قصور الغدة الدرقية

يُعدّ نقص الألدوستيرونية من أقلّ المشاكل دراسةً في طب الغدد الصماء السريري. ولا توجد معلوماتٌ عن هذا المرض في كلٍّ من أدلة وكتب طب الغدد الصماء، على الرغم من وصف نقص الألدوستيرونية المعزول كمتلازمة سريرية مستقلة منذ أكثر من 30 عامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

طريقة تطور المرض

هناك عدد من الفرضيات حول طبيعة نقص الألدوستيرونية المعزول، والتي قد يكون سببها خلل في التخليق الحيوي للألدوستيرون (نقص الألدوستيرونية المعزول الأولي) أو مع انتهاك الروابط الفردية في تنظيمه (نقص الألدوستيرونية المعزول الثانوي).

يُرجَّح أن يكون سبب نقص الألدوستيرونية الأولي المعزول نقصًا في نظامين إنزيميين يتحكمان في تخليق الألدوستيرون في المراحل الأخيرة: 18-هيدروكسيلاز (يمنع تحويل الكورتيكوستيرون إلى 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون، النوع الأول) و/أو 18-نازعة الهيدروجين (يمنع تحويل 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون إلى الألدوستيرون، النوع الثاني). غالبًا ما يكون اضطراب التخليق الحيوي هذا خلقيًا، ويظهر لدى الرضع أو في مرحلة الطفولة المبكرة. تتميز الأعراض بدرجات متفاوتة من فقدان الأملاح، وأحيانًا اضطرابات في النمو، وغياب الخلل الوظيفي الجنسي. يزيد فقدان الأملاح وانخفاض ضغط الدم الوعائي من إنتاج الألدوستيرون-الرينين (نقص الألدوستيرون الناتج عن فرط رينين الدم). تزيد العوامل المحفزة (مثل الركود العضلي، ومدرات البول، وما إلى ذلك) من إنتاج الألدوستيرون بشكل طفيف. مع التقدم في السن، يميل هذا الشكل إلى التحسن تلقائيًا.

قد تُكتسب متلازمة سريرية مشابهة، مصحوبة بنقص إنزيمي معمم أو جزئي، وتُلاحظ لدى المراهقين والبالغين. وهناك حالات يُلاحظ فيها نقص 18-ديهيدروجينيز المكتسب، مصحوبًا بمظاهر سريرية لنقص الألدوستيرونية المعزول، مع قصور مناعي ذاتي متعدد الغدد الصماء، بما في ذلك تضخم الغدة الدرقية هاشيموتو وقصور جارة الدرقية مجهول السبب.

يمكن أن يُحدث خلل في تخليق الألدوستيرون نتيجةً لاستخدام عدد من العوامل الدوائية على المدى الطويل، مثل: الهيبارين، والإندوميثاسين، ومستحضرات عرق السوس التي تحتوي على مواد شبيهة بـ DOC، وحاصرات بيتا، والفيروشبيرون. في هذه الحالة، قد يتداخل تأثير هذا الأخير مباشرةً على المنطقة الكبيبية، نتيجةً لزيادة إفراز الصوديوم، مع تأثيره المُحفِّز للرينين-أنجيوتنسين. يُسبِّب إيليبتين، والكلوديتان، والميتوبيرون استئصالًا دوائيًا واسع النطاق للغدة الكظرية.

بالإضافة إلى نقص الألدوستيرونية الأولي المعزول، يُلاحظ نقص الألدوستيرونية الثانوي، المرتبط بنقص إنتاج الرينين من الكلى أو إطلاق الرينين غير النشط (نقص الألدوستيرونية الناتج عن نقص الرينين). في هذا الشكل، يُحفَّز إنتاج ARP والألدوستيرون بشكل ضعيف من خلال الحمل الانتصابي، وتقليل الصوديوم في النظام الغذائي، ومدرات البول، وحتى ACTH.

هذه المجموعة أيضًا غير متجانسة في آلية الإمراض، وإلى جانب المتغيرات السريرية المستقلة، غالبًا ما يصاحب نقص الألدوستيرونية الناتج عن نقص الرينين الدموي ويُعقّد مسار أمراض مثل داء السكري، والتهاب الكلية المزمن المصحوب بحماض أنبوبي كلوي، واختلال كلوي متوسط، وخاصةً انخفاض تصفية الكرياتينين. تُشكّل الآفات الوعائية الشاملة، بما في ذلك آفات الكلى، بالإضافة إلى الحماض الكيتوني لدى مرضى السكري، عددًا من الشروط الأساسية لتطور نقص الألدوستيرونية. أهمها: إنتاج الرينين غير النشط، ونقص الأنسولين، الذي يؤثر بشكل غير مباشر على تخليق الألدوستيرون؛ وانخفاض النشاط الأدرينالي والبروستاجلاندين E1 وE2، اللذين يُحفّزان ARP. يُعدّ ضعف التنظيم الذاتي مع انخفاض النشاط الأدرينالي أساس نقص الألدوستيرونية الناتج عن نقص الرينين الدموي في مرض باركنسون ومتلازمة انخفاض ضغط الدم الانتصابي.

قد يتطور نقص الألدوستيرونية الناجم عن انخفاض طويل الأمد في بروتين أرثروبويتين بعد إزالة ورم ألدوستيروني من إحدى الغدتين الكظريتين نتيجة ضمور المنطقة الكبيبية في الأخرى. بعد بدء العملية الجراحية بفترة وجيزة، تضعف نوبات نقص الألدوستيرونية الدورية المميزة تدريجيًا وتختفي مع زيادة بروتين أرثروبويتين واستعادة المنطقة الكبيبية.

يتم ملاحظة نقص الألدوستيرونية مع عدم كفاية إنتاج الكورتيزول في مرض أديسون، وبعد استئصال الغدة الكظرية الثنائية، وفي الاضطرابات الخلقية في تخليق الكورتيكوستيرويد في المرضى الذين يعانون من متلازمة الغدة الكظرية التناسلية.

يُعزز نقص الألدوستيرون زيادة إعادة امتصاص البوتاسيوم، وانخفاض إفرازه، وطرحه في الأنابيب الكلوية. ويؤدي احتباسه، الذي عادةً ما يغلب على فقدان الصوديوم، إلى فرط بوتاسيوم الدم الشامل. ويُقلل الحماض الأنبوبي الكلوي المصحوب بفرط بوتاسيوم الدم وفرط كلوريد الدم من إنتاج الأمونيوم وطرحه، ويزيد من احتمالية الإصابة بفرط آزوتيمية الدم، خاصةً في حالات تلف الكلى الأولي لدى مرضى السكري. وتُحدد شدة الاضطرابات الأيضية الأعراض السريرية لفرط الألدوستيرونية الأولي وشدته.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأعراض قصور الغدة الدرقية

كان أول من وصف نقص الألدوستيرونية المعزول بنقص رينين الدم كمتلازمة سريرية مستقلة هو آر. في. هدسون وآخرون. وهو مرض نادر يُلاحظ بشكل رئيسي لدى الرجال. يتميز بضعف عام وعضلي، وانخفاض ضغط الدم، ودوخة، وميل للإغماء، وبطء القلب ، الذي يصل أحيانًا إلى درجة الانسداد الأذيني البطيني، واضطرابات في نظم التنفس، تصل إلى نوبات آدامز-ستوكس مع تشوش في الوعي وتشنجات. مسار المرض مزمن ومتموج. تتناوب فترات التفاقم مع انهيار الدورة الدموية مع فترات هدأة تلقائية. يُفترض أن إمكانية حدوث تحسن غير متوقع ومسار "مُمحى" طويل الأمد، يتميز فقط بالميل إلى انخفاض ضغط الدم الانتصابي، تتحدد بزيادة تعويضية في إنتاج الجلوكوكورتيكويدات والكاتيكولامينات، مما يُعوض نقص الألدوستيرون جزئيًا ومؤقتًا.

في الحالات التي تكون فيها اضطرابات الكهارل أكثر وضوحًا (فرط بوتاسيوم الدم، التشنجات، تنمل، انخفاض الترشيح الكلوي) في قصور الغدة الكظرية المزمن ( مرض أديسون ، الحالة بعد استئصال الغدة الكظرية الثنائية)، يجب التفكير في غلبة نقص القشرانيات المعدنية على نقص الجلوكوكورتيكويد.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

إستمارات

نقص الألدوستيرون في الجسم يمكن أن يكون:

• معزول؛
• قد يكون مصحوبًا بنقص في الكورتيكوستيرويدات الأخرى؛
• يحدث بسبب انخفاض حساسية مستقبلات الأعضاء المؤثرة لعمل الألدوستيرون، والذي لا يتأثر تركيبه (قصور الألدوستيرون الكاذب).

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص قصور الغدة الدرقية

يعتمد التشخيص المختبري على انخفاض مستويات الألدوستيرون، وفرط بوتاسيوم الدم (6-8 ملي مكافئ/لتر)، وأحيانًا نقص صوديوم الدم، وزيادة نسبة الصوديوم إلى البوتاسيوم في البول واللعاب، ومستويات طبيعية أو مرتفعة من الكورتيزول، و17-هيدروكسي كورتيكوستيرويد، والكاتيكولامينات في الدم والبول. يعتمد مستوى ARP على شكل المرض؛ يتميز نقص الألدوستيرون الكاذب بارتفاع مستويات كل من الألدوستيرون وARP. يُظهر تخطيط كهربية القلب علامات فرط بوتاسيوم الدم: إطالة فترة PQ، وبطء القلب، ودرجات متفاوتة من الانسداد المستعرض، وموجة ذروة عالية في أسلاك الصدر. تجدر الإشارة إلى أن متلازمة فرط بوتاسيوم الدم المصحوبة بمجموعة من اضطرابات القلب والأوعية الدموية وانخفاض ضغط الدم الانتصابي مجهول السبب تتطلب عناية دقيقة من المعالجين وأطباء الغدد الصماء.

[ 16 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لنقص الألدوستيرونية المعزول كمتلازمة سريرية مستقلة مع نقص الألدوستيرونية الذي يتطور على خلفية مرض السكري والتهاب الكلية المزمن، وفرط تنسج قشرة الغدة الكظرية الخلقي مع خلل في 11-هيدروكسيلاز؛ مع متلازمة انخفاض ضغط الدم الانتصابي على أساس تلف الجهاز العصبي اللاإرادي؛ مع نقص الألدوستيرونية في متلازمة الانسحاب بعد الاستخدام طويل الأمد للمعادن القشرية؛ مع فرط بوتاسيوم الدم بسبب انحلال الدم.

علاج او معاملة قصور الغدة الدرقية

زيادة تناول كلوريد الصوديوم والسوائل، وأدوية القشرانيات المعدنية (حقن دوكسا ٠٫٥٪ ١ مل ٢-٣ مرات يوميًا، أسيتات ثلاثي الميثيل ١ مل مرة كل أسبوعين، فلورينيف ٠٫٥-٢ ملغ/يوم، كورتينيف ٠٫١ ملغ، أقراص دوكسا ٠٫٠٠٥ ملغ - مرة إلى ثلاث مرات يوميًا). الجلوكوكورتيكويدات غير فعالة حتى في الجرعات العالية جدًا، وخاصةً خلال فترات التفاقم.

يتضمن علاج نقص الألدوستيرون الكاذب تناول كلوريد الصوديوم فقط، لأن الكلى "تتجنب" تأثير الكورتيكوستيرويدات المعدنية للأدوية المقابلة.