قرع الرئة

القرع هو نقر على مناطق من سطح الجسم يكشف عن الخصائص الفيزيائية للأعضاء والأنسجة الكامنة، بالإضافة إلى تكوينات مختلفة: أجوف (هواء)، وسائل (مضغوط)، ومركب. وفي هذا الصدد، يُعدّ الصدر، حيث توجد أعضاء ذات خصائص فيزيائية مختلفة، موضوعًا بحثيًا مهمًا. وكما ذُكر سابقًا، انتشر القرع على نطاق واسع بعد أن ترجم ج. كورفيسارت الشهير إلى الفرنسية في بداية القرن التاسع عشر رسالة للطبيب الفينيسي ل. أوينبروغر (1722-1809)، والتي وصف فيها الأخير طريقةً مشابهةً للنقر على براميل النبيذ، استخدمها والده، صانع النبيذ، لتحديد مستوى النبيذ فيها. ويحتل القرع مكانةً خاصةً في فحص أعضاء الجهاز التنفسي.

تتوافق الكثافات المختلفة للهواء والأنسجة منخفضة الهواء والخالية من الهواء مع درجات مختلفة من صوت الإيقاع، مما يعكس حالة الأعضاء التنفسية المجاورة لجدار الصدر. يعتمد حجم الصوت ودرجة حرارته ومدته أثناء قرع الصدر في النهاية على كثافة ومرونة المنطقة التي يتم قرعها. الهواء والعناصر الكثيفة (العضلات والعظام وأنسجة الأعضاء الداخلية والدم) لها التأثير الأكبر على جودة الصوت. كلما زادت كثافة ومرونة البيئة التي تمر من خلالها الاهتزازات، كلما كان صوت القرع أكثر تباينًا، زاد اختلافه عن الرنين، ما يسمى بصوت الطبلة، الذي يذكرنا بالصوت الناتج عن ضرب الطبلة (الطبلة - الطبلة)، والناشئ عن قرع التكوينات المجوفة التي تحتوي على الهواء (النقر على منطقة الأمعاء). كلما قل محتوى الهواء في منطقة الإيقاع وكلما زادت كثافة العناصر، كلما كان الصوت أكثر هدوءًا وأقصر وأكثر بهتانًا (بهتان صوت الإيقاع، بهتان مطلق - صوت "كبدي"، "فخذي").

أنواع وقواعد قرع الرئة

يمكن الحصول على درجات صوت قرع مختلفة باستخدام تقنيات متنوعة: النقر بمطرقة خاصة (يستخدم معظم الأطباء الإصبع كمطرقة) مباشرةً على جسم الشخص الخاضع للفحص (القرع المباشر)، والنقر على جسم الشخص الخاضع للفحص باستخدام موصل إضافي (مقياس بليكسيميتر)، والذي يُستخدم كصفائح مختلفة، أو في أغلب الأحيان، إصبع اليد الأخرى مثبت بإحكام على سطح الجسم (القرع غير المباشر). يستخدم الغالبية العظمى من الأطباء القرع غير المباشر "إصبعًا على إصبع".

عند القرع، يجب أن نتذكر أن الضربة يجب أن تكون موجهة بشكل عمودي تمامًا على سطح المقياس، وأن تكون خفيفة، وقصيرة (سريعة)، ومشابهة للضربة المرنة لكرة التنس، والتي يتم تحقيقها عن طريق تحريك اليد فقط عند مفصل الرسغ مع الساعد في وضع ثابت.

يتم إجراء القرع من أجل تحديد التغييرات في الخصائص الفيزيائية (نسبة الهواء والعناصر الكثيفة) لعضو أو جزء منه (القرع المقارن) أو لتحديد حدود العضو ومنطقة الخصائص الفيزيائية المتغيرة (القرع الطبوغرافي).

الإيقاع المقارن

أثناء القرع المقارن للصدر، والذي يُجرى على طول المسافات بين الأضلاع ويكون عاليًا، يتم تحديد طبيعة الصوت الناتج عن المناطق المتماثلة من الرئتين أولاً، مع استبعاد الجزء الأمامي السفلي من النصف الأيسر من الصدر - موقع بروز منطقة القلب المحرومة من الهواء - في هذه المقارنة. يتم الكشف عن بعض عدم التماثل في بيانات الصوت أثناء قرع منطقة كل من قمتي الرئتين (المساحات فوق الترقوة وتحت الترقوة): نظرًا لعضلات النصف الأيمن من الصدر الأكثر تطورًا وضيق القصبة الهوائية اليمنى العلوية، يكون صوت القرع فوق القمة اليمنى عادةً أكثر خفوتًا. تجدر الإشارة إلى أن قرع قمم الرئتين كان ذا أهمية خاصة بسبب ارتفاع معدل انتشار مرض السل الرئوي (هذا التوطين نموذجي للشكل التسللي من مرض السل). يتيح لنا القرع المقارن الكشف عن صوت قرع مميز فوق الرئتين - رئوي واضح. ينتج هذا عن التحولات التي يمر بها صوت الطبلة (بسبب اهتزازات الهواء داخل الحويصلات الهوائية المرنة) عند مروره عبر النسيج الخلالي غير المتجانس للرئتين، أي جدار الصدر. والأهم من ذلك، هو الكشف عن تغيرات هذا الصوت في مناطق معينة من الصدر: هل هو خافت (من خافت إلى خافت مطلق) أو طبلي.

كلما زادت كثافة العناصر، زاد فقدان التهوية (السائل، التسلل، أنسجة الورم) في منطقة القرع، مما قد يكشف عن هذه المنطقة على أعماق مختلفة باستخدام قوة تأثير مختلفة: كلما كان التأثير أقوى (قرع عميق عالي)، تم اكتشاف عمق منطقة الضغط. يشير خشونة الصوت إلى وجود سائل في تجاويف الجنبة، حيث تسبب كمية كبيرة منه صوت قرع خافت (إفرازات، صديد، رشح، دم). في هذه الحالة، يجب أن يتراكم ما لا يقل عن 500 مل من السائل عادةً، ولكن بمساعدة قرع ناعم (ضعيف)، يمكن أيضًا اكتشاف السائل في الجيوب الجنبية. تسمح لنا سمات الحافة العلوية لمنطقة الخشونة بتمييز طبيعة السائل الجنبي. في حالة وجود التهاب (إفراز)، تتخذ الحافة العلوية للبهتان شكل خط منحني ذو قمة على طول الخطوط الإبطية، وهو ما يميز ارتفاعًا غير متساوٍ في مستوى السائل (خط داموازو-سوكولوف)، ويرتبط باختلاف استجابة أنسجة الرئة الأساسية لضغط السائل. يتميز الإفراز بمستوى منطقة البهتان أقرب إلى المستوى الأفقي.

يعتبر ضعف صوت القرع الرئوي من السمات المميزة للمراحل الأولية من العملية التسللية في الرئتين ( الالتهاب الرئوي )، والضغط الآخر على أنسجة الرئة ( الانخماص الرئوي الواضح ، وخاصة الانسداد الرئوي، واحتشاء الرئة ، ورم الرئة ، وسماكة الصفائح الجنبية).

مع انخفاض أو ترقق العناصر الكثيفة للهياكل الرئوية، تزداد نغمة طبلة صوت الإيقاع، والتي تكتسب طابع "الصندوق" أو "الوسادة" في انتفاخ الرئة (فقدان مرونة الحويصلات الهوائية، ولكن الحفاظ على سلامة معظم الحواجز السنخية، مما يمنع ظهور التهاب الطبلة الحقيقي)؛ يصبح الصوت طبليًا واضحًا فوق تجويف الرئة (كهف، خراج فارغ، توسع القصبات الهوائية الكبير ، استرواح الصدر ، فقاعات رئوية كبيرة).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

قرع طبوغرافي للرئتين

يكشف القرع الطبوغرافي للرئتين عن حدود عضو معين أو تكوين مرضي تم اكتشافه، وذلك باستخدام قرع هادئ على طول الأضلاع والمسافات بين الضلوع، ويتم وضع إصبع مقياس الضفيرة بالتوازي مع الحد المطروق (على سبيل المثال، أفقيًا عند تحديد الحد السفلي للرئة). يتم تثبيت موضع الحد الذي يتم تحديده باستخدام معالم التعريف. بالنسبة لأعضاء الصدر، فهذه هي الترقوة والأضلاع والمسافات بين الضلوع والفقرات والخطوط الرأسية (الخط الأوسط الأمامي، والقص الأيمن والأيسر، والقص، ومنتصف الترقوة، والأمامي، والأوسط، والإبطي الخلفي، والكتف، والخط الأوسط الخلفي). يتم عد الأضلاع من الأمام، بدءًا من الضلع الثاني (مكان ارتباطه بالقص بين قبضة القص وجسمه)، يتوافق الضلع الأول مع الترقوة. في الخلف، يتم حساب الأضلاع على أساس العمليات الشوكية للفقرات (من السهل تحديد العملية الشوكية للفقرة العنقية السابعة: تبرز أكثر عندما يميل الرأس إلى الأمام) والزاوية السفلية للكتف، والتي تتوافق مع الضلع السابع.

تقع الحافة السفلية للرئة على اليمين واليسار على نفس المستوى (بطبيعة الحال، على اليسار يتم تحديدها بدءًا من الخط الإبطي الأمامي بسبب وجود الشق القلبي ومنطقة الطحال)، على التوالي، على طول الخط القصي الأيمن - الحافة العلوية للضلع السادس، منتصف الترقوة اليمنى - الحيز الوربي السادس، كلا الإبطين الأماميين - الضلع السابع، خطوط الإبط الوسطى - الضلع الثامن، الإبط الخلفي - الضلع التاسع، خطوط الكتف - الضلع العاشر، المتوسط الخلفي - الفقرة الصدرية الحادية عشرة.

يُكتشف نزوح الحافة السفلية للرئتين نحو الأسفل في المقام الأول في انتفاخ الرئة، ونادرًا ما يحدث أثناء نوبة الربو القصبي. في الحالة الأولى، يكون هذا النزوح دائمًا، ويميل إلى الزيادة بسبب تطور فرط التهوية في الرئتين، وفي الحالة الثانية يُلاحظ حتى بدون انتفاخ الرئة نتيجة للتوسع الحاد في الرئتين بسبب صعوبة الزفير المميزة للربو القصبي. يؤدي وجود السوائل والغازات في التجويف الجنبي إلى نزوح الحافة السفلية للرئتين نحو الأعلى، وهو ما يُلاحظ أيضًا مع ارتفاع وضع الحجاب الحاجز (السمنة المفرطة، والحمل، والاستسقاء الكبير، وانتفاخ البطن)، والذي عادةً ما يكون مصحوبًا بانخفاض في حجم الصدر وامتلاء الرئتين بالهواء (انخفاض في السعة الحيوية للرئتين)، وهذا يؤدي إلى فشل تنفسي واضطرابات في الدورة الدموية الرئوية.

عادةً ما يصاحب النزوح المُشار إليه في الحافة السفلية للرئتين انخفاض في حركة (انحراف) الحافة الرئوية السفلية، والذي يُحدده خط منتصف الإبط: عادةً، بالنسبة للضلع الثامن، تهبط الحافة الرئوية بمقدار 4 سم أثناء الشهيق العميق وترتفع بمقدار 4 سم أثناء الزفير الأقصى، وبالتالي، يبلغ الانحراف التنفسي للحافة الرئوية السفلية على طول هذا الخط 8 سم. إذا كان من الصعب أخذ النفس وحبسه، يُحدد هذا المؤشر باستخدام عدة أنفاس منتظمة متتالية، مع ملاحظة موضع قرع الحافة الرئوية السفلية في كل مرة.

إن تحديد حدود الهامش الرئوي ودرجة إزاحته أثناء التنفس يعد تقنية مهمة للكشف المبكر عن انتفاخ الرئة، وهو أمر ذو قيمة خاصة بالتأكيد أثناء المراقبة الديناميكية للمريض.

لتوضيح بعض التغييرات في فصوص الرئتين المقابلة، من المهم معرفة تضاريسها. على اليمين، يتم إسقاط الفصين العلوي والمتوسط على السطح الأمامي (تبدأ الحدود بينهما عند مستوى ارتباط الضلع الرابع بالقص، ثم تنتقل بشكل غير مباشر إلى الضلع السادس على طول خط منتصف الترقوة، حيث تصل إلى حدود الفص السفلي)، على الجانب الأيمن - الفصين الأوسط والسفلي، على اليسار يشغل السطح الأمامي الفص العلوي، على الجانب الأيسر - العلوي والسفلي (تبدأ الحدود بينهما، كما هو الحال على اليمين، من الضلع السادس على طول خط منتصف الترقوة، ولكنها تنتقل بعد ذلك بشكل غير مباشر إلى الأعلى إلى لوح الكتف)، يتم إسقاط جزء صغير من الفصوص العلوية من كلا الجانبين في الأعلى في الخلف، يتكون السطح الرئيسي لكلا نصفي الصدر من الفصوص السفلية.

ارتفاع القمم

	على اليمين	غادر
أمام	3 سم فوق مستوى الترقوة	3.5 سم فوق عظمة الترقوة
خلف	على مستوى الناتئ الشوكي للفقرة العنقية السابعة	0.5 سم فوق مستوى الناتئ الشوكي للفقرة العنقية السابعة

عرض هامش كرينغ: اليمين - 5 سم، اليسار - 5.5 سم

الحدود السفلية للرئتين

الخطوط المطبعية	على اليمين	غادر
القص	الحيز الوربي الخامس	-
منتصف الترقوة	الضلع السادس	-
الإبط الأمامي	الضلع السابع	الضلع السابع
الإبط الأوسط	الضلع الثامن	الضلع الثامن
الإبطي الخلفي	الضلع التاسع	الضلع التاسع
كتفي	ضلع X	ضلع X
فقرات حول الفقرات	الناتئ الشوكي للفقرة الصدرية الحادية عشرة	الناتئ الشوكي للفقرة الصدرية الحادية عشرة

حركة الحواف السفلية للرئتين، سم

	على اليمين			غادر
الخط الطبوغرافي	عند الاستنشاق	عند الزفير	في المجموع	عند الاستنشاق	عند الزفير	في المجموع
منتصف الترقوة	2	2	4	-	-	-
الإبط الأوسط	3	3	6	3	3	ب
كتفي	2	2	4	2	2	4