توقف التنفس

إن توقف تبادل الغازات في الرئتين (توقف التنفس) لمدة تزيد عن 5 دقائق يمكن أن يسبب تلفًا في الأعضاء الحيوية، وخاصة الدماغ.

في أغلب الأحيان، يحدث السكتة القلبية إذا لم يكن من الممكن استعادة وظيفة الجهاز التنفسي على الفور.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب توقف التنفس

يمكن أن يحدث توقف التنفس بسبب انسداد مجرى الهواء، أو اكتئاب الجهاز التنفسي بسبب اضطرابات عصبية أو عضلية، أو جرعة زائدة من المخدرات.

قد يحدث انسداد في مجرى الهواء العلوي أو السفلي. عادةً ما يتنفس الأطفال دون سن 3 أشهر عن طريق الأنف. لذلك، قد يُصابون بانسداد مجرى الهواء العلوي إذا كان تنفسهم الأنفي ضعيفًا. في أي عمر، قد يؤدي فقدان قوة العضلات بسبب ضعف الوعي إلى انسداد مجرى الهواء العلوي بسبب انكماش اللسان. تشمل الأسباب الأخرى لانسداد مجرى الهواء العلوي: الدم، أو المخاط، أو القيء، أو وجود جسم غريب؛ أو تشنج أو تورم الحبال الصوتية؛ أو التهاب البلعوم الحنجري أو القصبة الهوائية؛ أو الورم أو الصدمة. غالبًا ما يكون لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات نمائية خلقية مجاري هوائية علوية غير طبيعية النمو، مما يسهل انسدادها.

يمكن أن يحدث انسداد مجرى الهواء السفلي مع الشفط، وتشنج القصبات الهوائية، والالتهاب الرئوي، والوذمة الرئوية، والنزيف الرئوي، والغرق.

قد ينتج ضعف الجهاز التنفسي الناتج عن اضطرابات الجهاز العصبي المركزي عن جرعة زائدة من المخدرات، أو التسمم بأول أكسيد الكربون أو السيانيد، أو عدوى الجهاز العصبي المركزي، أو احتشاء أو نزيف جذع الدماغ، أو ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. قد يكون ضعف عضلات الجهاز التنفسي ناتجًا عن إصابة الحبل الشوكي، أو أمراض عصبية عضلية (مثل الوهن العضلي الوبيل، والتسمم الغذائي، وشلل الأطفال، ومتلازمة غيلان باريه)، أو استخدام أدوية تُسبب انسدادًا عصبيًا عضليًا، أو اضطرابات أيضية.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض توقف التنفس

عند توقف التنفس، يضطرب وعي المريض، ويصبح جلده أزرق اللون (في حال عدم وجود فقر دم حاد). في حال عدم تلقي المساعدة، تحدث سكتة قلبية خلال دقائق معدودة بعد بدء نقص الأكسجين.

حتى يتوقف التنفس تمامًا، قد يشعر المرضى الذين لا يعانون من اضطرابات عصبية بالانفعال والارتباك وصعوبة التنفس. قد يحدث تسرع في القلب وتعرق؛ وقد يُلاحظ انكماش في الفراغات بين الأضلاع والمفصل القصي الترقوي. قد يعاني المرضى المصابون بأمراض الجهاز العصبي المركزي أو ضعف في عضلات الجهاز التنفسي من ضعف أو صعوبة في التنفس أو عدم انتظامه أو تناقضه. قد يسعل المرضى الذين يعانون من وجود جسم غريب في مجرى الهواء ويختنقون ويشيرون إلى رقبتهم.

عند الرضع، وخاصة تحت سن 3 أشهر، يمكن أن يتطور انقطاع النفس بشكل حاد دون أي متطلبات مسبقة مثيرة للقلق، نتيجة لتطور عملية معدية، أو اضطرابات أيضية أو معدل تنفس مرتفع.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج او معاملة توقف التنفس

لا يُسبب توقف التنفس صعوبات تشخيصية؛ إذ يبدأ العلاج بالتزامن مع تشخيص الحالة. المهمة الأهم هي اكتشاف وجود جسم غريب يُسبب انسدادًا في مجرى الهواء. في حال وجوده، لن يكون التنفس من الفم إلى الفم أو التنفس باستخدام كيس التنفس فعالًا. يمكن اكتشاف وجود جسم غريب أثناء تنظير الحنجرة أثناء التنبيب الرغامي.

يتضمن العلاج إزالة الجسم الغريب من الجهاز التنفسي، والتأكد من سلامته بأي وسيلة، وإجراء التنفس الاصطناعي.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

ضمان ومراقبة سالكية مجرى الهواء

يجب تنظيف مجرى الهواء العلوي والحفاظ على دوران الهواء باستخدام جهاز ميكانيكي و/أو التنفس الصناعي. هناك العديد من دواعي استعمال جهاز التنفس الصناعي. في معظم الحالات، يمكن للقناع توفير تهوية كافية مؤقتًا. كما يمكن أن تكون التهوية الفموية (أو الفموية والأنفية عند الرضع) فعالةً أيضًا، إذا تم إجراؤها بشكل صحيح.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

الصرف الصحي والحفاظ على سلامة الجهاز التنفسي العلوي

يمكن تخفيف الانسداد الناتج عن ضعف الأنسجة الرخوة في البلعوم الفموي مؤقتًا عن طريق مد الرقبة (إمالة الرأس) ودفع الفك؛ ترفع هذه المناورات أنسجة الجزء الأمامي من الرقبة وتُخلي الفراغ بين اللسان وجدار البلعوم الخلفي. يمكن تخفيف انسداد البلعوم الفموي الناتج عن طقم أسنان أو أي جسم غريب آخر (دم، إفرازات) بالأصابع أو الشفط، ولكن يجب الحذر من خطر انزياحها إلى الأعماق (هذا أكثر شيوعًا لدى الرضع والأطفال الصغار، حيث يُمنع استخدام هذه المناورة "بشكل أعمى" باستخدام الإصبع). يمكن إزالة المواد التي اخترقت أعمق باستخدام ملقط ماجيل أثناء تنظير الحنجرة.

طريقة هايمليش. طريقة هايمليش (الدفع اليدوي في منطقة أعلى المعدة، وللحوامل والسمنة - على الصدر) هي طريقة للتحكم في سالكية المجاري الهوائية لدى المرضى الواعيين أو المذهولين أو فاقدي الوعي، بعد فشل الطرق الأخرى.

يُوضع شخص بالغ فاقد للوعي على ظهره. يجلس المُشغِّل فوق ركبتي المريض. لتجنب تلف الكبد وأعضاء الصدر، يجب عدم وضع اليد على الناتئ الخنجري أو القوس الضلعي السفلي. تقع عضلة الرَّانْفَة وعضلة تحت الرَّانْفَة في الجزء فوق المعدة أسفل الناتئ الخنجري. تُوضع اليد الثانية فوق الأولى، ويُدفع بقوة لأعلى. في حالة دفعات الصدر، تُوضع اليدان كما هو الحال في تدليك القلب المغلق. في كلتا الطريقتين، قد يلزم إجراء من 6 إلى 10 دفعات سريعة وقوية لإزالة الجسم الغريب.

في حال وجود جسم غريب في الجهاز التنفسي لمريض بالغ واعي، يقف المُشغِّل خلف المريض، ويُمسكه بيديه بحيث تكون قبضته بين السرة والناتج الخنجري، ويمسك براحة يده الأخرى. بكلتا يديه، يُدفع للداخل وللأعلى.

يمكن استخدام طريقة هايمليش عند الأطفال الأكبر سنًا، ولكن بالنسبة للأطفال الذين يقل وزنهم عن 20 كجم (عادةً أقل من 5 سنوات) يجب استخدام قوة معتدلة للغاية.

لا تُستخدم طريقة هايمليش مع الرضع دون سن عام واحد. يجب إبقاء الرضيع ورأسه لأسفل، مع دعمه بيد واحدة، بينما يقوم شخص آخر بخمس ضربات على ظهره. ثم تُجرى خمس دفعات على الصدر، مع استلقاء الرضيع على ظهره ورأسه لأسفل على فخذ المنقذ. تُكرر سلسلة الضربات على الظهر والدفعات على الصدر حتى يُفتح مجرى الهواء.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

الممرات الهوائية وأجهزة التنفس

إذا لم يكن هناك تنفس تلقائي بعد تنظيف المجاري الهوائية وعدم وجود أجهزة، فيجب إجراء التنفس الاصطناعي من الفم إلى الفم أو من الفم إلى الفم والأنف لإنقاذ حياة المصاب. يحتوي هواء الزفير على 16 إلى 18% من الأكسجين و4 إلى 5% من ثاني أكسيد الكربون، وهذا يكفي للحفاظ على مستويات مناسبة من الأكسجين وثاني أكسيد الكربون في الدم.

جهاز قناع الكيس والصمام (BVM) مزود بكيس تنفس مزود بصمام يمنع إعادة تدوير الهواء. هذا الجهاز غير قادر على الحفاظ على سالكية مجرى الهواء، لذا يحتاج المرضى الذين يعانون من ضعف توتر العضلات إلى أجهزة إضافية للحفاظ على سالكية مجرى الهواء. يمكن الاستمرار في تهوية BVM حتى إجراء التنبيب الأنفي أو الفموي الرغامي للقصبة الهوائية. يمكن تزويد هذا الجهاز بالأكسجين الإضافي. إذا استمرت تهوية BVM لأكثر من 5 دقائق، يجب الضغط على الغضروف الحلقي لإغلاق المريء لمنع دخول الهواء إلى المعدة.

الحالات التي تتطلب إدارة مجرى الهواء

شديد الأهمية	عاجل
سكتة قلبية	فشل الجهاز التنفسي
توقف التنفس أو انقطاع النفس (على سبيل المثال، بسبب أمراض الجهاز العصبي المركزي، نقص الأكسجين، استخدام الأدوية) غيبوبة عميقة مع انكماش اللسان وانسداد مجرى الهواء وذمة الحنجرة الحادة	الحاجة إلى دعم الجهاز التنفسي (على سبيل المثال، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو، آفات واسعة النطاق في أنسجة الرئة المعدية وغير المعدية، أمراض الأعصاب العضلية، اكتئاب مركز الجهاز التنفسي، التعب المفرط لعضلات الجهاز التنفسي)
تشنج الحنجرة وجود جسم غريب في الحنجرة	الحاجة إلى دعم الجهاز التنفسي لدى المرضى المصابين بالصدمة أو انخفاض النتاج القلبي أو إصابة عضلة القلب
الغرق استنشاق الدخان والمواد الكيميائية السامة	قبل غسل المعدة في المرضى الذين يعانون من جرعة زائدة من الدواء عن طريق الفم وضعف الوعي
حروق الجهاز التنفسي (حرارية أو كيميائية) شفط محتويات المعدة	مع استهلاك مرتفع جدًا للأكسجين واحتياطيات تنفسية محدودة (التهاب الصفاق)
إصابة الجهاز التنفسي العلوي	قبل تنظير القصبات الهوائية في المرضى الذين يعانون من حالة خطيرة
إصابة في الرأس أو الحبل الشوكي العلوي	عند إجراء إجراءات التصوير الشعاعي التشخيصي على المرضى الذين يعانون من ضعف الوعي، وخاصة تحت التخدير

يُدخل أنبوب معدي لإخراج الهواء من المعدة، والذي سيدخلها حتمًا أثناء تهوية MCM. تحتوي أكياس التنفس للأطفال على صمام يحد من ذروة الضغط المتولد في المجاري الهوائية (عادةً ما يكون عند مستوى 35 إلى 45 سم مكعب من الماء).

تمنع مجاري الهواء الفموية البلعومية أو الأنفية انسداد مجرى الهواء الناتج عن الأنسجة الرخوة. تُسهّل هذه الأجهزة التهوية باستخدام جهاز ICM، مع أنها قد تُسبب شعورًا بالاختناق لدى المرضى الواعين. يجب أن يتوافق حجم مجرى الهواء الفموي البلعومي مع المسافة بين زاوية الفم وزاوية الفك السفلي.

يُوضع قناع الحنجرة في الأجزاء السفلية من البلعوم الفموي. تحتوي بعض الطُرز على قناة تُمرر من خلالها أنبوب التنبيب إلى القصبة الهوائية. تُسبب هذه الطريقة مضاعفات طفيفة، وهي شائعة الاستخدام نظرًا لعدم حاجتها إلى تنظير الحنجرة، وإمكانية استخدامها من قِبل كوادر طبية مُدربة تدريبًا محدودًا.

أنبوب المريء الرغامي مزدوج التجويف (الأنبوب المُركب) مزود ببالونين قريب وبعيد. يُدخل الأنبوب بشكل أعمى. يدخل عادةً إلى المريء، وفي هذه الحالة تُجرى التهوية من إحدى الفتحتين. في حال دخوله إلى القصبة الهوائية، يُجرى تهوية المريض من الفتحة الأخرى. تقنية إدخال هذا الأنبوب بسيطة للغاية ولا تتطلب تحضيرًا كافيًا. هذه التقنية غير آمنة للاستخدام طويل الأمد، لذا من الضروري تنبيب القصبة الهوائية في أسرع وقت ممكن. تُستخدم هذه الطريقة فقط في مرحلة ما قبل دخول المستشفى كبديل في حال فشل محاولة التنبيب الرغامي.

يُعدّ أنبوب القصبة الهوائية بالغ الأهمية في حالات تلف مجرى الهواء، إذ يمنع الشفط والتهوية الميكانيكية. ويُستخدم لتطهير مجرى الهواء السفلي. عند تركيب أنبوب القصبة الهوائية، يلزم إجراء تنظير الحنجرة. ويُوصى باستخدام التنبيب الرغامي للمرضى في حالة الغيبوبة والذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية مطولة.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

التنبيب الرغامي

قبل التنبيب الرغامي، من الضروري التأكد من سلامة مجرى الهواء والتهوية والأكسجين. يُفضّل التنبيب الرغامي الفموي في حالات المرضى المصابين بأمراض خطيرة وانقطاع النفس، لأنه أسرع من التنبيب الرغامي الأنفي. ويُستخدم التنبيب الرغامي الأنفي غالبًا في المرضى الذين يتمتعون بوعي سليم وتنفس تلقائي، عندما تكون الراحة أولوية.

تتميز أنابيب القصبة الهوائية الكبيرة بأكوام عالية الحجم ومنخفضة الضغط، مما يقلل من خطر الشفط. تُستخدم الأنابيب المُكوّمة للبالغين والأطفال فوق سن 8 سنوات، مع إمكانية استخدامها للرضع والأطفال الصغار في بعض الحالات. بالنسبة لمعظم البالغين، تُعدّ الأنابيب التي يبلغ قطرها الداخلي 8 مم أو أكثر مناسبة، وهي أفضل من الأنابيب ذات القطر الأصغر. تتميز هذه الأنابيب بمقاومة أقل لتدفق الهواء، وتسمح بمرور منظار القصبات، وتُسهّل الفطام من التهوية الميكانيكية. يُنفخ الكوب بمحقنة سعة 10 مل، ثم يُضبط ضغط الكوب باستخدام مقياس ضغط ليكون أقل من 30 سم³ من الماء. بالنسبة للأطفال دون سن 6 أشهر، يتراوح قطر الأنبوب بين 3.0 و3.5 مم؛ ومن 6 أشهر إلى سنة واحدة - بين 3.5 و4.0 مم. بالنسبة للأطفال فوق سن سنة واحدة، يُحسب حجم الأنبوب بالمعادلة (العمر بالسنوات + 16) / 4.

قبل التنبيب، يتم التحقق من نفخ الكفة بشكل منتظم وعدم وجود تسربات هوائية. بالنسبة للمرضى الواعين، يجعل استنشاق الليدوكايين الإجراء أكثر راحة. تُستخدم المهدئات والأدوية المُحلِّلة للعصب المبهم ومرخيات العضلات لدى كل من البالغين والأطفال. يمكن استخدام شفرة منظار الحنجرة المستقيمة أو المنحنية. يُفضَّل استخدام شفرة مستقيمة للأطفال دون سن 8 سنوات. تختلف تقنية تصوير المزمار قليلاً باختلاف الشفرة، ولكن في جميع الأحوال يجب أن تسمح بتصويره بوضوح، وإلا فمن المرجح إجراء التنبيب المريئي. لتسهيل تصوير المزمار، يُوصى بالضغط على الغضروف الحلقي. في ممارسة طب الأطفال، يُوصى دائمًا باستخدام سلك توجيه قابل للإزالة لأنبوب القصبة الهوائية. بعد التنبيب الرغامي، يُزال السلك التوجيهي ويُنفخ الكفة ويُركَّب قطعة فموية ويُثبَّت الأنبوب بضمادة لاصقة على زاوية الفم والشفة العليا. يتم استخدام محول لتوصيل الأنبوب بكيس التنفس، أو جهاز ترطيب على شكل حرف T، أو مصدر أكسجين، أو جهاز تنفس صناعي.

مع الوضع الصحيح للأنبوب الرغامي، يجب أن يرتفع الصدر بالتساوي أثناء التهوية اليدوية، ويجب أن يكون التنفس متماثلًا على كلا الجانبين أثناء سماع الرئتين، ويجب ألا يكون هناك ضوضاء غريبة في المنطقة فوق المعدة. الطريقة الأكثر موثوقية لتحديد الوضع الصحيح للأنبوب هي قياس تركيز ثاني أكسيد الكربون في هواء الزفير؛ يشير غيابه لدى مريض يتمتع بدورة دموية محفوظة إلى التنبيب المريئي. في هذه الحالة، من الضروري تنبيب القصبة الهوائية بأنبوب جديد، وبعد ذلك يتم إزالة الأنبوب المثبت مسبقًا من المريء (هذا يقلل من احتمالية الشفط عند إزالة الأنبوب وحدوث الارتجاع). إذا كان التنفس ضعيفًا أو غائبًا فوق سطح الرئتين (عادةً اليسرى)، يتم تفريغ الكفة ويتم سحب الأنبوب بمقدار 1-2 سم (0.5-1 سم في مرضى الصدر) تحت التحكم السمعي المستمر. عند وضع أنبوب القصبة الهوائية بشكل صحيح، يجب أن يكون قياس السنتيمتر عند مستوى القواطع أو اللثة مساويًا لثلاثة أضعاف القطر الداخلي للأنبوب. يُؤكد فحص الأشعة السينية بعد التنبيب الوضع الصحيح للأنبوب. يجب أن يكون طرف الأنبوب أسفل الأحبال الصوتية بـ 2 سم، ولكن فوق تشعب القصبة الهوائية. يُنصح بإجراء فحص سمعي دوري للرئتين لمنع انزياح الأنبوب.

يمكن لأجهزة إضافية تسهيل التنبيب في الحالات الشديدة (مثل إصابات العمود الفقري العنقي، وإصابات الوجه الجسيمة، وتشوهات الجهاز التنفسي). يُستخدم أحيانًا دليل مضاء؛ فعند وضع الأنبوب بشكل صحيح، يبدأ الجلد فوق الحنجرة بالإضاءة. وهناك طريقة أخرى تتمثل في تمرير دليل رجعي عبر الجلد والغشاء الحلقي الدرقي إلى الفم. ثم يُدخل أنبوب داخل الرغامى إلى القصبة الهوائية على طول هذا الدليل. وهناك طريقة أخرى وهي التنبيب الرغامي باستخدام منظار ليفي، يُمرر عبر الفم أو الأنف إلى القصبة الهوائية، ثم ينزلق أنبوب التنبيب إلى أسفلها وصولًا إلى القصبة الهوائية.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

التنبيب الرغامي الأنفي

يمكن إجراء التنبيب الرغامي الأنفي للمريض الذي يحافظ على تنفسه التلقائي دون الحاجة إلى تنظير الحنجرة، وهو أمر قد يكون ضروريًا للمريض الذي يعاني من إصابة في العمود الفقري العنقي. بعد تخدير الغشاء المخاطي الأنفي موضعيًا، يُدفع الأنبوب ببطء إلى موضع أعلى الحنجرة. عند الشهيق، تنفصل الأحبال الصوتية، ويُدفع الأنبوب بسرعة إلى القصبة الهوائية. مع ذلك، نظرًا للاختلافات التشريحية في مجاري الهواء، لا يُنصح بهذه الطريقة عمومًا.

[ 40 ]

الأساليب الجراحية لاستعادة سالكية مجرى الهواء

إذا تسبب جسم غريب أو صدمة كبيرة في انسداد مجرى الهواء العلوي أو لم يتم استعادة التهوية بوسائل أخرى، فيجب استخدام الأساليب الجراحية لاستعادة سالكية مجرى الهواء.

يجب استخدام بضع القصبة الهوائية فقط في حالات الطوارئ. يستلقي المريض على ظهره، وتوضع وسادة تحت الكتفين، ويتم تمديد الرقبة. بعد معالجة الجلد بالمطهرات، يتم إمساك الحنجرة بيد واحدة، ويتم إجراء شق في الجلد والأنسجة تحت الجلد والغشاء الحلقي الدرقي بشفرة على طول خط الوسط تمامًا حتى مدخل القصبة الهوائية. يتم تمرير أنبوب القصبة الهوائية بالحجم المناسب من خلال الفتحة إلى القصبة الهوائية. في حالات العيادات الخارجية، في حالة وجود حالة تهدد الحياة، يمكن استخدام أي أنبوب مجوف مناسب لاستعادة مجرى الهواء. إذا لم تتوفر معدات أخرى، يمكن استخدام قسطرة وريدية 12G أو 14G. أثناء إمساك الحنجرة بيدك، يتم تمرير القسطرة عبر الغشاء الحلقي الدرقي على طول خط الوسط. يمكن أن يكشف اختبار الشفط عن تلف الأوعية الكبيرة؛ عند إجراء فحص الشفط في تجويف القصبة الهوائية، يجب مراعاة احتمالية ثقب الجدار الخلفي للقصبة الهوائية. يتم التأكد من صحة وضع القسطرة عن طريق شفط الهواء من خلالها.

يُعدّ فغر القصبة الهوائية إجراءً أكثر تعقيدًا، ويجب أن يُجريه جراح في غرفة العمليات. في حالات الطوارئ، تكون مضاعفات فغر القصبة الهوائية أكثر من فغر القصبة الهوائية. إذا دعت الحاجة إلى تنفس صناعي لأكثر من 48 ساعة، يُفضّل فغر القصبة الهوائية. ويُعدّ فغر القصبة الهوائية عن طريق الجلد بديلًا للمرضى ذوي الحالات الحرجة الذين لا يُمكن نقلهم إلى غرفة العمليات. يُدخل أنبوب فغر القصبة الهوائية بعد ثقب الجلد وإدخال موسّع واحد أو أكثر بالتتابع.

[ 41 ]، [ 42 ]

مضاعفات التنبيب

أثناء التنبيب الرغامي، قد تتضرر الشفتان والأسنان واللسان واللسان المزمار وأنسجة الحنجرة. قد يؤدي التنبيب المريئي تحت التهوية الميكانيكية إلى انتفاخ المعدة (نادرًا ما يحدث تمزق)، وارتجاع، واستنشاق محتويات المعدة. يُسبب أي أنبوب رغامي انتفاخًا في الحبال الصوتية. قد يحدث تضيق الحنجرة لاحقًا (عادةً في الأسبوع الثالث أو الرابع). قد تشمل المضاعفات النادرة لفغر الرغامي النزيف، وتلف الغدة الدرقية، واسترواح الصدر، وتلف العصب الراجع، والأوعية الدموية الرئيسية.

تشمل المضاعفات النادرة للتنبيب النزيف والناسور وتضيق القصبة الهوائية. قد يُسبب الضغط المرتفع في كفة أنبوب القصبة الهوائية تآكلات في الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية. يُمكن أن يُقلل اختيار الأنابيب المناسبة ذات الكفات كبيرة الحجم ومنخفضة الضغط، بالإضافة إلى المراقبة المنتظمة لضغط الكفة، من خطر النخر الإقفاري.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]

الأدوية المستخدمة في التنبيب

في حالات انقطاع النفس دون نبض أو وعي، يمكن (بل ينبغي) إجراء التنبيب دون تخدير مسبق. أما بالنسبة للمرضى الآخرين، فيلزم التخدير المسبق لتسهيل التنبيب وتقليل الانزعاج أثناء العملية.

العلاج المسبق. إذا سمحت حالة المريض، يُجرى له أكسجة مسبقة بنسبة ١٠٠٪ ٠.٢ _لمدة ٣-٥ دقائق؛ وهذا يضمن أكسجة كافية أثناء انقطاع النفس لمدة ٤-٥ دقائق.

يُسبب تنظير الحنجرة تنشيطًا للجهاز العصبي الودي، مع زيادة في معدل ضربات القلب، وضغط الدم، وربما الضغط داخل الجمجمة. لتخفيف هذه الاستجابة، يُعطى ليدوكايين بجرعة 1.5 ملغ/كغ وريديًا قبل دقيقة إلى دقيقتين من التخدير وشلل العضلات. لدى الأطفال والبالغين، تُعد استجابة العصب المبهم (بطء القلب الملحوظ) شائعة أثناء التنبيب، لذلك يُعطى الأتروبين بجرعة 0.02 ملغ/كغ وريديًا (0.1 ملغ على الأقل للرضع؛ 0.5 ملغ للأطفال والبالغين). يُعطي بعض الأطباء جرعة صغيرة من مُرخي العضلات، مثل فيكورونيوم بجرعة 0.01 ملغ/كغ وريديًا للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 4 سنوات، للوقاية من التشنجات العضلية الناتجة عن الجرعة الكاملة من السكسينيل كولين. قد يحدث ألم عضلي وفرط بوتاسيوم الدم مؤقتًا عند الاستيقاظ نتيجةً للتشنجات العضلية.

التخدير والمسكنات. يُسبب تنظير الحنجرة والتنبيب انزعاجًا، لذا تُعطى مهدئات أو مسكنات قصيرة المفعول عن طريق الوريد مباشرةً قبل العملية. بعد ذلك، يضغط المساعد على الغضروف الحلقي (مناورة سيليك)، ويُثبّت المريء لمنع الارتجاع والشفط.

يمكن استخدام إيتوميدات بتركيز 0.3 ملغ/كغ (يُفضل أن يكون منومًا غير باربيتوراتي) أو فنتانيل بتركيز 5 ميكروغرام/كغ (2-5 ميكروغرام/كغ للأطفال، أي ما يزيد عن الجرعة المسكنة)، وهو مسكن ومهدئ أفيوني فعال دون التسبب في تثبيط القلب والأوعية الدموية. مع ذلك، قد يحدث تصلب في الصدر عند تناول جرعات عالية. الكيتامين بتركيز 1-2 ملغ/كغ هو مخدر ذو تأثير منشط للقلب. قد يسبب هذا الدواء هلوسات أو سلوكًا غير لائق عند الاستيقاظ. ثيوبنتال بتركيز 3-4 ملغ/كغ وميثوهيكستال بتركيز 1-2 ملغ/كغ فعالان، لكنهما يسببان انخفاض ضغط الدم.

شلل عضلي. استرخاء العضلات الهيكلية يُسهّل عملية التنبيب الرغامي بشكل ملحوظ.

السكسينيل كولين (1.5 ملغ/كغ وريديًا، 2.0 ملغ/كغ للرضع)، وهو مُرخٍ عضلي مزيل للاستقطاب، يتميز ببداية مفعول سريعة (من 30 ثانية إلى دقيقة واحدة) ومدة قصيرة (من 3 إلى 5 دقائق). لا يُستخدم عادةً مع المرضى الذين يعانون من الحروق، أو إصابات سحق العضلات (التي يزيد عمرها عن يوم إلى يومين)، أو إصابات النخاع الشوكي، أو أمراض الأعصاب والعضلات، أو الفشل الكلوي، أو ربما إصابة نافذة في العين. قد يحدث ارتفاع حرارة خبيث في حالة واحدة من كل 15000 حالة من حالات إعطاء السكسينيل كولين. عند الأطفال، يجب استخدام السكسينيل كولين مع الأتروبين للوقاية من بطء القلب الشديد.

تتميز مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب بمدة أطول (أكثر من 30 دقيقة) وبداية تأثير أبطأ. وتشمل هذه الأدوية أتراكوريوم بتركيز 0.5 ملغ/كغ، وميفاكوريوم بتركيز 0.15 ملغ/كغ، وروكورونيوم بتركيز 1.0 ملغ/كغ، وفيكورونيوم بتركيز 0.1-0.2 ملغ/كغ، وتُعطى على مدى 60 ثانية.

التخدير الموضعي. يتطلب تنبيب المرضى الواعين تخدير الممرات الأنفية والبلعوم. تُستخدم عادةً بخاخات جاهزة للاستخدام من بنزوكايين، وتيتراكائين، وبوتيل أمينوبنزوات، وبنزالكونيوم. كبديل، يمكن رشّ ليدوكايين بتركيز 4% عبر قناع وجه.

[ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]