجهاز العصبي المركزي (neuroleukemia). تعتمد الصورة السريرية في هذه الحالة على توطين العملية ، وغالبًا ما تكون الآفة بدون أعراض بشكل عام. أكثر العلامات السريرية المميزة: الصداع ، والدوخة ، وزيادة الشهية مع زيادة الوزن. قد يكون هناك ألم في عضلات الأطراف ، وتشنجات ، والتقيؤ ، وتصلب الرقبة ، وأعراض كيرنينج وبرودزينسكي ، والأعراض البؤرية.

جنبا إلى جنب مع علامات وصفها ، مميزة لجميع أنواع اللوكيميا الحادة بشكل عام ، لها المتغيرات المختلفة أيضا سماتها السريرية ، والتي ، ومع ذلك ، لا تتعارض مع علامات عامة للمرض.

لمتغيرات مختلفة من ALL ، فضلا عن المتغيرات M4 و M5 من ONL ، اعتلال العقد اللمفية المعممة هو أكثر شيوعا. في T-ALL كثيرا ما تنشأ آفة خطية أجهزة المنصفية اللمفاوية (الغدة الصعترية، والعقد الليمفاوية)، وهي المضاعفات التي - مرض الانسداد الهوائية، ومتلازمة المقصورة الوريد الأجوف (العليا ذمة الجسم). لناضجة B-ALL الخطية يتميز النمو السريع للكتلة الورم، مع متلازمة المفرطة التصنع عادة ما يظهر زيادة في الأنسجة اللمفاوية في الرأس والرقبة.

عندما يكون نوع M2 من ONLL ، تظهر الكلوريدات أكثر من أنواع اللوكيميا الأخرى. مع المتغيرات M4 و M5 ، في كثير من الأحيان لوحظ ONLL لفرط تنسج اللثة. في سرطان الدم الحاد البرولمفوسيت (اللوكيميا تي (15 و 17) أو في M3 FAB) تنشأ متلازمة النزفية الثقيلة المرتبطة أساسا مع أمراض تجلط الدم، وبالتالي يرافقه نزيف نوع gematomnym. مع مظاهر متلازمة تجلط الدم داخل الأوعية المنتشرة ، يمكن أيضا أن يكون مظهر من مظاهر المرض في البديل M4 من ONLL. يتميز النوع M4 بوجود أكثر تواترا من الآفة الأولية للجهاز العصبي المركزي - neuroleukemia. لابيضاض الأرومة الحمراء ، تتميز الصورة السريرية بألم مفصلي ، المصلية ، فقر الدم الانحلالي. للحصول على خيارات megacaryoblastic تتميز ONLL من تليف النقي وتصلب العظم، مما يعقد كثيرا من خزعة الإبرة من نخاع العظم، مما يجعل من تفسير إشكالية من منقط الدراسة المورفولوجية.

أعراض اللوكيميا عند الأطفال

تصنيف اللوكيميا

منذ عام 1889 ، اقترح ابشتاين تعدد الأشكال من اللوكيميا واقترح تقسيمها إلى حادة ومزمنة منها ، و Nagely في عام 1900 - إلى اللمفاوية والناقلية. مع تعميق المعرفة حول طبيعة المرض، وظهور أساليب جديدة لفحص المرضى، مقارنة نتائج العلاج، والأنواع المشابهة على ما يبدو أمام نفس أشكال سرطان الدم، أصبح من الواضح بشكل متزايد مجموعة كيف كبيرة ومتنوعة من الأمراض يختبئ تحت اسم "سرطان الدم".

حتى الآن ، فإن التصنيف الفرنسي-الأمريكي-البريطاني (FAB) ، الذي تم اقتراحه منذ عام 1976 ، مقبول بشكل عام في العالم. فإنه يوفر لتقسيم اللوكيميا الحادة من الخصائص المورفولوجية للخلايا الورم. عزل سرطان الدم الليمفاوي الحاد وسرطان الدم الحاد غير الليمفاوي.

اللوكيميا الليمفاوية الحادة (ALL).

• L1 - ALL مع مورفولوجية الليمفوبلاست الصغيرة.
• L2 - ALL مع مورفولوجية كبيرة من الليمفاويات متعددة الأشكال.
• L3 - ALL مع مورفولوجية كبيرة من الأوعية اللمفاوية متعددة الأشكال مع الفجوات.

اللوكيميا الحادة غير الليمفاوية (ONLL).

• M0 - سرطان الدم غير المختلط.
• مل - سرطان الدم myeloblastic دون النضج.
• M2 - سرطان الدم myeloblastic مع النضج.
• M3 - اللوكيميا الوعائية.
• M4 - سرطان الدم النقوي و myukomusocytic سرطان الدم مع فرط الحمضات (M4o).
• M5 هو سرطان الدم أحادي الخلية (M5a) وسرطان الدم أحادي الخلية (M5b).
• ميغابايت - داء إرثر الحمر.
• M7 - سرطان الدم megakaryoblastic.

ولسوء الحظ ، تبين أن الإشارات المورفولوجية للخلايا الورمية تعطينا بعيدًا عن معلومات كاملة عن الأصناف ، والتوقعات المتوقعة ، لا تسمح لنا دائمًا بتوجيه أنفسنا في اختيار التكتيكات العلاجية لمريض بعينه. لذلك ، اقترحت منظمة الصحة العالمية (WHO) في عام 2001 تصنيفًا جديدًا لسرطان الدم الحاد ، والذي كان من المفترض أن يجمع بين الأطباء السريريين والمورفولوجيين. اللوكيميا الحادة غير الليمفاوية (ONLL).

ONLL مع تشوهات جينية مميزة:

• ONLL مع نقل الكروموسوم 8 إلى الكروموسوم 21 ، مما يؤدي إلى تكوين الجين AML1 / ETO (t (8 ؛ 21) (q22 ؛ 22) AML1 / ETO) ؛
• ONLL مع انقلاب أو نقل كروموسوم 16 (inv 16 (p 13q22) أو t (16؛ 16) (p 13؛ q22) CBFp / MYHll)؛
• ONLL مع نقل الكروموسوم 15 إلى الكروموسوم 17a (15 ؛ 17) (r22 ؛ r12) PMB / rAra) ؛
• ONLL مع اختلافات مختلفة من الكروموسوم 11 (11 r23).
• خلل التنسج متعدد الخطوط:
• ONLL على خلفية دورة من مرض Prelukemic (متلازمة خلل التنسج النقوي أو مرض التكاثر النسيجي) ؛
• ONLL دون مرض prelukemic ثبت ، ولكن مع خلل التنسج على الأقل 50 ٪ من الخلايا ، والتي لديها علامات على عدة أسطر من تمايز النخاعي.
• ONLL ، المرتبطة العلاج ، هو ONLL الثانوية. هذا النوع يتطور في المرضى الذين تلقوا سابقا العلاج الكيميائي لأي سرطان آخر.
• يتم تصنيف ONLL ، غير المدرجة في المجموعات الثلاث السابقة ، وفقا للمعايير المورفولوجية لتصنيف RAV ، حيث يتم تخصيص 8 أنواع فرعية. في هذه المجموعة ، تم تمييز المتغيرات المنفصلة (النادرة للغاية) في مرحلة الطفولة:
  • اللوكيميا الحادة القاعدية.
  • panmyelosis الحاد مع myelofibrosis.
  • mieloidunuyu ساركوما.

معزولة بشكل منفصل سرطان الدم الحاد biphenotypic فيها الخلايا السرطانية تحمل ملامح شكلية، cytochemical والمناعية من النخاعي والأنساب اللمفاوية، أو كليهما B- وخصائص T-الخطية. إلى نفس المجموعة من اللوكيميا الحادة تشمل ما يسمى بالمتغيرات المتشعبة ، عندما يتكون الورم من عدة حيوانات مستنسخة مستقلة من خلايا الانفجار.

تنقسم اللوكيميا الليمفاوية الحادة (ALL) إلى متغيرات وفقا للخصائص المناعية للأعصاب اللمفاوية التي تستجيب للخلل في مراحل مختلفة من التمايز إلى الخلايا الليمفاوية T أو B.

إصدارات T-linear:

• المؤيد-T.
• قبل-T.
• ناضجة ت.

B-linear variants:

• المؤيد-B.
• قبل ما قبل B (أو عام) ؛
• قبل-B.

F عبارة عن متغير خلية B ناضجة يحتوي على مورفولوجيا الخلايا B3 بواسطة FAB.

بالإضافة إلى ذلك ، يتم عزل ALL مع تشوهات جينية مميزة.

• كل ذلك مع كروموسوم فيلادلفيا t (9 ؛ 22) (q34؛ ql 1) BCR / ABL.
• ALL بنقل t (4؛ l 1) (q21؛ q23) MLL / AF4.
• ALL with translocation t (12؛ 21) TEL / AM L.

إن تصنيف منظمة الصحة العالمية يجعل من الممكن التمييز بين المجموعات العلاجية المختلفة بدقة أكبر ، وتحديد تشخيص المرض. تجسيد ONLL مع تي (8 و 21)، ر (15؛ 17)، الجرد 16 وحوالي المتغيرات المورفولوجية للFAB (M2، M3، M4eo) التي تتميز التكهن مواتية نسبيا بعد العلاج الكيميائي المقابلة. وفي الوقت نفسه، فإن الخيارات الأولى لONLL llq23 MLL، ONLL الثانوية، ONLL مع النمو الشاذ متعددة النسب تتميز بسوء التشخيص للغاية، على الرغم من العلاج الكيميائي المستمر لبروتوكولات المتقدمة.

مع ALL ، لوحظ التكهن الأقل في حالات ALL مع كروموسوم فيلادلفيا والرضيع ALL (t ؛ 4 ؛ 11) الذي يحدث في السنة الأولى من الحياة. وعلاوة على ذلك ، فإن جميع أنواع t (12 ؛ 21) ومتغيرات الاختلاف ، التي يزيد فيها عدد الكروموسومات في الخلايا السرطانية ، تكون غير قابلة للعلاج نسبياً.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

كيفية التعرف على سرطان الدم عند الأطفال؟

ويستند التشخيص على الدراسات السريرية المميزة، ادكارية البيانات والمختبر. عندما يجب أن يتم يشتبه سرطان الدم الحاد الكريات البيض في الدم الكامل العد ملزمة. الخصائص الرئيسية من إجمالي اختبار دم لسرطان الدم الحاد هي أيضا دلائل على أن تكون الدم العادي والاكتئاب، و- فقر الدم، نقص الصفيحات، ندرة المحببات (النقص في مستويات الهيموجلوبين، وخلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية، والعدلات). عندما عد كرات الدم البيضاء اللوكيميا تفزر مميزة - ظهور الأسلاف في وقت مبكر من المحببة (الانفجارات myeloblasts، promyelocytes)، غائبة في الدم المحيطي الطبيعي، ناضجة مجزأة العدلات في غياب السلائف في وقت لاحق والتي يمكن أن تكون على رد فعل ابيضاضي (العدلات طعنات، metamyelocytes). ظهور خلايا الانفجار في عدد الكرية البيضاء في وجود فقر الدم، نقص الصفيحات، ندرة المحببات، يجعل تشخيص سرطان الدم الحاد واضحا بالفعل خلال تحليل عام للدم، ولكن، لتأكيد التشخيص وتحديد الخيارات من سرطان الدم الحاد اللازمة لتنفيذ إبرة نخاع العظام الخزعة.

عادة ما يتم إجراء فحص نخاع العظم عن طريق خزعة ثقب في العمود الفقري الحرقفي الأمامي أو الخلفي. في بعض الأحيان يتم إجراء ثقب في الثلث الأعلى من القص (البزل القصوي) ، وفي الأطفال في الأسابيع الأولى من الحياة - ثقب من كعب أو أحدوبة الساق. في هذه الحالة ، يتم الحصول على نخاع عظمي سائل أحمر ، والذي يخضع للدراسات المورفولوجية ، والكيميائية ، والمناعية والجينية لتحديد متغير اللوكيميا الحادة. عند إجراء الخزعة ، يجب دائمًا استخدام مبدأ البحث المرجعي (إجراء تحليلات مماثلة في مختبرات مستقلة ومختلفة).

الفحص المورفولوجي (الخلوي) لنخاع العظم هو حساب عدد الخلايا المكونة للدم (myelokaryocytes) تحت اللون القياسي. Myelogram هو نتيجة لهذا الحساب ، فإنه يدل على نسبة السكان الخلوية من نخاع العظام. معيار لتشخيص سرطان الدم الحاد هو أكثر من 30 ٪ من الخلايا (الانفجار) اللوكيميا (معيار منظمة الصحة العالمية أكثر من 20 ٪). كما يحدد الفحص المورفولوجي خصائص بنية الخلايا السرطانية ، والتي ، إلى جانب خصائصها الكيميائية الخلوية ، هي أساس تصنيف الـ RAV للابيضاض الدموي.

تعتمد الدراسة الخلوية الكيميائية على تحديد خطوط مختلفة من تمايز الخلايا السرطانية من خلال تقدير وجود علامات بيوكيميائية مختلفة (معظمها من الإنزيمات). النشاط المرتفع من الميلوبيروكسيديز (MPO) هو محدد لخط التماس النخاعي ، المحبب. دائماً ما تكون الأوعية اللمفاوية و megacaroblasts MP O-negative. يمكن أن تكون كل من الأرومة أحادية الطبقة MPS إيجابية وسلبية. الاستجابة للشحوم بالسودان بالسود أقل خصوصية ، وعادة ما تكون إيجابية في نفس الخلايا مثل MPO. في حالات نادرة ، لوحظت الأوعية اللمفاوية الإيجابية للسودان. وهكذا ، فإن MPS ، ومتغيرات اللوكيميا الإيجابية للسودان تشمل متغيرات M1 و M2 و M3 و M4 وفقاً لـ FAB. علامة والتمايز الوحيدات من سلسلة النواءات - استريز غير محددة (ألفا naftilesteraza) inhibitable فلوريد الصوديوم، M4، M5 و M7 المتغيرات أي NE-ناف إيجابية يمكن اعتبارها من FAB. للتشخيص التفريقي بين OLL و ONLL ، يتم استخدام تلوين الجليكوجين (تفاعل PAS). في الليمفوبلاست ، يظهر تفاعل PAS على شكل حبيبات ، بينما في خلايا أصل النخاعي يلاحظ التلطيخ المنتشر للسيتوبلازم. هناك اختبارات كيميائية خلوية أخرى ، لكن هذه الطريقة تسمح لك بتحديد ليس كل أنواع اللوكيميا الحادة ، التي أبرزها تصنيف منظمة الصحة العالمية. مجال التطبيق الرئيسي هو سرطان الدم النخاعي. في كل حالة محددة ، لا يمكن إجراء تشخيص لمختلف أنواع اللوكيميا الحادة إلا على أساس جميع طرق التحقيق (المورفولوجية ، والكيميائية ، والمناعية ، والوراثية).

البحث المناعي مهم جدا، أولا وقبل كل شيء، لتحديد جميع الخيارات فضلا عن التشخيص التفريقي مع خيارات ONLL. وتستند هذه الطريقة على تحديد الغشاء وعلامات هيولي من خلايا سرطان الدم من مختلف الأنساب ومراحل النضج باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة المسمى. جمع علامات الخلايا السرطانية، محددة لهذه التقنية، ودعا نمط ظاهري مناعي. في السنوات الأخيرة، والأكثر استخداما لتقييم نتائج immunophenotypes notipirovaniya التي حصلت عليها التدفق الخلوي لحساب المبلغ تلقائيا من العناصر الخلوية المسمى، وبالتالي، لديها استنتاج نهائي في يوم من ثقب نخاع العظام. لتقييم نمط ظاهري مناعي خلايا الانفجار باستخدام النظام الدولي لمجموعات من التمايز (CD) المستضدات الكريات البيض. لتشخيص ALL من المهم تحديد ما يسمى علامات مبكرة موجودة على الابيضاض اللمفاوي غير متمايزة (CD34، CD10)، ومولدات المضادات من (CD3، CD5، CD7، CD4، CD8) الأنساب B-الخلية (CD19، CD20، CD22) وT-الخلية. على أساس نمط ظاهري مناعي يمكن وضع التشخيص النهائي للALL الخيار وفقا للتصنيف الحديث. عندما المستضدات يتم تحديدها ONLL الخلايا الجذعية في الدم (CD34)، myeloblasts وmonoblastov (CD 13، CD33)، megakaryoblasts (CD61)، الأرومة الحمراء (glycophorin A) وعلامات أخرى متوفرة على خلايا الأنساب مختلفة في مراحل مختلفة من النضج.

يبحث البحث الوراثي عادة عن التشوهات الوراثية الأكثر شيوعًا والتي تحدث بشكل متكرر والمطلوب لإنشاء تشخيص دقيق لمنظمة الصحة العالمية. للقيام بذلك ، استخدم البحوث الوراثية الجزيئية ، والتي تقوم على مبدأ تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR). البحث عن طفرات محددة (جينات خيالية). PCR يسمح لتشخيص ليس فقط تجسيد مختلفة من سرطان الدم، ولكن أيضا لتقييم نتائج العلاج، ويسمى المرض المتبقية الحد الأدنى (MRD) في الحالة التي تكون فيها يتم تخزين السكان الخلية الانفجار نخاع العظام، لا يمكن تمييزها من خلال الدراسة المورفولوجية. في بعض الحالات ، يتم استخدام دراسة الوراثية الخلوية القياسية (karyotyping) ، مما يجعل من الممكن تقييم المجموعة الكاملة من الكروموسومات. لا بد منها لتشخيص التغيرات في عدد الكروموسومات ، وكذلك للعثور على الانحرافات النادرة. وبالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام طريقة الفلورة في الموقع التهجين (FISH) ، والذي يسمح للكشف عن جينات خيالية بدقة عالية باستخدام تحقيقات الحمض النووي ، وذلك باستخدام ، على سبيل المثال ، الاستعدادات الخلوية جاهزة للنخاع العظمي.

لتحديد آفة الجهاز العصبي المركزي (neuroleukemia) ، من الضروري أيضًا دراسة السائل الدماغي النخاعي. لهذا ، يتم إجراء ثقب في أسفل الظهر. تحديد مستوى البروتين ، الجلوكوز ، إجراء فحص خلوي للرواسب (الخلوي). التشخيص هو الكشف عن 5 خلايا انفجار وأكثر في ميكروليتر. إذا كان هناك أعراض عصبية مميزة ولا يوجد رقم تشخيصي للخلايا الورمية في السائل الدماغي الشوكي ، يتم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي أو الكمبيوتر للرأس لتشخيص نييرويسيميا.

لتشخيص neuroleukemia ، فمن الضروري اللجوء إلى مساعدة من الاستشاريين المتخصصين (طبيب الأعصاب وطب العيون). المهم في الأساس في هذا الصدد هو فحص قاع. اختفاء مميزة للاختلافات في لون الشرايين والأوردة. يتم تكبير الأوردة ، مجعد ، دموي كامل ، تدفق الدم البطيء فيها يشبه صب الرمال في الساعة الرملية. وتغطي جدران الأوردة في الأجزاء المحيطية "بطانة" بيضاء تمثل تراكمات الانفجارات. في بعض الأحيان يجدون عقيدات بيضاء محاطة بحافة حمراء. في كثير من الأحيان لوحظ عتامة شبكية العين ، وتوسيع حدود القرص البصري. في بعض الأحيان يمكنك أن ترى النزيف وانفصال الشبكية الناجم عنهم.

الفحص بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) من أجهزة تجويف البطن ، يتم إجراء فضاء خلف الصفاق من قبل جميع المرضى الذين يعانون من سرطان الدم الحاد يشتبه. فإنه يسمح لتحديد الآفات اللوكيميا البؤري للأعضاء متني ، وتضخم الغدد الليمفاوية وتشكيل الكلور في الأنسجة الحشوية. أهمية كبيرة هي الموجات فوق الصوتية من الخصيتين في الأولاد لتشخيص آفاتهم ، لأنه في المستقبل يمكن أن تصبح في كثير من الأحيان مصدرا للانتكاس.

لتشخيص آفات الرئتين والأعضاء اللمفاوية sreddosteniya استخدام الصدر بالأشعة السينية.

سرطان الدم الحاد في الأطفال - وهو مرض جهازي خطير ، والذي بطريقة أو بأخرى الضرر لجميع أجهزة وأنظمة الجسم. لذلك، لتشخيص هذه الآفات في جميع المرضى نفذت كيمياء الدم مع تحديد الإلزامي للمؤشرات النيتروجين المتبقية (حمض البوليك واليوريا، والكرياتينين)، ونشاط الكبد والبنكرياس الأنزيمات (ALT، AST، ص-GTP، ALP، LDH، الأميليز)، تركيز البروتين الكلي ، البيليروبين المباشر وغير المباشر ، الشوارد ، استجابة المرحلة الحادة (بروتين سي التفاعلي ، سيروموكويد). عندما يكون هذا التصميم هو قصوى المعلمات خلية تسوس (تركيز البوتاسيوم، وحمض اليوريك، والنشاط نازعة اكتات)، والتي قد تشير إلى وجود مضاعفات خطيرة مثل متلازمة الحاد الورم تحلل تتطلب العلاج الفوري.

لتحديد الاضطرابات الجهازية الشديدة أيضا تقييم حالة عضلة القلب (تخطيط القلب الكهربائي، تخطيط صدى القلب)، ونظام مرقئ (تجلط الدم) والجهاز البولي (تحليل البول شيوعا). إجراء مستويات البحوث المناعية في الدم، والاختبارات المصلية على طيف من العدوى المصاحبة للنقل (HIV، والزهري، والتهاب الكبد B، SMU) والعدوى الانتهازية (الميكوبلازما، الكلاميديا، الهربس فيروس البسيط، الحماق النطاقي، فيروس ابشتاين بار).

التشخيص التفريقي

ويتم التشخيص التفريقي في المقام الأول مع ما يسمى ردود فعل ابيضاضي التي توجد فيها تغييرات في تحليل شامل للدم (الأسلاف الكشف عن شاذة من خلايا الدم البيضاء، فقر الدم)، ويمكن أيضا أن تكون ضخامة الكبد و الطحال، العقد اللمفية. هذه التغيرات هي مظاهر تفاعلية للمرض (غالباً ما تكون العملية المعدية).

كريات الدم البيضاء المعدية هو مرض يسببه فيروس ابشتاين بار. يتميز الحمى ، تضخم الكبد ، تضخم العقد اللمفية المعممة ، في اختبار الدم العام - نواقل الدم غير النمطية ، وفقر الدم ، نقص الصفيحات.

يمكن للفيروس المضخم للخلايا المعمم والعداوى الأخرى التي تسببها مسببات الأمراض الانتهازية أن تحدث مع أعراض مشابهة ، وهي خاصة مميزة للأطفال الصغار. في سن أكبر ، غالباً ما يكون التشخيص التفريقي مع مرض السل ضرورياً.

في حالة وجود عملية انتانية حادة ، يمكن أن يحدث فقر الدم ، نقص الصفيحات ، زيادة عدد الكريات البيضاء مع ظهور الخلايا السلفية ، حتى الانفجارات في اختبار الدم العام.

عندما التهاب السبلة الشحمية عدد من الأمراض النسيج الضام الجهازية، وخاصة الذئبة الحمامية الجهازية، قد تحدث قلة الكريات الشاملة في تركيبة مع الحمى وضخامة الكبد و الطحال، والطفح الجلدي النزفي.

أمراض جهازية أخرى من الدم - فقر الدم اللاتنسجي، وسرطان الدم النخاعي المزمن في أزمة الانفجار مرحلة قلة الكريات الشاملة، وما يمكن أن يكون مصحوبا بالطبع B12 الشديد والفوليك فقر الدم الضخم الأرومات حمض ناقص. تحدث أعراض مشابهة لأعراض نزفية والصفيحات كما فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب، وأحيانا جنبا إلى جنب مع فقر الدم التالي للنزف واعتلال العقد اللمفية (أصل المعدية رد الفعل). قد تكون مصحوبة قلة الكريات الشاملة خلال الأزمة اللاتنسجية، وفقر الدم وزيادة عدد الكريات البيضاء مع ظهور السلائف المبكرة - خلال أزمة الانحلالي في مختلف فقر الدم الانحلالي.

يمكن أن يحدث Panstopenia مع الكشف في نخاع العظم من خلايا الانفجار عند انتشار الأورام الصلبة.

إن خصوصية التغيرات التفاعلية في تحليل الدم العام هي غياب سمة سرطان الدم اللوكيميا لسرطان الدم الحاد ، الخلايا السلفية لها مورفولوجيا مختلفة عن الورم الأول. يمكن أن تكون المساعدة الجيدة في إجراء التشخيص التفريقي عبارة عن مجموعة مفصلة من سوابق الدم ، تعيين دراسات إضافية ، أولية ، مصلية. في جميع الحالات المشكوك فيها ، يُنصح بإجراء خزعة من النخاع العظمي. يجب أن نتذكر أن اكتشاف أي مرض معدي لا يستبعد تشخيص اللوكيميا الحادة ، ولكن على العكس ، قد يكون أحد الأعراض التي تسمح له بالاشتباه.

تشخيص سرطان الدم عند الأطفال

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

علاج سرطان الدم عند الأطفال

يجب إجراء علاج سرطان الدم الحاد لدى الأطفال في مستشفى متخصص فقط ، حيث توجد لهذا الغرض مرافق تقنية ضرورية: قاعدة المختبر ، أو قسم الجراحة أو وحدة العناية المركزة ، معدات نقل الدم ، الموظفين المدربين والمؤهلين.

أساس العلاج من سرطان الدم الحاد في الأطفال هو العلاج الكيميائي ، الذي ، كما هو الحال في علاج أنواع أخرى من السرطان ، يوصف من قبل بروتوكول العلاج. البروتوكول هو مجموعة من القواعد، وهو ما يعكس توقيت والجرعة، طريقة التعاطي وشروط معينة من العلاج الكيميائي، وقائمة بالدراسات الإلزامية للتشخيص الأولي وتقييم فعالية العلاج، ورصد ما يسمى مرض المتبقية الحد الأدنى. يحدد البروتوكول أيضًا شروط وأحكام مراقبة المستوصف. اعتمادا على تواتر حدوث في مجموعة من أشكال السرطان ، هناك بروتوكولات دولية ووطنية تكامل شبكات كاملة من عيادات أمراض الدم. واحدة من هذه العيادات يفترض مركز البحوث المسؤولية عن أي شكل علم تصنيف الأمراض معين من السرطان وتعمل في مجال جمع ومعالجة العلمي والإحصائي للمعلومات عن علاج كل مريض، ويقدم المشورة، واستعراض إشارة من الاختبارات التشخيصية وتطوير بروتوكول التحديث على أساس تجريبي الخبرة والتطورات الأساسية الحديثة. وظيفة أخرى مهمة لمركز البحث هي التوزيع العشوائي للمرضى. المرضى الذين يعانون من تشخيص مماثل والحالة السريرية تلقي العلاج المختلفة في مراحل مختلفة من العلاج. تتم مقارنة نتائج معالجة المجموعات التي تم الحصول عليها ويتم استخدام البيانات التي تم الحصول عليها لتحسين البروتوكول.

ويشمل النهج الحديث علاج محدد من تجسيدات مختلفة من سرطان الدم الحاد عند الأطفال، والفصل بين لهم رقم وعلامات على مجموعات العلاج المختلفة وفقا لعوامل الخطر. عيادات مختلفة تستخدم بروتوكولات مختلفة لعلاج بعض أشكال سرطان الدم الحاد. مجموعات مختلفة من وكلاء العلاج الكيميائي، الجرعات وطرق الإدارة. في مراحل مختلفة من العلاج ALL الكورتيزون المستخدمة عادة (بريدنيزون، ديكساميثازون، ميثيل)، قلويدات (فينكريستين)، anthracyclines (داونوروبيسين)، والأنزيمات (بيتا أسباراجيناز)، antimetabolites (ميثوتريكسات، ميركابتوبورين، ثيوغوانين، سيتارابين)، مؤلكل وكلاء ( سيكلوفوسفاميد، ifosfamide)، وغيرها. لعلاج المستخدمة ONLL أساسا anthracyclines (داونوروبيسين، idarubicin، mitoxantrone)، antimetabolites (سيتارابين، Purinethol)، قلويدات (إيتوبوسيد)، وغيرها.

المبادئ الكلاسيكية للعلاج الكيميائي المتعدد لسرطان الدم الحاد في الأطفال - العلاج على مراحل: تحريض مغفرة ، توطيد ، علاج الصيانة ، والوقاية أو علاج من المضاعفات (على سبيل المثال ، neuroleukemia).

الهدف الرئيسي من الاستقراء هو تحقيق مغفرة السريرية - الدموية - اختفاء الأعراض السريرية للمرض وخلايا الانفجار من نخاع العظام (أقل من 5 ٪ في myelogram).

الخطوة التالية - توطيد خلالها عادة استخدام تركيبات مختلفة من أدوية العلاج الكيميائي المصممة للقتال مع الحد الأدنى من مظاهر المرض (كتلة الورم المتبقية في نخاع العظام، والتي لا يمكن الكشف عنها بواسطة علم الخلايا الروتينية ويجب استخدام أساليب علم الوراثة الجزيئية). يميز اختفاء الحد الأدنى من المرض المتبقي المغفرة الجزيئية.

ينطوي العلاج الداعم على الاستخدام طويل الأمد للعلاج الكيميائي في الجرعات المنخفضة ، والتي تستخدم لمنع الانتكاس المبكر للمرض. حاليا ، لا يتم استخدام العلاج الصيانة في جميع حالات سرطان الدم الحاد.

إن علاج العصبية ليس مهمة سهلة ، لأن العلاج الكيميائي ، عندما يُعطى عن طريق الفم أو بالحقن ، لا يخترق بشكل سيء من خلال حاجز هيماتو-الدماغ. في المرضى دون إصابات الجهاز العصبي المركزي اللازمة لتنفيذ neuroleukemia الوقاية، والتي تتكون من الإدارة داخل القراب العادية من العلاج الكيميائي في وقت البزل القطني والتشعيع القحفي قائية. من أجل علاج العصبية ، يتم استخدام الحقن داخل القراب لعوامل العلاج الكيميائي مع التشعيع اللاحق. ومع ذلك ، في نفس الوقت ، يتم تثبيت خزان خاص من Ommaya ، والذي يسمح إدخال أدوية العلاج الكيميائي في الجهاز العصبي المركزي (مباشرة في البطينين من الدماغ) على تردد أعلى.

في السنوات الأخيرة ، تم إيلاء اهتمام خاص لإدراج أدوية بديلة ، مثل عوامل التفريق والأجسام المضادة أحادية النسيلة ، في بروتوكولات العلاج جنبا إلى جنب مع العلاج الكيميائي. لعلاج اللوكيميا الحادة [1 ONLL (15؛ 17)] جنبا إلى جنب مع العلاج الكيميائي باستخدام مشتق من فيتامين (أ) - tretionin (ATRA)، والتي لا يكون لها تأثير تثبيط الخلايا، أي لا تقتل الخلايا السرطانية ، ولكنها تسمح لها بالنضوج ، والتمييز ، وبعد ذلك الخضوع للخلية ، مثل جميع الخلايا غير الورمية في الجسم. سمح استخدام threotinin في علاج ONLL 1 (15 ، 17) لتحقيق معدل بقاء غير مسبوق عالية لسرطان الدم النخاعي - 85 ٪ في هذه المجموعة من المرضى.

وبالإضافة إلى ذلك، حاليا لعلاج B-ALL zrelokletochnogo المستخدمة وحيدة النسيلة الأجسام المضادة لمكافحة SE20 (ريتوكسيماب) التي تسمح للتأمين الخلايا السرطانية للالتقوية وكلاء العلاج الكيميائي في نفوسهم. في إطار التحضير في التجارب السريرية وكلاء آخرين التفريق - مثبطات التيروزين كيناز (إيماتينب mesylate)، مثبطات acetylases هيستون (Depakinum) الاجسام المضادة - مضاد للفندق Sezz (gemtuzumab) المضادة للSE52 (على alemtuzumab)، الإنترليوكينات، وغيرها الكثير.

واحدة من الاتجاهات الرئيسية لتطوير البروتوكولات العلاجية - تقنيات التقييم يسمى مرض المتبقية الحد الأدنى (MRD) - وهو الشرط الذي يتم تخزين عدد سكانها قليل من الخلايا السرطانية مع عدم وجود ملحوظ لالمجهر الضوئي. في هذه الحالة ، من الممكن تحديد وجود الانفجارات فقط بمساعدة الطرق الجزيئية. هو على الكفاح مع MRB أن يتم استهداف كل العلاج بعد الانتهاء من المرحلة الأولى - تحريض مغفرة. إن توحيد طرق تقييم MPD يسمح للتمييز بين مجموعات خطر المرضى في المراحل التالية من العلاج الكيميائي ، وأكثر فعالية لمنع تكرار المرض.

لعلاج عدد من تجسيدات سرطان الدم الحاد، والمرضى بشكل رئيسي الابتدائي وتكرار في المجموعات المعرضة للخطر وتستخدم زرع خيفي الخلايا المكونة للدم الجذعية - HCT (نخاع العظام، والخلايا الجذعية الطرفية الدم، دم الحبل السري). مؤشرات وملامح طريقة HCT كما هي محددة في كل بروتوكول حالة والعلاج يعتمد على نسخة من سرطان الدم الحاد، ذات الصلة جود مجموعة المخاطر المانحة، ودرجة من التوافق النسيجي الكسب غير المشروع. المبدأ الأساسي لعملية - mieloablyatsiya (إزالة جذرية من نخاع العظام المستفيدة التي تحتوي على الخلايا السرطانية)، فضلا عن تفعيل الحصانة المضادة للورم، استنادا إلى ظاهرة "الطعم ضد اللوكيميا".

كيف يتم علاج اللوكيميا عند الأطفال؟

تشخيص سرطان الدم عند الأطفال

اللوكيميا الحادة في الأطفال ، مثل سرطانات أخرى ، دون علاج محدد يؤدي إلى 100 ٪ من الوفيات. تقدير نتائج العلاج الحديث ، يتحدثون عن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات ، والتي قد تكون عامة (دون تكرار) وخالية من الأحداث (نظرا لحدوث الانتكاس). العامل الرئيسي الذي يحدد هذه المؤشرات هو بيولوجيا الورم ، وبصورة رئيسية التنوع الجيني ، وكذلك المتغيرات المورفولوجية ، المناعية ، كما ذكر أعلاه. يتم لعب دور معين أيضا من قبل الحالة السريرية للمريض في وقت التشخيص. في هذه الحالة ، أهمية زيادة عدد الكريات البيضاء في الدم المحيطي ، وجود أو عدم وجود neuroleukemia ، وكذلك سن المريض. بالنسبة للمجموعة العامة من المرضى الذين يعانون من ALL ، فإن البقاء بدون خبرات هو 70 ٪ ، للمرضى الذين لديهم ALL ، 50 ٪.

يتم تحديد المتابعة السريرية والتوصيات في كل حالة من خلال بروتوكول العلاج وتعتمد على البديل من سرطان الدم الحاد ومجموعة خطر. يجب إجراء المتابعة السريرية في مركز متخصص في أمراض الدم. مبادئه الرئيسية: تأكيد مغفرة المرض ، الفحوصات المنتظمة ، تقديم فحص دم عام ، حسب المؤشرات - السيطرة على الحد الأدنى من المرض المتبقي ، وظائف الأعضاء الداخلية ، حالة الجهاز العصبي المركزي.

بطريقة خاصة ، تتم مراقبة المستوصف في المرضى الذين يعانون من TSCA. في هؤلاء المرضى، يتطلب الكسب غير المشروع الدولة السيطرة (إجراء فحوصات لالخيمرية - وجود الواسمات الجزيئية للنظام المكونة للدم المتبرع)، ومراقبة ما يسمى المرض "الكسب غير المشروع مقابل المضيف" المعدية تقييم الحالة (الطيف الفحص المنتظم في المقام الأول من العدوى الفيروسية).