مرض أديسون

مرض أديسون (قصور قشر الكظر الأولي أو المزمن) هو قصور تدريجي في قشرة الغدة الكظرية، وعادةً ما يكون مُتقدمًا. يتميز بأعراض مُختلفة تشمل انخفاض ضغط الدم وفرط تصبغ الدم ، وقد يؤدي إلى أزمة كظرية مصحوبة بانهيار قلبي وعائي. يعتمد التشخيص على اكتشاف ارتفاع مستوى هرمون قشر الكظر (ACTH) في البلازما وانخفاض مستوى الكورتيزول في البلازما. يعتمد العلاج على السبب، ولكنه يشمل عادةً إعطاء الهيدروكورتيزون، وأحيانًا هرمونات أخرى.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

يصيب مرض أديسون 4 أشخاص من كل 100,000 نسمة سنويًا. يصيب جميع الفئات العمرية، وبمعدل متساوٍ بين الرجال والنساء، وغالبًا ما يظهر سريريًا في صورة إجهاد أيضي أو صدمة. قد تسبق ظهور الأعراض الشديدة (أزمة الغدة الكظرية) عدوى حادة (سبب شائع، وخاصةً في حالات تسمم الدم). تشمل الأسباب الأخرى الصدمات، والجراحة، وفقدان الصوديوم بسبب زيادة التعرق.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب مرض أديسون

حوالي 70% من الحالات في الولايات المتحدة ناتجة عن ضمور الغدة الكظرية مجهول السبب، والذي يُحتمل أن يكون ناجمًا عن عمليات مناعية ذاتية. أما الحالات المتبقية فتنتج عن تدمير الغدة الكظرية بسبب الأورام الحبيبية (مثل السل)، أو الأورام، أو الداء النشواني، أو النزف، أو النخر الالتهابي. قد يحدث قصور قشر الكظر أيضًا نتيجة تناول أدوية تمنع تخليق الجلوكوكورتيكويد (مثل الكيتوكونازول، ومخدر إيتوميدات). قد يرتبط مرض أديسون بداء السكري أو قصور الغدة الدرقية في متلازمة نقص الغدد المتعددة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

طريقة تطور المرض

تم ملاحظة نقص في المينيرالوكورتيكويدات والجلوكوكورتيكويدات.

يؤدي نقص القشرانيات المعدنية إلى زيادة إفراز الصوديوم (Na) وانخفاض إفراز البوتاسيوم (K) بشكل رئيسي في البول، بالإضافة إلى العرق واللعاب والجهاز الهضمي. وينتج عن ذلك انخفاض في الصوديوم (Na) في البلازما وارتفاع في البوتاسيوم (K). ويؤدي عدم القدرة على تركيز البول، إلى جانب اختلال توازن الكهارل، إلى جفاف شديد، وفرط توترية البلازما، وحُماض، وانخفاض في حجم الدم المتداول، وانخفاض ضغط الدم، وفي النهاية انهيار الدورة الدموية. ومع ذلك، في قصور الغدة الكظرية الناجم عن ضعف إنتاج هرمون قشر الكظر (ACTH)، غالبًا ما تكون مستويات الكهارل طبيعية أو متغيرة بشكل طفيف فقط.

يُسهم نقص الجلوكوكورتيكويد في انخفاض ضغط الدم، ويُسبب تغيرات في حساسية الأنسولين، واضطرابات في استقلاب الكربوهيدرات والدهون والبروتينات. في غياب الكورتيزول، تُصنع الكربوهيدرات الضرورية من البروتينات، مما يؤدي إلى نقص سكر الدم وانخفاض مخزون الجليكوجين في الكبد. ويتطور الضعف، ويعود ذلك جزئيًا إلى فشل عصبي عضلي. كما تقل مقاومة الجسم للعدوى والإصابات وأنواع أخرى من الإجهاد.

يُقلل ضعف عضلة القلب والجفاف من النتاج القلبي، وقد يُصاب الشخص بقصور في الدورة الدموية. يؤدي انخفاض مستويات الكورتيزول في البلازما إلى زيادة إنتاج هرمون قشر الكظر (ACTH) وزيادة مستوى بيتا ليبوتروبين في الدم، الذي يُحفز الخلايا الصبغية، ويُسبب، مع هرمون قشر الكظر، فرط تصبغ الجلد والأغشية المخاطية، وهو سمة مميزة لمرض أديسون. وبالتالي، فإن قصور الغدة الكظرية الثانوي، الذي يتطور نتيجة لقصور الغدة النخامية، لا يُسبب فرط تصبغ.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الأعراض مرض أديسون

تشمل الأعراض والعلامات المبكرة الضعف والتعب وانخفاض ضغط الدم الانتصابي. يتميز فرط التصبغ باسوداد منتشر في أجزاء الجسم المكشوفة، وبدرجة أقل في الأجزاء غير المكشوفة، وخاصة نقاط الضغط (النتوءات العظمية)، وطيات الجلد، والندوب، والأسطح الباسطة. غالبًا ما تظهر بقع تصبغية سوداء على الجبهة والوجه والرقبة والكتفين.

تظهر مناطق من البهاق، بالإضافة إلى تغيُّر لون الحلمات والأغشية المخاطية للشفتين والفم والمستقيم والمهبل إلى الأسود المزرق. ومن الأعراض الشائعة فقدان الشهية والغثيان والقيء والإسهال. وقد يُلاحظ انخفاض في تحمل البرد وتباطؤ في عمليات الأيض. ومن المحتمل أيضًا حدوث دوخة وإغماء. وغالبًا ما يؤدي الظهور التدريجي للأعراض المبكرة وعدم تحديدها بدقة إلى تشخيص خاطئ للعصاب. ومن السمات المميزة للمراحل المتأخرة من مرض أديسون فقدان الوزن والجفاف وانخفاض ضغط الدم.

تتميز أزمة الغدة الكظرية بالوهن الشديد والألم في البطن وأسفل الظهر والساقين وقصور الأوعية الدموية الطرفية وأخيراً الفشل الكلوي وارتفاع الآزوتيمية.

قد تكون درجة حرارة الجسم منخفضة، مع أن الحمى المرتفعة شائعة، خاصةً إذا سبقت النوبة عدوى حادة. في عدد كبير من المرضى الذين يعانون من فقدان جزئي لوظيفة الغدة الكظرية (احتياطي قشر الكظر المحدود)، تحدث النوبة الكظرية في ظل ظروف الإجهاد الفسيولوجي (مثل الجراحة، العدوى، الحروق، الأمراض الشديدة). قد تكون الصدمة والحمى هما العلامتان الوحيدتان.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

التشخيص مرض أديسون

قد يُشتبه في قصور الغدة الكظرية بناءً على الأعراض والعلامات السريرية. أحيانًا، يُشتبه في التشخيص فقط عند وجود اختلالات مميزة في الكهارل، بما في ذلك انخفاض الصوديوم (<135 ملي مكافئ/لتر)، وارتفاع البوتاسيوم (>5 ملي مكافئ/لتر)، وانخفاض تركيز ثاني أكسيد الكربون ₍ 15-20 ملي مكافئ/لتر)، وارتفاع مستوى اليوريا في الدم.

نتائج الاختبارات التي تشير إلى مرض أديسون

اختبار الدم الكيميائي الحيوي	صوديوم منخفض (< 135 ملي مكافئ/لتر). بوتاسيوم مرتفع (> 5 ملي مكافئ/لتر). نسبة الصوديوم إلى البوتاسيوم في البلازما 30:1. انخفاض مستوى الجلوكوز في الصيام [< 50 ملغ/ديسيلتر (< 2.78 مليمول/لتر)] انخفاض مستوى ثاني أكسيد الكربون ( < 20 ملي مكافئ/لتر) ارتفاع مستوى اليوريا في الدم [> 20 ملغ/ديسيلتر (> 7.1 مليمول/لتر)]
تعداد الدم الكامل	ارتفاع الهيماتوكريت. نقص الكريات البيض. كثرة الخلايا الليمفاوية النسبية. كثرة الحمضات
التصور	العلامات: تكلسات في الغدد الكظرية، السل الكلوي، السل الرئوي

بحث

تؤكد الدراسات المخبرية، بدءًا من قياسات الكورتيزول في البلازما والهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH)، قصور الغدة الكظرية. يُعد ارتفاع مستوى ACTH (>50 بيكوغرام/مل) مع انخفاض مستوى الكورتيزول [<5 ميكروغرام/ديسيلتر (<138 نانومول/لتر)] تشخيصيًا، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من ضغوط أو صدمة شديدة. يشير انخفاض مستوى ACTH (<5 بيكوغرام/مل) والكورتيزول إلى قصور كظري ثانوي؛ ومن المهم ملاحظة أن مستويات ACTH الطبيعية قد لا تتوافق مع مستويات منخفضة جدًا من الكورتيزول.

إذا كانت مستويات ACTH والكورتيزول طبيعية بشكل طفيف، وتشير الملاحظات السريرية إلى قصور الغدة الكظرية، خاصةً لدى المرضى الذين يخضعون لجراحة، فيجب إجراء اختبار استفزازي. أما إذا كان الوقت ضروريًا (مثل جراحة طارئة)، فيجب إعطاء الهيدروكورتيزون تجريبيًا (مثل 100 ملغ وريديًا أو عضليًا)، ثم إجراء اختبار استفزازي لاحقًا.

يُشخَّص مرض أديسون في حال عدم وجود ارتفاع في مستويات الكورتيزول استجابةً لدخول هرمون قشر الكظر الخارجي. يُشخَّص قصور الغدة الكظرية الثانوي باستخدام اختبار تحفيز مع إطالة فترة هرمون قشر الكظر، واختبار تحمل الأنسولين، واختبار الجلوكاجون.

يتضمن اختبار تحفيز هرمون قشر الكظر (ACTH) إعطاء مُضاهي مُصنّع لهرمون قشر الكظر (ACTH) بجرعة ٢٥٠ ميكروغرام وريديًا أو عضليًا. (وفقًا لبعض الباحثين، في حال الاشتباه في قصور كظري ثانوي، يجب إجراء الدراسة بجرعة منخفضة قدرها ١ ميكروغرام وريديًا بدلًا من ٢٥٠ ميكروغرام، نظرًا لتطور استجابة طبيعية لدى هؤلاء المرضى عند إعطاء جرعات أعلى). يجب على المرضى الذين يتناولون الجلوكوكورتيكويدات أو سبيرونولاكتون التوقف عن تناول جرعة واحدة يوم الدراسة. تتراوح مستويات الكورتيزول الطبيعية في البلازما قبل الحقن بين ٥ و٢٥ ميكروغرام/ديسيلتر (١٣٨-٦٩٠ مليمول/لتر)، وتتضاعف خلال ٣٠-٩٠ دقيقة لتصل إلى ٢٠ ميكروغرام/ديسيلتر (٥٥٢ مليمول/لتر) على الأقل. يعاني مرضى داء أديسون من مستويات منخفضة أو منخفضة طبيعية لا تتجاوز ٢٠ ميكروغرام/ديسيلتر خلال ٣٠ دقيقة. قد تُلاحظ استجابة طبيعية لمُشابه هرمون قشر الكظر الاصطناعي في حالات قصور الغدة الكظرية الثانوي. ومع ذلك، ولأن قصور الغدة النخامية قد يُسبب ضمورًا كظريًا، فقد يكون من الضروري إعطاء المريض ١ ملغ من هرمون قشر الكظر طويل المفعول عضليًا مرة واحدة يوميًا لمدة ٣ أيام قبل الفحص في حال الاشتباه في إصابته بمرض الغدة النخامية.

يُستخدم اختبار تحفيز ACTH المُطوّل لتشخيص قصور الغدة الكظرية الثانوي (أو الثالثي - تحت المهاد). يُعطى مُشابه مُصنّع من ACTH عضليًا بجرعة 1 ملغ، ويُحدَّد مستوى الكورتيزول لمدة 24 ساعة على فترات. تُشبه نتائج الساعة الأولى نتائج الاختبار القصير (التحديد خلال الساعة الأولى)، ولكن في مرض أديسون، لا يُلاحظ أي ارتفاع آخر بعد 60 دقيقة. في قصور الغدة الكظرية الثانوي والثالثي، تستمر مستويات الكورتيزول في الارتفاع لمدة 24 ساعة أو أكثر. فقط في حالات ضمور الغدة الكظرية المُطوّل، يكون من الضروري إعطاء ACTH طويل المفعول لتحفيز الغدد الكظرية. عادةً، يُجرى اختبار قصير أولًا، وإذا كانت الاستجابة طبيعية، يُنظر في إجراء اختبارات أخرى.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي لمرض أديسون

قد يُلاحظ فرط التصبغ في حالات سرطان القصبات الهوائية، والتسمم بأملاح المعادن الثقيلة (مثل الحديد والفضة)، والأمراض الجلدية المزمنة، وداء ترسب الأصبغة الدموية. تتميز متلازمة بوتز-جيغرز بتصبغ الأغشية المخاطية للخدين والمستقيم. غالبًا ما يُلاحظ مزيج من فرط التصبغ والبهاق، مما قد يُشير إلى مرض أديسون، على الرغم من حدوثه أيضًا في أمراض أخرى.

يُخفَّف الضعف الناتج عن مرض أديسون بالراحة، على عكس الضعف العصبي النفسي الذي يكون أسوأ في الصباح مقارنةً بالجهد البدني. يمكن التمييز بين معظم حالات الاعتلال العضلي من خلال توزيعها، وغياب التصبغ، والعلامات المخبرية المميزة.

لدى مرضى قصور الغدة الكظرية، يُصابون بنقص سكر الدم الصائم نتيجةً لانخفاض إنتاج الجلوكوز. في المقابل، قد يُصاب مرضى نقص سكر الدم الناتج عن فرط إفراز الأنسولين بنوبات في أي وقت، وغالبًا ما تزداد شهيتهم مع زيادة الوزن، وتكون وظائف الغدة الكظرية طبيعية. من الضروري التمييز بين انخفاض مستويات الصوديوم لدى مرضى داء أديسون وتلك لدى مرضى أمراض القلب والكبد (وخاصةً الذين يتناولون مدرات البول)، ونقص صوديوم الدم في متلازمة الإفراز غير المناسب لهرمون ADH، والتهاب الكلية المُهدر للأملاح. هؤلاء المرضى ليسوا عرضة لفرط تصبغ الجلد، وفرط بوتاسيوم الدم مع ارتفاع مستويات اليوريا في الدم.

[ 26 ]، [ 27 ]

علاج او معاملة مرض أديسون

عادةً، يكون إفراز الكورتيزول في أعلى مستوياته في الصباح الباكر، وأقلها في الليل. لذلك، يُوصف هيدروكورتيزون (نظير الكورتيزول) بجرعة 10 ملغ صباحًا، ونصف هذه الجرعة عند الغداء، ونفس الجرعة مساءً. تتراوح الجرعة اليومية عادةً بين 15 و30 ملغ. يُنصح بتجنب تناوله ليلًا، فقد يُسبب الأرق. بالإضافة إلى ذلك، يُنصح بتناول 0.1-0.2 ملغ من فلودروكورتيزون مرة واحدة يوميًا لتعويض الألدوستيرون. أسهل طريقة لاختيار الجرعة المناسبة هي الوصول إلى مستوى طبيعي من الرينين.

يشير الترطيب الطبيعي وغياب انخفاض ضغط الدم الانتصابي إلى ضرورة العلاج التعويضي المناسب. في بعض المرضى، يُسبب فلودروكورتيزون ارتفاع ضغط الدم، والذي يُعالج بتقليل الجرعة أو وصف أدوية خافضة للضغط غير مُدرة للبول. يصف بعض الأطباء جرعة منخفضة جدًا من فلودروكورتيزون لتجنب وصف أدوية خافضة للضغط.

الأمراض المصاحبة (مثل العدوى) خطيرةٌ محتملة، ويجب معالجتها بحذرٍ بالغ؛ وخلال المرض، يجب مضاعفة جرعة الهيدروكورتيزون. في حال حدوث غثيان وقيء مع تناول الهيدروكورتيزون عن طريق الفم، يلزم التحويل إلى الحقن الوريدي. يجب توعية المرضى بموعد تناول جرعة إضافية من بريدنيزولون وكيفية إعطاء الهيدروكورتيزون عن طريق الحقن في حالات الطوارئ. يجب أن يكون لدى المريض حقنة مُعبأة مسبقًا بجرعة 100 ملغ من الهيدروكورتيزون. في حالات نوبة الغدة الكظرية، قد يكون من المفيد استخدام سوار أو بطاقة توضح التشخيص وجرعة الجلوكوكورتيكويدات. إذا كان فقدان الأملاح حادًا، كما هو الحال في المناخات الحارة، فقد يلزم زيادة جرعة فلودروكورتيزون.

في حالة الإصابة بمرض السكري المصاحب، يجب ألا تتجاوز جرعة الهيدروكورتيزون 30 ملغ/يوم، وإلا تزداد الحاجة إلى الأنسولين.

الرعاية الطارئة لأزمة الغدة الكظرية

يجب تقديم المساعدة بشكل عاجل.

تنبيه: في حالة حدوث أزمة الغدة الكظرية، قد يكون التأخير في العلاج بالجلوكوكورتيكويد، وخاصة في وجود نقص سكر الدم وانخفاض ضغط الدم، قاتلاً.

إذا كان المريض يعاني من مرض حاد، فيجب تأجيل التأكيد باختبار تحفيز هرمون قشر الكظر حتى تتحسن حالة المريض.

يُعطى هيدروكورتيزون بجرعة 100 ملغ وريديًا بتيار نفاث لمدة 30 ثانية، يليه تسريب لتر واحد من سكر العنب 5% في محلول ملحي 0.9% يحتوي على 100 ملغ من هيدروكورتيزون لمدة ساعتين. بالإضافة إلى ذلك، يُعطى محلول ملحي 0.9% وريديًا حتى يتم تصحيح انخفاض ضغط الدم والجفاف ونقص صوديوم الدم. أثناء إعادة الترطيب، قد ينخفض مستوى البوتاسيوم في المصل، مما يتطلب علاجًا تعويضيًا. يُعطى هيدروكورتيزون باستمرار بجرعة 10 ملغ/ساعة لمدة 24 ساعة. عند إعطاء جرعات عالية من هيدروكورتيزون، لا تكون هناك حاجة للكورتيكويدات المعدنية. إذا كانت الحالة أقل حدة، يمكن إعطاء هيدروكورتيزون عضليًا بجرعة 50 أو 100 ملغ. يجب استعادة ضغط الدم وتتحسن الحالة العامة في غضون ساعة واحدة بعد الجرعة الأولى من هيدروكورتيزون. قد تكون هناك حاجة لعوامل مؤثرة في التقلص العضلي حتى يتحقق تأثير الجلوكوكورتيكويدات.

خلال فترة الـ 24 ساعة الثانية، تُعطى عادةً جرعة إجمالية قدرها 150 ملغ من الهيدروكورتيزون إذا تحسنت حالة المريض بشكل ملحوظ، و75 ملغ في اليوم الثالث. تُعطى جرعات صيانة من الهيدروكورتيزون الفموي (15-30 ملغ) والفلودروكورتيزون (0.1 ملغ) يوميًا بعد ذلك كما هو موضح سابقًا. يعتمد التعافي على علاج السبب الكامن (مثل الصدمة، والعدوى، والإجهاد الأيضي) والعلاج الهرموني المناسب.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من خلل جزئي في وظيفة الغدة الكظرية والذين يصابون بأزمة في وجود عامل الإجهاد، فإن نفس العلاج الهرموني مطلوب، ولكن متطلبات السوائل قد تكون أقل بكثير.

[ 28 ]

علاج مضاعفات مرض أديسون

أحيانًا يصاحب الجفاف ارتفاع في درجة الحرارة فوق 40.6 درجة مئوية. يمكن إعطاء خافضات الحرارة (مثل الأسبرين 650 ملغ) عن طريق الفم بحذر، خاصةً في حالات انخفاض ضغط الدم. قد تشمل مضاعفات العلاج بالجلوكوكورتيكويد ردود فعل ذهانية. في حال حدوث ردود فعل ذهانية بعد أول 12 ساعة من العلاج، يجب تقليل جرعة الهيدروكورتيزون إلى الحد الأدنى الذي يحافظ على ضغط الدم ووظيفة القلب والأوعية الدموية. قد تكون هناك حاجة مؤقتة لمضادات الذهان، ولكن لا ينبغي استخدامها لفترة طويلة.

مع العلاج، لا يؤدي مرض أديسون عادة إلى تقليل متوسط العمر المتوقع.