نزيف الولادة

النزيف التوليدي - النزيف في النصف الثاني من الحمل وأثناء الولادة وبعدها. النزف الباكر التالي للوضع - النزيف الذي حدث في أول ساعتين متأخرا - أكثر من ساعتين بعد الولادة.

رمز ICD-10

• O44.1 المشيمة المنزاحة مع النزيف
• O45.0 انقطاع مشيمة سابق لأوانه مع اضطرابات النزيف
  • O45.8 انفصال المشيمة سابق لأوانه
  • O45.9 انفصال المشيمة المبكرة ، غير محدد
• ß46.0 نزيف ما قبل الولادة مع تجلط الدم الضعيف
  • 46.6 نزيف ما قبل الولادة
  • О46.9 نزيف ما قبل الولادة ، غير محدد
• O67.0 النزيف أثناء المخاض مع اضطراب تخثر الدم
  • نزيف آخر أثناء المخاض
  • O67.9 النزيف أثناء الولادة ، غير محدد
• O69.4 ولادة معقدة بسبب عرض السفينة (vasa praevia)
  • О71.0 تمزق الرحم قبل بداية المخاض
  • O71.1 تمزق الرحم أثناء المخاض
  • O71.2 إخلاء الرحم بعد الولادة
  • تمزق في التضيق من عنق الرحم.
  • تمزق قبلي من الجزء العلوي من المهبل فقط.
  • A71.7 ورم دموي الحوض التوليفي
• O72.0 النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض
  • O72.1 نزيف آخر في فترة ما بعد الولادة المبكرة
  • O72.2 النزف المتأخر أو الثانوي بعد الولادة
• O75.1 الصدمة أثناء أو بعد الولادة والولادة

الأسباب نزيف الولادة

أسباب النزيف التوليدي

يعتبر أسباب النزيف أثناء الحمل والولادة المبكرة انفصال المشيمة بشكل طبيعي والمنخفضة، المشيمة المنزاحة، وتمزق الرحم، المرفق قذيفة من الحبل السري. أسباب النزيف في المرحلة الثالثة من العمل وفترة ما بعد الولادة مباشرة - انخفاض ضغط الدم، وونى الرحم والعيوب المشيمة مرفق ضيق والتناوب من المشيمة، والإصابة قناة الولادة، انقلاب الرحم، ونزيف الفوضى. تم اقتراح لتحديد أسباب نزيف ما بعد الولادة باسم 4 "T":

• نغمة
• قماش
• جرح
• الثرومبين.

في كل عام ، تموت حوالي 125000 امرأة بسبب النزيف المرتبط بالولادة. بلغت وفيات الأمهات الناتجة عن النزيف التوليدي في الاتحاد الروسي في الفترة 2001-2005 ما بين 63 و 107 لكل 100 ألف مولود حي ، أو 15.8 - 23.1 في المائة في بنية وفيات الأمهات.

يعتبر فقدان الدم الفسيولوجي في الولادة داخل 300-500 مل أو 0.5 ٪ من وزن الجسم. فقدان الدم خلال العملية القيصرية هو 750-1000 مل ، مع العملية القيصرية المخططة مع استئصال الرحم - 1500 مل ، مع استئصال الرحم في حالات الطوارئ - تصل إلى 3500 مل.

يُعرّف النزف التوليدي الضخم بأنه فقدان أكثر من 1000 مل من الدم ، أو أكثر من 15٪ من BCC ، أو أكثر من 1.5٪ من وزن الجسم. يعتبر النزيف شديد ومهددة للحياة:

• فقدان BCC بنسبة 100٪ لمدة 24 ساعة ، أو 50٪ BCC لمدة 3 ساعات ،
• فقدان الدم بمعدل 150 مل / دقيقة ، أو 1.5 مل / كغم (خلال فترة تزيد عن 20 دقيقة) ،
• فقدان الدم في مرحلة واحدة أكثر من 1500-2000 مل ، أو 25-35 ٪ BCC.

[1], [2]

طريقة تطور المرض

التغيرات الفسيولوجية في أواخر الحمل

تؤثر التغيرات التعويضية في ديناميكا الدم والجهاز التنفسي وتبادل الغازات التي تحدث في نهاية الحمل على التشخيص والعناية المركزة مع النزيف الهائل.

خلال فترة الحمل ، يحدث زيادة في BCC بنسبة 30-50 ٪. حجم البلازما وعدد كرات الدم الحمراء يزيد بشكل غير متناسب، وخلق الفسيولوجية زيادة NE تخفيف الدم بنسبة 30-50٪، ويفضل أن يكون في الأول والثاني الثلث بسبب حجم المخ وإلى حد أقل - في الثلث الثالث وذلك بسبب الزيادة في معدل ضربات القلب بنسبة 15-20٪ HPC وPCWP ليس جوهريا تختلف ، على الرغم من زيادة كبيرة في حجم الأوعية الدموية. يحدث هذا نتيجة لانخفاض في مجموع المقاومة الوعائية المحيطية والرئوية. يحدث أكبر انخفاض في مقاومة الأوعية الدموية وزيادة في تدفق الدم في أوعية الرحم والكليتين.

ينخفض الضغط oncotic في المتوسط إلى 18 ملم زئبق (بنسبة 14 ٪). يتم زيادة خطر OL في مسار العلاج بالتسريب بسبب انخفاض في الضغط المخدر / DZLK التدرج.

خلال فترة الحمل ، هناك زيادة في جميع غرف القلب الأربعة ، وهي سماكة جدار البطين الأيسر. هناك استعداد لتطوير اضطرابات إيقاع البطين فوق البطيني. أكثر من 90 ٪ من النساء الحوامل الأصحاء لديهن علامات قلسية شريانية ، والثالث من الدرجة الثالثة. تعود أبعاد غرف الأذين الأيسر والبطين إلى القيم الطبيعية تدريجيا بعد أسبوعين من الولادة ، وسماكة جدار البطين الأيسر بعد 24 أسبوعًا.

تحدث التغييرات في نظام الجهاز التنفسي أيضا. زيادة استهلاك الأكسجين بنسبة 20 ٪ هو نتيجة لزيادة الاحتياجات الأيضية للأم والجنين. زيادة تهوية دقيقة وحجم تنفسي بنسبة 40٪ تؤدي إلى قلاء تنفسي مع نقصان في pCOO2 إلى 27-32 ملم. زئبق. الفن. لا يحدث تغيير كبير في الرقم الهيدروجيني بسبب انخفاض في تركيز الكلى من بيكربونات في البلازما إلى 18-21 مليمول / لتر. الحد من تركيزات بيكربونات البلازما قد تحد من قدرة المخزن المؤقت أثناء الحمل. ينبغي أن تؤخذ هذه التغييرات في الاعتبار عند تفسير بيانات COC الدم من مريض بالصدمة. يقترح أن فرط التنفس الفسيولوجي أثناء الحمل ناتج عن زيادة في محتوى البروجسترون في الدم ، والذي ينخفض تركيزه بسرعة بعد الولادة.

المرضية

فقدان الدم من أكثر من 15٪ من مخفية تؤدي إلى عدد من ردود الفعل التعويضية التي تنطوي على تحفيز الجهاز العصبي الودي بسبب الانعكاسات من الشريان السباتي مستقبل الضغط الجيوب الأنفية منطقة الشرايين الصدرية الكبرى، وتفعيل نظام الغدة النخامية، الغدة الكظرية للافراج عن الكاتيكولامينات، أنجيوتنسين، فاسوبريسين، ADH. وهذا يؤدي إلى تشنجات في الشرايين، وزيادة نبرة الأوعية الوريدية (العائد الوريدي وزيادة التحميل المسبق)، وزيادة وتيرة وقوة تقلصات القلب، وانخفاض إفراز الصوديوم والماء عن طريق الكلى. لأن يتم تقليل الضغط الهيدروستاتيكي الشعرية إلى حد أكبر مما كانت عليه في الخلالي، ابتداء من الساعة الأولى، وبعد 40 ساعة من فقدان الدم، وهناك حركة بطيئة من السائل الخلالي في مجرى الدم (transcapillary تجديد). انخفاض تدفق الدم في الأعضاء والأنسجة يؤدي إلى تغيرات CBS الدم الشرياني - زيادة تركيز اللاكتات وزيادة العجز في قاعدة (BE). من أجل الحفاظ على درجة الحموضة الطبيعية على المستقبلات الكيميائية التعرض احمضاض الدم في مركز التنفس في الدماغ زيادة التهوية الدقيقة، مما يؤدي إلى نقص في PaCO2.

مع فقدان الدم أكثر من 30 ٪ من مخالفة قانون الإقراض ، هناك معوضة ، معبر عنها في انخفاض ضغط الدم الشرياني ، أي انخفاض في ضغط الدم الانقباضي بأقل من 90 ملم. زئبق. الفن. في الوقت نفسه ، مع ارتفاع ضغط الدم السابق ، يمكن أن يكون هذا المستوى 100 ملم زئبق ، وفي حالة تسمم شديد في المعدة - حتى ضغط الدم الانقباضي العادي. مزيد من الإفراج عن هرمونات التوتر يسبب تحلل الجليكوجين ، تحلل الدهون مع ارتفاع السكر في الدم معتدل و hypokalemia. لم يعد Hyperventilation يوفر درجة حموضة طبيعية من الدم الشرياني ، ونتيجة لهذا ، يتطور الحماض. مزيد من الانخفاض في تدفق الدم الأنسجة يؤدي إلى زيادة في التمثيل الغذائي اللاهوائي مع زيادة في إنتاج حامض اللبنيك. نتيجة للحماض اللاكتيكي الاستقلابي التدريجي ، يحدث انخفاض في درجة الحموضة في الأنسجة وتضيق الأوعية. توسيع الشرايين ، والدم يملأ سرير microcirculatory. هناك تدهور من CB ، يمكن أن الضرر من الخلايا البطانية مع متلازمة DVS لاحقة تطوير.

عندما يحدث فقدان الدم من أكثر من 40٪ BCC وخفض ضغط الدم الانقباضي أقل من 50 ملم زئبق بسبب نقص التروية CNS تحفيز إضافي من الجهاز العصبي الودي إلى تشكيل لبعض الوقت ما يسمى الثاني هضبة AD. بدون علاج مكثف قوي ، تذهب الصدمة إلى مرحلة لا رجعة فيها ، تتميز بتلف الخلايا على نطاق واسع ، PON ، تدهور انقباض عضلة القلب حتى السكتة القلبية. ويعتقد أنه بعد ولوحظ ارتفاع ضغط الدم وتدفق الدم ترميم الأضرار الجهاز أكثر شدة من خلال انخفاض ضغط الدم. لأن تفعيل العدلات، والإفراج عن الجذور الأكسجين وإطلاق سراح من وسطاء التهابات من الأنسجة الدماغية يحدث، الأضرار التي لحقت أغشية الخلايا، وزيادة نفاذية البطانية الرئوية مع إمكانية وضع ARDS والكبد داخل الفصيص الفسيفساء يضر زيادة فورية في مستوى البلازما من الترانساميناسات. تشنج ممكن من الكبيبات الكلوية المنتجة للشرايين مع تطور النخر الأنبوبي الحاد والتهاب المفاصل. قد تكون منزعجة ذلك تدفق ركائز الطاقة في القلب والدماغ بسبب انخفاض إفراز الجلوكوز من الكبد، اضطراب في إنتاج الكبد من الكيتونات وتثبيط تحلل الدهون الطرفية.

الأعراض نزيف الولادة

أعراض النزيف التوليدي

تتجلى علامات صدمة hypovolemic خارج الحمل عند فقدان الدم هو 15-20 ٪ BCC. عملية تطبيق الدائرة شدة صدمة نقص حجم الدم خلال فترة الحمل وفترة ما بعد الولادة في وقت مبكر قد يكون من الصعب لأن المريض نتيجة لزيادة مخفية وCB، سن مبكرة وحالة بدنية جيدة قادرة على تحمل فقدان الدم كبيرة مع تغيرات الدورة الدموية الحد الأدنى حتى مرحلة متأخرة جدا. لذلك ، بالإضافة إلى حساب فقدان الدم ، تلعب العلامات غير المباشرة لنقص حجم الدم دورًا خاصًا.

العلامة الرئيسية للانخفاض في تدفق الدم المحيطي هو اختبار ملء الشعيرات الدموية ، أو عرض "البقع البيضاء". قم بإجراء ذلك عن طريق الضغط على سرير الظفر ، مع رفع الإبهام أو جزء آخر من الجسم لمدة 3 ثوانٍ قبل ظهور التلون الأبيض ، مما يشير إلى إنهاء تدفق الدم الشعري. بعد نهاية الضغط ، يجب استعادة اللون الوردي في أقل من 2 ثانية. لوحظت الزيادة في وقت الاسترداد من اللون الوردي من السرير الظفر لأكثر من 2 ثانية إذا تم تعكير دوران الأوعية الدقيقة.

انخفاض ضغط النبض هو علامة مبكرة من نقص حجم الدم من ضغط الدم الانقباضي والانبساطي ، تقييم بشكل منفصل.

مؤشر الصدمة - نسبة معدل ضربات القلب إلى قيمة ضغط الدم الانقباضي. القيم العادية هي 0.5-0.7.

وغالبا ما تستخدم قيم تركيز الهيموغلوبين والهيماتوكريت لتحديد حجم فقدان الدم. انخفاض ملحوظ في تركيز الهيموغلوبين والهيماتوكريت يعني الكثير من فقدان الدم ويتطلب إجراءات فورية للعثور على المصدر ووقف النزيف. بعد نزيف في حجم 1000 مل، أو 15٪ من BCC، أو 1.5٪ من وزن الجسم، وليس هناك أهمية التذبذبات، على الأقل لمدة 4 ساعات، ولهذا وقع بعد التغيير في تركيز الهيموجلوبين والهيماتوكريت تصل إلى 48 ساعة أمر ضروري. التسريب الوريدي قد يؤدي إلى انخفاض سابق في تركيز الهيموغلوبين والهيماتوكريت.

وكثيرا ما يسبق إدرار البول المتناقض مع نقص حجم الدم علامات أخرى من اضطرابات الدورة الدموية. إدرار البول الكافي في المريض الذي لا يتلقى مدرات البول ، يتحدث عن تدفق الدم الكافي في الأعضاء الداخلية. لقياس إدرار البول الإيقاع 30 دقيقة كافية.

• إدرار البول غير كافية (قلة البول) - أقل من 0.5 مل / (كغ).
• انخفاض إدرار البول - 0،5-1 مل / (كغ).
• إدرار البول العادي - أكثر من 1 مل / (كغ).

وينقسم نزيف التوليد إلى 4 فئات ، وهذا يتوقف على حجم فقدان الدم. فمن الضروري أن تكون موجهة في العلامات السريرية ، المقابلة لفقدان الدم ، لتقييم تقريبي وتحديد حجم ضخ اللازمة.

نادرا ما يفي المرضى الذين يعانون من نزيف من الدرجة 1 العجز من BCC. عندما ينزف الصنف 2 ، عادة ما تكون هناك شكاوى من القلق غير المبرر ، أو الشعور بالبرد ، أو نقص الهواء ، أو سوء الصحة. الأعراض المبكرة هي تسرع القلب خفيف و / أو تسرع النفس.

زيادة معدل التنفس - استجابة غير محددة لانخفاض في BCC وعلامة مبكرة نسبيا من وجود عجز سهل - غالبا ما يمر دون أن يلاحظها أحد. المرضى الذين يعانون من نزيف من الطبقة 2 لديهم تغييرات orthostatic في ضغط الدم ، واضطرابات الدورة الدموية الطرفية في شكل اختبار ملء شعري إيجابي. علامة أخرى للنزيف من الطبقة الثانية هو انخفاض في النبض BP إلى 30 ملم. زئبق. الفن. وأقل.

يتميز نزيف الطبقة الثالثة من علامات وجود صدمة نقص حجم الدم أعرب عن انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب وتسرع النفس. انتهاكات دوران المحيطية أكثر وضوحا. يمكن للبشرة أن تكون باردة ورطبة.

مع نزيف من الطبقة الرابعة ، يكون المرضى في حالة صدمة عميقة ، قد لا يكون هناك نبض في الشرايين الطرفية ، لا يتحدد ضغط الدم أو قلة البول أو فقر الدم. في غياب العلاج الكافي بديلة حجم استبدال ، يمكن للمرء أن نتوقع حدوث انهيار الدورة الدموية والسكتة القلبية.

التشخيص نزيف الولادة

تحديد حجم فقدان الدم

يتم استخدام طرق مختلفة لتقدير حجم فقدان الدم. التقييم البصري على نطاق واسع هو ذاتي ويؤدي إلى التقليل من المتوسط ، وغالبا ما يحدث فقدان الدم بنسبة 30-50 ٪. في الوقت نفسه ، يتم المبالغة في كمية أقل من المتوسط ، ويتم التقليل إلى حد كبير من كمية كبيرة من فقدان الدم. الأساليب الكمية أكثر مثالية ، لكنها ليست خالية من أوجه القصور. إن استخدام وعاء قياس يجعل من الممكن أخذ الدم المسكوب بعين الاعتبار ، ولكنه لا يسمح بقياس المتبقي في المشيمة (حوالي 153 مل). عدم الدقة ممكن عندما يتم خلط الدم مع السائل الأمنيوسي والبول.

الطريقة الوزنية - تحديد الفرق في وزن المادة قبل الاستخدام وبعده. يجب أن تكون المناديل والكرات والحفاضات ذات حجم قياسي. الطريقة ليست خالية من الخطأ في وجود السائل الأمنيوسي.

الطريقة الأكثر دقة للحمض- الهيماتين هي تحديد حجم البلازما بمساعدة النظائر المشعة ، واستخدام الكريات الحمراء المسمى ، ولكنها أكثر تعقيدا وتتطلب معدات إضافية.

[3], [4], [5], [6]

علاج او معاملة نزيف الولادة

رعاية مكثفة مع نزيف التوليد الهائل

نزيف التوليد الضخم مشكلة معقدة تتطلب إجراءات منسقة ، والتي يجب أن تكون سريعة ، وإذا أمكن ، في وقت واحد. يتم إجراء العلاج المكثف (مساعدات إعادة الإشتعال) وفقاً للممرات الهوائية المخطط لـ ABC (مجرى الهواء) ، والتنفس (التنفس) والدورة الدموية (الدورة الدموية).

بعد تقييم التنفس للمريض وبدأت في إنتاج حالة تأهب استنشاق الأكسجين وحشد للتعاون المقبل التوليد، أمراض النساء والقابلات والممرضات وطبيب التخدير والممرضات، anestezistok، مختبر الطوارئ، وخدمة نقل الدم التشغيل. إذا لزم الأمر ، تسبب جراح الأوعية الدموية والمتخصصين في تصوير الأوعية.

أهم خطوة هي ضمان الوصول الوريدي الموثوق. على نحو مفضل ، يتم استخدام اثنين من القسطرات الطرفية - 14G (315 مل / دقيقة) أو 16G (210 مل / دقيقة). ومع ذلك ، حتى القسطرة 20G العاملة (65 مل / دقيقة) تسمح بتوفير المزيد من المساعدة. مع الأوردة المحيطية النائمة ، يشار إلى الرؤية الفنزويلية أو قسطرة الوريد المركزي.

تركيب القسطرة الوريدية ضرورية لتأخذ كمية كافية من الدم لتحديد المعلمات الأولية من تجلط الدم، تركيز الهيموغلوبين، الهيماتوكريت، عدد الصفائح الدموية، عينات من أجل التوافق مع الممكن نقل الدم.

من الضروري إجراء قثطرة للمثانة وتوفير الحد الأدنى من مراقبة المعلمات الدورة الدموية لتخطيط القلب ، قياس التأكسج النبضي ، قياس ضغط الدم غير البادئ. يجب توثيق جميع التغييرات. من الضروري النظر في فقدان الدم.

طرق التوليد التوليدي

عندما يتوقف النزيف أثناء الحمل ، يتم عرض الولادة الطارئة واستخدام الأدوية التي تعزز لهجة عضلات الرحم. إذا كان عدم الكفاءة يذهب إلى التدابير التالية:

• الانصمام الانتقائي للشرايين الرحمية (إن أمكن) ،
• خياطة مرقئ من B-Lynch ، أو التماس "مربع" تخثر الدم وفقا لشو ، و / أو ربط الشرايين الرحمية ،
• ربط الأوعية الرئيسية (hypogastnca) ،
• استئصال الرحم.

لوقف النزيف بعد الولادة يجب أن تطبق في الترتيب المذكور:

• التدليك الخارجي للرحم ،
• مقويات لتوتر الرحم،
• الفحص اليدوي للرحم ،
• خياطة تمزق قناة الولادة.

بعد الفحص اليدوي ، من الممكن استخدام سدادة بالون داخل الرحم (اختبار السدادة). في حالة عدم وجود تأثير ، يشار إلى تطبيق جميع الأساليب المذكورة أعلاه (بما في ذلك الأوعية الدموية) لوقف النزيف.

تهوية صناعية

وكشهادة للتهوية ، يبدأ التخدير العام عادة عندما يتوقف النزيف عن العمل. في حالة حرجة - عندما تحدث ظاهرة ODN ، يتم إزعاج الوعي عن طريق التهوية.

• تطبيق التهوية:
• يمنع الطموح في قمع الوعي ،
• يحسن الأوكسجين ،
• هو مقياس علاجي لـ ODN ،
• يساهم في تصحيح الحماض الاستقلابي ،
• يقلل من عمل التنفس ، وزيادة استهلاك الأوكسجين بنسبة 50-100 ٪ وتقليل تدفق الدم إلى 50 ٪.

وتشمل معدل للحموضة التخدير العام الوقاية (20mg أوميبرازول وميتوكلوبراميد 10 ملغ في الوريد)، أكسجة مسبقة، الاستقراء السريع يتفق مع الضغط على الغضروف الحلقي والقصبة الهوائية التنبيب. توفر التخدير الكيتامين خفض جرعة من 0.5-1 ملغ / كغ أو إيتوميدات 0.3 ملغ / كغ، والاسترخاء - الساكساميثونيوم كلوريد 1-1.5 مغ / كغ، ثم طلب من مرخيات العضلات غير depolarizing. في المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة ، مع أقصى قدر من التحفيز للجهاز العصبي الودي ، قد يكون للكيتامين تأثير اكتئاب على عضلة القلب. في هذه الحالة ، الدواء المفضل هو etimidate ، مما يضمن استقرار ديناميكا الدم. وإلى أن يتم إجراء تعويضات كافية لـ BCC ، يجب تجنب الأدوية التي تسبب توسع الأوعية المحيطي. ويدعم مسار التخدير عادة عن طريق إدارة كسور من جرعات صغيرة من المسكنات المخدرة والكيتامين.

عند إجراء التهوية ، يعاني المريض المصاب بصدمة لمنع الانهيار السنخي مما يؤدي إلى اضطرابات التنفس والنضح ويحتاج نقص تأكسج الدم إلى ضبط نظام PEER.

إذا بدأ التخدير الموضعي قبل النزيف الهائل ، يمكن أن يستمر حتى يتوقف النزيف بنجاح ، استقرار الدورة الدموية. في حالة عدم الاستقرار ، يشار إلى الانتقال المبكر إلى التخدير العام.

[7], [8], [9], [10], [11]

ملامح العلاج بالتسريب

مع العلاج بالتسريب ، الأولوية هي لاستعادة والحفاظ على:

• أولمبيك خريبكة،
• نقل الأكسجين الكافي والأكسجين من الأنسجة ،
• نظام الارقاء ،
• درجة حرارة الجسم ، قاعدة الحمض وتوازن المنحل بالكهرباء.

عند تجديد BCC ، لا يتم تحديد مزايا الغرويات أو البلورات. إن البلورات ، بالمقارنة مع الغرويات ، تعوض المياه خارج الخلية بشكل أكثر كفاءة ، وتتحرك في نفس الوقت بنسبة 80٪ في الفراغ الخلالي. الحلول الغروية الحفاظ على حجم الأوعية الدموية ودوران الأوعية الدقيقة زيادة NE، تسليم الأوكسجين وضغط الدم في حوالي 3 مرات أصغر حجم التسريب من بلورانيات أكثر فعالية. كل الغرويات الاصطناعية في الدراسات في المختبر أكد سريريا تعمل على الارقاء، مما تسبب في وجود اتجاه لhypocoagulation بترتيب تنازلي من dextrans، النشا هيدروكسي 200 / 0.5، والجيلاتين HES 130 / 0.42، 4٪ تعديلها. لا ينصح حاليا ديكستران للاستخدام. عند إعادة تعبئة نسخة مخفية الوجهة على خلفية النزف ، يفضل استخدام هيدروكسي إيثيل النشا 130 / 0.42 و 4٪ من الجيلاتين المعدل.

الألبومين مع صدمة نزفية لديها تطبيق محدود ، هو مبين:

• كأداة إضافية في تحقيق أقصى جرعة من الغرويات الاصطناعية ،
• مع نقص ألبومين الدم أقل من 20-25 جم / لتر.

النهج العقلاني هو العلاج المتوازن مع crystalloids والغرويات. عندما فقدان الدم بنسبة تصل إلى 30٪ من مخفية (نزيف 1 أو فئة 2ND) وتوقف نزيف في ثلاث نسخ قيمة التعويض بلوراني فيما يتعلق فقدان الدم ستكون كافية. إذا استمر النزيف أو فقدان الدم هي 30٪ أو أكثر من مخفية (النزيف 3 أو الصف 4th)، وهو مزيج من بلورانيات والغرويات التي لها تأثير ضئيل على الارقاء. A تعويض محتمل لهذا مخفية الأولية لنزيف الصف 3-4th 30-40٪ مع نزيف يمكن أن تكون مخفية بلورانيات ضخ 2L و الغرويات 1-2 لترات. لتسريع عملية التسريب ، قد تكون هناك حاجة إلى أجهزة خاصة.

تعويضات الأول مخفية أداء بمعدل 3 لتر بالنسبة لل5-15 دقائق تحت سيطرة ECG، وضغط الدم، وتشبع الأكسجين، واختبار الشعرية التعبئة والدم والبول وينبغي السعي CBS لضغط الدم الانقباضي أكبر من 90 ملم زئبق أو ارتفاع ضغط الدم السابق لأكثر من 100 ملم. زئبق. الفن. قد تكون الشروط للحد من تدفق الدم المحيطي وانخفاض ضغط الدم الدم موسع قياس ضغط غير دقيقة أو خاطئة (تصل إلى 25٪ من الحالات). الطريقة الأكثر دقة - قياس الغازية ضغط الدم، كما أنه يسمح لك لإجراء دراسة الغازات ومعدل ضربات القلب CBS وضغط الدم الشرياني لا تعكس حالة تدفق الدم الأنسجة، وهو استعادة - الهدف النهائي للعلاج السوائل. المعلمات العادية لقياس تأكسج النبض ، اختبار ملء الشعيرات الدموية ، إدرار البول يشهد على مدى كفاية العلاج بالتسريب الذي يتم تنفيذه. العجز قاعدة أقل من 5 مليمول / لتر تركيز اللاكتات أقل من 4 مليمول / لتر - علامات الصدمة وتطبيع على تقترح استعادة نضح الأنسجة. وهذا يعني إخراج كل ساعة البول أقل من 0.5 مل / (kghch) أو أقل من 30 مل / ساعة، وبعد التعويض الأولي مخفية قد يشير إلى عدم كفاية الدم الأنسجة. تركيز الصوديوم في البول أقل من 20 مليمول / لتر نسبة اسمولية البلازما البول / الدم أكبر من 2، المزيد من البول الأسمولية من 500 الميلي أسمول / كغ أظهرت انخفاضا في تدفق الدم الكلوي والفشل الكلوي قبل الكلوي. ولكن استعادة معدل إنتاج البول قد تكون أبطأ فيما يتعلق باستعادة ضغط الدم ونضح الأنسجة في تسمم شديد في المعدة ، تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. إدرار البول - انعكاس تدفق الدم الأنسجة النسبية، وتقييم والتي يجب أن تؤكده علامات أخرى (الشعرية اختبار التعبئة، نبض قياس التأكسج، والدم CBS).

مع صدمة نزفية أو فقدان الدم أكثر من 40 ٪ من البكتيريا الأذينية يظهر قسطرة الوريد المركزية ، والتي توفر:

• التسريب الوريدي الإضافي ،
• السيطرة على ديناميكا الدم المركزية أثناء العلاج بالتسريب ، ويمكن إدخال قسطرة (أفضل متعدد التجويف) في واحدة من الأوردة المركزية

طريقة الاختيار هي قثطرة الوريد الوداجي الداخلي ، ولكن مع وجود نقص حجم الدم ، قد يكون من الصعب التعرف عليه. في ظروف تعطيل تخثر الدم ، ويفضل الوصول من خلال الوريدية.

القيم السلبية ل CVP تتحدث عن نقص حجم الدم. آخر ممكن والقيم الإيجابية من CVP، لذلك هو استجابة obєmnuyu أكثر إفصاحا للتحميل والتي تتم عن طريق التسريب بمعدل 10-20 مل / دقيقة لمدة 10-15 دقيقة. زيادة CVP أكثر من 5 سم من عمود الماء أو PCWP أكبر من 7 ملم زئبق مشيرا إلى فشل القلب أو hypervolaemia زيادة ضئيلة القيم CVP، PCWP أو غيابها تشير نقص حجم الدم.

في النزفية صدمة ارتفعت نبرة الوريدية، وخفضت قدرة السرير الوريدي، وبالتالي فإن استبدال فقدان مخفية يمكن أن يكون مهمة صعبة. ويعتبر التسريب السريع في الوريد من 2-3 لتر الأولى (في غضون 5-10 دقيقة) آمنة. يمكن إجراء المزيد من العلاج إما بشكل غير مباشر لـ 250-500 مل لمدة 10-20 دقيقة مع تقييم لمعلمات الدورة الدموية ، أو مع المراقبة المستمرة لـ CVP. للحصول على الضغط الكافي لاستعادة نضح الأنسجة ، قد يتطلب ملء الأجزاء اليسرى من القلب قيمًا عالية جدًا من CVP (10 سم من الماء وأعلى). في حالات نادرة ، مع الحفاظ على انخفاض تدفق الدم الأنسجة مع قيم إيجابية من CVP ، ينبغي تقييم انقباض البطين الأيسر. وفي مناطق أخرى من دواء لهذا الغرض كما قسطرة الشريان الرئوي تقنية القياسية المستخدمة، ونادرا ما تستخدم في أمراض النساء ولديها عدد من مضاعفات خطيرة. بدائل - تحليل كفاف نبض في قسطرة الشريان الكعبري، المعلمات تقييم ديناميكا الدم المركزية ومؤشرات حجم الدم داخل الصدر في التخفيف الحراري transpulmonary (إجراء RІSSO)، عبر المريء صدى تخطيط القلب.

لتقييم نضح الأنسجة ، يتم استخدام إزالة اللاكتات وتشبع الدم الوريدي المختلط. يتطلب تطهير اللاكتات تحديد الدم من CBS مرتين أو أكثر. إذا لم يكن هناك انخفاض في تركيز اللاكتات بنسبة 50٪ خلال الساعة الأولى من العناية المركزة ، يجب بذل جهود إضافية لتحسين تدفق الدم النظامي. ينبغي الاستمرار في العلاج المكثف حتى يتم خفض اللاكتات إلى أقل من 2 ملمول / لتر. في غياب تطبيع تركيز اللاكتيك في غضون 24 ساعة ، فإن التوقعات مشكوك فيها.

يعكس تشبع الدم الوريدي المختلط التوازن بين توصيل الأوكسجين واستهلاكه ويرتبط بمؤشر القلب. فمن الضروري السعي لقيم تشبع الدم الوريدي المختلط (تشبع الدم من الوريد المركزي) يساوي 70 ٪ أو أكثر.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

خصوصيات العلاج من فقدان متصدع في تسمم حملي شديد

في المرضى الذين يعانون من تسمم حملي شديد ، خلال الحمل في كثير من الأحيان لا توجد زيادة وقائية في BCC. قد تؤثر الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة في العلاج على القدرة على التشنج الوعائي التعويضي في حالة حدوث نزيف. أيضا ، فإن احتمال تطور AL خلال العلاج بالتسريب هو أعلى بسبب زيادة نفاذية الشعيرات الدموية ، نقص ألبومين الدم ، وخلل البطين الأيسر.

استعادة وظيفة نقل الأكسجين في الدم

نقل الأوكسجين هو نتاج CB ومحتوى الأوكسجين في الدم الشرياني. يتخطى نقل الأكسجين عادة VO2 عند الراحة بمقدار 3-4 مرات ، أما المستوى الحرج لنقل الأكسجين فهو دونه لا يتم توفير VO2 وتحدث أنسجة الأكسجين. يتألف محتوى الأكسجين في الدم الشرياني من أكسجين مرتبط بالهيموغلوبين ويذوب في البلازما. لذلك ، لزيادة محتوى الأكسجين في الدم الشرياني ويمكن أن يكون نقله:

• زيادة في CB ،
• زيادة في تشبع الهيموغلوبين بالأكسجين ،
• عن طريق زيادة تركيز الهيموجلوبين.

نقل خلايا الدم الحمراء معبأة يمكن زيادة كبيرة في نسبة الأكسجين في الدم الشرياني، ويتم ذلك عادة من خلال تركيز الهيموجلوبين أقل من 60-70 غرام / L. وأظهرت نقل خلايا الدم الحمراء معبأة أيضا عند أكثر من 40٪ من فقدان الدم أو مخفية الحفاظ عدم الاستقرار الدورة الدموية بسبب النزيف المستمر و2 ليتر من ضخ شبه البلوري و1-2 الغرويات لتر. في هذه الحالات ، يمكن توقع انخفاض في تركيز الهيموجلوبين أقل من 60 جم / لتر أو أقل.

في مريض وزنه 70 كيلوغرام ، جرعة واحدة من كتلة كرات الدم الحمراء تزيد من تركيز الهيموجلوبين بنحو 10 جم / لتر ، الهيماتوكريت - بنسبة 3٪. لتحديد العدد المطلوب من الجرعات من كتلة كريات الدم الحمراء (n) مع استمرار النزف وتركيز الهيموجلوبين أقل من 60-70 جرام / لتر ، يكون الحساب التقريبي بواسطة الصيغة مناسبًا:

N = (100- [Hb]) / 15 ،

حيث n هو العدد المطلوب من الجرعات من الإريثروماس ، [Hb] هو تركيز الهيموجلوبين.

بالنسبة لعمليات نقل الدم ، من المستحسن استخدام نظام يحتوي على مرشح لطف الكريات البيض ، مما يساعد على تقليل احتمال حدوث تفاعلات مناعية ناجمة عن نقل الكريات البيض.

بدائل ل Erythrocyte نقل جماعي. كبديل لنقل الدم من كتلة كرات الدم الحمراء ، يتم اقتراح الطرق التالية: autodonorality ، hemodilution الحاد normo- و hypervolemic.

والاحتمال الآخر هو إعادة تسخين الدم في الجهاز أثناء العملية ، والذي يتكون من جمع الدم أثناء العملية ، وغسل خلايا الدم الحمراء ومن ثم نقل تعليق خلايا الدم الحمراء الذاتية. موانع النسبية لاستخدامه هو وجود السائل الأمنيوسي. لإزالتها التشغيل منفصل تطبيق الشفط لإزالة كريات الدم الحمراء غسيل المياه تضاعف حجم محلول لاستخدام عند عودته الكريات الحمراء تصفية الكريات البيض. وعلى النقيض من السائل الأمنيوسي ، فإن دخول كريات الدم الحمراء الجنينية إلى تكوين تعليق ذاتي لخلايا الدم الحمراء ممكن. لذلك، في تحديد القرد عامل الدم إيجابي حديثي الولادة، يجب puerperas الصحة الإنجابية السلبية إدخال جرعة أكبر من الغلوبولين المناعي البشري antirezus رو [D].

صيانة نظام تجلط الدم

خلال علاج المرضى الذين يعانون من النزيف ، يمكن أن تنتهك وظائف نظام مرقئ الدم في كثير من الأحيان بسبب:

• آثار المخدرات للتسريب ،
• اعتلال تجلط الدم من التخفيف ،
• مدينة دبي للإنترنت.

إن تجلط الدم من التخفيف ذو أهمية سريرية عند استبدال أكثر من 100٪ من BCC ويتجلى ، أولاً وقبل كل شيء ، عن طريق تقليل تركيز عوامل تخثر البلازما. في الممارسة العملية ، من الصعب تمييزه عن متلازمة DVS ، حيث يكون تطويره ممكناً:

• مع انفصال المشيمة ، وخاصة بالتزامن مع وفاة الجنين داخل الرحم ،
• الانسداد مع السائل الأمنيوسي ،
• صدمة نزفية مع الحماض وانخفاض درجة الحرارة.

المرحلة hypocoagulation DIC يظهر انخفاض سريع في تركيز عوامل التجلط وعوامل التجلط في عدد الصفائح الدموية أقل من 30٪ من، وقت البروثرومبين الطبيعي، وزيادة APTT أكثر من نصف المستوى الأولي. سريريا ، يتم تأكيد التشخيص من خلال عدم وجود تجلط الدم في الدم النزيف مع استمرار النزيف.

في البداية ، يمكن تقدير حالة الارقاء بمساعدة زمن تجلط الدم لي وايت ، حيث يتم وضع 1 مل من الدم الوريدي في أنبوب صغير قطره 8-10 ملم. كل 30 ثانية ، ينبغي إمالة أنبوب الاختبار 50 درجة.

حدد اللحظة التي يتوقف فيها مستوى الدم عن احتلال موضع أفقي. فمن الأفضل أن العينة عند 37 درجة مئوية. المعيار هو 4-10 دقائق. بعد تكوين الجلطة ، يمكن للمرء أن يلاحظ تراجعه أو تحلله. في التشخيص لاحق وعلاج DIC ينبغي الاضطلاع بها مع سيطرة مختبر المعلمات التخثر وتحديد النشاط من عوامل التخثر، بما في ذلك مضاد الثرومبين الثالث من، مخطط المرونة الخثرية والتركيز وتراكم الصفائح الدموية.

البلازما الطازجة المجمدة (FFP)

إشارة لنقل FFP - استبدال عوامل البلازما لتخثر الدم في الحالات التالية:

• زاد زمن البروثرومبين و APTT أكثر من مرة ونصف من المستوى الأولي مع استمرار النزيف ،
• مع نزيف من الدرجة الثالثة ، قد يكون من الضروري لبدء نقل FFP حتى يتم الحصول على قيم coagulogram.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن إزالة الجليد تستغرق حوالي 20 دقيقة. الجرعة الأولية هي 12-15 مل / كجم ، أو 4 عبوات FFP (حوالي 1000 مل) ، جرعات متكررة - 5-10 مل / كجم. هناك أدلة على أن جرعات من FFP أكثر من 30 مل / كغ هي فعالة في مرحلة تخثر الدم من متلازمة مدينة دبي للإنترنت. يجب أن تكون سرعة نقل FFP على الأقل 1000-1500 مل / ساعة ، مع استقرار مؤشرات التخثر ، يتم تخفيض المعدل إلى 300-500 مل / ساعة. والغرض من استخدام FFP هو تطبيع زمن البروثرومبين و APTTV ، فمن المستحسن استخدام FFP التي خضعت ل leukoremedia.

يظهر cryoprecipitate التي تحتوي على الفيبرينوجين وعامل التخثر VIII كعلاج إضافي لاضطرابات الإرقاء مع مستوى الفيبرينوجين أكثر من 1 غرام / لتر. الجرعة المعتادة هي 1-1.5 وحدة لكل 10 كجم من وزن الجسم (8-10 الحزم). الهدف هو زيادة تركيز الفيبرينوجين أكثر من 1 غرام / لتر.

تركيز Thrombose

وينبغي النظر في القدرة على نقل الصفائح الدموية عندما تكون في المظاهر السريرية للالصفيحات / اعتلال الصفيحات (طفح حبري)، وعدد الصفائح الدموية:

• أقل من 50х10 ⁹ / لتر من النزيف ،
• أقل من 20-30х10 ⁹ / لتر دون نزيف.

جرعة واحدة من تجلط الدم يزيد من محتوى الصفائح الدموية بنحو 5x10 ⁹ / لتر. عادة ما تطبق 1 وحدة لكل 10 كيلوغرامات من وزن الجسم (5-8 الحزم).

Antifibrinolytics

يحول حمض الترانيكساميك و أبروتينين تنشيط البلازمينوجين ونشاط البلازمين. إشارة لاستخدام عوامل antifibrinolytic هو التنشيط الأولي المرضي من انحلال الفيبرين. لتشخيص هذه الحالة ، يتم استخدام اختبار لتحلل جلطة euglobulin مع تفعيل streptokinase أو تحلل 30 دقيقة مع thromboelastography.

[19], [20], [21], [22], [23]

Antithrombin III Concentrate

مع انخفاض في نشاط مضاد الثرومبين الثالث أقل من 70 ٪ ، ويشار إلى استعادة نظام مضاد للانعكاس عن طريق نقل FFP أو تركيز ثالث مضاد للثرومبين. ينبغي الحفاظ على نشاطها في 80-100 ٪.

تم تطوير العامل المؤتلف VIla لعلاج النزيف في المرضى الذين يعانون من مرضى الهيموفيليا A و B. ومع ذلك ، كما مرقأة تجريبية ، تم استخدام الدواء بشكل فعال في مختلف الظروف المرتبطة النزيف الحاد ، غير المنضبط. نظرًا لعدم كفاية عدد المشاهدات ، لم يتم تحديد دور العامل المؤتلف VIla في علاج النزيف التوليدي في النهاية. يمكن استخدام الدواء بعد الوسائل الجراحية والدوائية القياسية لوقف النزيف. شروط الاستخدام:

• تركيز الهيموغلوبين أكثر من 70 غم / لتر ، الفيبرينوجين أكثر من 1 غم / ل ، وعدد الصفائح الدموية أكثر من 50-10 ¹⁰ / ل ،
• الرقم الهيدروجيني - أكثر من 7.2 (تصحيح الحماض) ،
• إحماء المريض (يفضل ، ولكن ليس بالضرورة).

بروتوكول التطبيق المحتمل:

• الجرعة الأولية هي 40-60 ميكروغرام / كغ عن طريق الوريد ،
• مع استمرار النزيف ، الجرعات المتكررة من 40-60 ميكروغرام / كغ 3-4 مرات خلال 15-30 دقيقة ،
• عندما تصل الجرعة إلى 200 ميكروغرام / كغ وليس هناك أي تأثير ، تحقق من شروط الاستخدام وقم بإجراء تصحيح ، إذا لزم الأمر ،
• فقط بعد التصحيح ، يمكن إعطاء الجرعة التالية (100 ميكروغرام / كغ).

[24], [25], [26]

الحفاظ على درجة الحرارة والقاعدية الحمضية وتوازن الكهارل

يجب على كل مريض يعاني من صدمة نزفية قياس درجة الحرارة المركزية باستخدام جهاز استشعار المريء أو البلعوم. في درجة حرارة مركزية تبلغ 34 درجة مئوية ، من الممكن حدوث اضطرابات في ضربات الأذين ، بما في ذلك الرجفان الأذيني ، وعند 32 درجة مئوية ، يظهر احتمال FH. انخفاض حرارة الجسم يؤدي إلى تعطيل وظيفة الصفائح الدموية ويقلل من معدل استجابة شلال تخثر الدم بنسبة 10 ٪ لكل انخفاض درجة مئوية 1 في درجة حرارة الجسم. بالإضافة إلى ذلك ، هناك تدهور في حالة نظام القلب والأوعية الدموية ، ونقل الأوكسجين (تشريد منحنى تفكك الأوكسي هيموغلوبين إلى اليسار) ، والقضاء على الأدوية عن طريق الكبد. لذلك ، من المهم للغاية أن تقوم بتدفئة كل من المحاليل الوريدية والمريض. يجب الحفاظ على درجة الحرارة المركزية عند مستوى أكثر من 35 درجة مئوية.

مع نقل الإريثروماس ، قد يترافق إمداد البوتاسيوم خارج الخلوي. أيضا ، يمكن أن انخفاض درجة الحموضة من خلايا الدم الحمراء المعلبة تفاقم الحماض الأيضي. وتشمل عواقب حموضة النزوح من انحراف تفكك oxyhemoglobin إلى اليمين ، وانخفاض في حساسية المستقبلات الأدرينرجية ، وهو انتهاك إضافي لتخثر الدم. عادة ما يحدث تصحيح الحماض مع تحسين نضح الأعضاء والأنسجة. ومع ذلك ، يمكن تصحيح الحماض الحاد مع درجة حموضة أقل من 7.2 مع بيكربونات الصوديوم.

مع عمليات نقل ضخمة مع البلازما والإريثروماس ، يتم تلقي كمية كبيرة من السيترات ، والتي تمتص الكالسيوم المتأين. يجب إجراء الوقاية من نقص كلس الدم العابر عن طريق الحقن في الوريد من 5 مل من غلوكونات الكالسيوم بعد كل حزمة من FFP أو كتلة كرات الدم الحمراء.

مع العناية المركزة ، يجب تجنب فرط ثاني أكسيد الكربون ، نقص بوتاسيوم الدم ، زيادة حمولة السوائل والتصحيح المفرط للحماض من الصوديوم مع الهيدروكربونات.

موقف من جدول التشغيل

مع صدمة نزفية ، فإن الوضع الأفقي للجدول هو الأمثل. إن موقف Trendelenburg العكسي خطير بسبب إمكانية حدوث تفاعل orthostatic وتراجع في MK ، بينما في وضع Trendelenburg فإن الزيادة في SW تكون قصيرة الأجل ويتم استبدالها بانخفاضها بسبب زيادة في التحميل بعد التحميل.

محاكي الأدرينيات

تستخدم Adrenomimetics للصدمة ، والنزيف أثناء عمل التخدير الناحي والحصار المتعاطف ، عندما يكون هناك حاجة إلى وقت لتثبيت خطوط وريدية إضافية ، مع صدمة hypovolemic hypodynamic.

يمكن أن العوامل الخلطية التي صدرت خلال نقص تروية الأنسجة يكون لها تأثير سلبي مؤثر في التقلص العضلي في صدمة شديدة. الشرط لاستخدام قاح مغازل الأدرينوم في صدمة hypodynamic هو بديل مناسب ل bcc.

بالتزامن مع الانتهاء من BCC يمكن أن تظهر الايفيدرين في الوريد 5-50 ملغ، مرارا وتكرارا إذا لزم الأمر. ومن الممكن أيضا استخدام 50-200 ملغ فينيليفرين، ادرينالين 10-100 ميكروغرام. عاير منبهات أفضل تأثير بالتسريب في الوريد الدوبامين - 2-10 ميكروغرام / (kghmin) أو أكثر، الدوبوتامين - 2-10 ميكروغرام / (kghmin) فينيليفرين - 5.1 جم / (kghmin)، الأدرينالين - 8/1 ز / ( kghmin). استخدام العقاقير ينطوي على مخاطر تفاقم بالتشنج ونقص تروية الأعضاء، ولكن قد يكون من المناسب في حالات الطوارئ.

[27],

مدر للبول

لا ينبغي أن تستخدم حلقة أو مدرات البول التناضحي في فترة حادة أثناء العناية المركزة. زيادة التبول الناجم عن استخدامها ، سوف يقلل من قيمة إدرار البول مراقبة عند تجديد BCC. علاوة على ذلك ، يزيد تحفيز إدرار البول من احتمالية الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني. للسبب نفسه ، استخدام الحلول المحتوية على الجلوكوز غير مرغوب فيه ، لأن ارتفاع السكر في الدم يمكن أن يؤدي لاحقا إلى إدرار البول التناضحي. يشار Furosemide (5-10 ملغ عن طريق الوريد) فقط لتسريع بداية تعبئة السوائل من الفضاء بين الخلايا ، والتي ينبغي أن تحدث بعد حوالي 24 ساعة من النزيف والجراحة.

العلاج بعد العملية الجراحية من نزيف التوليف

بعد إيقاف النزيف ، يستمر العلاج المكثف حتى يتم استعادة التروية الكافية للنسيج. أهداف العلاج:

• الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي أكثر من 100 ملم زئبق (مع ارتفاع ضغط الدم السابق أكثر من 110 ملم زئبق) ،
• الحفاظ على تركيز الهيموجلوبين والهيماتوكريت بمستوى يكفي لنقل الأكسجين ،
• تطبيع الإرقاء ، توازن الكهارل ، درجة حرارة الجسم (أكثر من 36 درجة مئوية) ،
• إدرار البول أكثر من 1 مل / (كغ) ،
• الزيادة في CB ،
• عكس تطور الحماض ، والحد من تركيز اللاكتات إلى وضعها الطبيعي.

يتم إجراء الوقاية والتشخيص والعلاج من مظاهر ممكن من PNS بها.

معايير التوقف عن التهوية ونقل المريض إلى التنفس المستقل:

• حل المشكلة التي تسببت في التهوية (توقف النزيف واستعادة تدفق الدم في الأنسجة والأعضاء) ،
• الأكسجة كافية (p o2 أكثر من 300 لـ PEEP 5 cm H2O و FiO2 0.3-0.4) ،
• ديناميكا الدم مستقرة ، لا يوجد انخفاض ضغط الدم الشرياني ، يتم وقف ضخ adrenomimetics ،
• المريض في الوعي ، ينفذ الأوامر ، توقف التخدير ،
• استعادة قوة العضلات ،
• هناك محاولة ملهمة.

يتم تنفيذ نزع الهواء من القصبة الهوائية بعد ملاحظة مدى كفاية التنفس الذاتي للمريض لمدة 30-120 دقيقة.

مع مزيد من التحسين للحالة إلى واحدة معتدلة ، يمكن التحقق من كفاية استبدال BCC بمساعدة اختبار orthostatic. المريض يكمن بهدوء لمدة 2-3 دقائق ، ثم لوحظ مؤشرات ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يتم تقديم المريض للحصول على ما يصل (الخيار مع الاستيقاظ هو أكثر دقة من الجلوس على السرير). عندما تظهر أعراض داء نقص انسياب الدماغ الدماغي أو الدوار أو حالة ما قبل انسداد ، قم بإيقاف الاختبار ووضع المريض. إذا لم تكن هذه الأعراض موجودة ، بعد دقيقة ، فإن مؤشرات ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يعتبر الاختبار إيجابيًا مع زيادة في معدل ضربات القلب لأكثر من 30 أو وجود أعراض لانخفاض ضغط الدم الدماغي. بسبب التغيرات الكبيرة ، لا تؤخذ التغيرات في ضغط الدم بعين الاعتبار. اختبار Orthostatic يسمح لكشف عجز BCC 15-20 ٪. إنه غير ضروري وخطير لنقص ضغط الدم في الوضع الأفقي أو علامات الصدمة.