علاج الالتهاب الرئوي

يجب أن يهدف العلاج المركب للالتهاب الرئوي إلى قمع العدوى ، واستعادة المقاومة الرئوية والعامة ، وتحسين وظيفة الصرف من القصبات الهوائية ، والقضاء على مضاعفات المرض.

مؤشرات للدخول إلى المستشفى

السؤال الأول الذي يجب على الطبيب أن يقرره هو أين يجب علاج المريض بالتهاب رئوي مكتسب من المجتمع: في المستشفى أو في المنزل؟ وفقا للأفكار الحديثة ، يمكن علاج معظم المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع غير معقدة في المنزل.

اقرأ أيضا: الالتهاب الرئوي - نظام العلاج والتغذية الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي العلاج إمراضي من الالتهاب الرئوي علاج أعراض الالتهاب الرئوي مكافحة مضاعفات الالتهاب الرئوي الحاد العلاج الطبيعي ، والعلاج بالتدريبات ، والجمباز التنفسي مع الالتهاب الرئوي علاج مصحة وإعادة تأهيل لالتهاب رئوي

مؤشرات لاستشفاء المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي ، 1997)

• الصدمة الإنتانية
• PaO ₂ <60 ملم زئبق. الفن. أو PaCO ₂ > 50 مم زئبق. الفن. عند تنفس هواء الغرفة
• نقص الكريات البيض <4 × 70 ⁹ / لتر أو زيادة عدد الكريات البيضاء> 20 × 10 ⁹ / لتر
• فقر الدم (هيموجلوبين <90 غم / لتر أو هيماتوكريت <30٪)
• القصور الكلوي (اليوريا> 7 ملمول / لتر)
• المؤشرات الاجتماعية (استحالة رعاية المريض في المنزل)

العوامل الرئيسية التي تحدد حل مسألة مكان علاج مريض بالالتهاب الرئوي هي شدة المرض ، ووجود مضاعفات ، فضلا عن عوامل الخطر للسير غير المواتية للمرض والنتيجة القاتلة. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن العوامل الاجتماعية والأسرية ، مثل عدم القدرة على رعاية المريض في المنزل ، يمكن أن تؤثر على القرار النهائي بشأن الاستشفاء.

في حالة الالتهاب الرئوي الوخيم المرتبط بارتفاع معدل الوفيات ، يجب إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة أو وحدة العناية المركزة (ICU). حاليا ، ما يلي هي المؤشرات الرئيسية لدخول المريض للمريض:

• معدل التنفس> 30؛
• الحاجة للتهوية
• علامات الأشعة السينية للتطور السريع للالتهاب الرئوي (زيادة في حجم التسلل الرئوي> 50 ٪ في غضون 48 ساعة) ؛
• صدمة إنتانية (دلالة مطلقة) ؛
• الحاجة لإدخال أدوية الأوعية الدموية للحفاظ على ضغط الدم النظامي ؛
• القصور التنفسي الحاد، ولا سيما نسبة ضغط الأكسجين في الدم الشرياني إلى جزء الأكسجين في خليط الغاز المستنشق (PaO2 / PCO2) <250 (أو <200 إذا COPD) وعلامات التعب في عضلات الجهاز التنفسي.
• القصور الكلوي الحاد.
• إدرار البول <30 مل / ساعة ؛
• مضاعفات أخرى من الالتهاب الرئوي ، بما في ذلك متلازمة تخثر الدم داخل الأوعية ، والتهاب السحايا ، الخ

العلاج الإيكولوجي للالتهاب الرئوي

أساس لعلاج الالتهاب الرئوي هو الأدوية المضادة للبكتيريا. يعتمد اختيار الأكثر فاعلية على العديد من العوامل ، بالدرجة الأولى على دقة تحديد العوامل المسببة للالتهاب الرئوي ، حساسيته للمضادات الحيوية والبدء المبكر للعلاج المناسب للالتهاب الرئوي بالمضادات الحيوية. ومع ذلك ، حتى في وجود مختبر الميكروبيولوجية مجهزة تجهيزا جيدا ، لا يمكن أن تنشأ مسببات الالتهاب الرئوي إلا في 50-60 ٪ من الحالات. علاوة على ذلك ، للحصول على نتائج التحليل الميكروبيولوجي ، لا بد من ما لا يقل عن 24-48 ساعة ، في حين أن العلاج من الالتهاب الرئوي مع المضادات الحيوية يجب أن يتم إعطاؤه حالما يتم تحديد تشخيص الالتهاب الرئوي.

وينبغي أيضا أن يؤخذ في الاعتبار أنه في 10-20٪ من الحالات، وسبب الالتهاب الرئوي وجمعيات البكتيرية (miksinfektsiya)، على سبيل المثال، "نموذجية" و "شاذة") (داخل الخلايا) مسببات الأمراض (الميكوبلازما، الكلاميديا، البكتيريا، وما إلى ذلك). هذا الأخير، كما نعلم، لا يمكن الكشف عنها بواسطة الأساليب الروتينية الكلاسيكية الدراسات الميكروبيولوجية، مما يخلق صعوبات جمة في العثور على العلاج etiotrop كافية.

في هذا الصدد، واختيار الأولي من المضادات الحيوية، وكقاعدة عامة، هو التجريبية وتعتمد على تحليل الوضع السريري والوبائي المحدد الذي هذا المريض بالتهاب رئوي، ويأخذ في الاعتبار عوامل التي تزيد من خطر العدوى في اتجاه واحد أو وكيل آخر.

اختيار مضاد حيوي للمعالجة التجريبية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

أذكر أن أكثر مسببات الأمراض الشائعة للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هي:

• المكورات الرئوية (Streptococcus pneumoniae) ؛
• المستدمية النزلية
• الموراكسيلة (موراكسيلا كاتاراليس)
• الميكوبلازما (Mycoplasma spp.)؛
• الكلاميديا (Chlamydophila أو Chlamydia pneumoniae) ،
• legionella (Legionella spp.).

في الوقت نفسه حصة حسابات مرض المكورات الرئوية لأكثر من نصف حالات الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع، وحوالي 25٪ من الالتهاب الرئوي الناجم عن المستدمية النزلية، الموراكسيلة أو الكائنات الدقيقة داخل الخلايا. في كثير من الأحيان أقل بكثير (في 5-15٪ من الحالات) هي العوامل المسببة للالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع، وبعض البكتيريا سالبة الجرام Enterobakteriaceae الأسرة، المكورات العنقودية الذهبية، والبكتيريا اللاهوائية، الزائفة الزنجارية، وغيرها. وينبغي أن نتذكر أن عدد السلالات المقاومة للعقاقير من المكورات الرئوية ومسببات الأمراض الأخرى قد ارتفع بشكل ملحوظ في السنوات الأخيرة، مما يعقد كثيرا من اختيار وكيل المضادة للبكتيريا المناسب لعلاج الالتهاب الرئوي etiotrop المكتسبة من المجتمع.

يبين الجدول أهم العوامل المعدلة التي تزيد من خطر العدوى بالسلالات المقاومة للمضادات الحيوية ، والبكتيريا سالبة الجرام ، والزائفة الزنجارية.

تعديل foktorov ، وزيادة خطر العدوى مع مسببات الأمراض معينة (وفقا ل N. Cossiere et ai ، 2000)

مسببات الأمراض الفيروسية	تعديل العوامل
مقاوم للمكورات الرئوية المقاومة للبنسلين	العمر فوق 65 سنة إدارة المضادات الحيوية بيتا لاكتام خلال الماضي | 3 أشهر إدمان الكحول الأمراض والأمراض المثبطة للمناعة (بما في ذلك العلاج بالجلوكوكورتيكويد) وجود العديد من الأمراض المصاحبة زيارة الأطفال من قبل القطط / رياض الأطفال
البكتيريا سالبة الجرام	سكان دور رعاية المسنين الأمراض المصاحبة للرئتين والقلب وجود العديد من الأمراض المصاحبة أجريت مؤخرا العلاج من الالتهاب الرئوي مع المضادات الحيوية
Pseudomonas aeruginosa	أمراض مع تغيرات في تركيبة الرئة (على سبيل المثال ، توسع القصبات) العلاج كورتيكوستيرويد (أكثر من 10 ملغ من بريدنيزولون يوميا) استقبال مضاد حيوي واسع الطيف لأكثر من 7 أيام خلال الشهر الماضي سوء التغذية

حالياً ، تم اقتراح عدد كبير من المخططات للمعالجة التجريبية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع ، حيث يتم إعطاء الأفضلية لبعض الأدوية المضادة للبكتيريا.

وفقا لتوصيات المحلية ومعظم أوروبا، المخدرات المفضلة في علاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع خفيفة الى معتدلة التيارات أمينوبنسلين (أموكسيسيلين، أموكسيسيلين / حامض clavulanic، amoksiklov) والماكروليدات الحديثة (كلاريثروميسين، أزيثروميسين، roxithromycin، سبيراميسين، وما إلى ذلك). في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر، واستصواب الجمع بين العلاج من التهاب رئوي، بيتا اكتام (السيفالوسبورين II-III الجيل amoksiklov وآخرون) وبالتزامن مع الماكروليدات "الجديدة". ومن الممكن أيضا حيد فلوروكينولونات "التنفس" III-IV أجيال (الليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين).

Amoxicillin هو دواء حديث من مجموعة من aminopepicillips. وهو ينطبق على إيجابية الجرام البكتيريا وسلبية الغرام (العقديات، المكورات الرئوية، المستدمية النزلية، الموراكسيلة، كولاي، بروتيوس، البكتيريا، الملوية وآخرون). Pseudomonas aeruginosa ، Klebsiella ، enterobacter ، الخ ليست حساسة لأموكسيسيلين.

أموكسيسيلين هو مشتق أمبيسيلين ، لكنه متفوق في خصائصه الدوائية وأكثر نشاطا ضد المكورات الرئوية. نظرا للتوافر الحيوي العالي (حوالي 85-90 ٪) ، يعتبر الأموكسيسيلين أفضل مضاد حيوي عن طريق الفم في العالم. الجرعة المعتادة للبالغين الذين يعانون من تناول الفم هي 0.5-1.0 غرام 3 مرات في اليوم ، وللحقن (عن طريق الحقن الوريدي أو العضلي) - 1 غرام كل 8-12 ساعة.

أموكسيسيلين / klavulonat (Amoksiklov، ايجيمنتين) هو إعداد جنبا إلى جنب amoksitsill ونا وحمض clavulanic، الذي هو المانع من بيتا lactamases التي تنتجها العديد من السلالات الحديثة من المكورات العنقودية وبعض أنواع البكتيريا سالبة الجرام واللاهوائية تستنزف حلقة بيتا لاكتام pepitsillinov، السيفالوسبورين ومونوباكتام. مع القدرة على كبح تأثير سلبي حمض clavulanic بيتا lactamases من البكتيريا ويمتد إلى حد كبير الطيف النشاط وزيادة كبيرة في نشاط الأموكسيسيلين ضد معظم المكورات العنقودية والبكتيريا سالبة الجرام وبعض اللاهوائيات سلالات عديم الأبواغ الكلبسيلة النيابة. وE. القولونية.

فيما يتعلق بالمكورات الرئوية ، لا يختلف نشاط الأموكسيكلاف عن نشاط الأموكسيسيلين (بدون كلوفوليونات) ، حيث أن المكورات الرئوية لا تطلق بيتا لاكتاماز. بالإضافة إلى الأموكسيسيلين ، لا يعتبر الأموكسيكلاف فعالا في علاج الالتهابات التي تسببها الزائفة الزنجارية. داخل amoksiklav تعيين 375-625 ملغ (للأموكسيسيلين) 3 مرات في اليوم على شكل أقراص أو مسحوق لإعداد تعليق. يدار الدواء عن طريق الحقن في 1.2 غرام كل 6-8 ساعات.

يشير الأمبيسلين أيضا إلى aminopepitsillinov مجموعة واسعة من عملها يشبه أموكسيسيلين تؤثر غ غرام إيجابية وإلى حد أقل، والنباتات سالبة الجرام، بما في ذلك العقدية، العقدية الرئوية، كولاي، بروتيوس، الموراكسيلة، وغيرها. هذا الدواء هو أقل نشاطا من أموكسيسيلين، ولكن جيدة نقل، وتطبيقه نادرا ما تتطور الآثار السامة، حتى بعد الجرعات العالية لفترات طويلة من المخدرات. الأمبيسلين تدار حقنا في جرعة يومية من 2-4 جم، 3-4 تنقسم إدارة نظام تقييم الأداء. معظم سلالات من المكورات العنقودية ليست عرضة للالأمبيسلين. ومع ذلك، عند استخدام الأمبيسلين "المحمية" (الأمبيسلين / سولباكتام) يمتد الطيف عملها وإعداد غير فعال ضد العديد من سلالات المكورات العنقودية والمكورات العنقودية البشروية.

في الممارسة الطبية ، تم استخدام إعداد ampiox مجتمعة مع نسبة ثابتة من الأمبيسلين وأوكساسيللين (2: 1 للإعطاء بالحقن) على نطاق واسع. من الناحية النظرية ، يحتوي ampiox على الخصائص المتأصلة في كلا المكونين. أوكساسيلين، كما هو معروف، وهو واحد من أكثر الأدوية فعالية aitistafilokokkovyh، ويظهر نشاطها إلى مقاومة للبنسلين المكورات العنقودية (PRSA)، وهو مقاوم للالأمبيسلين وغيرها من أمينوبنسلين "غير محمي". وفي الوقت نفسه ، فإن نشاط الأوكساسيلين ضد المكورات الرئوية ، العقديات هو صغير نسبيا. المخدرات غير نشطة ضد كل سلبية الغرام الهوائية، والمكورات المعوية، كل اللاهوائية ومسببات الأمراض داخل الخلايا.

ومع ذلك، من الخصائص المهمة لأوكساسيلين، الذي هو جزء من ampioksa تزال تعتبر قدرتها على ربط peniillinazu (ß-اكتاماز) البكتيريا سالبة الجرام ومنع تدمير هذه البكتيريا حلقة بيتا لاكتام من الأمبيسلين بذلك. حاليا، ومع ذلك، وهذا هو ميزة إيجابية من أوكساسيلين أمر مشكوك فيه، لأن غالبية البكتيريا سالبة الجرام تنتج بيتا لاكتاماز، التي تدمر الواقع عنصرين التي تشكل ampioksa. وبعبارة أخرى ، فإن فعالية ampioxa ضد مسببات الأمراض سلبية الغرام في معظم الحالات ليست عالية جدا. بالإضافة إلى ذلك ، من الواضح أن محتوى الأوكسيسيلين في ampiox (فقط 1/3 من التحضير المشترك) غير كاف للتأثير الفعال على المكورات العنقودية.

وهكذا ، فإن الجمع بين الأمبيسلين والأوكساسيلين في الأمبوكس هو الآن غير مبرر على الإطلاق وعفا عليه الزمن. أكثر من ذلك بكثير فعالية هو استخدام "تأمين" الأمبيسلين / سولباكتام أو amoxiclav التي إذا لزم الأمر يمكن دمجها مع الغرض من جرعات كافية من "نقية" أوكساسيلين، الأمينوغليكوزيد (جنتاميسين، أميكاسين)، أو مع مستحضرات أخرى مضادة للالعنقوديات.

الماكروليدات - مجموعة من المضادات الحيوية مع فعالية عالية ضد المكورات إيجابية الجرام (العقدية، المكورة الرئوية، المكورات العنقودية، والمكورات العنقودية)، وبعض سلبية الغرام البكتيريا (المستدمية النزلية)، وبعض اللاهوائيات (. B./ragilis، كلوستريديا و آل)، ومسببات الأمراض داخل الخلايا ( الكلاميديا، الميكوبلازما، البكتيريا، العطيفة، للكساح وغيرها). Makrolidy يست فعالة ضد البكتيريا سالبة الجرام من عائلة E. القولونية، الزائفة الزنجارية، المكورات المعوية وغيرها.

حاليا ، ما يسمى ماكروليدات "جديدة" من أجيال III-IV تستخدم لعلاج الالتهاب الرئوي:

• كلاريثروميسين؛
• roksitromitsii.
• أزيثروميسين.
• spiramycine.

نحن لا نوصي باستخدام الماكروليدات عن طريق الفم "القديمة" (الاريثروميسين، أولياندوميسين) نظرا لعدم وجود معلومات موثوقة حول فعالية والتوافر البيولوجي للالاستعدادات المتاحة تجاريا من الاريثروميسين. إذا لزم الأمر، يمكن استخدامه شكل بالحقن من الاريثروميسين أن تدار عن طريق الوريد أو عن طريق الحقن بجرعة من 0.2-0.5 غرام 4 مرات في الجدول يوم 3.19 هي الجرعة اليومية المثالية الماكروليدات "الجديدة" والتي أوصت لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

جرعات من الماكروليدات "الجديدة" في علاج الالتهاب الرئوي عند البالغين (وفقا لـ Yu.B. Belousov and SM Shotunov، 2001)

عقار ماكرولايد	جرعات
	إذا ابتلاع	مع الحقن الوريدي
Spiramycine	6-9 مليون وحدة دولية (2-3 جرامات) في اليوم في 2 جرعات مقسمة ، بغض النظر عن تناول الطعام	4.5-9 مليون وحدة دولية في اليوم في 2 حقن
Roksitromitsii	عن طريق 0،15-0،3 2 مرات في اليوم قبل وجبات الطعام	-
كلاريثروميسين	على 0،25-0،5 2 مرات في اليوم ، بغض النظر عن تناول الطعام	500 ملغ يوميا لمدة 5 أيام ، ثم ابتلاع لمدة 5 أيام أخرى
Aetromitsin	0.5-1.0 غرام مرة في اليوم لمدة ساعة أو ساعتين بعد الوجبة
	دورة لمدة 5 أيام: اليوم الأول - 0.5-1 غرام مرة واحدة في اليوم ؛ في الأيام التالية: 0.25-0.5 غرام في اليوم
	دورة لمدة 3 أيام: يوميا 0.5-1 غرام مرة واحدة في اليوم

تشير السيفالوسبورين أيضا إلى SS-اكتام المضادات الحيوية، وتشمل مجموعة واسعة من النشاط المضاد للبكتيريا، بناء على النباتات إيجابية الغرام وسلبية الغرام و5-10 مرات أقل من المحتمل أن يسبب الحساسية. مع الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع ، وعادة ما تستخدم السيفالوسبورين من الأجيال الثاني والثالث.

في التهاب رئوي خفيف، وخاصة في علاج المرضى في المنزل، وتنصح باستخدام صياغة الشفوية من جيل سيفوروكسيم II (Ketotsefa، Zinatsefa)، التي لديها فعالية عالية ضد المكورات الرئوية معين وغرام - المستدمية النزلية، نزلي الموراكسيلة، E. Coli و تناول الدواء بجرعة 250-500 مجم مرتين في اليوم بعد الوجبات. في سيفوروكسيم المرض أكثر شدة تدار عن طريق الوريد أو العضل بجرعة 750-1500 ملغ ثلاث مرات في اليوم.

إذا لزم الأمر ، فإن استخدام الحقن من السيفالوسبورينات في السنوات الأخيرة يستخدم في كثير من الأحيان أدوية الجيل الثالث - سيفوتاكسيم و سيفترياكسون. أنها تفوق المضادات الحيوية الأخرى لهذه المجموعة من شدة العمل على معظم مسببات الأمراض الجرام سلبية والمكورات العقدية. Ceftriaxone (Rocefii ، Lendacin) لديه نشاط عالي بشكل خاص ضد قضبان الهيموفيليا والمكورات الرئوية. المخدرات في السنوات الأخيرة يفضل لأنه بسبب طويلة نصف العمر، فإنه يمكن أن تدار مرة واحدة يوميا بجرعة 1-2 ز سيفترياكسون سيفوتكسيم هو أدنى قليلا في العمل غ إيجابية الجرام وسالبة الجرام البكتيريا. يتم إعطاؤه بجرعة تتراوح من 3 إلى 6 جرام يومياً لـ 3 حقنات.

لالسيفالوسبورين من الجيل الرابع هي سيفيبيم و cefpir. كما أنهم يظهرون نشاطا عاليا جدا ضد البكتيريا سالبة الجرام، بما في ذلك ضد سلالات مقاومة للالسيفالوسبورينات الأخرى، بما في ذلك التمثيل والزائفة الزنجارية. أنها فعالة للغاية للنباتات إيجابية الجرام ، بما في ذلك العقديات والمكورات العنقودية. جدا عالية النشاط الجيل الرابع السيفالوسبورين تبدي المستدمية عصا، النيسرية، الموراكسيلة، واللاهوائية. سيفيبيم تدار عن طريق الوريد أو العضل إلى 1 غرام من 2 مرات في اليوم، وcefpirome - 1.2 غرام في الوريد يجب أن تستخدم كل 12 ساعة جيل السيفالوسبورين IV فقط في شديد الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع و / أو وجود أمراض مصاحبة وعوامل الخطر الأخرى التي تزيد من احتمال النتائج السلبية للمرض.

Fluoroquinolones - مجموعة من المضادات الحيوية التي لها تأثير مضاد للجراثيم واضح على النباتات سلبية الغرام والنباتات إيجابية الغرام. ومع ذلك ، ينبغي أن نتذكر أن سيبروفلوكساسين (الجيل الثاني من الفلوروكينولونات) ، الذي يستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية ، يظهر نشاطًا منخفضًا نسبيًا ضد المكورات الرئوية والميكوبلازما والكلاميديا.

حاليا الالتهابات الرئوية توصي باستخدام ما يسمى فلوروكينولونات "التنفس" الثالث والرابع أجيال (الليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين وآخرون)، التي لديها نشاط مرتفع جدا ضد المكورات الرئوية، الكلاميديا، الميكوبلازما ومسببات الأمراض سالبة الجرام. بالإضافة إلى ذلك ، يُظهر Moxifloxacin نشاطًا ضد اللاهوائيات غير البوغية (B. Fragilis ، إلخ).

يستخدم Levofloxacin (Tavanic) - وهو تحضير للجيل الثالث - بجرعة من 250-500 مجم ، مرة واحدة في اليوم للابتلاع و 0.5-1.0 غرام يوميا للإعطاء عن طريق الوريد. Moxifloxacin - (إعداد الجيل الرابع) يؤخذ عن طريق الفم بجرعة 400 ملغ مرة واحدة في اليوم.

يجب أن يضاف إلى ذلك أن بعض المضادات الحيوية، لا تزال تستخدم على نطاق واسع في الممارسة الطبية لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (gentamitsii، أميكاسين، الكوتريموكسارول وآخرون)، وعلى الرغم من وكلاء المضادة للجراثيم فعالة للغاية، لدينا مجموعة ضيقة نسبيا من النشاط تهدف أساسا إلى غرام سلبية النباتات، اللاهوائيات، المكورات العنقودية، الخ وكقاعدة عامة، لديهم نشاط منخفض للغاية ضد المكورات الرئوية، المستدمية النزلية ومسببات الأمراض داخل الخلايا، أي لأكثر العوامل المسببة شيوعًا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. جدوى استخدام هذه الأدوية لا تنشأ إلا في الالتهابات الرئوية الحادة أو في وجود أمراض مصاحبة وعوامل الخطر التي تزداد سوءا تشخيص المرض التي ترتبط مع البكتيريا سالبة الجرام واللاهوائية. في خفيفة الى معتدلة والالتهابات الرئوية استخدام هذه الأدوية في معظم الحالات لا طائل وحتى الضارة، كما أنه يزيد من خطر الآثار الجانبية غير المرغوب فيها ومضاعفات هذا العلاج (التفاعلات التحسسية، والتهاب القولون الغشائي الكاذب، متلازمة ستيفن جونسون، متلازمة Lyell، وما إلى ذلك).

كما ذكر أعلاه، في معظم الحالات العلاج موجه للسبب التجريبية من الالتهاب الرئوي وتشمل استخدام واحدة من هذه المضادات الحيوية الفعالة (الأموكسيسيلين حيد الماكروليدات الحديثة، السيفالوسبورين الأجيال II-III، "التنفس" الفليوروكينولونات).

مع دورة خفيفة من الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع والتي لا تتطلب دخول المريض (العلاج في المنزل) ، وغياب عوامل الخطر ، أموكسيسيلين عن طريق الفم ، أموكسيلاف أو ماكروليدات الحديثة يمكن اتخاذها. إذا لزم الأمر ، توصف الأدوية الفموية البديلة (الأموكسيلاف ، سيفوروكسيم ، الليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين).

علاج الالتهاب الرئوي متوسط شدة المكتسبة من المجتمع والمرضى الذين يعانون من عوامل خطر المشددة من المستحسن أن تبدأ في بيئة المستشفى (أو أينما كان ذلك ممكنا، في الداخل) مع بالحقن (عن طريق الوريد أو العضل) مقدمة من أمينوبنسلين "المحمية" أو الماكروليدات الحديثة، إذا لزم الأمر دمجها مع بعضها البعض. عندما عينت انخفاض كفاءة علاج الالتهاب الرئوي الاستعدادات البديلة:

• السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث (سيفوروكسيم بالحقن ، سيفترياكسون أو سيفوتاكسيم) ، ويفضل الجمع مع الماكروليدات الحديثة ؛
• وحيد مع الفلوروكينولونات "التنفسية" للأجيال III-IV (الليفوفلوكساسين بالحقن).

وينبغي أن نتذكر أن فعالية العلاج بالمضادات الحيوية للالتهاب الرئوي ويقدر في المقام الأول على حالة المريض السريرية ونتائج بعض الاختبارات المعملية أن اختيار العلاج المناسب من الالتهاب الرئوي وينبغي تحسين في الساعات 48-72 القادمة. وخلال هذا الوقت، وتغيير العلاج بالمضادات الحيوية من الالتهاب الرئوي، بما في ذلك تعيين الأدوية البديلة، في معظم حالات الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع غير عملي لأنه ثبت أنه حتى مع العلاج المناسب الحمى يمكن أن تستمر لمدة 2-4 أيام، وزيادة عدد الكريات البيضاء 4-5 أيام. والاستثناء الوحيد هو عندما حالة المريض بشكل واضح وبسرعة تدهور: تنامي حمى، تسمم، قصور في الجهاز التنفسي التدريجي، وزيادة تسمع والأدلة الإشعاعي من الالتهاب الرئوي يزيد عدد الكريات البيضاء والتحول النووي إلى اليسار، في هذه الحالات لا بد من إجراء فحص إضافي دقيق (تكرار الصدر بالأشعة السينية، تنظير القصبات للحصول على المواد من الجهاز التنفسي السفلي، CT وآخرون)، التي تساعد على تأشيرة كانت إيزي أجزاء شكلت تدمير أنسجة الرئة، الانصباب الجنبي، والتغيرات المرضية الأخرى غائبة في الدراسة الابتدائية. الفحص الميكروبيولوجي للمادة البلغم ن تم الحصول عليها أثناء تنظير القصبات، قد كشف عن الجراثيم المقاومة للمضادات الحيوية أو غير عادية، لمرض السل المتفطرة سبيل المثال، الفطريات، إلخ.

الثقيلة لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع ووجود عوامل الخطر التي تزداد سوءا في تشخيص المرض، وكقاعدة عامة، يتطلب تعيين الجمع بين العلاج من التهاب رئوي، موجها في المقام الأول إلى الكشف عن كثير من الأحيان في مثل هذه الحالات، مسببات الأمراض متعدد المكروبات الجمعيات. نظم العلاج الأكثر شيوعا هي:

• الأموكسيكلاف بالحقن بالاشتراك مع الماكروليدات بالحقن (spiramycin ، كلاريثروميسين ، الاريثروميسين) ؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون) في تركيبة مع الماكروليدات بالحقن.
• السيفالوسبورينات من الجيل الرابع (cefepime) بالاشتراك مع الماكروليدات.
• وحيد مع الفلوروكينولونات الجهاز التنفسي (الرابع ليفوفلوكساسين).

مزيج من السيفالوسبورين مع الماكروليدات يزيد من تأثير antipneumococcal. هذه المجموعة "تتداخل" تقريبًا مع الطيف الكامل للعوامل المسببة المحتملة للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع من مسار شديد. لا أقل فعالية هو وحيد من fluoroquinolones "التنفسي" بالحقن مع زيادة النشاط antipnevmokokkova. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن استخدام الفلوروكينولونات "القديمة" (سيبروفلوكساسين) ليس له مزايا كبيرة على المضادات الحيوية بيتا لاكتام.

كدواء بديل لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع من مسار شديد ، يمكن استخدام الحقن في الوريد من carbapenems (imipemem ، الميروبينيم) ، بما في ذلك بالاشتراك مع الماكروليدات الحديثة.

Carbapenems هي المضادات الحيوية ß-lactam من طيف واسع جدا من العمل. كما أنهم يظهرون نشاطا عالية ضد إيجابية غرام وسلبية الغرام الهوائية واللاهوائية البكتيريا، بما في ذلك الزائفة الزنجارية، atsipetobaktera، Enterobacteria، كولاي، الكلبسيلة، بروتيوس، السالمونيلا، المستدمية النزلية، المكورات المعوية، المكورات العنقودية، الليستيريا، مايكوباكتيريا وغيرها. Imipepem (thienyl) أكثر فعالية ضد مسببات الأمراض إيجابية الجرام. Meropepem يسلك النشاط العالي ضد مسببات الأمراض سالبة الجرام، وخاصة enterobacteria، المستدمية النزلية، الزائفة الزنجارية، atsipetobakteru وآخرون.

Carbapenems غير نشطة للمكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين (S. المكورات العنقودية ، S. البشرة) ، سلالات معينة من faecium المعوية ومسببات الأمراض داخل الخلايا. يؤكد الظرف الأخير على الحاجة إلى مزيج من الكاربابينيمات مع الماكروليدات الحديثة بالحقن.

ينبغي أن يعامل اهتماما خاصا الالتهاب الرئوي الخراج، والناجمة عادة عن طريق النباتات مختلطة - مزيج من اللاهوائية (أكثر بريفوتيلا melaninogenlca) مع الهوائية (أكثر stafilokok الذهبي، على الأقل - البكتيريا السلبية، بما في ذلك الزائفة الزنجارية).

للاشتباه في دوره في تكوين الخراج والالتهاب الرئوي البكتيريا سالبة الجرام، بما في ذلك الزائفة الزنجارية، المناسب لاستخدام ما يسمى antipsevdomonadnyh المضادات الحيوية ß لاكتام (tsefazidima، imipepema سيفيبيم، الميروبينيم) بالاشتراك مع الماكروليدات الوريدية وسيبروفلوكساسين. في علاج الخراج والالتهاب الرئوي وغالبا ما تستخدم مزيج من المضادات الحيوية المضادة للاللاهوائية (ميترونيدازول) مع الاستعدادات لها تأثير مضاد العنقوديات (الجيل I السيفالوسبورين). على نحو فعال كعلاج وحيد فلوروكينولونات الوريدية الثالث والرابع الأجيال. يجب أن تكون المضادات الحيوية لالخراج والالتهاب الرئوي فقط حقنا وفي معظم الحالات تستمر لمدة 6-8 أسابيع على الأقل.

ويبين الجدول متوسط مدة العلاج بالمضادات الحيوية من المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي ، وهذا يتوقف على الممرض. في معظم الحالات ، مع اختيار مناسب من المضادات الحيوية ، يكفي 7-10 أيام من استخدامه. مع الالتهاب الرئوي الناجم عن مسببات الأمراض غير النمطية ، يزداد زمن العلاج الأمثل إلى 14 يومًا ، ومع عدوى الليبيونيلا أو المكورات العنقودية - حتى 21 يومًا. يجب أن يكون علاج الالتهاب الرئوي الناجم عن البكتيريا المعوية سالبة الجرام أو Pseudomonas aeruginosa 21-42 يوم على الأقل.

متوسط مدة العلاج بالمضادات الحيوية ، اعتمادًا على مسببات الالتهاب الرئوي (وفقًا لـ Yu.K. Novikov)

عامل مسبب	مدة العلاج
Pneumococcus pneumoniae	3 أيام بعد تطبيع درجة الحرارة (لا يقل عن 5-7 أيام)
البكتيريا المعوية و Pseudomonas aeruginosa	21-42 يومًا
المكورات العنقودية الذهبية	21 يومًا
الالتهاب الرئوي	14-21 يومًا
الليجيونيلا	21 يومًا
التهاب رئوي معقد بسبب تكوين الخراج	42-56 يومًا

إن المبادئ التوجيهية الأكثر موثوقية لإلغاء المضادات الحيوية ، بالإضافة إلى الديناميكيات الإيجابية للصورة السريرية للمرض ، هي تطبيع النمط الشعاعي والتصوير الشعاعي الدموي والبلغم. يجب أن نتذكر أنه في غالبية المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكورات الرئوية ، يحدث "انتعاش الأشعة السينية" الكامل في غضون 4-5 أسابيع ، على الرغم من أنه في بعض المرضى يتأخر لمدة 2-3 أشهر. في حالات الالتهاب الرئوي ذات الرئة المعقدة بسبب جرثومة الدم ، لوحظ التطور الكامل للارتداد الرئوي خلال 8 جرعات فقط في 70٪ من المرضى ، وفي المرضى المتبقين - فقط إلى 14-18 دبابيس. يتأثر توقيت الانتعاش الإشعاعي للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بشكل كبير بانتشار الارتشاح الرئوي ، وطبيعة العوامل الممرضة وعمر المرضى.

يتميز الحل البطيء (طويل الأمد) بالتهاب رئوي بطئ التطور العكسي للتغيرات الإشعاعية (انخفاض في حجم التسلل الرئوي بنسبة أقل من 50٪ خلال 4 أسابيع). لا ينبغي الخلط بين الالتهاب الرئوي لفترات طويلة مع حالات المرض ، ومقاومة للعلاج من الالتهاب الرئوي. عوامل الخطر الرئيسية لالتهاب الرئوي لفترات طويلة هي:

• فوق سن 55؛
• إدمان الكحول المزمن
• الأمراض المصاحبة (مرض الانسداد الرئوي المزمن ، قصور القلب الاحتقاني ، الفشل الكلوي ، الأورام الخبيثة ، داء السكري) ؛
• مسار شديد من الالتهاب الرئوي.
• التسلل الرئوي متعدد الفصوص ؛
• الالتهاب الرئوي الناجم عن مسببات الأمراض الشديدة الفوعة (الفيلقيات ، المكورات العنقودية ، البكتيريا المعوية سالبة الجرام ، إلخ) ؛
• تدخين التبغ
• تجرثم الدم.

اختيار مضاد حيوي للعلاج التجريبي لالتهاب الرئة في المستشفى.

من المعروف أن مرض الالتهاب الرئوي في المستشفيات هو الأكثر شدة وفتكاً شديداً ، حيث يصل إلى 10-20٪ في المتوسط ، ومع العدوى بـ Pseudomonas aeruginosa - 70-80٪. أذكر أن مسببات الأمراض الرئيسية للالتهاب الرئوي المستشفوي هي:

• المكورات الرئوية [Streptococcus pneumoniae] ؛
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus)؛
• الكلبسيلة (Klebsiella pneumoniae) ؛
• E. Coli (Escherichiae coli)؛
• بروتيوس (Proteus vulgaris)؛
• Pseudomonas aeruginosa؛
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• البكتيريا اللاهوائية (Fusohacterium spp.، Bacteroides spp.، Peptostreptococcus spp.)

وهكذا، بين عناصر من المستشفيات الالتهاب الرئوي نسبة عالية جدا من البكتيريا سالبة الجرام، والبكتيريا اللاهوائية والمكورات العنقودية. الالتهاب الرئوي في المستشفى ، لا يرتبط باستخدام التنبيب أو ICL. مسببات الأمراض الأكثر شيوعا من الالتهاب الرئوي المستشفوي، نشأة التي لا ترتبط مع أنبوب القصبة الهوائية أو جهاز التنفس الصناعي والمستدمية النزلية، الكلبسيلة، غرام المعوية، المكورات الرئوية والمكورات العنقودية الذهبية. في هذه الحالات ، يبدأ العلاج التجريبي للالتهاب الرئوي المعتدل مع إعطاء بالحقن من العوامل المضادة للبكتيريا التالية:

• الأمينوopنسيلينات "المحمي" (أموكيكلاف أمبسيلين / سولفاكتام) ؛
• السيفالوسبورين II-IV أجيال (سيفوروكسيم ، سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، سيفبير ، سيفيبيمي) ؛
• الفلوروكينولونات "التنفسية" (الليفوفلوكساسين).

إذا لم يكن هناك تأثير أو مسار حاد من الالتهاب الرئوي ، فمن المستحسن استخدام واحدة من نظم العلاج المركب التالية:

• مزيج من aminopenicillins "المحمية" (amoksiklav ، الأمبيسيلين / sulbactam) مع أجيال أمينوكلوكوسيدات II-III (amikacin ، جنتاميسين) ؛
• الجمع بين السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والرابع (سيفوروكسيم ، سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، سيفبيير ، سيفبيمي) مع أميكاسين أو جنتاميسين ؛
• مجموعة من "ureidopenicillins" المحمية (antinsinonex penicillins) مع أجيال أمينوغليكوزيد II و III ؛
• مزيج من الفلوروكينولونات "التنفسية" (الليفوفلوكساسيا) مع أجنة أمينوغليكوزيد الثاني والثالث.

في جميع المخططات المذكورة أعلاه ، يتم تضمين الأجنة أمينوغليكوزيد الثاني والثالث في الجمع بين العلاج المضاد للميكروبات من الالتهاب الرئوي. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الأمينوغليكوزيد الحديثة (جنتاميسين، أميكاسين وآخرون.) هل فعالة في علاج الالتهابات الشديدة. الأمينوغليكوزيد لها فعالية عالية ضد بعض موجبة الجرام (المكورات العنقودية و / البرازية) ومسببات الأمراض سالبة الجرام أكثر، بما في ذلك الأسرة المكورات المعوية (E. القولونية، الكلبسيلة، بروتيوس، الأمعائية، وغيرها). جنتاميسين وعرض أميكاسين فعالية عالية ضد المستدمية النزلية، المفطورة، والزائفة الزنجارية. ولذلك، فإن المؤشرات الرئيسية لاستخدامها هي الالتهاب الرئوي المستشفوي، في حين أنه في حالة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والرئة متوسط الشدة استخدامها غير عملي.

ينبغي التأكيد على أن الأميكاسين لديه طيفًا أوسع من الإجراء من الجنتاميسين الكلاسيكي. يوصف الجنتاميسين بجرعة 1.0-2.5 ملغ / سم مكعب كل 8-12 ساعة ، و amikacin - 500 مجم كل 8-12 ساعة.

في حالة عدم وجود تأثير ، يشار إلى carbapepam وحيد. ربما مزيجهم مع الأميلينوغليكوزيدات الثاني والثالث أجيال.

إذا المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المستشفوي زيادة احتمال العدوى اللاهوائية، والجمع هو السيفالوسبورين الجيل II-III مناسبة مع الماكروليدات الحديثة، أو مزيج من الأمينوغليكوزيد مع سيبروفلوكساسين أو الفلوروكينولونات "التنفس". ومن الممكن أيضا الجمع بين مضاد حيوي واسع الطيف مع ميترونيدازول.

على سبيل المثال، والمرضى OHMK، والمرضى بعد العمليات الصدرية البطنية أو وجود أنبوب أنفي معدي، عندما عامل إمراضي الرئيسي للالتهاب الرئوي iozokomialnoy هو طموح النباتات الدقيقة مسببات الأمراض الفم والبلعوم والالتهاب الرئوي المستشفوي كائنات دقيقة اللاهوائية (باكتيرويديز النيابة. Peptostreptoxoccus النيابة، Fusohacterium nucleatum، بريفوتيلا النيابة.)، المكورات العنقودية الذهبية (في كثير من الأحيان antibiotikorezinstentnye سلالات)، سلبية الغرام المعوية (الكلبسيلة الرئوية، Escherichiae كولاي)، والزائفة الزنجارية والمتقلبة الاعتيادية. في هذه الحالات استخدام أمينوبنسلين "المحمية"، السيفالوسبورين الأجيال II-III، الكاربابينيمات، مجموعة الكينولون مع ميترونيدازول.

في المرضى الذين يعانون من داء السكري ، والإدمان على الكحول المزمنة ، والتي غالبا ما تسبب الالتهاب الرئوي من النباتات السلبية سلبية الغرام (كليبسيلا ، قضيب الهيموفيليا ، الفيلقية ، الخ) ، والعقاقير المفضلة هي:

• "الفلوروكينولونات" التنفسية.
• مزيج من الجيل الثاني من السيفالوسبورينات مع الماكروليدات الحديثة. الالتهاب الرئوي المرتبط بالاستشفاء المرتبط بالمستشفى (BAII).

التهاب الرئة في المستشفى ، وضعت في المرضى الذين يعانون من التهوية ، - الالتهاب الرئوي المرتبط التنفس الاصطناعي (VAP) ، تتميز مسار شديد بشكل خاص وارتفاع معدل الوفيات. إن العامل المسبب للـ VAP الباكر هو في الغالب المكورات الرئوية ، قضيب الهيموفيلي ، المكورات العنقودية الذهبية والبكتيريا اللاهوائية. العامل المسبب للـ VAP المتأخر هو سلالات مقاومة للعقاقير من البكتيريا المعوية ، Pseudomonas aeruginosa ، Klebsiella ، Proteus ، Acinetobacter spp. وسلالات مقاومة للميثيسيلين من المكورات العنقودية الذهبية (MRSA).

في هذه الحالات الأخيرة ، من المستحسن وصف المضادات الحيوية ذات النشاط المضاد للتأكسد العالي:

• مجموعات من السيفالوسبورين المضاد للتآزر (السيفتازيديم) مع أمينوغليكوزيدات من الجيل الثالث (أميكاسين) ؛
• توليفات من السيفنازيديم مع الفلوروكينولونات التنفسية ؛
• مجموعة "المحمية" ureidopenitsillinov antipseudomonal (تيكارسيلين / clavulanic حامض، بيبراسيلين / تازوباكتام) مع أميكاسين.
• أحادي السيفالوسبوريوم IV الأجيال (cefepim) ؛
• carbenememy monotherapy (impepime، meropape)؛
• مجموعات: السيفنازيديم ، cefepime ، meropepem أو imipepem
• + الجيل الثاني من الفلوروكينولوب (سيبروفلوكساسين)
• + الماكروليدات الحديثة.

الالتهاب الرئوي المدمر العنقودي. إذا اشتبه في حدوث الالتهاب الرئوي العنقودي ، فإن المخططات التالية من العلاج بالحقن موجبة الأطوار قد تكون فعالة:

• Oxacillin في أقصى جرعات مسموح بها (لا تستخدم "ampiox"!) ؛
• "aminopenicillins" المحمي (amoksiklav ، الأمبيسلين / sulbactam) ؛
• السيفالوسبورين الأول والثاني والرابع أجيال (سيفازولين ، سيفوروكسيم ، سيفيبيم) ؛ السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، سيفتازيديم ، إلخ) ليست فعالة في عدوى المكورات العنقودية.
• karbapepemy.
• lincosamides (clindamycin)؛
• حمض فوسيديك
• الفلوروكينولونات التنفسية.

يوصى أيضا بالعلاج المشترك للالتهاب الرئوي:

• مزيج من بيتا لاكتام مع أمينوغليكوزيد من الجيل الثالث (أميكاسين) ؛
• مزيج من الكليندامايسين أو لينكوميسين مع amikacin ؛
• مزيج من بيتا لاكتام مع ريفامبيسين ؛
• مزيج من بيتا لاكتام مع حامض الفوسيديك.
• مزيج من حمض الفوسيديك مع ريفامبيسين.

إذا كان العلاج غير فعال ، فإن استخدام glycopeptide - vancomycin ، وهو فعال ضد الجميع ، بما في ذلك ضد المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين والمقاوم للأوكساسيلين ، هو مناسب. يمكن عمل توليفات فعالة من الفانكومايسين مع بيتا لاكتام ، و أمينو جليكوسيدات II و III ، وريفامبيسين أو ليفوفلوكساسين.

عندما يتم تأكيد الميكروبيولوجية من مسببات الالتهاب الرئوي ، يتم تعديل العلاج المسبب للمرض مع الأخذ بعين الاعتبار تعريف الحساسية الفردية للمضادات الحيوية. يظهر الجدول قائمة تقريبية للأدوية المضادة للبكتيريا التي لها نشاط ضد مسببات الأمراض المسببة للالتهاب الرئوي. منفصلة معزولة وغير فعالة فعالة من مضادات الميكروبات المخدرات.

نشاط الأدوية المضادة للبكتيريا ضد مسببات الأمراض من الالتهاب الرئوي على الأرجح

الأدوية المضادة للبكتيريا ذات النشاط العالي	الأدوية منخفضة الفعالية وغير الفعالة
المكورات الرئوية
أمينو بنسلين (أموكسيسيلين ، أموكسيلاف ، أمبيسلين / سولفباكتام ، إلخ)	الفلوروكينولونات "القديمة" (أوفلوكساسين وسيبروفلوكساسين)
ماكروليدات الحديثة (كلاريثروميسين ، roxithromycin ، أزيثروميسين ، spiramycin)	أمينوغليكوزيدات (جنتاميسين ، أميكاسين)
السيفالوسبورين من الأجيال I-IV (سيفازولينوم ، سيفوروكسيم ، سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، سيفازيديم ، سيفيمول ، إلخ.)
«الجهاز التنفسي "الفلوروكينولونات (الأسد floksatsin، موكسيفلوكساسين)
Carbapenems (imipenem، meropenem)
فانكومايسين
"ureidopenicillins" المحمية (picarcillin / clavulanate ، piperacillin / tazobactam)
لينكوساميدس (كلينداميسين ، لينكوميسين)
المستدمية النزلية
Aminopenitsillinı (amoksicillinom، amoksiklav، الأمبيسلين / sulbaktam)	السيفالوسبورينات من الجيل الأول (سيفازولين)
السيفالوسبورين من الأجيال II-IV (سيفوروكسيم ، سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، سيفازديم ، سيفيبيمي ، إلخ)	Lincosamides (lincomycin، clarithromycin)
«"الفلوروكينولونات التنفسية (الليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين)
الماكروليدات الحديثة (أزيثروميسين ، كلاريثرومايسين ، سبيراميسين ، روكسيثرومايسين)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom، amoksiklav، الأمبيسلين / sulbaktam)	Lincosamides
السيفالوسبورينات من الجيل الثاني (cefuroxime ، الخ)
الفليوروكينولونات
Makrolidı
المكورات العنقودية (ذهبية ، البشرة ، إلخ)
أوكساسيلين	السيفالوسبورينات الفموية من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، إلخ)
الأمينوopنسيلينات المحمية (amoksiklav، ampicillin / sulbactam، الخ)	أموكسيسيلين (aminopenicillin) "غير محمي"
Aminoglycosides الثاني والثالث أجيال (جنتاميسين ، amikacin)
السيفالوسبورين الأول والثاني والرابع أجيال
الفليوروكينولونات
Makrolidı
Gipocopypeptides (فانكومايسين)
كوتريموكسازول
Lincosamides (lincomycin، clarithromycin)
دوكسيسيكلين
الكاربابينيمات
حمض الفوسيديك
سلالات المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين
غليكوليبتيدى (فانكومايسين)	كل ß-lactams
Fluoroquinones من أجيال III-IV	Lincosamides
فوسيديا سيبوتا
كوتريموكسازول
مسببات الأمراض داخل الخلايا (الميكوبلازما ، الكلاميديا ، الفيلقية)
Macrolides (كلاريثروميسين ، roxithromycin ، أزيثروميسين ، spiramycin)	Aminopyenitsilliny
دوكسيسيكلين	السيفالوسبورين من الأجيال 1-IV
الفلوروكينولونات "الجديدة"	سيبروفلوكساسين
ريفامبيسين	Aminoglikozidы
	تخصصات Ureido
المكورات المعوية سالبة الجرام (مجموعة معوية)
السيفالوسبورين الثالث والرابع أجيال (سيفترياكسون ، سيفوتاكسيم ، سيفيبيم)	"aminopenicillins" غير المحمية
الكاربابينيمات	Makrolidı
الفليوروكينولونات	السيفالوسبورين 1 و II
الأمينوopنسيلينات المحمية (amoksiklav، ampitsipin / supbaktam، الخ)	Lincosamides
كوتريموكسازول
Aminoglycosides الثاني والثالث من باقات (amikacin ، جنتاميسين)
اللاهوائية
السيفالوسبورين من الأجيال III-IV (سيفوتاكسيم ، سيفيبيم)	Aminoglycosides 11-111 أجيال
Makrolidı
تخصصات Ureido
Lincosamides
Pseudomonas aeruginosa
السيفنازيديم
أمينوغليكوزيدات (أميكاسين)
هضم سيفالوسبورين الرابع (cefepim)
Carbapenems (imipenem، meropenem)
الفليوروكينولونات
"Protid Protopeninesαines Prot Prot Prot Prot anti anti anti anti anti anti anti anti anti anti anti Prot Prot Prot Prot Prot Prot ((((((((((((((((((((((Ticarcillin / clavulanate، piperacillin / tazobactam)

يجب أن يضاف أنه عند اختيار العلاج المضاد للالتهاب الرئوي ، كلما كان ذلك ممكنا ، ينبغي للمرء أن يسعى إلى وصف وحيد مع واحدة من المضادات الحيوية الفعالة. في هذه الحالات ، يتم تقليل التأثيرات المضادة للبكتيريا والسمية المحتملة وتكلفة العلاج.

[1], [2]

تحسين وظيفة الصرف الشعب الهوائية

تحسين وظيفة الصرف من الشعب الهوائية هي واحدة من أهم الشروط لعلاج فعال للالتهاب الرئوي. ويرجع انتهاك صلاحيات الشعب الهوائية في هذا المرض إلى عدة آليات:

• كمية كبيرة من الافرازات قيحية لزجة قادمة من الحويصلات الهوائية في القصبات الهوائية ؛
• الوذمة الالتهابية من الغشاء المخاطي الشعب الهوائية ، وتركيز استنزاف التهاب في أنسجة الرئة.
• أضرار لظهارة مهدبة من الغشاء المخاطي الشعب الهوائية وانتهاك آلية النقل مخاطي هدبي ؛
• زيادة إنتاج إفراز الشعب الهوائية ، بسبب تورط الغشاء المخاطي الشعب الهوائية في العملية الالتهابية (hypercrinia) ؛
• زيادة كبيرة في لزوجة البلغم (discrinia) ؛
• زيادة في نغمة العضلات الملساء في القصبات الهوائية الصغيرة والميل إلى تشنج القصبات ، مما يزيد من صعوبة فصل البلغم.

وهكذا، ترتبط انتهاكا لالمباح القصبي في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي ليس فقط مع التصريف الطبيعي للتركيز التهابات ودخول الشعب الهوائية الافرازات السنخية اللزج، ولكن أيضا مع مشاركة المتكرر من القصبات الهوائية أنفسهم في العملية الالتهابية. هذه الآلية هي ذات أهمية خاصة في المرضى الذين يعانون من إلتهاب بالقصبات أصول مختلفة، وكذلك في المرضى الذين يعانون من الأمراض المزمنة الكامنة الشعب الهوائية (التهاب القصبات الهوائية المزمن، توسع القصبات، والتليف الكيسي وغيرها).

تدهور انسداد الشعب الهوائية، لاحظ على الأقل في بعض المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي، ويعزز ما زالت أكبر اضطراب في العمليات المحلية، بما في ذلك الحماية المناعية، وإعادة الاستعمار من الشعب الهوائية ويمنع التئام التركيز التهاب في أنسجة الرئة وترميم تهوية الرئة. الحد من انسداد الشعب الهوائية يساهم في تدهور الرئة التهوية التروية والتقدم إلى فشل الجهاز التنفسي. ولذلك، فإن معالجة معقدة من المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي وتشمل وسائل مهمة إلزامية وجود آثار مقشع، حال للبلغم وقصبي.

ومن المعروف أن المخاط الموجودة في التجويف الشعب الهوائية في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي، ويتكون من طبقتين: العلوي، وأكثر لزوجة وكثافة (هلام) تغمر أهداب وانخفاض طبقة السائل (سول)، والتي، كما انها كانت عائمة وانخفاض أهداب. يتكون جل من الجزيئات السكرية ترتبط معا عن طريق السندات ثاني كبريتيد الهيدروجين و، وهو ما يعطيها خصائص لزجة ومرنة. عندما خفض محتوى الماء من هلام هو زيادة لزوجة البلغم ويبطئ أو حتى توقف حركة إفرازات الشعب الهوائية نحو البلعوم. معدل هذا الاقتراح هو أقل من ذلك إذا يخفف "طبقة وطبقة من السائل (سول)، والذي يمنع إلى حد الالتصاق على جدران الشعب الهوائية المخاط. ونتيجة لذلك، في لمعة من المخاط القصبات الصغيرة شكلت والمقابس مخاطي قيحي التي يتم إزالتها بصعوبة كبيرة تدفق الهواء زفيري القوي فقط خلال الهجمات مؤلمة سعال جاف.

وهكذا، فإن قدرة إزالة السلس للمخاط مجرى الهواء، الذي يعرف في المقام الأول من خصائصه الانسيابية، ومحتوى الماء في كل مراحل إفرازات الشعب الهوائية (جل وسول)، وكثافة ونشاط التنسيق بين أهداب من ظهارة مهدبة. استخدام وكلاء حال للبلغم وmukoregulyatornyh تهدف على وجه التحديد إلى استعادة سول ونسبة هلام، إسالة البلغم، ومعالجة الجفاف وغ تحفيز نشاط أهداب من ظهارة مهدبة.

الالتهاب الرئوي: العلاج بالطرق غير الدوائية

الطرق غير الدوائية لتحسين وظيفة الصرف من الشعب الهوائية هي عنصر إلزامي من العلاج معقدة من المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي.

الشراب الدافئ غزير (المياه المعدنية القلوية، والحليب، مع إضافة كمية صغيرة من hydrogencarbonate الصوديوم والعسل وما شابه ذلك) يزيد من محتوى الماء من طبقة جل وبالتالي يقلل من لزوجة البلغم. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الإماهة الطبيعية لمحتويات القصبات الهوائية تؤدي إلى زيادة معينة في سمك الطبقة السائلة من sol ، مما يسهل حركة الأهداب وحركة البلغم في تجويف القصبات الهوائية.

يستخدم تدليك الصدر (الإيقاع ، الاهتزاز ، الفراغ) أيضًا لتحسين وظيفة الصرف في القصبات الهوائية. يتم تنفيذ تدليك قرع مع حافة النخيل ، جدار الصدر pokolachivaya للمريض مع تردد 40-60 في الدقيقة الواحدة. في لي ومع الجسر من حالة المريض ، يستمر التدليك لمدة 10-20 دقيقة في دورات من 1-2 مليون ، وبعد ذلك يتوقفون ، ويطلب من المريض مسح حلقه.

يتم تنفيذ تدليك الاهتزاز بمساعدة اهتزازات خاصة مع تردد قابل للتعديل وسعة الاهتزازات.

لم تفقد أهميتها، وفراغ (الحجامة) تدليك الصدر، الذي يجمع بين العناصر الميكانيكية وتحفيز رد الفعل، وتحسين تدفق الدم الرئوي، ويرجع ذلك إلى تشكيل نوع معالجة بالدم الذاتي نزيف vputritkanevyh. هذا يسهل تصريف الرئتين ويقلل من حدة التغيرات الالتهابية في أنسجة الرئة.

يجب أن نتذكر أن أي نوع من تدليك الصدر هو بطلان في حالة وجود تهديد للنزف الرئوي ، مع خراج ، مع إصابة في الصدر أو ورم يشتبه في الرئة.

الجمباز التنفسي هو وسيلة فعالة لاستعادة وظيفة الصرف من الشعب الهوائية. حركات التنفس العميق تحفيز رد الفعل السعال، ومع إنشاء مقاومة التنفس الاصطناعي أثناء الزفير (الشفاه تطارد رفرفة الخاصة أو أي جهاز آخر) يمنع الزفير spadenie صغيرة القصبات وتشكيل mikroatelektazov.

مع الحذر ، ينبغي أن يتم ممارسة الجمباز التنفسي مع تهديد استرواح الصدر العفوي.

بلغم

الطامحين بالمعنى الضيق للكلمة هو مجموعة من الأدوية التي تؤثر على الخصائص الانسيابية للبلغم وتسهل رحيله. تنقسم جميع المسعدين بشكل مشروط إلى مجموعتين:

1. يعني تحفيز نخامة:
   • الاستعدادات للعمل الانعكاس
   • الاستعدادات للعمل استكشافي.
2. وسائل حال للبلغم و mucoregulatory.

وسائل تحفيز نخامة زيادة نشاط ظهارة مهدبة والحركة البطانية من القصيبات ، وتسهيل حركة البلغم إلى الجهاز التنفسي العلوي. بالإضافة إلى ذلك ، تحت تأثير هذه الأدوية ، يزداد إفراز الغدد القصبي ويحدث انخفاض معين في اللزوجة من البلغم.

بلغم العمل قيء لا ارادي (termopsisa العشب، وجذر عرق الذهب، هيدرات تيربين، istoda الجذر وآخرون) الابتلاع تجعل "تأثير غضب طفيف على المستقبلات الغشاء المخاطي في المعدة، مما يؤدي إلى زيادة نشاط مراكز العصب المبهم. عززت نتيجة انكماش تحوي العضلات الملساء في القصبات الهوائية، الشعب الهوائية والغدد إفراز يزيد من كمية السائل شكلت إفرازات الشعب الهوائية انخفاض البلغم اللزوجة يرافقه تصريف الإغاثة.

واحد من آثار الفعل المنعكس لهذه الأدوية على نغمة العصب المبهم هو الغثيان والقيء. لذلك ، من الضروري تناول هذه الأدوية والجرعات التي يتم اختيارها بشكل فردي ، على الأقل 5-6 مرات في اليوم.

بلغم العمل resorptive (يوديد البوتاسيوم وآخرون.) أيضا زيادة إفراز الغدد الشعب الهوائية، ولكن ليس عاكس! W، ولكن نظرا لالغشاء المخاطي العزلة مجرى الهواء بعد تناوله عن طريق الفم. ويرافق تحفيز إفراز الغدد القصبي بعض التخفيف من البلغم وتحسين في إعادة علاجها.

توصف أدوية mucolytics و mukoregulatory في المقام الأول لتحسين الخصائص الريولوجية للبلغم ، مما يسهل فصلها. في الوقت الحاضر ، mucolytics الأكثر فعالية هي أسيتيل سيستين ، mesentium ، برومكسين و امبروكسول.

Acetylcysteine (ACC ، flumucil) هو N مشتق من الأحماض الأمينية الطبيعية من L- سيستين. ، كما أنه يحتوي في تركيبته الجزيئية حرة الجماعات SH سلفهيدريل الذي يشق ثنائي السلفيد السندات المخاط بروتين سكري جزيء وبالتالي يقلل كثيرا من اللزوجة ويزيد حجمه. بالإضافة إلى ذلك ، لدى ATSTS خصائص مضادة للأكسدة متميزة.

أسيتيل المستخدمة في المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي المختلفة، يرافقه فصل صديدي البلغم زيادة اللزوجة (التهاب القصبات الحاد والمزمن، الالتهاب الرئوي، والقصبات، والتليف الكيسي وغيرها). أسيتيل التطبيقية عن طريق الاستنشاق من 2-5 مل من محلول 20٪، وعادة مع مبلغ مساو من 2٪ من محلول بيكربونات الصوديوم، وأحيانا في عمليات الخلط مع جرعة قياسية من قصبي. مدة الاستنشاق 15-20 دقيقة. في أسلوب الاستنشاق للإعطاء ، يجب على المرء أن يحذر من البوفريره ، الذي يمكن أن يكون له عواقب غير مرغوب فيها إذا كان المريض لديه منعكس للسعال (IP Zamoutayev).

في المرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي الحاد الذين هم في وحدة العناية المركزة، أسيتيل يمكن استخدامها في شكل التقطير داخل القصبة الهوائية من أنا مل من٪ 10 حل، وغسل القصبي خلال القصبات العلاجية.

إذا لزم الأمر ، يدار الدواء عن طريق الحقن: عن طريق الوريد ، 5-10 مل من محلول 10 ٪ أو العضل 1-2 مل من محلول 10 ٪ 2-3 مرات في اليوم. يبدأ الدواء في 30-90 دقيقة ويستمر حوالي 2-4 ساعات.

داخل acetylcysteine تأخذ في شكل كبسولات أو أقراص من 200 ملغ 3 مرات في اليوم.

الدواء جيد التحمل ، ولكن استخدامه يتطلب الحذر في المرضى عرضة لتشنج القصبات أو نزيف رئوي.

Mesna (Mistabrone) له تأثير حال للبلغم مماثل للأسيتيل سيستئين ، يخفف البلغم ويعزز فصله.

يستخدم الدواء في شكل استنشاق من 3-6 مل من محلول 20 ٪ 2-3 مرات في اليوم. يحدث التأثير في 30-60 دقيقة ويستمر من 2-4 ساعات.

هيدروكلوريد برومهيكسين (bisolvon) لديه عمل حال للبلغم وبلغم المرتبطة depolymerisation وتدمير بروتين مخاطي وعديدات السكاريد المخاطية مدرجة في هلام المخاط الشعبي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن البرومكسين قادر على تحفيز تكوين الخلايا السليمة من النوع الثاني.

عندما يتم تناوله عن طريق الفم ، يحدث تأثير مقشع في البالغين بعد 24-48 ساعة من بدء العلاج ويتحقق بتطبيق 8-16 ملغ من برومهيكسين 3 مرات في اليوم. في الحالات الخفيفة ، يمكنك تقليل الجرعة اليومية إلى 8 ملغ 3 مرات في اليوم ، وفي الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 سنوات - ما يصل إلى 4 ملغ 3 مرات في اليوم.

عادة ما يتم تحمل الدواء جيدًا. من حين لآخر ، من الممكن إزعاج طفيف على جانب المعدة.

امبروكسول هيدروكلوريد (لازولفان) هو مستقلب نشط من برومهيكسين. بسبب خصائصها الدوائية وآلية عملها ، فإنها تختلف قليلاً عن البرومككسين. Ambroxol يحفز تشكيل إفراز القصبة الهوائية القصبة الهوائية المنخفضة اللزوجة بسبب تدمير عديدات السكاريد المخاطي من البلغم. المخدرات يحسن النقل مخاطي ، وتحفيز نشاط النظام الهدبي. المهم هو خاصية lazolvan لتحفيز تخليق الفاعل بالسطح.

الكبار المخدرات المنصوص عليها في جرعة من 30 ملغ (1 قرص) 3 مرات في اليوم لأول 3 أيام ، ومن ثم 30 ملغ مرتين في اليوم.

وبالتالي ، ليس لأمبروكسول وبروميكسين فقط مواد حال للميوسكوبية ، ولكن أيضا خصائص الميوكوريتولات الهامة.

[3]

موسعات القصبات

في بعض المرضى مرضى الالتهاب الرئوي ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من مرض شديد أو في الأشخاص المعرضين لحدوث أعراض تشنج قصبي ، فمن المستحسن استخدام موسعات الشعب الهوائية. المفضل هو استخدام أشكال استنشاق beta2 - منبهات (beroteka، berodual، وما إلى ذلك)، M-cholinolytics (Atrovent) والتسريب في الوريد من 2.4٪ محلول أمينوفيلين.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

علاج إزالة السموم

في حالة الالتهاب الرئوي الوخيم ، يتم إجراء علاج لإزالة السموم. تدار عن طريق الوريد المحاليل الملحية (على سبيل المثال، متساوي التوتر سلالة الصوديوم من 1-2 لترات في اليوم الحل)، و 5٪ محلول الجلوكوز إلى 400-800 مل في اليوم الواحد، بوفيدون 400 مل في اليوم الواحد، الألبومين 100-200 مل في اليوم الواحد.

تدار جميع الحلول تحت رقابة صارمة على ضغط الدم الشرياني ، والضغط الوريدي المركزي (CVP) وإدرار البول. في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة للجهاز القلبي الوعائي وفشل القلب ، ينبغي أن تدار المائع بحذر شديد ، ويفضل أن يكون تحت سيطرة DZLA و CVP.

[10], [11], [12]

Gyeparinotyerapiya

واحدة من العلاجات الفعالة لالتهاب رئوي هي الهيبارين. وهو عديد السكاريد المخاطي مع محتوى عالي من الكبريت ، وله شحنة سالبة معنوية وقادر على التفاعل مع مختلف المواد الأساسية والأمفورية. تحدد قدرة الهيبارين على التكوين المعقد على تنوع خصائصه الدوائية.

من خلال التأثير الإيجابي على نظام تخثر الدم ، يحسن الهيبارين تدفق الدم وقناة الرئة microvessel ، والحد من وذمة الغشاء المخاطي الشعب الهوائية وتحسين وظائف الصرف الصحي. يؤثر الهيبارين على الخصائص الانسيابية للبلغم ، مما يجعل عمل حال للبلغم. يؤثر في وقت واحد مكون انسداد الشعب الهوائية مضاد المتممة المقرر عكسها ملزمة أيونات الكالسيوم تستقر الأغشية الليزوزومية، اينوزيتول الحصار ثلاثي مستقبل.

عندما يعقد الالتهاب الرئوي الفشل التنفسي الهيبارين لديه antihypoxic ، antiserotonin ، antialdosterone وتأثير مدر للبول.

وأخيرًا ، أظهرت الدراسات الحديثة تأثير الهيبارين على عملية الالتهاب النشطة. ومن المقرر أن تثبيط الكيميائي العدلة هذا التأثير، وزيادة النشاط بلعم، تعطيل من الهستامين والسيروتونين، وزيادة النشاط المضاد للبكتيريا وكلاء العلاج الكيميائي وانخفاض تأثيرها السام.

في حالة الالتهاب الرئوي الوخيم ، يتم وصف الهيبارين لـ 5،000-10000 وحدة 4 مرات في اليوم تحت الجلد. من الأفضل استخدام الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض الحديث.

علاج مناعة وعلاج مناعة الالتهاب الرئوي

أن العلاج يشمل الالتهاب الرئوي الوريد البلازما مفرط المناعة (4-6 مل / كغ) و 3 biodozy المناعي العضل يوميا لمدة 7-10 أيام الأولى من المرض. طوال فترة المرض ، يتم وصف المناعية (methyluracil ، nucleate الصوديوم ، T-activin ، thymalin ، decaris ، الخ). يمكن الحصول مرة واحدة على الحقن بالتنقيط الوريدي من البلازما الأصلية و / أو المجمدة الطازجة (1000-2000 مل لمدة 3 أيام) أو الغلوبولين المناعي الوريدي 6-10 غرام في اليوم الواحد.