الحمل المتعدد

الحمل المتعدد هو الحمل الذي يتطور فيه جنين أو أكثر في جسم المرأة. يسمى جنين من اثنين أو أكثر من الفواكه pluriparous.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

علم الأوبئة

يتراوح تواتر الحمل المتعدد في معظم الدول الأوروبية من 0.7 إلى 1.5٪. أدى الإدخال الواسع لتقنيات الإنجاب المساعدة إلى حدوث تغيير في نسبة الحمل المتعدد التلقائي والحامل المستحث: 70 و 30٪ في الثمانينيات مقابل 50 و 50٪ في نهاية التسعينات ، على التوالي.

العوامل الرئيسية التي تساهم في الحمل المتعدد وتشمل عمر الأم الأكبر سنا من 30-35 سنة، عامل وراثي (الأم)، والتكافؤ عالية، تشوهات الرحم (مضاعفة)، والحمل مباشرة بعد التوقف عن استخدام وسائل منع الحمل عن طريق الفم على خلفية استخدام الأموال لتحفيز الإباضة ، مع التلقيح الاصطناعي.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

الأسباب الحمل المتعدد

أسباب الخصوبة المتعددة متنوعة وغير مدروسة بشكل كافٍ. تلعب الوراثة دورا معينا في الميل إلى الحمل المتعدد. من المرجح أن الميل إلى تطوير الحمل المتعدد يمكن أن يورث على خط الأمهات من النوع المتنحي.

في حالة حدوث الحمل المتعدد تلعب دورا هاما رفع مستوى هرمون جراب محفزة (FSH)، الذي يعزز نضوج البيض متعددة. ويمكن تحديد هذه راثيا، ولكن أيضا أن يكون نتيجة لتأثير المخدرات (استعمال المنشطات الإباضة، وإلغاء الأدوية هرمون الاستروجين البروجستين التخصيب في المختبر). تفسر الزيادة في مستوى FSH أيضا حقيقة أن تكرار العديد من حالات الحمل الجنينية يزيد مع عمر المرأة.

بين النساء اللواتي يعانين من حالات الحمل المتعددة ، تهيمن المواد.

يمكن أن يحدث الحمل المتعدد في نتيجة التلقيح من اثنين أو أكثر من البويضات التي نضجت في وقت واحد - ثنائي الزيجوت (الأخوية) أو التوائم ثنائي الزيجوت. فضلا عن تطوير اثنين أو أكثر من الأجنة من بيضة واحدة مخصبة - بيضة واحدة ، أو توأمية أحادية الزوجة ، توائم.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

الأعراض الحمل المتعدد

مسار الحمل المتعدد بالمقارنة مع المفرد لديه عدد من الميزات غير المواتية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مسار الحمل مع نوع أحادي اللون هو أكثر غير مواتية مقارنة مع نوع bichorial.

يرتفع حجم الدم المتداول مع الحمل المتعدد بنسبة 50-60 ٪ ، في حين أنه في حالة الحمل المكون من رقم واحد يزيد بنسبة 40-50 ٪. هذا يسبب تطور سابق ومتكرر من اضطرابات الدورة الدموية.

المضاعفات الأكثر شيوعا للحمل المتعدد هي:

• الولادة المبكرة (في 25-50 ٪ من الحالات). متوسط مدة الحمل بالنسبة للتوائم هو 37 أسبوعًا ، وبالنسبة إلى ثلاثة توائم - 35 أسبوعًا ؛
• إجهاض تلقائي
• تسمم الحمل من النساء الحوامل أكثر تواترا وأكثر حدة من الحمل واحد.
• نزيف أثناء الحمل
• فقر الدم من النساء الحوامل.
• بولهدرمنيو].
• تأخر النمو داخل الرحم.

في حالات الحمل المتعددة ، تتم ملاحظة تشوهات الجنين التنموية مرتين أكثر من تلك الموجودة في الأجنة المفردة ، خاصة مع التوائم أحادية الزوجة.

مع حالات الحمل المتعددة ، تتطور الأوردة الدوالية في كثير من الأحيان. يزيل الرحم الموسع الحجاب الحاجز ، مما يعقد نشاط القلب ، مما يؤدي إلى ضيق في التنفس ، وعدم انتظام دقات القلب. يمكن أن يصاحب ضغط الأعضاء الداخلية للرحم الموسع انتهاك وظيفة الأمعاء وحرقة المعدة وكثرة التبول.

الحمل المتعدد - الدورة والمضاعفات

مسار العمل أثناء الحمل المتعدد

وغالبا ما يصاحب مسار العمل مع التوائم مضاعفات كبيرة. لوحظ أن الولادة قبل الأوان في حالات الحمل المتعددة في كل ثانية تقريباً من النساء. في أثناء الولادة ، غالباً ما يكون هناك تدفق غير مناسب للسائل الأمنيوسي (سابق لأوانه أو مبكر) ، مع احتمال فقدان حلقات الحبل السري للجنين ، وأجزائه الصغيرة.

بسبب التمدد الزائد للرحم ، يمكن أن يكون العمل طويلا ، حيث تمتد فترة توسع عنق الرحم بسبب ضعف نشاط العمل.

في كثير من الأحيان ، فترة من المنفى مطولة. في بعض الأحيان ، يحاول الجزء الثاني من الجنين أن يدخل الحوض في نفس الوقت ، ويكون العمل المطول ضروريًا حتى يتم إدخال رأس واحد في الحوض.

التعقيد المتكرر إلى حد ما من فترة المنفى هو التمزق المتأخر للمثانة الجنينية ، والذي يؤدي أيضًا إلى إطالة هذه الفترة من المخاض.

تفريغ السائل الأمنيوسي في غير وقته ، ويزيد إطالة العمل من خطر حدوث مضاعفات انتانية قيحية بعد الولادة في الأم والضائقة الجنينية.

واحد من المضاعفات الخطيرة في فترة المنفى هو انفصال المشيمة المبكرة ، الناجمة عن انخفاض سريع في حجم الرحم وانخفاض في ضغط داخل الرحم بعد ولادة الجنين الأول.

مضاعفة نادرة جدا ، ولكن صعبة للغاية من فترة المنفى في حالة الحمل المتعدد هو الاصطدام (التماسك) من التوائم. الأشكال المختلفة من الالتصاق من الفواكه ممكنة. غالباً ما يربط رأس أحد الجنين برأس الآخر. يحدث هذا عندما يولد التوأم الأول في عرض الحوض ، والثاني - في الرأس الأول أو الأول - في عرض الحوض ، والثاني - في الموقف العرضي.

بعد ولادة التوأم الأول ، يمكن للثاني أن يشغل موضعًا عرضيًا حتى في الحالة عندما يكون في الاتجاه الطولي قبل بداية المخاض ، والذي يسبب أيضًا مضاعفات مختلفة.

في فترات ما بعد الولادة على التوالي وما بعد الولادة ، غالبا ما يحدث نزيف ناقص التوتر بسبب فرط نمو الرحم.

في فترة ما بعد الولادة ، يمكن أيضا حدوث فرط الرحم.

إدارة العمل في حالات الحمل المتعددة لها خصائصها الخاصة. العوامل الرئيسية التي تحدد إدارة العمل أثناء الحمل المتعدد هي:

• فترة الحمل
• حالة الفاكهة
• موقف الثمرة والعرض.
• طبيعة النشاط العمالي
• سلامة المثانة الجنينية.

عن طريق اللجوء إلى مؤشرات تسليم المنطوق: الولادة القيصرية، عملية المهبلية rodorazreshayuschie (فراغ الرأس استخراج الجنين، عملية ملقط). مؤشرات للعمليات القيصرية المخطط لها والطوارئ للأدوية المتعددة بشكل عام ، هي نفسها كما في الحمل واحد. يجب أن يكون معروفًا أيضًا أن الحمل المتعدد مع عرض الحوض للجنين الأول هو إشارة إلى عملية قيصرية.

إذا القذالي الثمار الأولى منزاحة، الكيس كله، والعمل منتظم وجيد أجناس حالة الفاكهة تنشط-بترقب تحت حالة السيطرة kardiomonitornym من الفواكه بمساعدة، وطبيعة النشاط الرحم، وديناميات توسع عنق الرحم، وإدراج وخفض الجزء تقديم باكورة، حالة الأمهات . الوقاية من ضعف النشاط اليدوي ، يتم إجراء نزيف ناقص التوتر.

بعد ولادة الجنين الأول ، ليس فقط الجنين ، ولكن أيضا في نهاية الأم ضمادات. إذا لم يتم ذلك ، والتوأم odnoyaytsovoy ، يمكن للثمرة الثانية يموت بسرعة من نزيف من خلال الحبل السري من الأول.

يجب أن تكون تكتيكات الطبيب بعد ولادة الجنين الأول نشطة. بعد ولادة الجنين الأول ، يتم التحكم في نبضات الجنين ، يتم إجراء فحص التوليد الخارجي لتحديد الوضع التوليدي. إذا كانت الحالة العامة للأم بعد ولادة الجنين الأول مرضية ، وكان الجنين في وضعية طولية وبدون علامات استغاثة ، فليس هناك حاجة لفتح جنين التوأم الثاني واستخراجه بشكل فوري. إذا لم يولد الجنين الثاني بعد ولادة الجنين الأول لمدة 10-1.5 دقيقة ، يتم فتح المثانة الجنينية للجنين الثاني ، ويتم إطلاق السائل الأمنيوسي ببطء ، ومع الوضع الطولي ، تظل الولادة محافظة. في الوضع العرضي للجنين الثاني تحت التخدير ، يتم إجراء دوران الجمع على الساق من الجنين ، يليه استخراجها. إذا كان الجنين كبيرًا ، أو في موضع الحوض أو موضعه المستعرض ، يتم إجراء عملية قيصرية.

من الممكن إجراء عمليات القبالة لاستخراج الجنين الثاني ، إذا كان العمل معقد بسبب ضعف العمل أو ضيق الجنين. في هذه الحالة ، اعتمادا على الحالة التوليدية ، يتم إجراء عملية قيصرية ، أو إستخراج الفراغ من الجنين بواسطة الرأس ، أو يتم إزالة الجنين من نهاية الحوض.

عندما يكون الحمل ثلاثة ثمار أو أكثر ، يتم إعطاء الأفضلية لعملية الولادة القيصرية. يتم إجراء عملية قيصرية أيضًا في حالة الاندماج المزدوج.

ينبغي إيلاء اهتمام خاص للفترة الثالثة (المتتالية) في حالة الحمل المتعدد بسبب ارتفاع خطر النزيف. من الضروري أن ترصد بعناية حالة المرأة ومقدار الدم المفقود ، لمنع النزيف ، بما في ذلك مقويات توتر الرحم.

ولد هذا الأخير دراسة بعناية. في الوقت نفسه ، لا يتم إيلاء الاهتمام فقط لسلامته ، ولكن أيضًا إلى عدد القذائف في الحاجز بين المثانات الجنينية.

في فترة ما بعد الولادة مع العديد من حالات الحمل ، يحدث نزف ما بعد الولادة ، والتطور الفرعي للرحم ، وأمراض التهاب صديدي بعد الولادة في كثير من الأحيان. ولذلك ، فمن الضروري في الوقت المناسب منع هذه المضاعفات ، على وجه الخصوص ، لرصد انكماش الرحم بعد الولادة ، وإذا لزم الأمر ، لتعيين مقويات توتر الرحم.

إستمارات

اعتمادا على عدد من الفواكه ، فإنهم يتحدثون عن مزدوجة ، ثلاثية ، رباعية ، إلخ.

هناك نوعان من التوائم: ثنائي البوتيتيك (ثنائي الزيجوت) والأحادي الزيجوت (أحادي الزيجوت). الأطفال الذين يولدون من التوائم، التوائم يسمى (في الأدب الأجنبي - «الأخوي أو لم تكن متطابقة»)، والأطفال من التوائم المتماثلة - التوائم (في الأدب الأجنبي - «متطابقة»). يمكن أن يكون التوائم إما جنسًا واحدًا أو جنسًا مختلفًا ، في حين أن التوائم يكونان من نفس الجنس فقط.

التوائم هي نتيجة لتخصيب بيضتين ، يحدث نضجه عادة خلال دورة الطمث في كل من المبيضين والمبيضين. يصف الأدب حالات ما يسمى «الحمل غلى الحمل» (الفترة الفاصلة بين اثنين من البويضات المخصبة من أكثر من واحد من الدورة الشهرية) و «تعدد الإخصاب» (يحدث الإخصاب البويضات داخل دورة التبويض واحد، ولكن نتيجة لمختلف الجماع). عندما التوائم ثنائي الزيجوت كل جنين / جنين تطور المشيمة الخاصة بها، وتحيط كل واحد منهم من قبل في السلوي الخاصة والأغشية المشيمية. وهكذا ، يتكون الحاجز الخلالي من 4 طبقات. ويطلق على التوائم المتماثلة التوائم ثنائية الحيانة. نسبة التوائم المزدوجة (بين التوائم) هي 70٪.

في البويضة المزدوجة المزدوجة ، يتم تخصيب بيضة واحدة ، مع هذا النوع من التوائم يعتمد عدد المشيمة على زمن انقسام البويضة المخصبة. إذا حدث الانقسام خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد التخصيب ، فسيتم تكوين جنينين ، اثنين من الأمونيوم ، تشوشين / مشيمة. الحاجز الخلالي ، كما في حالة مزدوجة مزدوجة ، يتكون من 4 طبقات. ويطلق على التوائم المتماثلة اسم التوائم ثنائية الحويضة.

عندما يحدث تقسيم البويضة في الفترة 3-8 أيام بعد التخصيب ، ثم يتم تشكيل اثنين من الأجنة ، وهما amnions ، ولكن المشيماء واحدة / المشيمة. يتكون الحاجز الخلالي من طبقتين من السلينيوم. يسمى هذا النوع من التوائم أحادية الزوجة بالجنين أحادي السلوية.

عندما تنقسم البويضة في الفترة ما بين 8-13 يومًا بعد التخصيب ، يتم تشكيل مشيمية واثنين من الأجنة ، محاطًا بغشاء وحيد يحيط بالجنين ، أي حاجز interfluoric غائبة. مثل التوائم المتماثلة هي monochorion monoamniosic.

نتيجة تقسيم البويضة المخصبة إلى فترات لاحقة (بعد اليوم الثالث عشر) هي توائم مدمجة.

وهكذا ، يمكن أن يكون bichorial إما اثنين والتوائم ، في حين أن وحيد هو مطابق فقط. إن دراسة المشيمة / المشيمة والأغشية الجنينية بعد ولادة الطفل لا تجعل من الممكن دائمًا تحديد الزيجوت بدقة. في وجود أربع قذائف interfruit (وهو أمر ممكن في كل من ضعف وحيدة الديجيتو) ، فقط الجنسين المختلفة للأطفال تشير بوضوح إلى خلل. في الوقت نفسه ، يدل وجود قوقعين متشابكين بشكل واضح على وجود ثنائي أحادي الزيجوت.

في الأطفال من نفس الجنس ، يمكن إنشاء اللقاح مع اختبارات إضافية للدم (بما في ذلك HLA typing) أو دراسة لخزعة الجلد للأطفال.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

التشخيص الحمل المتعدد

قبل إدخال الممارسة السريرية للموجات فوق الصوتية ، لم يكن تشخيص الحمل المتعدد أمرًا سهلاً دائمًا ، فغالبًا ما كان التشخيص متأخراً في الحمل وحتى أثناء الولادة.

حاليا ، يستند تشخيص الحمل المتعدد على تقييم تاريخ المريض ، ونتائج أساليب البحوث السريرية ، مفيدة والمعملية.

عند جمع anamnesis ، غالبا ما تبين أن المرأة الحامل أو زوجها هو توأم توأم. قد يكون من المؤشرات على إمكانية تطوير الحمل المتعدد معلومات أن الحمل حدث بعد تحفيز الإباضة أو استخدام طرق المساعدة على الإنجاب.

في الأشهر الثلاثة الأولى ، من الضروري الانتباه إلى التناقض بين حجم الرحم وفترة الحمل - نمو الرحم ، كما كان ، قبل فترة الحمل. لوحظ نمو سريع بشكل خاص في الرحم في الثلث الثاني من الحمل.

في المراحل المتأخرة من الحمل ، يكون محيط البطن له قيمة محددة لتحديد التشخيص ، فإن ارتفاع موضع قاع الرحم أكبر مما ينبغي أن يكون لفترة الحمل. في بعض الأحيان يكون من الممكن تحريك العديد من الأجزاء الصغيرة من الجنين واثنين أو أكثر من الأجزاء الكبيرة (الرؤوس وأطراف الحوض).

علامة AComultative هو الكشف في مختلف الإدارات من رحم بؤر للاستماع واضحة إلى نغمات القلب من الفواكه. يشار إلى التردد المزدوج أيضا من معدل ضربات القلب المختلفة.

هناك قيمة معينة في تشخيص الحمل المتعدد لها اختبارات كيميائية حيوية: مستوى الغدد التناسلية المشيمية و lactogen المشيمة أعلى من الحمل المفرد. يمكن أن تكون مرتفعة أيضا مستوى فيتوبروتين.

الطريقة الأكثر دقة لتشخيص الحمل المتعدد هي الموجات فوق الصوتية. ويستند التشخيص بالموجات فوق الصوتية للحمل المتعدد في وقت مبكر على التصور في رحم العديد من بيض الجنين ، ومن الأسبوع الخامس إلى السادس من الحمل - اثنين أو أكثر من الأجنة.

بالإضافة إلى الكشف المبكر عن العديد من الموجات فوق الصوتية الحمل الجنين في الثاني والثالث الثلث يسمح لتحديد طبيعة الموقف، والعرض الجنين، التعريب، هيكل، وعدد من مشيمة وتجويف الذي يحيط بالجنين، وحجم السائل الذي يحيط بالجنين، وجود تشوهات خلقية للجنين وطبيعة رحمي مشيمي وجنيني مشيمي تداول (MIC وFIC) باستخدام دوبلر، وتعريف PPO. تنشأ صعوبات في التشخيص بالموجات فوق الصوتية من التوائم zamershego طويلة الجنين ( "الفاكهة ورقة") وتنصهر في وجود التوائم.

يعتبر تشخيص الوضع وعرض الثمار مهمًا بشكل خاص قبل التسليم لاختيار الطريقة المثلى للتسليم.

المتغيرات المحتملة للموقف وعرض الثمار في التوائم:

• كلا الجنينين - في الوضع الطولي (في أغلب الأحيان):
  • كلاهما في الرأس
  • على حد سواء في الحوض.
  • واحد - في الرأس ، والآخر - في الحوض والعكس بالعكس ؛
• كل من الأجنة في موقف عرضي ؛
• فاكهة واحدة في الطولي ، والآخر في موقف عرضية.

ويكشف إجراء قياس الجنين أثناء الموجات فوق الصوتية عن تأخر في تطور الجنين داخل الرحم لأحد الجنينين أو كليهما. وعلاوة على ذلك، خلال دوبلر بالموجات فوق الصوتية يتم تنفيذ، مما يجعل من الممكن للكشف عن انتهاك تداول foetoplacental وplacentometry الذي تحديد كمية وموقع المشيمة، هيكل المشيمة، فإن وجود الجدران بين التجويف الذي يحيط بالجنين. في حالة عدم وجود تصور للحاجز ، يجب على المرء أن يفترض توأما أحادي العينين ، والذي يتميز بدرجة عالية من المخاطر في الولادة. يسمح قياس الجنين بالموجات فوق الصوتية والقياس في المراحل المبكرة باكتشاف متلازمة نقل الدم للتوائم.

مراقبة السيطرة على القلب باستخدام اختبار عدم الإجهاد هي أيضا ذات أهمية كبيرة لتقييم حالة الأجنة.

الحمل المتعدد - التشخيص

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

علاج او معاملة الحمل المتعدد

التشخيص المبكر لحالات الحمل المتعددة يسمح لنا بوضع الخطة الصحيحة لإدارة الحمل وفي الوقت المناسب لمنع المضاعفات المحتملة.

يحتاج المرضى الذين لديهم توأمان إلى عناية خاصة طوال فترة الحمل. من المهم جدا أن تولي اهتماما لوظيفة نظام القلب والأوعية الدموية ، والكلى ، والأعراض المبكرة من تسمم حملي. عندما تظهر أعراض تسمم حملي أو مضاعفات أخرى للحمل ، من الضروري وجود المستشفى في مستشفى التوليد. في حالة الحمل غير المصحوب بمضاعفات ، يجب إحالة المريض إلى مستشفى الولادة في غضون 2-3 أسابيع. قبل التسليم ، وبحضور ثلاثة توائم - لمدة 4 أسابيع.

هام أثناء الحمل يراقب الزيادة في وزن الجسم والتدابير في الوقت المناسب لمنع فقر الدم.

المضاعفات الخطيرة لحالات الحمل المتعددة هي الإجهاض. في حد ذاته ، الحمل المتعدد هو خطر الإجهاض. إنه يفرض ضرورة تنفيذ تدابير وقائية لمنع هذا التعقيد من الحمل.

ويرجع ذلك إلى الإفراط كبير من الرحم، وعدم وجود منطقة الاتصال الكاملة نظرا لصغر حجم الجزء تقديم الجنين في الحمل المتعدد معرضون لخطر تمزق الأغشية قبل الأوان. لمنع هذا التعقيد ، ينبغي للمرء أن يوصي نظام لطيف ويصف وكلاء الحالة للمخاض.

الحمل المتعدد - القيام

الوقاية

لا يمكن منع الخصوبة المتعددة إلا باستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة (التلقيح الصناعي) وتتألف من الحد من عدد الأجنة المنقولة.

[38], [39], [40], [41]