التحليل المجهري للبلغم

يسمح الفحص المجهري لمستحضرات البلغم الملونة الأصلية والثابتة بدراسة تفصيلية لتكوينها الخلوي، وإلى حد ما يعكس طبيعة العملية المرضية في الرئتين والشعب الهوائية، ونشاطها، لتحديد التكوينات الليفية والبلورية المختلفة، والتي لها أيضًا قيمة تشخيصية مهمة، وأخيرًا، لتقييم حالة النباتات الميكروبية في الجهاز التنفسي (تنظير البكتيريا).

يستخدم الفحص المجهري مستحضرات البلغم الطبيعية والملونة. لدراسة البكتيريا (فحص البكتيريا)، تُصبغ لطاخات البلغم عادةً وفقًا لاختبار رومانوفسكي-جيمسا، وفقًا لاختبار غرام، ولتحديد بكتيريا السل وفقًا لاختبار زيل-نيلسن.

العناصر الخلوية والألياف المرنة

من العناصر الخلوية التي يمكن اكتشافها في بلغم المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي، فإن الخلايا الظهارية والبلعميات السنخية والكريات البيضاء والكريات الحمراء لها قيمة تشخيصية.

الخلايا الظهارية. لا تُعدّ الخلايا الظهارية الحرشفية من تجويف الفم والبلعوم الأنفي والطيات الصوتية واللسان قيمة تشخيصية، مع أن اكتشاف عدد كبير من الخلايا الظهارية الحرشفية، عادةً، يُشير إلى انخفاض جودة عينة البلغم المُرسلة إلى المختبر، والتي تحتوي على نسبة كبيرة من اللعاب.

في مرضى الالتهاب الرئوي، يُعتبر البلغم مناسبًا للفحص إذا لم يتجاوز عدد الخلايا الظهارية 10 في مجال الرؤية تحت المجهر منخفض التكبير. يشير العدد الأكبر من الخلايا الظهارية إلى غلبة غير مقبولة لمحتويات البلعوم الفموي في العينة البيولوجية.

البلاعم السنخية، والتي يمكن العثور عليها أيضًا بكميات صغيرة في أي بلغم، هي خلايا كبيرة من أصل شبكي نسيجي، ذات نواة كبيرة متمركزة بشكل غريب، وتحوي كميات وفيرة من الشوائب في السيتوبلازم. قد تتكون هذه الشوائب من جزيئات غبار دقيقة (خلايا غبار) تمتصها البلاعم وكريات الدم البيضاء، إلخ. يزداد عدد البلاعم السنخية أثناء العمليات الالتهابية في النسيج الرئوي والجهاز التنفسي، بما في ذلك الالتهاب الرئوي.

تُبطّن خلايا الظهارة الهدبية العمودية الغشاء المخاطي للحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية. تبدو هذه الخلايا كخلايا مستطيلة، متوسعة من أحد طرفيها، حيث توجد النواة والأهداب. توجد خلايا الظهارة الهدبية العمودية في أي بلغم، إلا أن ازديادها يُشير إلى تلف الغشاء المخاطي للشعب الهوائية والقصبة الهوائية (التهاب الشعب الهوائية الحاد والمزمن، توسع القصبات، التهاب القصبة الهوائية، التهاب الحنجرة).

توجد كريات الدم البيضاء بكميات صغيرة (2-5 في مجال الرؤية) في أي بلغم. في حالة التهاب أنسجة الرئة أو الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية والقصبة الهوائية، وخاصةً في حالات التورم القيحي (الغرغرينا، خراج الرئة، توسع القصبات)، تزداد كميتها بشكل ملحوظ.

عند تلوين مستحضرات البلغم وفقًا لطريقة رومانوفسكي-جيمسا، يُمكن التمييز بين الكريات البيضاء الفردية، وهو أمرٌ ذو أهمية تشخيصية مهمة أحيانًا. لذلك، مع الالتهاب الحاد في أنسجة الرئة أو الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية، يزداد كلٌّ من العدد الإجمالي للكريات البيضاء المتعادلة وعدد أشكالها التنكسية مع تفتت النوى وتدمير السيتوبلازم.

إن زيادة عدد الأشكال التنكسية للكريات البيضاء هي العلامة الأكثر أهمية لنشاط العملية الالتهابية والمسار الأكثر شدة للمرض.

كريات الدم الحمراء. يمكن العثور على كريات الدم الحمراء المفردة في أي نوع من البلغم تقريبًا. ويُلاحظ ارتفاعها الملحوظ في حالات ضعف نفاذية الأوعية الدموية لدى مرضى الالتهاب الرئوي، وفي حالات تلف أنسجة الرئة أو الشعب الهوائية، واحتقان الدورة الدموية الرئوية، واحتشاء الرئة، وما إلى ذلك. وتُوجد كريات الدم الحمراء بكميات كبيرة في البلغم في حالات نفث الدم من أي نوع.

الألياف المرنة. تجدر الإشارة إلى عنصر آخر من عناصر البلغم، ألا وهو الألياف البلاستيكية، التي تظهر في البلغم أثناء تدمير أنسجة الرئة (خراج الرئة، السل، سرطان الرئة المتحلل، إلخ). تظهر الألياف المرنة في البلغم على شكل خيوط رفيعة مزدوجة الانحناء، ملتوية، ذات انقسام ثنائي التفرع في الأطراف. يشير ظهور الألياف المرنة في البلغم لدى مرضى الالتهاب الرئوي الحاد إلى حدوث إحدى مضاعفات المرض - تكوّن خراج في أنسجة الرئة. في بعض الحالات، عند تكوّن خراج الرئة، يمكن اكتشاف الألياف المرنة في البلغم قبل ظهور التغيرات الشعاعية المقابلة بقليل.

في كثير من الأحيان، في حالات الالتهاب الرئوي الفصي، والسل، والفطريات الشعاعية، والتهاب الشعب الهوائية الليفي، يمكن العثور على ألياف الفيبرين الرقيقة في مستحضرات البلغم.

علامات وجود عملية التهابية نشطة في الرئتين هي:

1. طبيعة البلغم (مخاطي صديدي أو صديدي)؛
2. زيادة في عدد الخلايا المتعادلة في البلغم، بما في ذلك أشكالها التنكسية؛
3. زيادة في عدد الخلايا البلعمية السنخية (من مجموعات فردية من عدة خلايا في مجال الرؤية وأكثر)؛

يشير ظهور الألياف المرنة في البلغم إلى تدمير أنسجة الرئة وتكوين خراج الرئة.

يتم التوصل إلى استنتاجات نهائية حول وجود ودرجة نشاط الالتهاب وتدمير أنسجة الرئة فقط عند مقارنتها بالصورة السريرية للمرض ونتائج طرق البحث المختبرية والأدوات الأخرى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

النباتات الميكروبية

يتيح الفحص المجهري للطاخات البلغمية الملطخة بصبغة غرام، ودراسة البكتيريا النافعة (تنظير البكتيريا) لدى بعض مرضى الالتهاب الرئوي، تحديد العامل المسبب لالتهاب الرئة بشكل تقريبي. هذه الطريقة البسيطة للتشخيص السريع للعامل المسبب ليست دقيقة بما يكفي، ويجب استخدامها فقط مع طرق فحص البلغم الأخرى (الميكروبيولوجية والمناعية). يُعد الفحص المجهري الغاطس للطاخات البلغمية الملطخة مفيدًا جدًا في بعض الأحيان لاختيار العلاج المضاد للبكتيريا المناسب في حالات الطوارئ. مع ذلك، يجب مراعاة احتمالية تلوث محتويات القصبات الهوائية بالبكتيريا النافعة من الجهاز التنفسي العلوي وتجويف الفم، خاصةً إذا تم جمع البلغم بشكل غير صحيح.

لذلك، يعتبر البلغم مناسبًا للفحص الإضافي (الفحص البكتيري والفحص الميكروبيولوجي) فقط إذا استوفى الشروط التالية:

• يكشف التلوين الجرامي عن وجود عدد كبير من الخلايا المتعادلة في البلغم (أكثر من 25 في مجال الرؤية عند التكبير المنخفض للمجهر)؛
• لا يتجاوز عدد الخلايا الظهارية المميزة لمحتويات البلعوم الفموي 10؛
• يحتوي المستحضر على غلبة من الكائنات الحية الدقيقة من نوع مورفولوجي واحد.

عند تلوين لطاخة البلغم بصبغة غرام، يُمكن أحيانًا تمييز المكورات الرئوية موجبة الجرام، والعقديات، والمكورات العنقودية، ومجموعة من البكتيريا سالبة الجرام - الكليبسيلا، وعصية فايفر، والإشريكية القولونية، وغيرها - بشكل جيد. في هذه الحالة، تكتسب البكتيريا موجبة الجرام لونًا أزرق، والبكتيريا سالبة الجرام لونًا أحمر.

مسببات الأمراض البكتيرية للالتهاب الرئوي

إيجابية الجرام	سلبية الجرام
المكورات الرئوية العقدية الرئوية. العقديات العقدية القيحية، العقدية الخضراء. المكورات العنقودية: المكورات العنقودية الذهبية، المكورات العنقودية الانحلالية.	الكلبسيلة الرئوية المستدمية النزلية (عصية فايفر) المستدمية النزلية الزائفة الزنجارية ليجيونيلا نيوموفيليا الإشريكية القولونية

يُعدّ فحص البلغم البكتيري الأولي أبسط طريقة للتحقق من العامل المسبب للالتهاب الرئوي، وله أهمية بالغة في اختيار العلاج الأمثل بالمضادات الحيوية. على سبيل المثال، إذا تم الكشف عن المكورات الرئوية أو العنقودية إيجابية الجرام في مسحات مصبوغة بجرام، فقد يُوصف علاج موجه فعال ضد المكورات الرئوية أو العنقودية بدلاً من المضادات الحيوية واسعة الطيف التي تزيد من خطر اختيار وانتشار الكائنات الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية. في حالات أخرى، قد يشير الكشف عن البكتيريا سلبية الجرام السائدة في المسحات إلى أن العامل المسبب للالتهاب الرئوي هو البكتيريا المعوية سلبية الجرام (الكلبسيلا، الإشريكية القولونية، إلخ)، مما يتطلب وصف علاج موجه مناسب.

صحيح أنه لا يمكن التوصل إلى استنتاج تقريبي حول العامل المسبب المحتمل للعدوى الرئوية مجهريًا إلا بناءً على زيادة ملحوظة في البكتيريا في البلغم، بتركيز يتراوح بين 10⁶ ^و10⁷ ميكروك /مل فأكثر (LL Vishnyakova). يُعد انخفاض تركيز الكائنات الدقيقة (<10⁶ ^{ميكروك/} مل) سمةً مميزةً للبكتيريا المصاحبة. إذا تراوح تركيز الأجسام الميكروبية بين 10⁶ ^و10⁶ ميكروك ^/ مل، فإن هذا لا ينفي الدور المسبب لهذا الكائن الدقيق في حدوث العدوى الرئوية، ولكنه لا يُثبته أيضًا.

تجدر الإشارة أيضًا إلى أن مسببات الأمراض داخل الخلايا "غير النمطية" (مثل الميكوبلازما، والليجيونيلا ، والكلاميديا، والريكتسيا) لا تُصبغ وفقًا لصبغة غرام. في هذه الحالات، قد ينشأ الشك في وجود عدوى "غير نمطية" إذا كُشف عن انفصال بين عدد كبير من الخلايا المتعادلة وعدد ضئيل للغاية من الخلايا الميكروبية في لطاخات البلغم.

للأسف، تتميز طريقة فحص البكتيريا عمومًا بحساسية وخصوصية منخفضتين. فالقيمة غير التنبؤية، حتى في حالة المكورات الرئوية الواضحة، لا تتجاوز 50%. هذا يعني أن هذه الطريقة تُعطي نتائج إيجابية خاطئة في نصف الحالات. ويعود ذلك إلى عدة أسباب، منها أن حوالي ثلث المرضى قد تلقوا مضادات حيوية قبل دخولهم المستشفى، مما يُقلل بشكل كبير من فعالية فحص البكتيريا في البلغم. إضافةً إلى ذلك، حتى في حالة وجود نتائج إيجابية للاختبار تشير إلى تركيز عالٍ نسبيًا من مسببات الأمراض البكتيرية "النمطية" في اللطاخة (مثل المكورات الرئوية)، لا يُمكن استبعاد وجود عدوى مصاحبة بمسببات أمراض خلوية "غير نمطية" (مثل الميكوبلازما، والكلاميديا، والفيلقية).

تساعد طريقة فحص عينات البلغم الملطخة بصبغة غرام، في بعض الحالات، على تحديد العامل المسبب للالتهاب الرئوي، على الرغم من أن قيمتها التنبؤية منخفضة جدًا عمومًا. لا يمكن تحديد مسببات الأمراض داخل الخلايا "غير النمطية" (مثل الميكوبلازما، والفيلق، والكلاميديا، والريكتسيا) بتنظير البكتيريا إطلاقًا، نظرًا لعدم صبغها بصبغة غرام.

تجدر الإشارة إلى إمكانية التشخيص المجهري لدى مرضى الالتهاب الرئوي الناتج عن عدوى فطرية في الرئة. وأهم ما يميز المرضى الذين يتلقون علاجًا طويل الأمد بالمضادات الحيوية واسعة الطيف هو الكشف عن فطريات المبيضات البيضاء على شكل خلايا شبيهة بالخميرة وفطريات متفرعة أثناء الفحص المجهري لمستحضرات البلغم الطبيعية أو المصبوغة. وتشير هذه النتائج إلى تغير في ميكروفلورا محتويات القصبة الهوائية والشعب الهوائية، والذي يحدث تحت تأثير العلاج بالمضادات الحيوية، مما يتطلب تصحيحًا جذريًا للعلاج.

في بعض الحالات، يحتاج مرضى الالتهاب الرئوي إلى التمييز بين تلف الرئة الحالي والسل. ولهذا الغرض، يُستخدم تلطيخ لطاخة البلغم وفقًا لاختبار تسيل-نيلسن، مما يسمح في بعض الحالات بتحديد بكتيريا السل، مع أن النتيجة السلبية لهذه الدراسة لا تعني بالضرورة عدم إصابة المريض بالسل. عند تلطيخ البلغم وفقًا لاختبار تسيل-نيلسن، تُصبغ بكتيريا السل باللون الأحمر، وتُصبغ جميع عناصر البلغم الأخرى باللون الأزرق. تبدو بكتيريا السل كقضبان رفيعة، مستقيمة أو منحنية قليلاً، بأطوال مختلفة، ذات سماكات فردية. توجد في المستحضر في مجموعات أو منفردة. يُعد اكتشاف بكتيريا سل واحدة في المستحضر ذا قيمة تشخيصية.

لزيادة كفاءة الكشف المجهري عن بكتيريا السل، تُستخدم عدة طرق إضافية. أكثرها شيوعًا ما يُسمى بطريقة التعويم، حيث يُهزّ بلغم متجانس مع التولوين أو الزيلين أو البنزين، حيث تطفو قطرات منه ملتقطةً البكتيريا. بعد ترسيب البلغم، تُوضع الطبقة العليا على شريحة زجاجية باستخدام ماصة. ثم يُثبّت المستحضر ويُلوّن وفقًا لطريقة تسيل-نيلسن. كما توجد طرق أخرى للتراكم (الرحلان الكهربائي) والفحص المجهري لبكتيريا السل (المجهر الضوئي).

يسمح الفحص المجهري (التحليل) للبلغم بالكشف عن المخاط والعناصر الخلوية والتكوينات الليفية والبلورية والفطريات والبكتيريا والطفيليات.

الخلايا

• البلاعم السنخية هي خلايا ذات أصل شبكي نسيجي. يُكتشف عدد كبير من البلاعم في البلغم في العمليات المزمنة وفي مرحلة شفاء العمليات الحادة في الجهاز القصبي الرئوي. تُكتشف البلاعم السنخية التي تحتوي على الهيموسيديرين (خلايا عيب القلب) في احتشاء الرئة، والنزيف، واحتقان الدورة الدموية الرئوية. تُشير البلاعم التي تحتوي على قطرات دهنية إلى وجود عملية انسداد في القصبات الهوائية والقصيبات الهوائية.
• تتواجد الخلايا الزانثومية (البلعميات الدهنية) في الخراجات، وداء الشعيات، وداء شوكيات الرئة.
• الخلايا الظهارية الهدبية العمودية هي خلايا الغشاء المخاطي للحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية؛ وتوجد في التهاب الشعب الهوائية والتهاب القصبة الهوائية والربو القصبي والأورام الخبيثة في الرئتين.
• يتم الكشف عن الظهارة المسطحة عند دخول اللعاب إلى البلغم وليس لها قيمة تشخيصية.
• توجد الكريات البيضاء في أي بلغم بكميات متفاوتة. ويوجد عدد كبير من العدلات في البلغم المخاطي القيحي والصديدي. ويكون البلغم غنيًا بالحمضات في حالات الربو القصبي، والالتهاب الرئوي اليوزيني، وآفات الرئة الدودية، واحتشاء الرئة. وقد تظهر الحمضات في البلغم في حالات السل وسرطان الرئة. وتوجد الخلايا الليمفاوية بكميات كبيرة في حالات السعال الديكي، وبصورة أقل شيوعًا في السل.
• خلايا الدم الحمراء. لا يُعَدّ اكتشاف خلايا الدم الحمراء المفردة في البلغم ذا قيمة تشخيصية. في حال وجود دم طازج في البلغم، تُكتشَف خلايا دم حمراء غير متغيرة، أما إذا خرج دمٌّ عالقٌ في الجهاز التنفسي لفترة طويلة مع البلغم، فيُكتشَف وجود خلايا دم حمراء مُسْتَحْصَلة.
• تتواجد الخلايا السرطانية الخبيثة في الأورام الخبيثة.

الألياف

• تظهر الألياف المرنة أثناء تفكك أنسجة الرئة، والذي يصاحبه تدمير الطبقة الظهارية وانطلاق الألياف المرنة؛ وتوجد في مرض السل، والخراج، وداء شوكيات الجلد، والأورام في الرئتين.
• توجد الألياف ذات الشكل المرجاني في أمراض الرئة المزمنة مثل مرض السل الكهفي.
• الألياف المرنة المتكلسة هي ألياف مرنة مُشبّعة بأملاح الكالسيوم. يُعدّ اكتشافها في البلغم سمةً مميزةً لتفكك التحجر السلّي.

اللوالب والبلورات

• تتشكل لوالب كورشمان في حالة تشنج القصبات الهوائية ووجود مخاط فيها. أثناء السعال، يندفع المخاط اللزج إلى تجويف القصبة الهوائية الأكبر، ملتويًا على شكل لولب. تظهر لوالب كورشمان في حالات الربو القصبي، والتهاب الشعب الهوائية، وأورام الرئة التي تضغط على القصبات الهوائية.
• بلورات شاركو-ليدن هي نواتج تحلل الخلايا الحمضية. تظهر عادةً في البلغم المحتوي على الخلايا الحمضية؛ وهي سمة مميزة للربو القصبي، والحالات التحسسية، والتسللات الحمضية في الرئتين، والديدان الرئوية المثقوبة.
• تظهر بلورات الكوليسترول في الخراجات، وداء شوكيات الرئة، والأورام في الرئتين.
• تعتبر بلورات الهيماتويدين من السمات المميزة لخراج الرئة والغرغرينا.
• توجد دروس الشعيات في داء الشعيات الرئوي.
• تظهر عناصر الإكينوكوكس في داء الإكينوكوكس الرئوي.
• سدادات ديتريش هي كتل رمادية مصفرة ذات رائحة كريهة. تتكون من بقايا وبكتيريا وأحماض دهنية وقطرات دهنية. وهي من سمات خراج الرئة وتوسع القصبات.
• تتكون رباعية إيرليش من أربعة عناصر: بقايا متكلسة، وألياف مرنة متكلسة، وبلورات كوليسترول، وفطريات السل. تظهر هذه الرباعية أثناء تحلل آفة سل أولية متكلسة.

تظهر الفطريات والخلايا الفطرية المتبرعمة أثناء العدوى الفطرية في الجهاز القصبي الرئوي.

تظهر بكتيريا المتكيسة الرئوية في الالتهاب الرئوي المتكيسة الرئوية.

يتم الكشف عن الكريات الفطرية في داء الكوكسيديا في الرئتين.

يتم الكشف عن يرقات الاسكارس في داء الاسكارس.

تتواجد يرقات دودة الثعبان في داء الأسطوانيات.

يتم الكشف عن بيض الديدان الرئوية أثناء داء الباراجونيميا.

العناصر الموجودة في البلغم في حالات الربو القصبي. في الربو القصبي، عادةً ما تُفرز كمية صغيرة من البلغم المخاطي اللزج. بالفحص المجهري، يُمكن رؤية لوالب كرشمان. يكشف الفحص المجهري عادةً عن وجود الخلايا الحمضية، والظهارة الأسطوانية، وبلورات شاركو-ليدن.