الحصبة

الحصبة عدوى فيروسية شديدة العدوى، أكثر شيوعًا بين الأطفال. تتميز بالحمى، والسعال، والتهاب الأنف، والتهاب الملتحمة، وظهور بقع كوبليك على الغشاء المخاطي للخدين أو الشفتين، وطفح جلدي حطاطي ينتشر من الأعلى إلى الأسفل. التشخيص سريري، والعلاج أعراضي. يتوفر لقاح فعال ضد الحصبة.

تنتشر الحصبة على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم، حيث يُبلّغ عن 30-40 مليون حالة سنويًا، ويموت حوالي 800 ألف طفل بسببها. في الولايات المتحدة، يقلّ عدد الحالات بشكل كبير بفضل التطعيم؛ إذ يُبلّغ عن حوالي 100-300 حالة سنويًا.

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10

• ب05. الحصبة.
  • B05.0. الحصبة المصحوبة بالتهاب الدماغ.
  • ب05.1. الحصبة المصحوبة بالتهاب السحايا.
  • ب05.2. الحصبة المصحوبة بالالتهاب الرئوي.
  • ب05.3. الحصبة المصحوبة بالتهاب الأذن.
  • ب05.4. الحصبة مع مضاعفات معوية.
  • ب05.8. الحصبة مع مضاعفات أخرى (التهاب القرنية).
  • ب05.9. الحصبة بدون مضاعفات.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة للحصبة

الشخص المريض مصدرٌ للمرض، وفي الوقت نفسه مستودعٌ له. يتراوح مؤشر العدوى بين 95 و96%.

يكون المرضى معديين لمدة 1-2 يوم قبل ظهور الأعراض الأولى للحصبة وحتى نهاية اليوم الرابع من لحظة ظهور الطفح الجلدي. في حالة ظهور مضاعفات مثل الالتهاب الرئوي، تزداد فترة إفراز الفيروس. تنتقل الحصبة عن طريق الرذاذ المحمول جوًا. العدوى ممكنة حتى مع الاتصال قصير المدى. يمكن أن ينتشر الفيروس من المصدر إلى غرف أخرى ذات تيارات هوائية من خلال قنوات التهوية. يظل الأشخاص الذين لم يصابوا بالحصبة ولم يتم تطعيمهم ضدها عرضة بشدة للعامل الممرض طوال حياتهم ويمكن أن يمرضوا في أي عمر. قبل إدخال التطعيم ضد الحصبة، كان 95٪ من الأطفال مصابين بالحصبة قبل سن 16 عامًا. في السنوات الأخيرة، أثرت الحصبة بشكل رئيسي على الأطفال دون سن 6 سنوات. لوحظ أعلى معدل وفيات لدى الأطفال في أول عامين من العمر والبالغين. لوحظ عدد كبير من الحالات بين أطفال المدارس والمراهقين والمجندين والطلاب، إلخ. ويرجع ذلك إلى انخفاض كبير في المناعة بعد 10-15 عامًا من التطعيم. ومن الممكن أيضًا تفشي مرض الحصبة بين الأشخاص الذين تم تطعيمهم (67-70% من جميع حالات التفشي).

تنتشر الحصبة على نطاق واسع؛ ففي الظروف الطبيعية، لا يُصاب بها إلا البشر، بينما في التجارب، من الممكن أن تُصاب الرئيسيات بالعدوى. قبل إدخال التطعيم، كانت حالات تفشي الحصبة تُسجل كل عامين. بعد إدخال التطعيم وإعادة التطعيم على نطاق واسع، أصبحت فترات التعافي الوبائي أطول (8-9 سنوات). يتميز مرض الحصبة بموسمية الإصابة بين الشتاء والربيع، وأقل حالات الإصابة به تكون في الخريف.

لا تزال الحصبة تحتل المرتبة الأولى من حيث معدل الإصابة بالأمراض المعدية بين السكان في عدد من البلدان. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، يُسجل ما يصل إلى 30 مليون حالة إصابة بالحصبة سنويًا في العالم، منها أكثر من 500 ألف حالة وفاة.

بعد الإصابة الطبيعية بالحصبة، تبقى المناعة قوية.

نادرًا ما تتكرر الأمراض. المناعة بعد التطعيمات أقصر عمرًا (بعد ١٠ سنوات من التطعيم، يحتفظ ٣٦٪ فقط من المُلقحين بمستويات الأجسام المضادة الواقية).

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

ما الذي يسبب مرض الحصبة؟

الحصبة مرض يسببه فيروس باراميكسو. وهو عدوى شديدة العدوى تنتشر عبر الهواء من خلال إفرازات الأنف والحلق والفم خلال مرحلة البادرة والفترة المبكرة من ظهور الطفح الجلدي. تستمر الفترة الأكثر عدوى لعدة أيام قبل ظهور الطفح الجلدي وعدة أيام بعده. لا تكون الحصبة مُعدية عندما يتقشر الطفح الجلدي.

يتلقى المواليد الجدد الذين أصيبت أمهاتهم بالحصبة أجسامًا مضادة واقية عبر المشيمة، مما يوفر لهم مناعة خلال السنة الأولى من حياتهم. وتوفر العدوى مناعة مدى الحياة. في الولايات المتحدة، تُستورد معظم حالات الحصبة عن طريق المهاجرين.

علم الأمراض

نقطة دخول العدوى هي الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي العلوي. يتكاثر الفيروس في الخلايا الظهارية، وخاصةً في ظهارة الجهاز التنفسي. يكشف الفحص المجهري الإلكتروني للمواد المأخوذة من بقع فيلاتوف-بيلسكي-كوبليك والطفح الجلدي عن مجموعات فيروسية. يمكن عزل الفيروس من الدم بعد الأيام الأخيرة من فترة الحضانة لمدة يوم أو يومين بعد ظهور الطفح الجلدي. ينتشر العامل الممرض دمويًا في جميع أنحاء الجسم، ويثبت في أعضاء الجهاز الشبكي البطاني، حيث يتكاثر ويتراكم. في نهاية فترة الحضانة، تُلاحظ موجة ثانية أكثر شدة من الفيروس في الدم. يتميز العامل الممرض بتوجه ظهاري واضح ويؤثر على الجلد والملتحمة والأغشية المخاطية للجهاز التنفسي وتجويف الفم (بقع فيلاتوف-بيلسكي-كوبليك) والأمعاء. يمكن أيضًا العثور على فيروس الحصبة في الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية والشعب الهوائية، وأحيانًا في البول.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

أعراض الحصبة

تتراوح فترة حضانة المرض بين 10 و14 يومًا، تليها المرحلة البادرة، التي تتميز بالحمى وأعراض الزكام والسعال الجاف والتهاب ملتحمة الرسغ. أما العلامات المميزة للمرض فهي بقع كوبليك، التي تظهر في اليومين الثاني والرابع من المرض، وعادةً ما تكون على الغشاء المخاطي للخد المقابل للضرسين العلويين الأول والثاني. تبدو هذه البقع كحبوب بيضاء محاطة بهالة حمراء. ويمكن أن تنتشر البقع متحولةً إلى احمرار واسع الانتشار على كامل سطح الغشاء المخاطي للخد. وقد تمتد أحيانًا إلى البلعوم.

يتم ملاحظة الأعراض الفردية للحصبة ابتداءً من النصف الثاني من فترة الحضانة (فقدان وزن المريض، تورم الجفن السفلي، احتقان الملتحمة، درجة حرارة تحت الحمى في المساء، السعال، سيلان الأنف الخفيف).

يظهر الطفح الجلدي بعد 3-5 أيام من ظهور الأعراض الأولية، وبعد يوم أو يومين من ظهور بقع كوبليك. يظهر الطفح الجلدي الشبيه بالبقع على الوجه أولاً، ثم ينتقل إلى جانبي الرقبة، ليصبح بقعيًا حطاطيًا. بعد 24-48 ساعة، ينتشر الطفح الجلدي إلى الجذع والأطراف، بما في ذلك راحة اليد وباطن القدمين، ويتلاشى تدريجيًا على الوجه. في الحالات الشديدة، قد يظهر طفح جلدي نقطي وكدمات.

خلال ذروة المرض، تصل درجة الحرارة إلى 40 درجة مئوية، مع ظهور وذمة حول العين، والتهاب الملتحمة، ورهاب الضوء، وسعال جاف، وطفح جلدي غزير، وشعور بالتعب، وحكة خفيفة. ترتبط الأعراض والعلامات العامة بالطفح الجلدي وفترة العدوى. بحلول اليوم الثالث إلى الخامس، تنخفض درجة الحرارة، وتتحسن حالة المريض، ويبدأ الطفح الجلدي بالتلاشي بسرعة، تاركًا تصبغًا بنيًا نحاسيًا، ثم يتقشر.

قد يصاب المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة بالتهاب رئوي حاد وقد لا يظهر لديهم طفح جلدي.

قد تحدث الحصبة غير النمطية لدى المرضى الذين سبق تطعيمهم بلقاح الحصبة الميت، والذي لم يُستخدم منذ عام ١٩٦٨. قد تُغير اللقاحات القديمة مسار المرض. قد تبدأ الحصبة غير النمطية فجأةً، مصحوبةً بحمى شديدة، وإرهاق، وصداع، وسعال، وآلام في البطن. قد يظهر الطفح الجلدي خلال يوم إلى يومين، وغالبًا ما يبدأ في الأطراف، وقد يكون بقعيًا حطاطيًا، أو حويصليًا، أو شرويًا، أو نزفيًا. قد يحدث تورم في اليدين والقدمين. يُعد الالتهاب الرئوي وتضخم العقد اللمفاوية شائعين، وقد يستمران لفترة طويلة؛ وقد تستمر التغيرات الشعاعية لأسابيع أو أشهر. قد تظهر علامات نقص الأكسجين في الدم.

تتميز العدوى البكتيرية الإضافية بالالتهاب الرئوي والتهاب الأذن الوسطى وآفات أخرى. تُثبّط الحصبة فرط الحساسية المتأخر، مما يُفاقم مسار السل النشط، ويُحيّد مؤقتًا ردود فعل الجلد تجاه التوبركولين والهيستوبلازمامين. يمكن الاشتباه في حدوث مضاعفات بكتيرية من خلال ظهور أعراض بؤرية أو انتكاسة للحمى، أو زيادة عدد كريات الدم البيضاء، أو الإسهال.

بعد أن تشفى العدوى، قد يحدث مرض البرفرية الصفائحية الحادة، مما يؤدي إلى تطور النزيف، والذي يمكن أن يكون شديدًا في بعض الأحيان.

يحدث التهاب الدماغ في حالة واحدة من كل ألف إلى ألفي حالة، عادةً بعد يومين إلى سبعة أيام من ظهور الطفح الجلدي، ويبدأ غالبًا بحمى شديدة، وصداع، ونوبات صرع، وغيبوبة. في السائل الدماغي الشوكي، يتراوح عدد الخلايا الليمفاوية بين 50 و500 خلية، مع ارتفاع طفيف في البروتين، وقد يكون طبيعيًا أيضًا. قد يزول التهاب الدماغ في غضون أسبوع واحد، ولكنه قد يستمر لفترة أطول، مما قد يؤدي إلى الوفاة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تشخيص الحصبة

في ظروف انخفاض معدل الإصابة، يكون تشخيص الحصبة شاملاً ويتضمن تقييم الوضع الوبائي في بيئة المريض، والمراقبة السريرية بمرور الوقت، والاختبارات المصليّة.

قد يُشتبه في الإصابة بالحصبة النموذجية لدى مريض يعاني من أعراض التهاب الأنف والتهاب الملتحمة ورهاب الضوء والسعال إذا كان قد اتصل بشخص مريض، ولكن يُشتبه في التشخيص عادةً بعد ظهور الطفح الجلدي. يكون التشخيص عادةً سريريًا، ويعتمد على اكتشاف بقع كوبليك أو الطفح الجلدي. لا يُعد تعداد الدم الكامل إلزاميًا، ولكن إذا تم إجراؤه، يمكن اكتشاف نقص الكريات البيض مع كثرة الخلايا الليمفاوية النسبية. يُعد التشخيص المختبري للحصبة ضروريًا للسيطرة على تفشي المرض ونادرًا ما يتم إجراؤه. يقتصر الأمر على اكتشاف الأجسام المضادة للحصبة من فئة IgM في مصل الدم أو الخلايا الظهارية في غسولات البلعوم الأنفي والإحليل (في البول)، الملطخة بطريقة المناعة الفلورية، أو عن طريق تحليل تفاعل البوليميراز المتسلسل لغسولات البلعوم أو عينات البول، أو عن طريق طريقة المزرعة. تُعد زيادة مستوى IgG في المصل المزدوج طريقة دقيقة، ولكنها متأخرة في التشخيص. يشمل التشخيص التفريقي للحصبة الحصبة الألمانية والحمى القرمزية والطفح الجلدي الدوائي (مثل السلفوناميدات والفينوباربيتال) وداء المصل والوردية الوليدية وداء كثرة الوحيدات المعدية والحمامي المعدية وعدوى فيروس إيكو كوكساكي. يمكن محاكاة الحصبة غير النمطية بعدد أكبر من الأمراض بسبب تباين الأعراض. تشمل العلامات التي تميز الحصبة الألمانية عن الحصبة النمطية عدم وجود مقدمة واضحة وعدم وجود حمى أو حمى منخفضة وتضخم (عادةً ما يكون خفيفًا) في الغدد الليمفاوية النكفية والقذالية ومسار قصير. غالبًا ما يشبه الطفح الجلدي الدوائي طفح الحصبة، ولكن لا توجد مقدمة ولا مرحلة للطفح الجلدي من الأعلى إلى الأسفل ولا سعال ولا يوجد تاريخ وبائي مماثل. الوردية الوليدية نادرة عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 3 سنوات. في هذه الحالة يكون هناك ارتفاع في درجة الحرارة عند بداية المرض، وغياب بقع كوبليك والشعور بالضيق، ويظهر الطفح الجلدي في وقت واحد.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

علاج الحصبة

يبلغ معدل الوفيات في الولايات المتحدة حوالي ٢/١٠٠٠، ولكنه أعلى في الدول النامية، بسبب سوء التغذية ونقص فيتامين أ. يُنصح بتناول مكملات فيتامين أ للفئات الأكثر عرضة للخطر.

ينبغي الإبلاغ عن الحالات المشتبه بها من الحصبة على الفور إلى السلطات الصحية المحلية أو الحكومية دون انتظار تأكيد المختبر.

علاج الحصبة عرضي، حتى في حالات التهاب الدماغ. يُقلل تناول الفيتامين من معدلات الاعتلال والوفيات لدى الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية، ولكنه ليس ضروريًا لدى غيرهم. للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن سنة واحدة والذين يعانون من ضعف البصر بسبب نقص فيتامين أ، يُوصف لهم 200,000 وحدة دولية فمويًا يوميًا لمدة يومين، وتُكرر الجرعة بعد 4 أسابيع. أما الأطفال الذين يعيشون في مناطق تعاني من نقص فيتامين أ، فيتلقون جرعة واحدة مقدارها 200,000 وحدة دولية. ويُوصف للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4 و6 أشهر جرعة واحدة مقدارها 100,000 وحدة دولية.

[ 26 ]، [ 27 ]

كيفية الوقاية من مرض الحصبة؟

يمكن الوقاية من الحصبة بلقاح الحصبة. وتتمتع لقاحات الحصبة الحديثة بفعالية وقائية تتراوح بين 95% و98%.

في معظم الدول المتقدمة، يُعطى الأطفال لقاحًا حيًا مُضعفًا. يُنصح بإعطاء الجرعة الأولى في عمر ١٢ إلى ١٥ شهرًا، ولكن يمكن إعطاؤه في وقت مبكر يصل إلى ٦ أشهر أثناء تفشي الحصبة. يُنصح بإعطاء جرعتين. يحتاج الأطفال المُحصنون في عمر أقل من عام واحد إلى جرعتين مُعززتين إضافيتين في عامهم الثاني. يُوفر التطعيم مناعة طويلة الأمد، وقد خفّض من معدل الإصابة بالحصبة في الولايات المتحدة بنسبة ٩٩٪. يُسبب اللقاح مرضًا خفيفًا أو غير ظاهر. تحدث حمى تزيد عن ٣٨ درجة مئوية لمدة ٥ إلى ١٢ يومًا بعد التطعيم لدى أقل من ٥٪ من المُلقحين، يتبعها طفح جلدي. تُعد ردود فعل الجهاز العصبي المركزي نادرة للغاية؛ ولا يُسبب اللقاح التوحد.

اللقاحات الحالية في التقويم الوطني للتطعيم:

• لقاح الحصبة الحي الجاف (روسيا).
• التطعيم ضد الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية
• لقاح روفاكس الحي ضد الحصبة (فرنسا).
• لقاح MMR-II الحي ضد الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية (هولندا).
• لقاح بيوركس الحي ضد الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية (بلجيكا).

ويجري حاليًا إجراء تجارب سريرية أولية على لقاح حي ضد الحصبة في كبسولات دقيقة، كما يجري البحث في لقاح ضد الحصبة يعتمد على الحمض النووي.

تشمل موانع استخدام لقاح الحصبة الأورام الجهازية (سرطان الدم، واللمفوما)، ونقص المناعة، والعلاج بمثبطات المناعة مثل الجلوكوكورتيكويدات، والعوامل المؤلكلة، ومضادات الأيض، والعلاج الإشعاعي. تُعدّ الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية موانع استخدام فقط في حالة وجود تثبيط مناعي شديد (المرحلة الثالثة من تصنيف مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) مع نسبة CD4 أقل من 15%). وإلا، فإن خطر الإصابة بالسلالة البرية يفوق خطر الإصابة باللقاح الحي. يجب تأجيل التطعيم للنساء الحوامل، والمصابات بالحمى، والمصابات بالسل النشط غير المعالج، أو في حالة استخدام الأجسام المضادة (الدم الكامل، أو البلازما، أو الغلوبولينات المناعية الأخرى). تعتمد مدة التأخير على نوع الغلوبولين المناعي وجرعته، وقد تصل إلى 11 شهرًا.

يُطعَّم الأطفال والبالغون المعرضون للإصابة بالحصبة بلقاح حصبة حي في حال مخالطة مريض ما لم تكن هناك موانع، على ألا يتجاوز ذلك 72 ساعة من تاريخ المخالطة المتوقعة. إذا طالت الفترة من وقت الإصابة المتوقعة، وكذلك بالنسبة للأفراد الضعفاء أو من لديهم موانع لتلقي لقاح الحصبة الحي، يُوصى بمستوى طبيعي من الغلوبولين المناعي البشري. يُعطى الغلوبولين المناعي عن طريق الحقن العضلي خلال الأيام الستة الأولى بعد الإصابة، مما يحمي من الحصبة أو يُخفف من مسارها.

طريقة الوقاية غير النوعية هي العزل المبكر للمريض لمنع انتشار المرض. يخضع المرضى للعزل لمدة 7 أيام، وفي حال ظهور مضاعفات، يُعزلون لمدة 17 يومًا من بداية المرض.

يُمنع الأطفال غير المُطعَّمين أو المرضى، الذين كانوا على اتصال بأشخاص مصابين بالحصبة، من دخول مؤسسات الأطفال لمدة 17 يومًا من لحظة الاتصال، والذين تلقوا الغلوبولين المناعي الوقائي لمدة 21 يومًا. لا يخضع الأطفال للعزل خلال الأيام السبعة الأولى من تاريخ الاتصال.

يمكن إجراء الوقاية الطارئة من الحصبة في حال إعطائها خلال 3 أيام من التعرّض لمريض مصاب بالحصبة. في حال تأخر التطعيم، يُعطى الغلوبولين المناعي المصلي بجرعة 0.25 مل/كغ عضليًا (بحد أقصى 15 مل) فورًا، ثم يُعاد التطعيم بعد 5-6 أشهر، ما لم توجد موانع. في حال التعرّض لمريض يعاني من نقص المناعة، ويُمنع التطعيم لديه، يُعطى الغلوبولين المناعي المصلي بجرعة 0.5 مل/كغ عضليًا (بحد أقصى 15 مل). لا يُعطى الغلوبولين المناعي بالتزامن مع اللقاح.

[ 28 ]، [ 29 ]

ما هو تشخيص مرض الحصبة؟

يُتوقع أن يكون تشخيص الحصبة إيجابيًا في حال عدم وجود مضاعفات. في حال الإصابة بالتهاب رئوي ذي خلايا عملاقة، أو التهاب الدماغ، أو عدم تلقي العلاج المناسب في الوقت المناسب، قد تكون النتيجة مميتة. أما في حالة الإصابة بالتهاب الدماغ الشامل المصلب تحت الحاد، فإن الحصبة في جميع الحالات تكون نتائجها سلبية.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]