Gipernatriemiya

يتميز Hypernatraemia بتركيز الصوديوم في البلازما بأكثر من 145 م / ل ، بسبب نقص المياه بالنسبة إلى المذاب. الأعراض الرئيسية هي العطش. المظاهر السريرية الأخرى هي في الأساس عصبية بطبيعتها (بسبب الانتقال الأسموزي للماء من الخلايا) ، وتشمل ضعف الوعي ، والإثارة العصبية والعضلية المفرطة ، والتقلصات والغيبوبة. 

الأسباب gipernatriemii

يتطور فرط صوديوم الدم بسبب آليتين رئيسيتين - قلة الماء في الجسم وتناول الصوديوم الزائد في الجسم.

قد يكون نقص المياه بسبب عدم كفاية استهلاكه في الجسم ، ولكن السبب الرئيسي لتطور نقص المياه هو زيادة فقدانه. قد يترافق فقدان الماء مع فقدان الصوديوم في وقت واحد أو عزله.

المياه المشتركة وفقدان الصوديوم يحدث عند التعرق، وكذلك في تطوير إدرار البول التناضحي ( مرض السكري  مع بيلة غلوكوزية، الفشل الكلوي المزمن، ومرحلة poliuricheskaya من فشل كلوي حاد). يحدث فقدان الماء المعزول أثناء تطور إدرار البول المعزز للماء في أمراض مثل مرض السكري الكاذب المركزي ، ومرض السكري الكبدي الكاذب ومرض السكري الكاذب الذي تم تطويره تحت تأثير الأدوية.

الإفراط في تناول الصوديوم مع الطعام ، وإدخال محاليل مفرطة التوتر وحالة الألدوستيرونية المفرطة يمكن أن يكون أيضًا سبب فرط صوديوم الدم. يرتبط Hypernatraemia ، الذي تطور تحت ظروف المدخول الطبيعي للصوديوم في الجسم ، بإطلاق الصوديوم من الخلايا إلى الفضاء خارج الخلية ، والذي يرتبط بإحداث تدرج اسموزي عالٍ فيه. وفقًا لقوانين التوازن الاسموزي ، يبدأ الماء بالتدفق للخلايا ويتطور الجفاف داخل الخلايا ، وهو مظهر من مظاهر جميع أنواع فرط صوديوم الدم ، في حين أن حجم السائل خارج الخلوي قد يكون مختلفًا.

يتميز فرط صوديوم الدم لدى البالغين بمعدل وفيات يتراوح بين 40 و 60٪. عادة ما ينطوي فرط صوديوم الدم على انتهاك آلية العطش أو محدودية الوصول إلى المياه. من المفترض أن ارتفاع معدل الوفيات يرجع إلى شدة الأمراض ، وعادة ما يؤدي إلى عدم القدرة على الشرب ، وآثار فرط تأثر المخ في الدماغ. كبار السن لديهم استعداد كبير ، وخاصة في الطقس الدافئ ، بسبب انخفاض العطش ووجود أمراض مختلفة.

يحدث فرط صوديوم الدم الناقص حجم الدم مع فقد الصوديوم مع فقد الماء الكبير نسبياً. تشمل الأسباب الرئيسية الخارجة عن الغالبية غالبية الأسباب التي تسبب نقص صوديوم الدم الناقص حجم الدم. يمكن أن يحدث فرط صوديوم الدم أو نقص صوديوم الدم مع فقد كبير للسوائل اعتمادًا على الكمية النسبية من الماء وفقدان Na ، وكذلك كمية المياه المستهلكة قبل ظهورها.

تشمل الأسباب الكلوية لنقص صوديوم الدم الناجم عن نقص البول. مدرات البول الحلقية تمنع امتصاص نا في قسم تركيز النيفرون ويمكن أن تعزز تنقية المياه. يمكن أن يؤدي إدرار البول الأسموزي إلى إضعاف وظيفة تركيز الكليتين بسبب وجود مواد مفرطة التوتر في تجويف أنابيب الكلى البعيدة. يمكن أن يؤدي الجلسرين والمانيتول واليوريا أحيانًا إلى إدرار البول الأسموزي ، مما يؤدي إلى ارتفاع حرارة الدم. ربما يكون السبب الأكثر شيوعًا لفرط صوديوم الدم الناتج عن إدرار البول الأسموزي هو ارتفاع السكر في الدم لدى مرضى السكري. نظرًا لأن الجلوكوز لا يتغلغل في الخلايا في حالة عدم وجود الأنسولين ، فإن ارتفاع السكر في الدم يؤدي إلى زيادة الجفاف في السائل داخل الخلايا. قد تكون درجة فرط الحساسية في الدم غير واضحة بسبب الخفض المصطنع لمستوى البلازما Na نتيجة لحركة الماء من الخلايا إلى السائل خارج الخلية (نقص صوديوم الدم المحمول). المرضى الذين يعانون من مرض الكلى قد يكونون أيضًا عرضة لارتفاع حرارة الجسم عندما يكون من المستحيل على الكلى تركيز البول قدر الإمكان.

الأسباب الرئيسية لفرط صوديوم الدم

نقص صوديوم الدم الناقص حجم الدم (نقص في السائل خارج الخل و Na ؛ انخفاض أكبر نسبيا في السائل خارج الخلوي)

خسائر خارجية

• الجهاز الهضمي: القيء والاسهال.
• الجلد: الحروق والتعرق.
• فقدان الكلى.
• مرض الكلى.
• مدرات البول حلقة.
• إدرار البول الأسموزي (الجلوكوز ، اليوريا ، المانيتول).

ارتفاع شحوم الدم النوروفوليمي (نقص في السائل خارج الخلوي ؛ الجسم الكلي الطبيعي تقريبا Na)

خسائر خارجية

• الجهاز التنفسي: تسرع التنفس. الجلد: الحمى ، زيادة التعرق.

فقدان الكلى

• المركزي الكاذب.
• داء السكري الكبدي.

آخر

• عدم الحصول على المياه.
• انخفاض ضغط الدم الأساسي.
• ظاهرة تعديل التناضح "إعادة ضبط osmostat".
• زيادة فرط صوديوم الدم (زيادة Na ؛ سائل خارج الخلية طبيعي أو زيادة)
• مقدمة من حلول مفرط التوتر (المالحة مفرط التوتر ، NaHCO3 ، التغذية الوريدية).
• فائض من القشرانيات المعدنية
• أورام الغدة الكظرية تفرز ديوكسي كورتيكوستيرون.
• تضخم الغدة الكظرية الخلقي (الناجم عن عيب 11 هيدرولاز).
• علاجي المنشأ.

عادة ما يتسم فرط صوديوم الدم النوروفوليمي بانخفاض في السائل خارج الخلوي مع وجود محتوى طبيعي من Na في الجسم. الأسباب غير الكلوية لفقدان السوائل ، مثل زيادة التعرق ، تؤدي إلى خسارة طفيفة في Na ، ومع ذلك ، بسبب نقص التوتر في العرق ، يمكن أن يتطور فرط صوديوم الدم إلى نقص حجم الدم بشكل كبير. ويلاحظ أيضا نقص المياه النقية عمليا في حالة مرض السكري الكبدي المركزي أو الكلوي.

يلاحظ في بعض الأحيان حدوث فرط بوتاسيوم الدم مجهول السبب (نقص الحمم الأساسي) في الأطفال الذين يعانون من تلف في الدماغ أو في المرضى المسنين المصابين بأمراض مزمنة. يتميز بانتهاك آلية العطش ، أو تغيير في الحافز الاسموزي لإطلاق ADH ، أو مزيج منها. مع الافراج عن neosmotic من ADH في المرضى ، وعادة ما يلاحظ normolemia.

في حالات نادرة ، يرتبط فرط صوديوم الدم بفرط حجم الدم. في هذه الحالة ، يحدث فرط بوتاسيوم الدم بسبب زيادة ملحوظة في كمية الصوديوم مع وصول محدود إلى الماء. مثال على ذلك هو الإفراط في إعطاء NaHCO3 مفرط التوتر في الإنعاش القلبي الرئوي أو في علاج الحماض اللبني. يمكن أن يحدث فرط صوديوم الدم أيضًا بسبب تناول محلول ملحي مفرط التوتر أو الإفراط في تناول الطعام.

فرط صوديوم الدم شائع بشكل خاص عند كبار السن. تتضمن الأسباب عدم توفر المياه بشكل كافٍ ، أو ضعف آلية العطش ، أو ضعف قدرة تركيز الكلى (بسبب تناول الأدوية المدرة للبول أو فقدان النيفونات العاملة مع تقدم العمر أو أمراض الكلى) ، وزيادة فقدان السوائل. عند كبار السن ، يزداد إطلاق ADH استجابة للمنبهات الأسموزية ، ولكنه انخفض استجابة للتغيرات في الحجم والضغط. في بعض المرضى المسنين ، قد يتضرر إنتاج أنجيوتنسين 2 ، مما يساهم بشكل مباشر في انتهاك آلية العطش ، وإطلاق ADH ، وظيفة تركيز الكلى. بين كبار السن ، غالباً ما يتم ملاحظة فرط بوتاسيوم الدم عند مرضى ما بعد الجراحة ، وكذلك في المرضى الذين يتلقون التغذية من خلال مسبار أو عن طريق الحقن أو عن طريق إدخال حلول مفرطة التوتر.

[1], [2], [3]

خيارات لفرط صوديوم الدم

يعتمد متغير الدورة الدموية لفرط صوديوم الدم على توزيع الصوديوم في الفراغات داخل الأوعية والخلال. تحتوي العيادة على العديد من متغيرات فرط صوديوم الدم - نقص حجم الدم ، فرط حجم الدم والإيزوفولمي.

يتطور فرط بوتاسيوم الدم الناقص حجم الدم نتيجة لفقدان سائل منخفض التوتر من خلال الكلى أو الجهاز الهضمي أو التنفسي أو الجلد. الأسباب الرئيسية لتطوير فرط صوديوم الدم الناقص في حجم الدم في الممارسة الكلوية هي الاستخدام طويل الأمد لمدرات البول التناضحية ، الفشل الكلوي الحاد في مرحلة التبول ، الفشل الكلوي المزمن في مرحلة التبول ، اعتلال الكلية بعد الانسدادي ، والعلاج مع غسيل الكلى البريتوني.

غالباً ما يكون سبب فرط حجم الدم الناجم عن فرط حجم الدم عوامل علاجية المنشأ - إدخال محاليل مفرطة التوتر ، أدوية. في علم الأمراض ، يُلاحظ هذا الاختلاف في اضطرابات الإلكتروليت بالإفراط في إنتاج القشرانيات المعدنية ، والإستروجين ، ومتلازمة إيسينكو كوشينغ ، والسكري. الأسباب الرئيسية لتطوير فرط صوديوم الدم المفرط في ممارسة أمراض الكلى هي المتلازمة الكلوية الحادة ، الفشل الكلوي الحاد في مرحلة قلة البول ، الفشل الكلوي المزمن في مرحلة قلة البول ، المتلازمة الكلوية. يتم تحديد توازن الصوديوم الإيجابي في هذه الظروف إلى حد كبير من خلال انخفاض في GFR.

السبب الرئيسي لفرط صوديوم الدم الإيزوليممي هو مرض السكري الكاذب. بسبب نقص إنتاج ADH (مرض السكري الكاذب من التكوين المركزي) أو عدم حساسية الكلى ل ADH (مرض السكري الكاذب) ، يتم إفراز البول منخفض التوتر. استجابة لفقدان السائل ، يحدث تحفيز مركز العطش ، ويتم تجديد فقد السائل. فرط صوديوم الدم في هذه الحالات عادة ما يكون منخفضًا.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

الأعراض gipernatriemii

الأعراض الرئيسية هي العطش. قد يشير غياب العطش لدى المرضى الواعيين الذين يعانون من فرط صوديوم الدم إلى انتهاك آلية العطش. المرضى الذين يعانون من مشاكل الاتصال في بعض الأحيان لا يستطيعون التعبير عن العطش أو الحصول على الماء اللازم. العلامات الرئيسية لفرط صوديوم الدم ناتجة عن اضطراب نشاط الجهاز العصبي المركزي بسبب تقلص خلايا المخ. قد يتطور الوعي أو التهيج العصبي المفرط أو النوبات أو الغيبوبة ؛ غالبًا ما يتم ملاحظة اضطرابات الدماغية مع نزيف تحت القشرية أو تحت العنكبوتية لدى المرضى الذين يموتون من نقص صوديوم الدم الحاد.

في فرط بوتاسيوم الدم المزمن ، تظهر المواد الفعالة تناضحيًا في خلايا الجهاز العصبي المركزي وتزيد من الأسمولية داخل الخلايا. وبالتالي ، فإن درجة الجفاف في خلايا الدماغ ، وكذلك أعراض الجهاز العصبي المركزي في ارتفاع حرارة الجسم المزمن ، هي أقل حدة مقارنة بالحادة.

إذا تطور فرط صوديوم الدم في انتهاك لمحتوى الصوديوم الكلي في الجسم ، فهناك أعراض نموذجية لاضطرابات حجم السوائل. عادة ما تفرز كميات كبيرة من البول منخفض التوتر في المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفة تركيز الكلى. إذا كان الفقد خارج النطاق ، فغالبًا ما يكون سبب فقد الماء واضحًا (على سبيل المثال ، القيء والإسهال وزيادة التعرق) ، ومستوى الصوديوم الكلوي منخفض.

ترتبط أعراض فرط بوتاسيوم الدم بتلف الجهاز العصبي المركزي وتعتمد بشكل مباشر على مستوى الصوديوم في الدم. مع فرط صوديوم الدم المعتدل (تركيز الصوديوم في الدم أقل من 160 مليمول / لتر) ، فإن المظاهر العصبية مثل التهيج والنعاس والضعف هي علامات مبكرة لعدم توازن الكهارل. مع زيادة مستويات الصوديوم في الدم لأكثر من 160 مليمول / لتر تتطور التشنجات والغيبوبة. مع الحفاظ على هذا التركيز من الصوديوم خلال 48 ساعة ، فإن معدل وفيات المرضى يزيد عن 60٪. السبب المباشر للوفاة في هذه الحالة هو الجفاف داخل الخلايا ، مما يؤدي إلى تغييرات لا رجعة فيها في الجهاز الوعائي للدماغ. في الوقت نفسه ، عادة ما يخلو ارتفاع حرارة الجسم المعتدل (المزمن) من أعراض عصبية معينة. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه استجابة للجفاف في خلايا الأوعية الدموية في الدماغ ، يتم توليف "osmols idiogenic" ، والتي تمنع خلايا الدماغ من فقدان السوائل. يجب أن يؤخذ هذا الظرف في الاعتبار ، لأنه مع الإماهة السريعة لهؤلاء المرضى ، قد يحدث تورم في المخ.

[10]

التشخيص gipernatriemii

يعتمد تشخيص فرط بوتاسيوم الدم على المظاهر السريرية وقياس  مستوى الصوديوم في الدم. إذا لم يصاب المريض باستجابة للإماهة الطبيعية أو إذا عاود فرط صوديوم الدم ، على الرغم من حصوله على الماء الكافي ، فمن الضروري إجراء مزيد من الاختبارات التشخيصية. يتطلب تحديد السبب الأصلي قياس حجم البول والاسمولية ، خاصة بعد الجفاف.

تستخدم أحيانًا دراسة الجفاف للتمييز بين عدة حالات تتميز ببوليوريا (على سبيل المثال ، مرض السكري الكبدي المركزي والكبدي).

[11], [12]

علاج او معاملة gipernatriemii

الهدف الرئيسي من العلاج هو استبدال الماء الخالي من الاسموزي. الترطيب عن طريق الفم فعال في المرضى الواعيين دون اختلال وظيفي كبير في الجهاز الهضمي. في فرط بوتاسيوم الدم الشديد أو عدم القدرة على تناوله بسبب القيء المستمر أو الاضطراب العقلي ، يفضل الترطيب عن طريق الوريد. إذا استمر فرط صوديوم الدم لمدة تقل عن 24 ساعة ، فيجب إجراء التصحيح خلال 24 ساعة. ولكن ، إذا كان ارتفاع حرارة الجسم مزمنًا أو كانت المدة غير معروفة ، فيجب إجراء التصحيح في غضون 48 ساعة ، ويجب أن تقل الأسمولية في البلازما بسرعة لا تزيد عن 2 مللي أوم / (lhch) لتجنب الوذمة الدماغية الناتجة عن الترطيب الزائد. يمكن حساب كمية المياه اللازمة للتعويض عن العجز الحالي باستخدام الصيغة التالية:

عجز الماء = السائل خارج الخلوي x [(مستوى البلازما / 140 / نا) 1] ، حيث يكون السائل خارج الخلية باللتر ويتم حسابه بضرب الكتلة بالكيلوغرام بمقدار 0.6 ؛ مستوى الصوديوم في البلازما في شهر / لتر تأخذ هذه الصيغة في الاعتبار محتوى الصوديوم الكلي الثابت في الجسم. في المرضى الذين يعانون من فرط صوديوم الدم وانخفاض في محتوى الصوديوم الكلي في الجسم (على سبيل المثال ، مع انخفاض في حجم السائل) ، نقص المياه المجانية أكبر من ذلك المحتسب في الصيغة.

في المرضى الذين يعانون من فرط صوديوم الدم وفرط حجم الدم (زيادة محتوى الصوديوم الكلي في الجسم) ، يمكن تعويض نقص المياه المجانية عن طريق محلول سكر العنب بنسبة 5 ٪ ، والذي يمكن أن يستكمل مع مدر للبول حلقة. ومع ذلك ، يمكن للإدارة السريعة للغاية لمحلول سكر العنب بنسبة 5 ٪ أن تؤدي إلى جلوكوزوريا ، مما يزيد من إفراز الماء بدون ملح وفرط التوتر ، وخاصة في مرض السكري. يجب أن تدار KCI اعتمادا على تركيز K في البلازما.

في المرضى الذين يعانون من فرط صوديوم الدم الطبيعي ، يتم استخدام محلول سكر العنب بنسبة 5 ٪ أو محلول ملحي بنسبة 0.45 ٪.

يمكن إعطاء المرضى الذين يعانون من فرط صوديوم الدم الناقص حجم الدم ، وخاصة مرضى السكري الذين يعانون من غيبوبة ارتفاع السكر في الدم غير الكيتوني ، محلول ملحي بنسبة 0.45 ٪ كبديل لمجموعة من 0.9 ٪ المالحة و 5 ٪ سكر العنب لاستعادة مستوى Na والماء. في وجود الحماض الشديد (الرقم الهيدروجيني> 7.10) ، يمكن إضافة محلول NaHCO3 إلى محلول سكر العنب 5 ٪ أو محلول ملحي 0.45 ٪ ، ولكن يجب أن يكون المحلول الناتج منخفض التوتر.

علاج فرط صوديوم الدم هو إعطاء كمية كافية من الماء. للقيام بذلك ، قم بحساب نقص المياه الحالي. بناءً على الموقف بأن الماء العادي هو 60٪ من وزن الجسم ، يتم حساب عجز المياه الحالي بالمعادلة:

عجز الماء = 0.6 × وزن الجسم (كجم) × (1-140 / P _Na ) ،

حيث P _Na  - تركيز الصوديوم في المصل.

في ظروف فرط بوتاسيوم الدم الحاد المطوّر ، يجب أن يتم تجديد نقص المياه بسرعة لمنع خطر الوذمة الدماغية بسبب تراكم الصوديوم والمواد العضوية شديدة التناضح فيه. في هذه الحالة ، مع إدخال الماء ، من الممكن إزاحة الصوديوم بسرعة في الفضاء الخارجي.

في الوقت نفسه ، في حالات فرط بوتاسيوم الدم المزمن ، يعد الإدخال السريع للسوائل أمرًا خطيرًا ويمكن أن يؤدي إلى تورم الدماغ. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن المواد العضوية والكهارل قد تراكمت بالفعل في الدماغ ويستغرق إزالتها من 24 إلى 48 ساعة ، وفي ظل وجود أعراض سريرية لفرط صوديوم الدم المزمن ، تتمثل تكتيكات الطبيب في الإدخال السريع الأولي لمثل هذا الحجم من السوائل بحيث لا ينخفض تركيز الصوديوم بمقدار يزيد عن 1-2 مليمول / (ساعة) بعد اختفاء الأعراض السريرية لفرط صوديوم الدم ، يتم تجديد العجز المائي المتبقي في غضون 24-48 ساعة ، وينبغي الجمع بين علاج فرط صوديوم الدم مع المراقبة المستمرة والحذرة لحالة المريض العصبية. التدهور بعد فترة من الحقن السائل الحاد قد يشير إلى تطور وذمة دماغية ، الأمر الذي يتطلب إنهاء عاجلا لهذا الإجراء.

تختلف طرق إعطاء الماء للمرضى - من الابتلاع إلى الإعطاء من خلال أنبوب أنفي معدي أو عن طريق الوريد. لإدارة الوريد ، من الأفضل استخدام محلول منخفض التوتر من كلوريد الصوديوم أو محلول سكر العنب بنسبة 5 ٪. لا يمكن حقن الماء النظيف بسبب خطر انحلال الدم. عند وصف المحاليل التي تحتوي على الجلوكوز ، يتم استخدام الجرعة المحسوبة من الأنسولين في وقت واحد.