علاج الربو القصبي: العلاج المسبب للمرض والممرض

"الربو القصبي هو مرض التهابي مزمن يصيب الجهاز التنفسي، وتشارك فيه العديد من الخلايا: الخلايا البدينة، والخلايا الحمضية، والخلايا الليمفاوية التائية.

في الأشخاص المعرضين للإصابة، يؤدي هذا الالتهاب إلى نوبات متكررة من الصفير وضيق التنفس وضيق الصدر والسعال، خاصةً في الليل و/أو في الصباح الباكر. عادةً ما تصاحب هذه الأعراض انسداد واسع النطاق ومتغير في مجرى الهواء، وهو قابل للشفاء جزئيًا على الأقل تلقائيًا أو بالعلاج. كما يُسبب الالتهاب زيادةً مصاحبةً في استجابة مجرى الهواء لمجموعة متنوعة من المحفزات. (تقرير "الاستراتيجية العالمية للوقاية من الربو وعلاجه"، منظمة الصحة العالمية، المعهد الوطني للقلب والرئة والدم، الولايات المتحدة الأمريكية، 1993).

وهكذا، فإن التعريف الحديث للربو القصبي يشمل الأحكام الرئيسية التي تعكس الطبيعة الالتهابية للمرض، والآلية المرضية الفسيولوجية الرئيسية - فرط نشاط الشعب الهوائية، والمظاهر السريرية الرئيسية - أعراض انسداد مجرى الهواء.

المعيار الرئيسي لوصف الأدوية المضادة للربو لعلاج الربو القصبي هو شدته. عند تحديد شدة المرض، يُؤخذ ما يلي في الاعتبار:

• العلامات السريرية التي تميز تكرار وشدة ووقت حدوث نوبات الأعراض المتزايدة خلال اليوم، بما في ذلك نوبات الاختناق؛
• نتائج دراسة معدل ذروة التدفق الزفيري (PEF)، المقاسة باستخدام مقياس ذروة التدفق الفردي (الانحرافات عن القيم المتوقعة كنسبة مئوية وانتشار المؤشرات خلال اليوم).

ذروة تدفق الزفير (لتر/دقيقة) هي أقصى سرعة يمكن للهواء بها مغادرة المجاري الهوائية خلال أسرع وأعمق زفير بعد شهيق كامل. ترتبط قيم PEF ارتباطًا وثيقًا بحجم الزفير القسري (FEV1) باللترات في الثانية الأولى.

• طبيعة ومدى العلاج المطلوب للسيطرة على المرض والحفاظ عليه.

ومن المستحسن أيضًا أن نأخذ في الاعتبار مرحلة المرض: التفاقم، والهدوء غير المستقر، والهدوء والهدوء المستقر (أكثر من سنتين).

العلاج التدريجي للربو القصبي

خطوة	علاج
مسار خفيف ومتقطع ومتقطع	لا يُنصح عادةً بالعلاج طويل الأمد بالأدوية المضادة للالتهابات. الاستنشاق الوقائي لمستقبلات بيتا 2 أو كروموجليكان الصوديوم قبل ممارسة التمارين الرياضية المتوقعة أو الاتصال بمسببات الحساسية موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول (مستقبلات بيتا 2 المستنشقة) حسب الحاجة للسيطرة على الأعراض، ليس أكثر من مرة واحدة في الأسبوع
مسار خفيف مستمر	الاستخدام الوقائي اليومي طويل الأمد للسيطرة على الربو: الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بجرعة يومية تتراوح بين 200 و500 ميكروغرام أو كروموجليكات الصوديوم أو نيدوكروميل أو ثيوفيلين ممتد المفعول عند الضرورة، يجب زيادة جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. إذا كانت ٥٠٠ ميكروغرام، فيجب زيادتها إلى ٨٠٠ ميكروغرام أو إضافة موسعات قصبية مطولة (خاصةً للسيطرة على الربو الليلي): مستنشقة (منبهات بيتا، ثيوفيلين، أو منبهات بيتا ٢ فموية مطولة (على شكل أقراص أو شراب). لتخفيف نوبات الربو - موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول - استنشاق مستقبلات بيتا 2 لا يزيد عن 3-4 مرات في اليوم: يمكن استخدام مضادات الكولين المستنشقة
الربو المستمر، المعتدل	الاستخدام الوقائي اليومي للأدوية المضادة للالتهابات لتثبيت السيطرة على الربو والحفاظ عليها: الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بجرعة يومية تتراوح بين 800 و2000 ميكروغرام (باستخدام جهاز استنشاق مع سبنسر) موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول، وخاصة لتخفيف الربو الليلي (منبهات بيتا 2 على شكل استنشاق أو أقراص أو لفائف أو ثيوفيلين) لتخفيف نوبات الربو - موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول - استنشاق مستقبلات بيتا 2 لا يزيد عن 3-4 مرات في اليوم، ومن الممكن استخدام مضادات الكولين المستنشقة
شديد ومستمر	المدخول اليومي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بجرعة يومية تتراوح بين 800-2000 ميكروغرام أو أكثر موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول، وخاصة في وجود نوبات الربو الليلية (منبهات بيتا 2 على شكل استنشاق، أقراص، شراب م/أو ثيوفيلين) الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم لإيقاف أو تخفيف نوبة الربو - موسعات قصبية قصيرة المفعول، ومضادات بيتا 2 المستنشقة (لا تزيد عن 3-4 مرات يوميًا). يمكن استخدام مضادات الكولين المستنشقة.

ملحوظات:

1. ينبغي وصف العلاج للمرضى (بالمستوى المناسب) مع الأخذ بعين الاعتبار شدة الحالة الأولية.
2. إذا لم تُسيطر على أعراض الربو بشكل كافٍ، يُنصح بالانتقال إلى مستوى أعلى. مع ذلك، من الضروري أولًا التأكد من استخدام المريض للأدوية بشكل صحيح، واتباعه لإرشادات الطبيب، وتجنبه ملامسة مسببات الحساسية وغيرها من العوامل التي تُسبب تفاقم الحالة.
3. إذا كان من الممكن السيطرة على مسار الربو القصبي خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة، فمن الممكن تقليل حجم العلاج تدريجيا والانتقال إلى المرحلة السابقة.
4. يتم إعطاء دورات قصيرة من العلاج بالجلوكوكورتيكويد عن طريق الفم في أي مرحلة إذا لزم الأمر.
5. ينبغي على المرضى تجنب ملامسة المحفزات أو التحكم في تعرضهم لها.
6. يجب أن يتضمن العلاج في أي مرحلة تثقيف المريض.

وفقًا لشدة أعراض الربو القصبي، يُقدَّم نهج تدريجي لعلاجه. ويُحدَّد اختيار الأدوية وطريقة استخدامها بناءً على شدة المرض، وهي الخطوة المُحدَّدة.

في عام ١٩٩١، اقترح فيرمير (بلجيكا) علاجًا تدريجيًا للربو القصبي مشابهًا لما سبق. وقد حدد المراحل التالية للعلاج المضاد للربو:

1. تحديد العوامل المثيرة للحساسية وإعطاء منبهات بيتا الأدرينالية عن طريق الاستنشاق لتخفيف نوبة الربو القصبي ؛
2. إضافة كروموجليكات الصوديوم أو جرعات منخفضة من الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة؛
3. إضافة جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الاستنشاق؛
4. إضافة الثيوفيلين عن طريق الفم و/أو محاكيات الكولين عن طريق الاستنشاق و/أو منبهات بيتا 2 الأدرينالية عن طريق الفم و/أو زيادة جرعة منبهات بيتا 2 الأدرينالية عن طريق الاستنشاق؛
5. إضافة الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم.

يتضمن برنامج العلاج المجالات التالية:

العلاج السببي:

1. العلاج الإقصائي.
2. غرف خالية من مسببات الحساسية.
3. عزل المريض عن المواد المسببة للحساسية المحيطة.

العلاج المرضي:

1. التأثير على المرحلة المناعية للمرض
   1. التحسس النوعي وغير النوعي.
      • التفريغ والعلاج الغذائي - معزولًا وبالاشتراك مع الامتصاص المعوي؛
      • العلاج بالهيستاجلوبولين، والألرغوغلوبولين؛
      • العلاج باستخدام المواد المتكيّفة.
   2. العلاج بالجلوكوكورتيكويدات.
   3. العلاج باستخدام المواد الكيميائية الخلوية.
   4. العلاج المناعي (العوامل المناعية المعدلة، الامتصاص المناعي خارج الجسم، الامتصاص المناعي أحادي النسيلة المضاد لـ IgE، فصل البلازما، فصل اللمفاويات، فصل الصفيحات الدموية، الليزر والأشعة فوق البنفسجية للدم).
2. التأثير على المرحلة الكيميائية المرضية
   1. العلاج بتثبيت الغشاء.
   2. العلاج المناعي خارج الجسم.
   3. تثبيط وسطاء الالتهاب والحساسية والتشنج القصبي.
   4. العلاج بمضادات الأكسدة.
3. التأثير على المرحلة المرضية الفسيولوجية واستخدام أدوية الربو.
   1. موسعات الشعب الهوائية (موسعات الشعب الهوائية).
   2. مقشعات.
   3. حقن نوفوكايين في نقاط زاخارين-جيد.
   4. العلاج الطبيعي.
   5. العلاج الطبيعي (العلاج غير الدوائي).
      • تدليك الصدر والصرف الوضعي.
      • العلاج بالضغط (العلاج تحت الضغط والعلاج بالضغط العالي).
      • العلاج بنقص الأكسجين الطبيعي.
      • تمارين التنفس العقلاني (التنفس مع المقاومة، التنفس من خلال مساحة تنفسية ميتة محددة، الإخراج الطوعي للتنفس العميق، التنظيم الاصطناعي للتنفس، تحفيز التنفس الحجابي).
      • الوخز بالإبر.
      • العلاج بالسو جوك.
      • معالجة مناخ الجبل.
      • العلاج بالكهوف، العلاج بالملح.
      • العلاج بالنباتات الهوائية.
      • العلاج بالموجات فوق الصوتية.
      • العلاج المثلي.
      • العلاج الحراري.

في برنامج العلاج المحدد، يتم تنفيذ أقسام مثل العلاج السببي وأنواع العلاج المرضي مثل التأثير على المرحلة المناعية (باستثناء الجلوكوكورتيكويدات)، والمرحلة الكيميائية المرضية، فضلاً عن العديد من التأثيرات العلاجية التي تهدف إلى المرحلة المرضية الفسيولوجية، في مرحلة هدوء الربو القصبي (أي بعد تخفيف نوبة الربو).

متغيرات عدم تحمل مسببات الحساسية النباتية والمنتجات الغذائية والنباتات الطبية في حمى القش

	ردود الفعل التحسسية المحتملة تجاه حبوب اللقاح
العامل المسبب	حبوب اللقاح، الأوراق، سيقان النباتات	الأطعمة النباتية	النباتات الطبية
البتولا	البندق، الألدر، التفاح	التفاح، الكمثرى، الكرز، الكرز، الخوخ، البرقوق، المشمش، الجزر، الكرفس، البطاطس، الباذنجان، الفلفل	أوراق البتولا (البراعم، مخاريط ألدر، مستحضرات البلادونا)
الأعشاب البرية (التيموثي، الفيسكو، عشب البستان)	-	الحبوب الغذائية (الشوفان والقمح والشعير والجاودار) والحميض	-
شجيرة المريمية	الداليا، البابونج، الهندباء، عباد الشمس	الحمضيات، زيت دوار الشمس، الحلاوة الطحينية، بذور دوار الشمس، العسل	اليارو، حشيشة السعال، البابونج، الراسن، الزعتر، الطرخشقون، الآذريون، الخلافة
الكينوا، أمبروزيا	عباد الشمس، الهندباء	البنجر، السبانخ، البطيخ، الموز، بذور عباد الشمس. زيت عباد الشمس	-

العلاج السببي

1. العلاج الإقصائي هو التوقف التام والدائم عن تلامس المريض مع مسببات الحساسية، أي مسببات الحساسية أو مجموعة مسببات الحساسية التي تسبب نوبة الربو. يُجرى هذا العلاج بعد تحديد مسببات الحساسية باستخدام تشخيصات تحسسية خاصة.

إن التوقف التام عن التلامس مع المواد المسببة للحساسية في المراحل المبكرة من المرض، عندما لا تكون هناك مضاعفات، يمكن أن يكون فعالاً للغاية وغالبًا ما يؤدي إلى الشفاء.

في حالة فرط الحساسية لشعر الحيوانات الأليفة، أو دافنيا، أو العوامل المهنية، فمن الضروري تغيير ظروف المعيشة والتوظيف العقلاني (لا تحتفظ بالحيوانات الأليفة أو أحواض السمك في الشقة، واترك العمل مع المخاطر المهنية).

إذا كان المريض يعاني من حساسية تجاه وبر الخيل، فلا يُعطى مصل مضاد للكزاز أو مضاد للمكورات العنقودية، إذ قد تحدث تفاعلات حساسية متبادلة مع مصل الخيل المستخدم في تصنيع هذه الأدوية. يُنصح بعدم ارتداء ملابس مصنوعة من فراء أو صوف حيوان مُسبب للحساسية (على سبيل المثال، سترة من صوف الأنجورا أو الموهير - في حالة الحساسية من صوف الأغنام).

خصائص الأدوية المسببة للحساسية المتبادلة

دواء مسبب للحساسية	الأدوية التي لا ينبغي استخدامها بسبب الحساسية المتبادلة
يوفيلين، ديافيلين، أمينوفيلين	مشتقات الإيثيلين ديامين (سوبراستين، إيثامبوتول)
أمينازين	مشتقات الفينوثيازين: مضادات الهيستامين (بيبولفين، ديبرازين)؛ مضادات الذهان (بروبازين، تيزيرسين، زتابيرازين، مازيبتيل، سوناباكس، إلخ)؛ الأدوية المضادة لاضطراب النظم (إيثموزين، إيتاسيسين)؛ مضادات الاكتئاب (فلوروأيسيزين)
أدوية مجموعة البنسلين	المضادات الحيوية السيفالوسبورينية
نوفوكايين	المخدرات الموضعية (الأنيسثيسين، الليدوكايين، التريميكائين، الديكايين) والأدوية التي تحتوي عليها (مينوفازين، سلفوكامفوكائين) السلفوناميدات مشتقات السلفونيل يوريا - عوامل خفض سكر الدم (جليبنكلاميد، جليكويدون، جليبيزيد، جليكلازيد - بريدين، ديابيتون، كلوربروباميد، إلخ.) مدرات البول - ديكلوروثيازيد، سيكلوميثيازيد، فوروسيميد، بوفينوكس، كلوباميد، إندالاميد، دياكارب، إلخ.)
اليود	عوامل تحتوي على اليود غير النفاذ للأشعة السينية اليوديدات غير العضوية (يوديد البوتاسيوم، محلول لوغول، يوديد الصوديوم) الثيروكسين، ثلاثي يودوثيرونين

في حالة فرط الحساسية لحبوب اللقاح النباتية، من الضروري تقليل الاتصال المحتمل مع حبوب اللقاح (أثناء فترة تلقيح النباتات، لا تذهب إلى الغابة، الحقل، لا تعمل في الحديقة، الامتناع عن الخروج في الطقس الجاف والعاصف، أثناء النهار وفي المساء، أي في الوقت الذي يكون فيه تركيز حبوب اللقاح في الهواء أعلى).

قد يُعاني العديد من مرضى الربو القصبي الناتج عن حبوب اللقاح من عدم تحمل العديد من المستحضرات العشبية والمنتجات الغذائية نتيجةً لتفاعلاتها مع مسببات حساسية حبوب اللقاح. يجب مراعاة ذلك أثناء العلاج، ويجب استبعاد المنتجات الغذائية المقابلة من النظام الغذائي. قد يتفاقم الربو القصبي الناتج عن حبوب اللقاح وأعراض حمى القش الأخرى عند تناول هذه المنتجات.

في حالة فرط الحساسية لغبار المنزل، يجب مراعاة أن مسببات الحساسية الرئيسية لغبار المنزل هي العث أو الفطريات. الظروف المثلى لنمو العث هي رطوبة نسبية 80% ودرجة حرارة 25 درجة مئوية. يزداد عدد العث في المواسم ذات الرطوبة العالية، وهذه الظروف نفسها تُعدّ مُلائمة لنمو الفطريات.

الأماكن الرئيسية التي يتراكم فيها القراد هي المراتب، والأثاث المنجد، والسجاد، والأقمشة ذات الوبر، والحيوانات المحشوة، والألعاب المحشوة، والكتب. يجب تغطية المراتب ببلاستيك قابل للغسل ومقاوم للماء، وتنظيفها بالتنظيف الرطب مرة واحدة أسبوعيًا. يُنصح بإزالة السجاد، والألعاب المحشوة، والوبر، والبطانيات الصوفية والمحشوة من الشقة، ووضع الكتب على أرفف زجاجية، وتغيير أغطية الأسرّة بانتظام، وغسل ورق الجدران، وتنظيف الغرفة بالمكنسة الكهربائية، وتعريضها للأشعة فوق البنفسجية: في الصيف - بأشعة الشمس المباشرة، وفي الشتاء - بمصابيح الأشعة فوق البنفسجية.

في أجنحة المستشفيات، يكون عدد القراد أقل من 2% من عددهم في الشقق، وبالتالي فإن الاستشفاء يحسن حالة المرضى.

في حالة الإصابة بالربو القصبي الناجم عن الطعام، من الضروري إزالة المواد المسببة للحساسية التي تسبب نوبة الربو القصبي من الطعام (نظام غذائي إقصائي)، بالإضافة إلى "إجبار" مسببات الحساسية الغذائية.

في حالة الربو القصبي الناتج عن الأدوية، من الضروري التوقف عن تناول الدواء المسبب للمرض أو تفاقمه، وكذلك عدم استخدام الأدوية التي تسبب تفاعلات حساسية متبادلة.

يُعد تلوث الهواء من أهم عوامل تطور الربو القصبي. لذا، يُنصح باستخدام أنظمة تنقية هواء عالية الكفاءة في العلاج المعقد لمرضى الربو القصبي. تُنقّي أجهزة تنقية الهواء الحديثة الهواء بالتساوي في جميع أنحاء الغرفة (الجناح، الشقة)، بغض النظر عن مكان تركيبها. وبمساعدة مرشحات خاصة، تلتقط هذه الأجهزة مسببات الحساسية والبكتيريا والفيروسات وحبوب لقاح النباتات وغبار المنزل وملوثات الهواء الأخرى، مما يُقلل بشكل كبير من شدة تفاقم الربو القصبي، ويُتيح أحيانًا التخلص من هذا المرض تمامًا.

2. تُستخدم أجنحة خالية من مسببات الحساسية لعلاج المرضى الذين يعانون من حساسية الاستنشاق (عادةً ما يكون لديهم حساسية شديدة تجاه حبوب لقاح النباتات). هذه الأجنحة مُجهزة بنظام تنقية هواء دقيق لمخاليط الهباء الجوي (الغبار، الضباب، حبوب لقاح النباتات، إلخ). يُنقى الهواء من جميع مسببات الحساسية ويدخل الجناح. معدل التبادل هو 5 مرات في الساعة. تُستخدم مواد ترشيح بوليمرية دقيقة الألياف مصنوعة من بيركلوروفينيل لتنقية الهواء.
3. يتم عزل المريض عن مسببات الحساسية المحيطة (تغيير دائم أو مؤقت للإقامة، على سبيل المثال، أثناء فترة ازدهار النباتات، وتغيير المكان وظروف العمل، وما إلى ذلك) في حالة استحالة القضاء على مسببات الحساسية في حالة الحساسية المتعددة الشديدة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

العلاج الممرض

تهدف التدابير العلاجية في هذه المرحلة إلى قمع أو تقليل ومنع تكوين الراجينات (IgE) ودمجها مع المستضدات بشكل كبير.

العلاج بالهيستاجلوبين والألرغوغلوبولين

الهستاغلوبولين والألرغوغلوبولين عوامل غير نوعية لإزالة التحسس. تحتوي أمبولة واحدة (3 مل) من الهستاغلوبولين (الهستاغلوبين) على 0.1 ميكروغرام من الهيستامين و6 ملغ من غاما غلوبولين من دم الإنسان.

آلية العمل هي إنتاج أجسام مضادة للهيستامين وزيادة قدرة المصل على تعطيل الهيستامين.

طريقة العلاج: يتم إعطاء الهيستاجلوبين تحت الجلد - أولاً 1 مل، ثم بعد 3 أيام 2 مل، ثم يتم إعطاء ثلاث حقن أخرى بمقدار 3 مل على فترات 3 أيام؛ إذا لزم الأمر، يتم تكرار الدورة بعد 1-2 شهر.

يمكن استخدام طريقة أخرى للعلاج بالهيستاجلوبولين: يُعطى الدواء تحت الجلد مرتين أسبوعيًا، بدءًا من 0.5 مل، ثم تزداد الجرعة إلى 1-2 مل، وتتكون الدورة من 10-15 حقنة. يُعد الهيستاجلوبولين فعالًا في علاج التحسس من حبوب اللقاح والأطعمة، والربو القصبي اللاإرادي، والشرى، ووذمة كوينك، والتهاب الأنف التحسسي.

موانع استعمال الهيسجاجلوبولين: الدورة الشهرية، ارتفاع درجة حرارة الجسم، العلاج بالجلوكوكورتيكويدات، تفاقم الربو القصبي، الأورام الليفية الرحمية.

الغلوبولين المناعي المضاد للحساسية مشابه في آلية عمله وفعاليته للغلوبولين المناعي. يحتوي على أجسام مضادة حابسة (IgG). يُعطى الدواء عن طريق الحقن العضلي بجرعة 2 مل، بفاصل 4 أيام، بإجمالي 5 حقن. الغلوبولين المناعي هو غلوبولين غاما مشيمي ممزوج بموجهة الغدد التناسلية. يتميز الدواء بقدرة عالية على حماية الجسم من الهيستامين. يتوفر في أمبولات سعة 0.5 مل. يُعطى الغلوبولين المناعي عن طريق الحقن العضلي بجرعة 10 مل مرة كل 15 يومًا (بإجمالي 4 حقن) أو عن طريق الحقن العضلي بجرعة 2 مل كل يومين (4-5 حقن).

يمكن الجمع بين أليرغوغلوبولين بتأثيره السريع المضاد للحساسية (حجب الهيستامين الحر) والهيستاغلوبولين (تطوير "مناعة مضادة للهيستامين" - تأثير متأخر طويل الأمد) وفقًا للمخطط التالي: يُعطى 5 مل من أليرغوغلوبولين عضليًا و3 مل من الهيستاغلوبولين تحت الجلد مرة واحدة أسبوعيًا. تتكون الدورة من 3 جرعات من هذا النوع لمدة 3 أسابيع. يُجرى العلاج بالهيستاغلوبولين والهيستاغلوبولين فقط خلال فترة الهدأة، ويمكن تكرار الدورات بعد 4-5 أشهر. نظرًا لاحتواء أليرغوغلوبولين والغلوبولين المناعي المضاد للحساسية على هرمونات موجهة للغدد التناسلية، يُمنع استخدامهما في حالات البلوغ، والأورام الليفية الرحمية، واعتلال الخشاء.

العلاج باستخدام المواد المتكيّفة

يؤدي العلاج باستخدام المواد المتكيّفة، كطريقة لإزالة التحسس غير المحدد، إلى تحسين وظيفة نظام الدفاع القصبي الرئوي المحلي، والجهاز المناعي العام، وإزالة التحسس.

خلال مرحلة التحسن، عادة ما يتم استخدام العلاجات التالية لمدة شهر:

• مستخلص نبات الإليوثيروكوكس 30 قطرة 3 مرات يوميًا؛
• السابارال (المشتق من أراليا منشوريا) 0.05 جرام 3 مرات يوميًا؛
• صبغة نبات الماغنوليا الصيني، 30 قطرة 3 مرات يوميًا؛
• صبغة الجينسنغ 30 قطرة 3 مرات يوميا؛
• صبغة الروديولا الوردية، 30 قطرة 3 مرات يوميًا؛
• بانتوكرين 30 نقطة 3 مرات يوميا عن طريق الفم أو 1-2 مل في العضل مرة واحدة يوميا؛
• رانتارين - مستخلص من قرون الرنة الذكور، يؤخذ عن طريق الفم 2 حبة قبل 30 دقيقة من وجبات الطعام 2-3 مرات في اليوم.

العلاج بالجلوكوكورتيكويدات

يتم استخدام العلاج بالجلوكوكورتيكويد لعلاج الربو القصبي في الحالات التالية:

1. العلاج باستخدام أشكال مستنشقة من الجلوكوكورتيكويدات ( العلاج الموضعي بالجلوكوكورتيكويد ).
2. استخدام الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم أو عن طريق الحقن ( العلاج بالجلوكوكورتيكويد الجهازي ).

العلاج باستخدام مثبطات الخلايا (مثبطات المناعة)

في الوقت الحالي، نادرًا ما يتم استخدام العلاج باستخدام المواد الكيميائية الخلوية.

آلية عمل مُثبِّطات الخلايا هي تثبيط إنتاج الراجينات، ولها تأثير مضاد للالتهابات. وعلى عكس الجلوكوكورتيكويدات، فهي لا تُثبِّط الغدد الكظرية.

دواعي الاستعمال:

• الشكل الحاد من الربو القصبي الأتوبي الذي لا يستجيب للعلاج بالوسائل التقليدية، بما في ذلك الجلوكوكورتيكويدات؛
• الربو القصبي المقاوم للكورتيكوستيرويد المعتمد على الكورتيكوستيرويد - من أجل تقليل الاعتماد على الكورتيكوستيرويد؛
• الربو القصبي المناعي الذاتي.

العلاج المناعي

يُعيد العلاج المُعدّل للمناعة ضبط الجهاز المناعي. ويُوصف لعلاج الربو القصبي المُزمن المُقاوم للعلاج التقليدي، خاصةً عندما يترافق الشكل الأتوبي مع عدوى في الجهاز القصبي الرئوي.

العلاج بالثيمالين

الثيمالين مركب من كسور بولي ببتيدية تُستخلص من الغدة الزعترية للماشية. يُنظم هذا الدواء عدد ووظيفة الخلايا الليمفاوية البائية والتائية، ويُحفز البلعمة وعمليات الإصلاح، ويُعيد نشاط الخلايا القاتلة التائية إلى طبيعته. يُنتج في قوارير (أمبولات) سعة 10 ملغ، تُذاب في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. يُعطى عن طريق الحقن العضلي بجرعة 10 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة 5-7 أيام. أظهر يو. آي. زيبوروف وب. م. أوسلونتسيف أن التأثير العلاجي للثيمالين يكون أكثر وضوحًا لدى الأفراد المصابين بمرض قصير الأمد (2-3 سنوات) مع نشاط طبيعي أو منخفض لمثبطات الخلايا الليمفاوية التائية. والعلامة المناعية الجينية للتأثير الإيجابي هي وجود مستضد HLA-DR2.

العلاج باستخدام T-activin

يُستخلص تي-أكتيفين من الغدة الزعترية للماشية، وهو مزيج من عديدات الببتيد بوزن جزيئي يتراوح بين 1500 و6000 دالتون. له تأثير مُطَبِّع على وظائف الخلايا الليمفاوية التائية. يُنتَج في أمبولات سعة 1 مل بتركيز 0.01% (أي 100 ميكروغرام). يُعطى عن طريق الحقن العضلي مرة واحدة يوميًا بجرعة 100 ميكروغرام، وتتراوح مدة العلاج بين 5 و7 أيام. يُعد وجود مستضد HLA-B27 المؤشر المناعي للتأثير الإيجابي.

العلاج بالثيمولتين

تيموبتين دواء معدِّل للمناعة في الغدة الزعترية، يحتوي على مجموعة من البوليببتيدات المناعية النشطة، بما في ذلك ألفا-ثيموسين. يُنظِّم الدواء مؤشرات الجهازين التائي والبائي للخلايا الليمفاوية، ويُنشِّط وظيفة البلعمة للعدلات. يُنتَج على شكل مسحوق مجفف بالتجميد بتركيز 100 ميكروغرام، يُذاب قبل تناوله في 1 مل من محلول متساوي التوتر. يُعطى تحت الجلد بجرعة 70 ميكروغرام/م2 (أي عادةً 100 ميكروغرام للبالغين) مرة كل 4 أيام، وتتراوح مدة العلاج بين 4 و5 حقن.

العلاج باستخدام نوكليينات الصوديوم

يتم الحصول على نوكليينات الصوديوم عن طريق التحلل المائي للخميرة، ويحفز وظيفة الخلايا الليمفاوية التائية والبائية والوظيفة البلعمية للكريات البيضاء، ويوصف عن طريق الفم بجرعة 0.1-0.2 جرام 3-4 مرات في اليوم بعد الوجبات لمدة 2-3 أسابيع.

ألكيمر دواءٌ مُعدّلٌ للمناعة، يُستخلص من زيت كبد سمك القرش في غرينلاند. وتشير تقارير إلى فعاليته في علاج الربو القصبي.

غلوبيولين مضاد للخلايا الليمفاوية

الجلوبيولين المضاد للخلايا الليمفاوية هو جزء من الجلوبيولين المناعي، يُعزل من مصل دم الحيوانات المُحصّنة بالخلايا الليمفاوية التائية البشرية. بجرعات صغيرة، يُحفّز الدواء نشاط الخلايا الليمفاوية المُثبّطة للخلايا التائية، مما يُساعد على تقليل إنتاج IgE (الريجينات). لهذا السبب، يُستخدم الدواء لعلاج الربو القصبي اللاإرادي. يُوصي بي إم أوسلونتسيف (1985، 1990) باستخدام الجلوبيولين المضاد للخلايا الليمفاوية بجرعة 0.4-0.8 ميكروغرام لكل كيلوغرام من وزن المريض عن طريق الوريد بالتنقيط، ويتكون مسار العلاج من 3-6 دفعات. يُلاحظ التأثير السريري بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر من انتهاء العلاج، وغالبًا ما يحدث لدى الأفراد الحاملين لمستضد HLA-B35.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تعريض الدم للأشعة الليزرية والأشعة فوق البنفسجية

يُحدث تشعيع الليزر وتصوير الدم بالأشعة فوق البنفسجية تأثيرًا مُعدّلًا للمناعة، ويُستخدمان في حالات الربو القصبي المتوسطة والشديدة، خاصةً في حالات الاعتماد على الكورتيكوستيرويدات. يُقلل تشعيع الدم بالليزر من الحاجة إلى الجلوكوكورتيكويدات.

التأثير على المرحلة الكيميائية المرضية من التسبب في المرض

[ 9 ]، [ 10 ]

تثبيط بعض وسطاء الالتهاب والحساسية والتشنج القصبي

يتم إطلاق بعض الوسطاء من الخلايا البدينة أثناء إزالة الحبيبات منها (الهيستامين، عامل تنشيط الصفائح الدموية، المادة البطيئة التفاعل، عوامل كيميائية للخلايا الحمضية والعدلات، الإنزيمات البروتينية)، ويتشكل عدد من الوسطاء خارج الخلايا البدينة، ولكن بمساعدة المنشطات التي يتم إطلاقها منها (البراديكينين، الثرومبوكسان، السيروتونين، إلخ).

وبطبيعة الحال، من المستحيل تعطيل جميع وسطاء التشنج القصبي والالتهاب باستخدام دواء واحد أو عدة مجموعات من الأدوية.

لا يمكن تسمية سوى عدد قليل من الأدوية التي تعمل على تعطيل بعض الوسطاء.

عوامل مضادة للسيروتونين

مضادات السيروتونين تمنع تأثيرات السيروتونين. أشهر دواء في هذه المجموعة هو بيريتول (سيبروهيبتادين). يتميز هذا الدواء بتأثير مضاد للسيروتونين واضح (يخفف من التشنجات والآثار الأخرى للسيروتونين)، ولكنه في الوقت نفسه يُظهر تأثيرات مضادة للهيستامين (تمنع مستقبلات H1) ومضادة للكولين. كما يُسبب الدواء تأثيرًا مهدئًا واضحًا، ويزيد الشهية، ويُخفف أعراض الصداع النصفي.

يُستخدم على شكل أقراص ٤ ملغ، ٣-٤ مرات يوميًا. يُمنع استخدامه في حالات الجلوكوما، والوذمة، والحمل، واحتباس البول.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

عوامل مضادة للكيينين

تعمل مضادات الكينين على منع تأثير الكينينات، وتقليل نفاذية الشعيرات الدموية والوذمة القصبية.

أنجينين (برودكتين، بارميدين، بيريدينول كاربامات) - يُوصف بجرعة 0.25 غرام أربع مرات يوميًا لمدة شهر. إلا أن العلاج بهذا الدواء لم ينتشر على نطاق واسع نظرًا لتأثيره المحدود والمشكوك فيه. يُنصح باستخدامه مع الربو القصبي وتلف شرايين الأطراف السفلية (التهاب بطانة الشرايين المُدمِّر، وتصلب الشرايين).

[ 14 ]، [ 15 ]

تثبيط الليكوترينات و PAF

يعد تثبيط الليكوترينات وPAF (قمع تخليقها وحجب مستقبلاتها) اتجاهًا جديدًا في علاج الربو القصبي.

تلعب الليكوترينات دورًا هامًا في انسداد مجرى الهواء. تتكون نتيجة عمل إنزيمات 5-ليبوكسيجيناز على حمض الأراكيدونيك، وتُنتجها الخلايا البدينة والحمضات والبلعميات السنخية. تُسبب الليكوترينات التهابًا في القصبات الهوائية وتشنجًا قصبيًا. تُقلل مثبطات تخليق الليكوترينات من استجابة التشنج القصبي لتأثيرات مسببات الحساسية والهواء البارد والجهد البدني والأسبرين لدى مرضى الربو القصبي.

تُدرس حاليًا فعالية علاج لمدة ثلاثة أشهر لمرضى الربو القصبي الخفيف إلى المتوسط باستخدام زيليوتون، وهو مثبط لإنزيم 5-ليبوكسيجيناز وتخليق الليكوترين. وقد ثَبُتَ تأثير زيليوتون المُوسِّع للقصبات الهوائية بشكل واضح عند تناوله عن طريق الفم بجرعة 600 ملغ 4 مرات يوميًا، بالإضافة إلى انخفاض ملحوظ في وتيرة نوبات الربو وتكرار استخدام مُنشِّطات بيتا 2 المُستنشقة. وتُجرى حاليًا تجارب سريرية في الخارج على مُضادات مستقبلات الليكوترين، مثل أكولوت، وبرانلوكاست، وسنجولير.

يؤدي استخدام مضادات PAF إلى انخفاض محتوى الخلايا الحمضية في جدار القصبة الهوائية وانخفاض تفاعلية القصبة الهوائية استجابة للتلامس مع مسببات الحساسية.

العلاج بمضادات الأكسدة

في المرحلة الكيميائية المرضية من تطور الربو القصبي، يحدث أيضًا تنشيط بيروكسيد الدهون وتكوين بيروكسيدات وجذور حرة تُسبب الالتهاب التحسسي في الشعب الهوائية. في هذا الصدد، يُعد استخدام العلاج بمضادات الأكسدة مبررًا. يُنص على استخدام مضادات الأكسدة وفقًا لتوصيات الجمعية الأوروبية لتشخيص وعلاج أمراض الرئة الانسدادية، ولكن تجدر الإشارة إلى أن هذا العلاج لم يُعالج مشكلة الربو القصبي، ويُوصف خلال الفترة الفاصلة بين النوبات.

يُستخدم فيتامين هـ (أسيتات التوكوفيرول) في كبسولات تحتوي على 0.2 مل من محلول زيتي 5% (أي 0.1 غرام) مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا لمدة شهر كمضاد للأكسدة. يمكن استخدام أسيتات التوكوفيرول بجرعة 1 مل من محلول 5% (50 ملغ) أو 1 مل من محلول 10% (100 ملغ) أو 1 مل من محلول 30% (300 ملغ) عن طريق الحقن العضلي مرة واحدة يوميًا. يُنصح أيضًا باستخدام كبسولات Aevit (مزيج من فيتاميني A وE)؛ حيث يُوصف كبسولة واحدة 3 مرات يوميًا لمدة 30-40 يومًا. يتميز فيتامين هـ أيضًا بتأثيره المصحح للمناعة.

لفيتامين ج (حمض الأسكوربيك) أيضًا تأثير مضاد للأكسدة. توجد كمية كبيرة منه في السائل الموجود على السطح الداخلي للقصبات الهوائية والحويصلات الهوائية. يحمي فيتامين ج خلايا الجهاز القصبي الرئوي من التلف التأكسدي، ويُقلل من فرط نشاط الشعب الهوائية، ويُخفف من شدة التشنج القصبي. يُوصف فيتامين ج بجرعة 0.5-1.0 غرام يوميًا. قد تُحفز الجرعات العالية أكسدة الدهون نتيجةً لاختزال الحديد، الذي يُشارك في تكوين جذور الهيدروكسيل.

تُستخدم مركبات السيلينيوم، وهي جزء من إنزيم الجلوتاثيون بيروكسيديز، الذي يُثبِّط البيروكسيدات، كمضادات للأكسدة أيضًا. وقد وُجِد نقص السيلينيوم لدى مرضى الربو القصبي، مما يُساعد على تقليل نشاط الجلوتاثيون بيروكسيديز، وهو إنزيم رئيسي في نظام مضادات الأكسدة. يُقلِّل استخدام سيلينيت الصوديوم بجرعة يومية مقدارها 100 ميكروغرام لمدة 14 أسبوعًا بشكل ملحوظ من الأعراض السريرية للربو القصبي. يُوصي إس إيه سورين (1995) بالاستخدام المُشترك لسيلينيت الصوديوم (2-2.5 ميكروغرام/كغ تحت اللسان)، وفيتامين ج (500 ملغ/يوم)، وفيتامين هـ (50 ملغ/يوم)، مما يُقلِّل بشكل ملحوظ من بيروكسيد الدهون.

الأسيتيل سيستين هو أيضًا مضاد للأكسدة، وهو مقشع، ويمكن نزع أسيتيله لتكوين السيستين، الذي يشارك في تخليق الجلوتاثيون.

يؤدي تعريض الدم للأشعة فوق البنفسجية إلى تقليل بيروكسيد الدهون، وتطبيع نشاط نظام مضادات الأكسدة، وتحسين المسار السريري للربو القصبي، وتقليل شدة الانسداد القصبي، ويسمح بتقليل كمية موسعات الشعب الهوائية المتناولة.

دواعي استعمال مضادات الأكسدة في علاج الربو القصبي:

• عدم كفاية فعالية العلاج الدوائي التقليدي؛
• علاج والوقاية من التهابات الجهاز التنفسي الحادة؛
• الوقاية من التفاقم الموسمي للربو (الشتاء، الربيع)، عندما يكون هناك أكبر نقص في الفيتامينات والعناصر الدقيقة؛
• الثالوث الربوي (في هذه الحالة ينصح باستخدام دم UFO).

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

العلاج المناعي خارج الجسم

يتضمن العلاج المناعي الدوائي خارج الجسم معالجة الخلايا وحيدة النواة المعزولة من دم المرضى بأدوية (بريدنيزولون، فيتامين ب12، دايوسيفون)، يليها إعادة ضخ الخلايا. نتيجةً لهذا التعرّض، ينخفض نشاط الخلايا وحيدة النواة في إطلاق الهيستامين، ويُحفّز تخليق الإنترلوكين-2.

دواعي استعمال العلاج المناعي خارج الجسم:

• الربو القصبي الارتخائي المعتمد على الكورتيكوستيرويد؛
• مزيج من الربو القصبي التأتبي مع التهاب الجلد التأتبي والتهاب الأنف والملتحمة التحسسي.

[ 19 ]