مرض أديسون

مرض أديسون (الأساسي أو المزمن قصور قشرة الكظر) يتطور تدريجيا، وعادة التقدمية فشل القشرة nadpochechnikov.Harakterizuetsya مختلف الأعراض التي تشمل انخفاض ضغط الدم، فرط التصبغ يمكن أن تؤدي إلى الغدة الكظرية Creasy مع انهيار القلب والأوعية الدموية. يعتمد التشخيص على الكشف عن مستوى ACTH للبلازما المرتفع ومستوى الكورتيزول البلازمي المنخفض. العلاج يعتمد على السبب، ولكن بصفة عامة، هو تعيين الهيدروكورتيزون والهرمونات الأخرى في بعض الأحيان.

[1], [2]

علم الأوبئة

يتطور مرض أديسون في 4 أشخاص لكل 100،000 في السنة. ويلاحظ في جميع الفئات العمرية ، مع نفس التردد في الرجال والنساء ، هو أكثر تجانسيا في حالات التوتر الأيضي أو الصدمة. قد يسبق ظهور أعراض حادة (أزمة الغدة الكظرية) عدوى حادة (سبب شائع ، خاصةً مع تسمم الدم). تشمل الأسباب الأخرى الصدمة والجراحة وفقدان Na مع زيادة التعرق.

[3], [4], [5], [6], [7],

الأسباب مرض أديسون

ترتبط حوالي 70٪ من الحالات في الولايات المتحدة بضمور مجهول السبب في قشرة الغدة الكظرية ، ربما بسبب عمليات المناعة الذاتية. الحالات المتبقية هي نتيجة لتدمير الغدد الكظرية بواسطة الأورام الحبيبية (مثل السل) أو الورم أو الداء النشواني أو النزيف أو النخر الالتهابي. يمكن أيضا أن يكون سبب قصور الكظر القشري عن طريق تعيين الأدوية التي تمنع تخليق الجلايكورتيكويد (على سبيل المثال ، الكيتوكونازول ، مخدر إيوميديت). يمكن دمج مرض أديسون مع داء السكري أو قصور الغدة الدرقية في متلازمة القصور متعدد الأضداد.

[8], [9], [10]

طريقة تطور المرض

هناك نقص في mineralocorticoids و  glucocorticoids.

نقص قشر المعادن يؤدي إلى زيادة إفراز الصوديوم وانخفاض في إفراز الكالسيوم بشكل رئيسي ، مع البول ، ولكن أيضا مع العرق واللعاب ومن الجهاز الهضمي. ونتيجة لذلك ، لوحظ وجود تركيز منخفض من Na و تركيز عال من K في البلازما. استحالة تركيز البول بالاشتراك مع اختلال التوازن بالكهرباء يؤدي إلى الجفاف الشديد ، وارتفاع ضغط الدم البلازمي ، والحماض ، وانخفاض في حجم الدم المتداول ، وانخفاض ضغط الدم ، وفي النهاية إلى انهيار الدورة الدموية. ومع ذلك ، في حالة قصور الغدة الكظرية الناجم عن اضطراب في إنتاج ACTH ، فإن مستوى الإلكتروليتات غالباً ما يظل ضمن الحدود الطبيعية أو يتغير بشكل معتدل.

يساهم نقص الجلايكورتيكويد في انخفاض ضغط الدم ويسبب تغير في الحساسية للأنسولين وانتهاكات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والدهون والبروتينات. في غياب الكورتيزول ، يتم تصنيع الكربوهيدرات اللازمة من البروتينات. ونتيجة لذلك ، لوحظ نقص السكر في الدم وانخفاض في مخازن الجليكوجين في الكبد. ضعف متطور ، ويرجع ذلك جزئيا إلى عدم وجود وظائف العصبية والعضلية. أيضا ، انخفاض المقاومة للعدوى والصدمات وأنواع أخرى من الإجهاد.

ضعف القلب والجفاف يقللان من النتاج القلبي ، وقد يتطور قصور الدورة الدموية. خفض مستويات الكورتيزول في البلازما يؤدي إلى زيادة إنتاج ACTH وجمع بيتا الدم lipotropina، التي لديها نشاط الخلايا الصباغية وجنبا إلى جنب مع ACTH هو سمة من مرض أديسون من الجلد والغشاء المخاطي فرط التصبغ. وبالتالي ، فإن القصور الكظري الثانوي ، الذي يتطور نتيجة لضعف وظائف الغدة النخامية ، لا يسبب فرط تصبغ.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

الأعراض مرض أديسون

تشمل الأعراض والعلامات المبكرة الضعف والإرهاق وانخفاض ضغط الدم الانتصابي. يتميز فرط التصبغ بتسمير منتشر للأجزاء العارية والأقل انغلاقًا في الجسم ، خاصة في أماكن الضغط (الإسقاطات العظمية) ، طيات الجلد ، الندوب والأسطح الباسطة. غالبا ما تلاحظ بقع صبغية سوداء على الجبهة والوجه والرقبة والكتفين. 

تظهر مناطق البهاق ، فضلا عن تلطيخ أسود مزرق للحلمات ، والشفتين المخاطية ، والفم ، والمستقيم والمهبل. فقدان الشهية والغثيان والقيء والإسهال شائعة. قد يكون هناك انخفاض في التسامح مع البرد وانخفاض في العمليات الأيضية. ممكن الدوخة والإغماء. غالباً ما يؤدي البدء التدريجي وعدم دقة الأعراض المبكرة إلى تشخيص خاطئ للعصاب. في المراحل اللاحقة من مرض أديسون ، فإن فقدان الوزن والجفاف وانخفاض ضغط الدم هي خاصية مميزة.

تتميز الأزمة الكظرية بالوهن العميق. ألم في البطن وأسفل الظهر والساقين. قصور الأوعية الدموية الطرفية ، وأخيرا ، القصور الكلوي وآزوتيمية.

يمكن خفض درجة حرارة الجسم ، على الرغم من أن حمى شديدة غالباً ما يتم ملاحظتها ، خاصة إذا سبقت الأزمة عدوى حادة. في عدد كبير من المرضى الذين يعانون من فقدان جزئي لوظيفة الغدة الكظرية (احتياطي قشر الكظر) ، تتطور الأزمة الكظرية في ظروف الإجهاد الفسيولوجي (على سبيل المثال ، الجراحة ، العدوى ، الحروق ، الأمراض الحادة). العلامات الوحيدة قد تكون صدمة وحمى.

[17], [18], [19]

التشخيص مرض أديسون

استنادا إلى الأعراض والعلامات السريرية ، يمكن افتراض عدم كفاية الغدة الكظرية. أحيانا يفترض التشخيص فقط عندما يكشف التغييرات المميزة لمستوى الشوارد، بما في ذلك مستويات منخفضة من الصوديوم (<135 مل مكافئ / L)، ومستوى عال K (> 5 مل مكافئ / لتر)، وانخفاض HCO ₃  (15-20 مل مكافئ / لتر) ومستويات عالية من اليوريا الدم.

نتائج الدراسات التي تسمح لمرض أديسون المشتبه به

اختبار الدم البيوكيميائي	منخفض نا (<135 مللي جول / لتر). مستوى عالي K (> 5 ميجابايت / لتر). نسبة Na: K في البلازما هي 30: 1. انخفاض مستوى الجلوكوز الصائم [<50 ملغ / ديسيلتر (<2.78 مللي مول / لتر)]. انخفاض مستوى HC0 3  (<20 مليجرام / لتر) مستوى عال من اليوريا في الدم [> 20 ملغم / ديسيلتر (> 7.1 مليمول / لتر)]
العد الكامل للدم	ارتفاع الهيماتوكريت. نقص الكريات البيض. الليمفاوية النسبية. Eozinofiliya
تصور	الأعراض: تكلس في الغدة الكظرية لمرض السل الرئوي الكلوي

بحث

تبدأ الدراسات المخبرية بتقدير مستويات الكورتيزول و ACTH في البلازما ، وتؤكد عدم كفاية الغدة الكظرية. مستويات عالية من ACTH (> 50 بيكوغرام / مل) مع مستوى منخفض من الكورتيزول [<5 ميكروغرام / ديسيلتر (<138 نانومول / لتر)] هي التشخيص ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من إجهاد أو صدمة شديدة. مستويات منخفضة من ACTH (<5 غ / مل) والكورتيزول تشير إلى عدم كفاية الغدة الكظرية الثانوية. من المهم ملاحظة أن مستويات ACTH العادية قد لا تتوافق مع المستويات المنخفضة جدًا من الكورتيزول.

إذا كانت مستويات ACTH والكورتيزول في الحدود الطبيعية وهناك شكوك من قصور الغدة الكظرية في الملاحظات السريرية ، وخاصة في المرضى الذين يستعدون لعملية جراحية ، ينبغي إجراء اختبارات استفزازية. إذا كان الوقت لا يسمح (على سبيل المثال ، عملية الطوارئ) ، فمن الضروري إعطاء المريض الهيدروكورتيزون تجريبيا (على سبيل المثال ، 100 ملغ عن طريق الوريد أو في العضل) ، وإجراء اختبارات استفزازية في وقت لاحق.

يتم تشخيص مرض أديسون في غياب رد فعل لزيادة مستوى الكورتيزول ردا على إدخال ACTH الخارجي. يتم تشخيص قصور الغدة الكظرية الثانوي عند استخدام اختبار التحفيز مع ACTH لفترات طويلة ، واختبار تحمل الانسولين ، اختبار الجلوكاجون.

يتكون ACTH تحفيز اختبار في مقدمة ACTH التناظرية الاصطناعية في جرعة من 250 .mu.g عن طريق الوريد أو العضل. (وفقا لبعض الكتاب، يشتبه قصور الغدة الكظرية الثانوي بدلا من ينبغي إجراء 250 دراسة ز خارجا مع جرعة منخفضة من 1 ملغ بالوريد، منذ إعطاء جرعات عالية من هؤلاء المرضى تطوير رد فعل طبيعي.) المرضى على الكورتيزون أو السبيرونولاكتون، يوم الدراسة أن تخطي الاستقبال. مستويات طبيعية من هرمون الكورتيزول في البلازما قبل حقن 5-25 غ / دل (138-690 مليمول / لتر) ل30-90 دقيقة والضعف فيه، ووصلت لا يقل عن 20 غ / دل (552 ممول / لتر). المرضى الذين يعانون من مرض أديسون لديهم مستويات طبيعية منخفضة أو منخفضة لا تزيد عن 20 ميكروغرام / ديسيلتر لمدة 30 دقيقة. ويمكن ملاحظة رد فعل طبيعي على التناظرية الاصطناعية من ACTH مع القصور الكظري الثانوي. ومع ذلك، ويرجع ذلك إلى حقيقة أن نقص الغدة النخامية يمكن أن تسبب ضمور الغدة الكظرية، قد تكون ضرورية لإدارة لمريض من 1 ملغ من ACTH من قبل العضلي طويل المفعول مرة واحدة في اليوم لمدة 3 أيام قبل الدراسة يعانون من مرض الغدة النخامية المشتبه بهم.

يتم استخدام اختبار التحفيز ACTH لفترة طويلة لتشخيص القصور الكظري الثانوي (أو الثالث - المناعي). يدار التناظرية الاصطناعية من ACTH بجرعة 1 ملغ في العضل ، يتم تحديد مستوى الكورتيزول في غضون 24 ساعة على فترات. النتائج خلال الساعة الأولى مشابهة لنتائج اختبار قصير (تحديد خلال الساعة الأولى) ، ولكن مع مرض أديسون بعد 60 دقيقة لا يحدث أي زيادة أخرى. مع ارتفاع مستويات الكورتيزول الكظرية الثانوية والعضلية تستمر في النمو لمدة 24 ساعة أو أكثر. فقط في حالات ضمور الغدة الكظرية لفترات طويلة من أجل إثارة الغدد الكظرية من الضروري إدخال ACTH طويلة المفعول. عادة ، يتم إجراء اختبار قصير لأول مرة ، في حالة وجود استجابة طبيعية ، يتم أخذ دراسة أخرى بعين الاعتبار.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي لمرض أديسون

ويمكن ملاحظة فرط تصبغ مع سرطان القصبات ، والتسمم بأملاح المعادن الثقيلة (على سبيل المثال ، الحديد والفضة) ، الأمراض الجلدية المزمنة ، داء ترسب الأصبغة الدموية. تتميز متلازمة Peitz-Jägers بتصبغ الخدين المخاطي والمستقيم. في كثير من الأحيان ، هناك مزيج من فرط التصبغ والبهاق ، مما قد يشير إلى مرض أديسون ، على الرغم من أنه يحدث في أمراض أخرى.

ينخفض الضعف الذي يتطور مع مرض أديسون بعد الراحة ، على النقيض من الضعف العصبي النفسي ، الذي يكون أقوى في الصباح مقارنة مع المجهود البدني. من الممكن التمييز بين غالبية حالات الاعتلال العضلي وفقا لتوزيعها ، وغياب التصبغ ، وخصائص المختبرات المميزة.

في المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية على معدة فارغة يتطور نقص السكر في الدم بسبب انخفاض في إنتاج الجلوكوز. في المقابل، في المرضى الذين يعانون من نقص السكر في الدم، والناجمة عن فرط الانسولين، يمكن أن تحدث هجمات في أي وقت، وغالبا ما تكون مرتفعة الشهية مع زيادة الوزن، وهناك وظيفة طبيعية من الغدد الكظرية. من الضروري التمييز بين مستوى منخفض من Na في المرضى الذين يعانون من مرض أديسون من المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والكبد (وخاصة أولئك الذين يتناولون مدرات البول) ، نقص صوديوم الدم في متلازمة إفراز ADH ، اليشم الملح. هؤلاء المرضى ليسوا عرضة لفرط التصبغ ، فرط بوتاسيوم الدم مع ارتفاع مستوى اليوريا في الدم.

[26], [27],

علاج او معاملة مرض أديسون

عادة ، يحدث الحد الأقصى من إفراز الكورتيزول في وقت مبكر من الصباح ، وهو الحد الأدنى في الليل. لذلك ، يتم وصف هيدروكورتيزون (تناظرية من الكورتيزول) بجرعة 10 ملغ في الصباح ، 1/2 من هذه الجرعة للغداء ونفس الشيء في المساء. الجرعة اليومية هي عادة 15-30 ملغ. يجب تجنب الاستقبال الليلي ، لأنه يمكن أن يسبب الأرق. بالإضافة إلى ذلك ، ينصح بتناول 0.1-0.2 ملغ من فلودروكورتيزون 1 مرة في اليوم ليحل محل الألدوستيرون. أسهل طريقة لتعديل الجرعة بشكل مناسب هي تحقيق مستوى طبيعي من الرينين.

يشهد الترطيب الطبيعي ونقص هبوط الضغط الانتصابي على العلاج البديل المناسب. في بعض المرضى ، يسبب فلودروكورتيزون فرط ضغط الدم ، والذي يتم تصحيحه عن طريق خفض الجرعة أو عن طريق وصف الأدوية غير المدرة للضغط ومدر للبول. يصف بعض الأطباء جرعات منخفضة جدا من فلودروكورتيزون ، في محاولة لتجنب تعيين الأدوية الخافضة للضغط.

الأمراض التي يصاحبها (على سبيل المثال ، العدوى) يحتمل أن تكون خطرة ، وينبغي أن يعطى علاجهم أهمية كبيرة ؛ خلال هذا المرض ، يجب مضاعفة جرعة الهيدروكورتيزون. عندما يكون هناك غثيان وقيء ، فإن تناول هيدروكورتيزون عن طريق الفم يتطلب نقله إلى الحقن الوريدي. ينبغي تدريب المرضى عند تناول بريدنيزولون التكميلي ، وكما هو الحال في حالات الطوارئ إدارة هيدروكورتيزون عن طريق الحقن. يجب أن يكون للمريض حقنة مملوءة بـ 100 مجم من الهيدروكورتيزون. مع وجود أزمة كظرية ، يمكن أن يساعدك سوار أو بطاقة تشرح تشخيص جرعة الجلايكورتيكويد. مع فقدان الملح الشديد ، كما هو الحال في المناخات الحارة ، قد تكون هناك حاجة إلى زيادة في جرعة فلودروكورتيزون.

مع السكري المصاحب ، لا ينبغي أن تتجاوز جرعة الهيدروكورتيزون 30 ملغ / يوم ، وإلا فإن الحاجة إلى زيادة الانسولين.

الرعاية الطارئة للغدة الكظرية

يجب تقديم المساعدة على وجه السرعة.

تحذير! مع أزمة الغدة الكظرية ، يمكن أن يكون التأخير في تنفيذ العلاج بالجلوكوكورتيكويد ، وخاصة في وجود نقص السكر في الدم وانخفاض ضغط الدم ، مميتًا.

إذا كان المريض مصابًا بمرض حاد ، فيجب تأجيل التأكيد باستخدام اختبار تحفيز ACTH حتى تتحسن الحالة.

لمدة 30 ثانية ، يتم حقن هيدروكورتيزون 100 ملغ عن طريق الوريد ، تليها ضخ 1 لتر من سكر العنب 5 ٪ في محلول ملحي 0.9 ٪ يحتوي على 100 ملغ هيدروكورتيزون لمدة ساعتين. بالإضافة إلى ذلك ، يتم حقن المياه المالحة بنسبة 0.9 ٪ عن طريق الوريد قبل تصحيح هبوط ضغط الدم ، والجفاف ، ونقص صوديوم الدم. خلال فترة الإماهة ، قد ينخفض مستوى المصل K ، الأمر الذي يتطلب العلاج البديل. يدار هيدروكورتيزون بشكل مستمر 10 ملغ / ساعة لمدة 24 ساعة. مع إدخال جرعات عالية من الهيدروكورتيزون ، ليست مطلوبة mineralocorticoids. إذا كانت الحالة أقل حدة ، فيمكن إعطاء الهيدروكورتيزون عن طريق الحقن العضلي عند 50 أو 100 مجم. في غضون ساعة واحدة بعد الجرعة الأولى من الهيدروكورتيزون ، يجب أن يحدث انتعاش ضغط الدم وتحسين الحالة العامة. قبل تأثير الجلايكورتيكويدز ، قد تكون هناك حاجة إلى عوامل مؤثر في التقلص العضلي.

خلال فترة 24 ساعة الثانية ، عادة ما تعطى جرعة مشتركة من هيدروكورتيزون 150 ملغ مع تحسن كبير في حالة المريض ، في اليوم الثالث - 75 ملغ. يتم أخذ جرعات فموية معززة من الهيدروكورتيزون (15-30 مجم) و فلودروكورتيزون (0.1 مجم) يومياً في المستقبل ، كما هو موضح أعلاه. يعتمد الاسترداد على علاج السبب (على سبيل المثال ، الصدمة ، العدوى ، الإجهاد الأيضي) والعلاج الهرموني الكافي.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من وظائف الغدة الكظرية الجزئية ، والتي تتطور فيها الأزمة في وجود عامل ضغط ، فإن العلاج الهرموني نفسه ضروري ، ولكن الحاجة إلى سائل يمكن أن تكون أقل بكثير.

[28]

علاج مضاعفات مرض أديسون

في بعض الأحيان يرافق الجفاف حمى فوق 40.6 درجة مئوية. يمكن إعطاء مضادات خافيات (على سبيل المثال ، الأسبرين 650 ملغ) عن طريق الفم بحذر ، خاصة في الحالات التي يكون فيها انخفاض في ضغط الدم. مضاعفات العلاج جلايكورتيكود قد تشمل ردود فعل ذهانية. إذا لوحظت ردود فعل ذهانية بعد أول 12 ساعة من العلاج ، ينبغي تخفيض جرعة الهيدروكورتيزون إلى أدنى مستوى ، مما يسمح بالحفاظ على ضغط الدم ووظيفة القلب والأوعية الدموية الجيدة. قد تكون هناك حاجة للأدوية المضادة للذهان مؤقتًا ، ولكن لا ينبغي إطالة أمدها.

عندما يعالج مرض أديسون عادة لا يقلل من متوسط العمر المتوقع.