اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري والتلف الكلوي

متلازمة انحلال الدم اليوريمية (HUS) والفرفرية الخثارية قليلة الصفيحات (TTP) مرضان لهما أعراض سريرية متشابهة، ويعتمدان على اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري. يُعرّف مصطلح "اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري" متلازمة سريرية ومورفولوجية تتجلى في فقر الدم الانحلالي ونقص الصفيحات الدموية الناتجين عن اعتلال الأوعية الدقيقة، والذي يتطور نتيجة انسداد الأوعية الدموية في الأوعية الدقيقة (الشرايين والشعيرات الدموية) في مختلف الأعضاء، بما في ذلك الكلى، بواسطة خثرات تحتوي على صفائح دموية متجمعة وفيبرين.

الأسباب اعتلال الأوعية الدموية المجهري الخثاري

وُصفت فرفرية نقص الصفيحات الخثارية لأول مرة عام ١٩٢٥ من قِبل إي. موسكوفيتز لدى فتاة تبلغ من العمر ١٦ عامًا تعاني من حمى، وفقر دم انحلالي، وطفح جلدي نقطي، وشلل نصفي، وتلف كلوي ناتج عن "جلطات زجاجية في الشرايين الطرفية والشعيرات الدموية". في عام ١٩٥٥، نشر إس. جاسر وآخرون ملاحظاتهم عن قلة الصفيحات، وفقر الدم الانحلالي سلبي كومبس، والفشل الكلوي لدى خمسة أطفال، وأطلقوا على هذه المجموعة من الأعراض اسم "متلازمة انحلال الدم اليوريمية". استُحدث مصطلح "اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري" من قِبل دبليو إس سيمرز عام ١٩٥٢ ليحل محل مصطلح "فرفرية نقص الصفيحات الخثارية". ومع ذلك، فإنه يستخدم اليوم ليس كاسم لمرض، ولكن لتحديد نوع خاص من الضرر الذي يلحق بالأوعية الدموية الدقيقة (الشرايين الصغيرة والشعيرات الدموية بشكل أساسي)، والذي يتمثل في الوذمة و/أو انفصال الخلايا البطانية عن الغشاء القاعدي، وتوسع الحيز تحت البطاني مع تراكم مادة تشبه الغشاء السائب فيه، وتكوين جلطات الصفائح الدموية داخل الأوعية الدموية في غياب علامات التهاب جدار الأوعية الدموية.

متلازمة انحلال الدم اليوريمية والفرفرية الخثارية قليلة الصفيحات هما أكثر أشكال اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري شيوعًا. ويعتمد التمييز بينهما على اختلاف الموقع السائد لعملية اعتلال الأوعية الدقيقة وعمر المرضى. تُعتبر متلازمة انحلال الدم اليوريمية مرضًا مُعديًا يصيب الأطفال، ويتجلى بشكل رئيسي في تلف الكلى. أما الفرفرية الخثارية قليلة الصفيحات فهي شكل جهازي فريد من أشكال اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، يصيب البالغين ويصاحبه تلف رئيسي في الجهاز العصبي المركزي.

ومع ذلك، يُعقّد التمييز الواضح بين هذه الأمراض إمكانية ظهور متلازمة انحلال الدم اليوريمية لدى البالغين (مع أعراض عصبية)، وقد وُصفت حالات فشل كلوي حاد شديد لدى مرضى مصابين بالفرفرية الخثارية قليلة الصفيحات. في الحالات التي يصعب فيها التمييز بين متلازمة انحلال الدم اليوريمية والفرفرية الخثارية قليلة الصفيحات، يُمكن استخدام مصطلح HUS/THP.

تتنوع أسباب اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري. فهناك أشكال معدية من متلازمة انحلال الدم اليوريمية، بينما تكون غير المرتبطة بالعدوى متفرقة. معظم حالات متلازمة انحلال الدم اليوريمية المعدية (90% لدى الأطفال وحوالي 50% لدى البالغين) لها بادرة معوية نموذجية، مرتبطة بالإسهال أو متلازمة انحلال الدم اليوريمية التالية للإسهال. العامل الممرض الأكثر شيوعًا في هذا النوع من متلازمة انحلال الدم اليوريمية هو الإشريكية القولونية، التي تُنتج سمًا فيروتوكسين (يُعرف أيضًا باسم سم شبيه بالشيغا لتشابهه الهيكلي والوظيفي مع سم الشيغيلة الزحارية من النوع الأول، والذي يُسبب أيضًا متلازمة انحلال الدم اليوريمية). يُصاب ما يقرب من 90% من مرضى الإسهال ومتلازمة انحلال الدم اليوريمية في الدول المتقدمة اقتصاديًا ببكتيريا الإشريكية القولونية من النمط المصلي 0157:H، ولكن هناك ما لا يقل عن 10 أنماط مصلية أخرى معروفة لهذا العامل المُمرض، والمرتبطة بتطور اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري. في الدول النامية، إلى جانب الإشريكية القولونية، غالبًا ما يكون العامل المُمرض هو الشيغيلة الزحارية من النمط الأول.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأعراض اعتلال الأوعية الدموية المجهري الخثاري

تسبق متلازمة انحلال الدم اليوريمية التالية للإسهال عادةً بوادر، تظهر لدى معظم المرضى على شكل إسهال دموي يستمر من يوم إلى أربعة عشر يومًا (بمعدل سبعة أيام). وبحلول وقت دخولهم المستشفى، يكون ٥٠٪ من المرضى قد توقفوا عن الإسهال. يعاني معظم الأطفال من القيء والحمى المعتدلة، وقد يعانون من آلام شديدة في البطن، تُشبه أعراض "البطن الحاد". بعد ظهور بادر الإسهال، قد تحدث فترة بدون أعراض لفترات متفاوتة.

تتجلى متلازمة انحلال الدم اليوريمية بشحوب شديد، وضعف، وخمول، وقلة البول، مع أن إدرار البول لا يتغير في بعض الحالات. قد يظهر اليرقان أو فرفرية جلدية.

يُصاب معظم المرضى بفشل كلوي حاد قليل البول، مما يتطلب علاج التهاب كبيبات الكلى في 50% من الحالات. ومع ذلك، وُصفت حالات بضعف كلوي طفيف أو معدوم.

التشخيص اعتلال الأوعية الدموية المجهري الخثاري

فقر الدم الانحلالي وقلة الصفيحات الدموية هما العلامات المخبرية الرئيسية لاعتلال الأوعية الدموية الخثاري.

فقر الدم يتطور في غضون 1 إلى 3 أسابيع من بداية المرض، ويتم التعبير عنه بشكل كبير في معظم المرضى ويتطلب نقل الدم في 75٪ من الحالات. في المرضى الذين يعانون من متلازمة انحلال الدم اليوريمية، يكون متوسط مستوى الهيموغلوبين 70-90 جم / لتر، على الرغم من أنه يمكن أن ينخفض بسرعة إلى 30 جم / لتر. لا ترتبط شدة فقر الدم بدرجة الفشل الكلوي الحاد. تشير كثرة الشبكيات العالية وزيادة مستوى البيليروبين غير المقترن وانخفاض هابتوغلوبين الدم إلى وجود انحلال الدم. العلامة الأكثر حساسية لانحلال الدم، والتي ترتبط ارتباطًا مباشرًا بشدته، هي زيادة مستوى LDH. ومع ذلك، في اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، لا ترجع زيادة نشاط LDH فقط إلى إطلاق الإنزيم من كريات الدم الحمراء، ولكن أيضًا إلى تلف نقص تروية الأعضاء. يتم تأكيد الطبيعة الدقيقة لاعتلال الأوعية الدموية في انحلال الدم في HUS/TTP من خلال تفاعل كومبس السلبي واكتشاف كريات الدم الحمراء المشوهة والمتغيرة (الخلايا البلعمية) في لطاخة الدم المحيطي.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

علاج او معاملة اعتلال الأوعية الدموية المجهري الخثاري

يشمل علاج اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري استخدام البلازما الطازجة المجمدة، بهدف منع أو الحد من تكوّن الجلطات داخل الأوعية الدموية وتلف الأنسجة، بالإضافة إلى العلاج الداعم الذي يهدف إلى القضاء على الأعراض السريرية الرئيسية أو الحد من شدتها. إلا أن نسبة استخدام هذه الأنواع من العلاج في متلازمة انحلال الدم اليوريمية والفرفرية الخثارية قليلة الصفيحات تختلف.

يعتمد علاج متلازمة انحلال الدم اليوريمية التالية للإسهال على العلاج الداعم: تصحيح اضطرابات الماء والكهارل، وفقر الدم، والفشل الكلوي. في حال ظهور أعراض حادة من التهاب القولون النزفي لدى الأطفال، يلزم التغذية الوريدية.

توقعات

يزداد خطر الإصابة بمتلازمة انحلال الدم اليوريمية النموذجية بعد الإصابة بالإشريكية القولونية عدة مرات مع استخدام الأدوية المضادة للإسهال والأدوية المضادة للبكتيريا، والإسهال الدموي، والحمى، والتقيؤ، وارتفاع عدد كريات الدم البيضاء، وخاصة عند الأطفال الصغار (أقل من سنتين) وكبار السن.

تتميز متلازمة انحلال الدم اليوريمية ما بعد الإسهال بتوقعات إيجابية، إذ يتعافى المريض تمامًا في 90% من الحالات. يتراوح معدل الوفيات خلال النوبة الحادة بين 3% و5% (وقد حدث انخفاض حاد في معدل الوفيات، الذي بلغ 50% في ستينيات القرن الماضي، نتيجةً للتقدم الملحوظ في علاج الفشل الكلوي الحاد، وفقر الدم، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، واضطرابات الكهارل، على مدار الأربعين عامًا الماضية). ويُصاب ما يقرب من 5% من المرضى الذين ينجو من المرحلة الحادة من المرض بفشل كلوي مزمن أو بمظاهر خارجية حادة، بينما يُعاني 40% منهم من انخفاض طويل الأمد في مستوى السائل الكلوي.

يرتبط انقطاع البول لأكثر من عشرة أيام، والحاجة إلى غسيل الكلى خلال المرحلة الحادة من المرض، واستمرار وجود بروتين في البول لمدة عام بعد توقف النوبة الحادة، بخطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن مستقبلًا. أما عوامل الخطر المورفولوجية التي قد تؤدي إلى تشخيص غير مواتٍ لوظائف الكلى، فتشمل نخرًا قشريًا بؤريًا، وتلفًا لأكثر من 50% من الكبيبات، وتلفًا شريانيًا.

هناك نوعان مختلفان من مسار متلازمة الانحلال الدموي اليوريمية غير النمطية.

يتميز النوع الأول ببداية معدية معوية واضحة، وفشل كلوي حاد مصحوب بانقطاع البول، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث. في المرحلة الحادة، يُلاحظ ارتفاع معدل الوفيات نتيجة تلف شديد في الجهاز الهضمي والجهاز العصبي المركزي. ويمكن استعادة وظائف الكلى في أقل من 50% من المرضى. أما النوع الثاني، فيتميز بتدهور تدريجي في وظائف الكلى وأعراض عصبية تُشبه فرفرية نقص الصفيحات الخثارية. قد يكون هذا النوع وراثيًا، وعادةً ما يتكرر، مما يؤدي باستمرار إلى فشل كلوي مزمن أو الوفاة.

كان مرض نقص الصفيحات الخثاري الحاد في أوائل الستينيات مرضًا قاتلًا تقريبًا، حيث بلغ معدل الوفيات 90%. أما الآن، وبفضل التشخيص المبكر، وتطوير أساليب علاجية جديدة (العلاج بالبلازما الطازجة المجمدة)، وأساليب العناية المركزة الحديثة، فقد انخفض معدل الوفيات إلى 15-30%.

تحدث نوبات متكررة من فرفرية نقص الصفيحات الخثارية بفاصل زمني قدره 4 أسابيع أو أكثر بعد الشفاء التام. يجب تمييزها عن استمرار نوبة حادة بعد التوقف السريع جدًا للبلازما الطازجة المجمدة، مما يسبب موجة جديدة من قلة الصفيحات وانحلال الدم. وقد ارتفع معدل تكرار الإصابة الآن إلى 30%، وهو ما يرتبط بانخفاض معدل الوفيات خلال النوبة الحادة الأولى نتيجةً لتحسّن العلاج. قد تحدث الانتكاسات بعد أشهر أو حتى سنوات من ظهور المرض. على الرغم من أن التفاقمات تستجيب للعلاج وكذلك النوبة الأولى، إلا أن التشخيص طويل الأمد لفرفرية نقص الصفيحات الخثارية المتكررة يكون ضعيفًا بشكل عام.

في حالة الإصابة بالبورفرية الخثارية الحادة قليلة الصفائح الدموية، يساعد العلاج في الوقت المناسب باستخدام البلازما الطازجة المجمدة على منع تطور الفشل الكلوي النهائي في المستقبل.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]