التولاريميا

داء التولاريميا (باللاتينية: tularemia؛ مرض يشبه الطاعون، حمى الأرانب، الطاعون البسيط، مرض الفأر، حمى ذباب الغزلان، التهاب العقد اللمفاوية الوبائي) هو مرض بكتيري طبيعي حاد معدي بؤري مع مجموعة متنوعة من آليات انتقال مسببات الأمراض.

التولاريميا مرضٌ حمويٌّ تُسبِّبه بكتيريا فرانسيسيلا تولارنسيس، ويُشبه حمى التيفوئيد. تشمل أعراض التولاريميا تقرحاتٍ أولية، وتضخمًا عقديًا لمفيًا إقليميًا، وأعراضًا مُتقدِّمة لأمراض جهازية ، وفي بعض الحالات، التهابًا رئويًا غير نمطي. يعتمد تشخيص التولاريميا بشكل أساسي على البيانات الوبائية والأعراض السريرية. يُعالَج التولاريميا بالستربتومايسين، والجنتاميسين، والكلورامفينيكول، والدوكسيسيكلين.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• A21.0. التولاريميا التقرحية الغدية.
• A21.1. التولاريميا العينية الغدية.
• A21.2. التولاريميا الرئوية.
• A21.3. داء التولاريميا المعوي.
• أ21.8. أشكال أخرى من مرض التولاريميا.
• A21.9. داء التولاريميا، غير محدد.

ما الذي يسبب مرض التولاريميا؟

يحدث مرض التولاريميا بسبب بكتيريا فرانسيسيلا تولارنسيس، وهي عصية هوائية صغيرة متعددة الأشكال غير متحركة وغير مكونة للأبواغ، ويمكن الإصابة بها عن طريق الابتلاع أو التلقيح أو الاستنشاق أو التلوث. يمكن لبكتيريا فرانسيسيلا تولارنسيس اختراق الجلد السليم ظاهريًا، ولكنها تدخل في الواقع من خلال الآفات الدقيقة. يوجد النوع أ من العامل الممرض، وهو شديد الضراوة للإنسان، في الأرانب والقوارض. عادةً ما يسبب النوع ب من العامل الممرض عدوى خفيفة في العين والغدد. يوجد هذا النوع في الماء والحيوانات المائية. ينتشر بين الحيوانات عادةً عن طريق القراد وأكل لحوم البشر. يُعد الصيادون والجزارون والمزارعون ومعالجو الصوف أكثر عرضة للإصابة. خلال أشهر الشتاء، تحدث معظم الحالات بسبب ملامسة الأرانب البرية المصابة (خاصة أثناء السلخ). خلال أشهر الصيف، عادةً ما تسبق العدوى ذبح الحيوانات أو الطيور المصابة أو ملامسة القراد المصاب. نادرًا ما يحدث المرض عن طريق تناول لحوم مصابة غير مطبوخة جيدًا، أو شرب مياه ملوثة، أو جزّ الحقول في المناطق التي يتوطن فيها هذا المرض. في غرب الولايات المتحدة، تشمل مصادر العدوى البديلة لدغات براغيث الخيول أو الموظ، والاتصال المباشر بمضيفات هذه الطفيليات. لم يُثبت انتقال المرض من إنسان إلى آخر. يُعدّ العاملون في المختبرات معرضين لخطر الإصابة بشكل كبير، إذ يمكن أن ينتقل المرض أثناء التعامل العادي مع العينات المصابة. ويُعتبر مرض التولاريميا عاملًا محتملًا للإرهاب البيولوجي.

في حالات العدوى المنتشرة، تظهر آفات نخرية مميزة في مراحل تطور مختلفة من الجسم. يتراوح حجم هذه الآفات بين 1 مم و8 سم، ولها لون أصفر باهت، ويمكن تحديدها بصريًا على أنها آفات أولية على الأصابع والعينين والفم. غالبًا ما توجد في العقد اللمفاوية والطحال والكبد والكلى والرئتين. مع تطور الالتهاب الرئوي، تظهر بؤر نخرية في الرئتين. على الرغم من إمكانية حدوث تسمم جهازي حاد، إلا أنه لم يتم تحديد السموم في هذا المرض.

ما هي أعراض مرض التولاريميا؟

يبدأ مرض التولاريميا فجأة. ويتطور في غضون 1-10 أيام (عادة 2-4 أيام) بعد التلامس. تحدث أعراض غير محددة للتولاريميا: صداع، قشعريرة، غثيان، قيء، حمى 39.5-40 درجة مئوية، وهبوط حاد. ضعف شديد، قشعريرة متكررة مع تعرق غزير يظهر. في غضون 24-48 ساعة، تظهر حطاطة التهابية في موقع العدوى (الإصبع، اليد، العين، حنك تجويف الفم). لا تظهر الحطاطة الالتهابية في حالة التولاريميا الغدية والتيفوئيد. تتحول الحطاطة بسرعة إلى بثرة وتتقرح، مما يؤدي إلى تكوين حفرة تقرحية نظيفة مع إفرازات قليلة ورقيقة وعديمة اللون. عادة ما تكون القرح مفردة على اليدين ومتعددة على العينين وفي الفم. عادة ما تتأثر عين واحدة فقط. تتضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية وقد تصبح قيحية مع تصريف وفير. تتطور حالة شبيهة بالتيفوئيد بحلول اليوم الخامس من المرض، وقد يُصاب المريض بالتهاب رئوي غير نمطي، مصحوب أحيانًا بهذيان. على الرغم من وجود علامات التكثف عادةً، إلا أن انخفاض أصوات التنفس وأزيز الصدر العرضي قد يكونان الأعراض الجسدية الوحيدة في الالتهاب الرئوي التولاريمي. يظهر سعال جاف غير منتج للبلغم مصحوب بألم حارق خلف القص. قد يظهر طفح جلدي غير محدد يشبه الطفح الوردي في أي مرحلة من مراحل المرض. قد يحدث تضخم الطحال والتهاب حول الطحال. في حال عدم العلاج، تبقى درجة حرارة الجسم مرتفعة لمدة 3 إلى 4 أسابيع ثم تنخفض تدريجيًا. يُعد التهاب المنصف وخراج الرئة والتهاب السحايا من المضاعفات النادرة لمرض التولاريميا.

مع العلاج، يكون معدل الوفيات قريبًا من الصفر. أما بدون علاج، فيبلغ معدل الوفيات 6%. عادةً ما تكون الوفاة في مرض التولاريميا نتيجة عدوى مصاحبة، أو التهاب رئوي، أو التهاب سحائي، أو التهاب صفاق. في حالات عدم كفاية العلاج، قد تحدث انتكاسات للمرض.

أنواع مرض التولاريميا

1. قرحة غدية (87%) - الآفات الأولية تقع على اليدين والأصابع.
2. التيفوئيد (8%) - مرض جهازي يتميز بألم في البطن وحمى.
3. التهاب الغدد الليمفاوية العينية (3%) - التهاب الغدد الليمفاوية على جانب واحد، على الأرجح بسبب دخول العامل الممرض إلى العين، من الأصابع المصابة أو اليد.
4. غدي (٢٪) - التهاب الغدد الليمفاوية الإقليمية في غياب آفة أولية. غالبًا ما يكون تضخم الغدد الليمفاوية العنقية، مما يشير إلى عدوى فموية.

تشخيص مرض التولاريميا

ينبغي الاشتباه في تشخيص داء التولاريميا لدى المرضى الذين سبق لهم التعرض للأرانب أو القوارض البرية أو لدغات القراد. يُعدّ ظهور الأعراض الحاد والإصابة الأولية المميزة من الاعتبارات المهمة. ينبغي إجراء مزارع دم للمرضى وعينات تشخيصية (مثل البلغم، سائل الإصابة) وقياسات الأجسام المضادة كل أسبوعين خلال فترة الإصابة الحادة وفترة النقاهة. تُعدّ الزيادة بمقدار أربعة أضعاف أو قياس الأجسام المضادة الذي يزيد عن 1/128 تشخيصًا. قد يتفاعل مصل مرضى داء البروسيلات تفاعلًا متبادلًا مع مستضدات بكتيريا فرانسيسلا تولارنسيس، ولكن عادةً ما تكون القياسات أقل بكثير. يُستخدم تلوين الأجسام المضادة الفلورية في بعض المختبرات. كثرة الكريات البيضاء شائعة، ولكن قد يكون عدد خلايا الدم البيضاء طبيعيًا، مع زيادة طفيفة في نسبة العدلات متعددة الأشكال.

نظرًا لأن Francisella tularensis شديدة العدوى، فيجب فحص العينات ووسائط الثقافة المشتبه في إصابتها بمرض التولاريميا بحذر شديد، وإذا أمكن، يجب إجراؤها في مختبر من الفئة B أو C.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

كيف يتم علاج مرض التولاريميا؟

يُعالَج مرض التولاريميا بجرعة 0.5 غرام من الستربتومايسين عضليًا كل 12 ساعة (في حالة الإرهاب البيولوجي، 1 غرام كل 12 ساعة) حتى تعود درجة الحرارة إلى طبيعتها. ثم يُعطى 0.5 غرام مرة واحدة يوميًا لمدة 5 أيام. أما بالنسبة للأطفال، فتتراوح الجرعة بين 10 و15 ملغ/كغ عضليًا كل 12 ساعة لمدة 10 أيام. كما يُعدّ الجنتاميسين فعالًا بجرعة 1-2 ملغ/كغ عضليًا أو وريديًا 3 مرات يوميًا. ويمكن وصف الكلورامفينيكول (لا يتوفر أي شكل فموي في الولايات المتحدة) أو الدوكسيسيكلين بجرعة 100 ملغ فمويًا كل 12 ساعة حتى تعود درجة الحرارة إلى طبيعتها، ولكن قد تحدث انتكاسات للمرض مع هذه الأدوية، وهي لا تمنع دائمًا تقيح الغدد الليمفاوية.

الضمادات الملحية الرطبة جيدة لعلاج الآفات الجلدية الأولية، ويمكنها أيضًا تخفيف شدة التهاب الأوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية. نادرًا ما يُستخدم الصرف الجراحي للخراجات الكبيرة في الحالات التي يتأخر فيها العلاج بالمضادات الحيوية لمرض التولاريميا. في حالة التولاريميا العينية، يمكن أن تُخفف الكمادات الملحية الدافئة والنظارات الشمسية بعض الأعراض. في الحالات الحادة، يُمكن تخفيف أعراض التولاريميا باستخدام قطرة أو قطرتين من هوماتروبين 2% كل 4 ساعات. عادةً ما يستجيب الصداع الشديد للمسكنات الأفيونية الفموية (مثل أوكسيكودون أو هيدروكسيكودون مع أسيتامينوفين).

كيف يتم الوقاية من مرض التولاريميا؟

يمكن الوقاية من مرض التولاريميا بارتداء ملابس مقاومة للقراد واستخدام طاردات الحشرات. يجب إجراء فحص دقيق للقراد بعد العودة من المناطق الموبوءة. يجب إزالة القراد فورًا. يجب استخدام ملابس واقية، مثل القفازات المطاطية وأقنعة الوجه، عند التعامل مع الأرانب والقوارض، وخاصة في المناطق الموبوءة، حيث قد توجد بكتيريا فرانسيسيلا تولارنسيس في براز الحيوانات والقراد وفرائها. يجب طهي الدواجن البرية جيدًا قبل استهلاكها. يجب تطهير المياه التي يُحتمل تلوثها قبل استهلاكها. يُستخدم التطعيم ضد التولاريميا.

ما هو تشخيص مرض التولاريميا؟

يتميز مرض التولاريميا بتوقعات إيجابية في الأشكال الشائعة من المرض، ولكنه خطير في الأشكال الرئوية والعامة. لا تتجاوز نسبة الوفيات 0.5-1% (وفقًا للباحثين الأمريكيين، 5-10%).

خلال فترة التعافي، من الشائع استمرار انخفاض الحرارة ومتلازمة الوهن؛ وقد تستمر بعض الأعراض المتبقية (تضخم الغدد الليمفاوية، وتغيرات في الرئتين). في عدد من المرضى، تستعيد قدرتهم على العمل تدريجيًا، مما يتطلب فحصًا طبيًا وفحصًا جراحيًا.