تمزق الأربطة الصليبية لمفصل الركبة: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

S83.5. التواء وتمزق الرباط الصليبي (الخلفي/الأمامي) لمفصل الركبة.

ما هو سبب تمزق الرباط الصليبي في الركبة؟

يمنع الرباطان الصليبيان الأمامي والخلفي عظمة الساق من الحركة للأمام والخلف. عند توجيه قوة شديدة إلى قصبة الساق (الظنبوب) من الخلف والأمام، يتمزق الرباط الصليبي الأمامي، وعند توجيه قوة في الاتجاه المعاكس، يتمزق الرباط الصليبي الخلفي. يُصاب الرباط الصليبي الأمامي أكثر من الرباط الصليبي الخلفي، إذ يُمكن أن يتضرر ليس فقط بسبب الآلية الموصوفة، بل أيضًا بسبب الدوران المفرط للساق إلى الداخل.

أعراض تمزق الرباط الصليبي في مفصل الركبة

ويشكو المصاب من آلام وعدم استقرار في مفصل الركبة، والذي ظهر بعد الإصابة.

تشخيص تمزق الرباط الصليبي لمفصل الركبة

سوابق المريض

يشير التاريخ المرضي إلى إصابة مقابلة.

التفتيش والفحص البدني

يتضخم المفصل بسبب نزف المفصل والتهاب الغشاء الزليلي التفاعلي (الرضحي). تصبح حركة مفصل الركبة محدودة بسبب الألم. كلما زاد ضغط السائل الحر على النهايات العصبية للغشاء الزليلي، زادت شدة متلازمة الألم.

العلامات الموثوقة لتمزق الأربطة الصليبية هي أعراض "الدرج الأمامي والخلفي"، والتي تميز، على التوالي، تمزق الأربطة التي تحمل الاسم نفسه.

يتم فحص الأعراض على النحو التالي: يستلقي المريض على الأريكة على ظهره، ويُثنى الطرف المصاب عند مفصل الركبة حتى يصبح سطح القدم الأخمصي على مستوى الأريكة. يجلس الطبيب مواجهًا للمريض بحيث تستقر قدم المريض على فخذه. يمسك الفاحص الثلث العلوي من قصبة ساق المريض بكلتا يديه، ويحاول تحريكها بالتناوب للأمام والخلف.

إذا انزاحت قصبة الساق بشكل مفرط للأمام، تُسمى هذه الحالة عرضًا إيجابيًا لانزلاق أمامي؛ وإذا انزاحت للخلف، تُسمى هذه الحالة عرضًا لانزلاق خلفي. يجب فحص حركة قصبة الساق في كلتا الساقين، لأن راقصي الباليه ولاعبي الجمباز يمتلكون أحيانًا جهازًا رباطيًا متحركًا يُحاكي تمزق الرباط.

يمكن اختبار أعراض "الدرج الأمامي" بطريقة أخرى - باستخدام الطريقة التي اقترحها الطبيب العام كوتيلنيكوف (1985). يستلقي المريض على أريكة. يُثنى الطرف السليم عند مفصل الركبة بزاوية حادة. تُوضع الساق المصابة عليه مع منطقة الحفرة المأبضية.

يُطلب من المريض إرخاء العضلات والضغط برفق على الجزء البعيد من الساق. عند تمزق الرباط، ينزلق الجزء القريب من الساق بسهولة إلى الأمام. يمكن استخدام هذه الطريقة البسيطة أيضًا أثناء التصوير الشعاعي كدليل توثيقي على وجود انزلاق للأمام في الساق. تتميز هذه التقنية بالبساطة، وهي بالغة الأهمية عند إجراء الفحوصات الروتينية لمجموعات كبيرة من السكان.

في الحالات المزمنة، تشمل الصورة السريرية لتمزق الرباط الصليبي علامات عدم استقرار مفصل الركبة (خلع قصبة الساق عند المشي، وعدم القدرة على القرفصاء على ساق واحدة)، وأعراضًا مؤكدة لـ"السحب"، وإرهاقًا سريعًا في الطرف، وألمًا ثابتًا في الورك وأسفل الظهر والطرف السليم. أما العلامة الموضوعية فهي ضمور عضلات الساق المصابة.

يُسهّل ربط مفصل الركبة بإحكام أو ارتداء دعامة مؤقتة للركبة المشي، ويمنح المريض الثقة بالنفس، ويُقلل من العرج. إلا أن الاستخدام طويل الأمد لهذه الأجهزة يُؤدي إلى ضمور العضلات، مما يُقلل من فعالية العلاج الجراحي.

الدراسات المعملية والأدواتية

قد يكشف الفحص بالأشعة السينية عن تمزق في البروز بين اللقمتين.

[ 1 ]، [ 2 ]

علاج تمزق الرباط الصليبي لمفصل الركبة

العلاج المحافظ لتمزقات الرباط الصليبي لمفصل الركبة

يستخدم العلاج المحافظ لتمزق الرباط الصليبي لمفصل الركبة فقط في حالة التمزقات غير الكاملة أو في الحالات التي لا يمكن فيها إجراء الجراحة لأي سبب من الأسباب.

يُثقب المفصل، ويُزال نزيف المفصل، ويُوضع محلول بروكايين بتركيز 0.5-1% بكمية 25-30 مل في التجويف. ثم تُوضع جبيرة جبس دائرية من الثنية الإربية إلى أطراف الأصابع لمدة 6-8 أسابيع. يُوصف العلاج بالموجات فوق الصوتية من اليوم الثالث إلى اليوم الخامس. يُنصح بممارسة التمارين الرياضية الثابتة. يُسمح بالمشي على العكازات من اليوم العاشر إلى اليوم الرابع عشر. بعد إزالة الجبيرة، يُوصف العلاج الكهربائي بالبروكايين وكلوريد الكالسيوم على مفصل الركبة، والأوزوكيريت، والجلفنة المنتظمة لعضلات الفخذ، والحمامات الدافئة، والعلاج بالتمارين الرياضية.

مميزات التشخيص والعلاج المحافظ لإصابات أربطة مفصل الركبة.

• لا يُمكن تحديد الأعراض التي تُشير إلى فشل الأربطة الجانبية أو الصليبية مُباشرةً بعد الإصابة بسبب الألم. تُجرى الدراسة بعد إزالة نزيف المفصل وتخدير المفصل.
• من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية لتحديد كسور الانسلاخ واستبعاد الضرر الذي لحق بعظام الفخذ والظنبوب.
• إذا أصبح الجبيرة الجبسية فضفاضة بعد انخفاض التورم، فيجب إعادة وضعها (تغييرها).

العلاج الجراحي لتمزقات الرباط الصليبي لمفصل الركبة

يتضمن العلاج الجراحي لتمزقات الرباط الصليبي في مفصل الركبة خياطة الأربطة الممزقة، إلا أن هذا الإجراء نادرًا ما يُستخدم نظرًا للصعوبات التقنية في إجراء العملية وانخفاض كفاءتها. في الحالات المزمنة، تُستخدم أنواع مختلفة من الجراحة التجميلية. نوع التثبيت والمدة الزمنية متماثلان في العلاج المحافظ. لا يُسمح بالتحميل الكامل على الساق قبل 3 أشهر من الجراحة التجميلية.

العلاج الجراحي لإصابات الرباط الصليبي في مفصل الركبة. كان إي. جريكوف (1913) أول من أجرى جراحة تجميل الرباط الصليبي الأمامي باستخدام تقنية طورها بنفسه. وتتمثل هذه التقنية في: يُمرر طُعم حر من اللفافة العريضة للفخذ، مأخوذ من الطرف المصاب، عبر قناة محفورة في اللقمة الخارجية لعظم الفخذ، ويُخاط بالرباط الممزق. وقد استخدم هذا المبدأ الجراحي لاحقًا كلٌ من إم. آي. سيتينكو، وإم. إم. لاندا، وجاي جروفز، وسميث، وكامبل، وغيرهم، الذين أدخلوا عناصر جديدة جذريًا في تقنية التدخل الجراحي.

الطريقة الأكثر استخدامًا هي طريقة جاي جروفز سميث.

يتم فتح مفصل الركبة وفحصه. يتم إزالة الغضروف الممزق. يبلغ طول الشق على طول السطح الخارجي للفخذ 20 سم. يتم قطع شريط بطول 25 سم وعرض 3 سم من اللفافة العريضة للفخذ، وخياطته في أنبوب وقطعه من الأعلى، مع ترك سويقة التغذية في الأسفل. يتم حفر قنوات في اللقمة الخارجية لعظم الفخذ واللقمة الداخلية لعظم الظنبوب، والتي يتم من خلالها تمرير الطعم المشكل. يتم شد نهاية الطعم بإحكام وخياطته في فراش عظم مُجهز خصيصًا للقمة الداخلية لعظم الفخذ، مما يؤدي إلى تكوين الرباط الصليبي الأمامي والرباط الجانبي الداخلي في وقت واحد. يتم تثبيت الطرف بجبيرة جبسية مع ثني مفصل الركبة بزاوية 20 درجة لمدة 4 أسابيع. ثم تتم إزالة التثبيت ويبدأ العلاج التأهيلي دون تحمل وزن على الطرف، والذي يُسمح به فقط بعد 3 أشهر من العملية.

في السنوات الأخيرة، لم يتم استخدام الطعوم الذاتية فقط لاستعادة الأربطة، ولكن أيضًا اللفافة المحفوظة والأوتار المأخوذة من البشر والحيوانات، بالإضافة إلى المواد الاصطناعية: اللافسان والنايلون، وما إلى ذلك.

لاستعادة الأربطة الصليبية مع درجات مختلفة من عدم استقرار مفصل الركبة، طورت العيادة أساليب جراحية جديدة ومحسنة يمكن تقسيمها إلى ثلاث مجموعات:

• مفتوح - عندما يتم فتح مفصل الركبة أثناء الجراحة؛
  • مغلق - من خلال شقوق صغيرة تخترق الأداة تجويف المفصل، ولكن لا يتم إجراء بضع المفصل؛
  • خارج المفصل - لا تدخل الأداة إلى تجويف المفصل.

طرق العمليات المفتوحة

جراحة تجميل الرباط الصليبي الأمامي لمفصل الركبة مع الغضروف الداخلي.

توجد طرق معروفة لإجراء عمليات باستخدام الغضروف الهلالي في الأدبيات الطبية، إلا أنها لم تُستخدَم على نطاق واسع.

في عام ١٩٨٣، طوّر الدكتور جي بي كوتيلنيكوف طريقةً جديدةً لجراحة رباط الصليب الأمامي الهلالي التجميلية، والتي اعتُبرت اختراعًا. يُفتح مفصل الركبة بشق باير الداخلي حول الرضفة، ثم يُعاد جراحته. في حال اكتشاف تلف في الغضروف الهلالي في منطقة القرن الخلفي أو تمزق طولي، يُعاد تحريكه جزئيًا إلى موضع الالتصاق بالقرن الأمامي. تُخاط النهاية المقطوعة بخيوط خيطية كرومية.

يُستخدم مِثقب رفيع بقطر 3-4 مم لتشكيل قناة في عظم الفخذ باتجاه من نقطة الالتصاق بالرباط الصليبي الأمامي عند عظم الفخذ إلى اللقمة الجانبية. هنا، يُجرى شق بطول 3 سم في الأنسجة الرخوة. يُوسّع مخرج القناة من جانب المفصل إلى عمق 4-5 سم باستخدام مِثقب آخر بقطر مساوٍ لحجم الغضروف الهلالي. تُخرج الخيوط باستخدام مِثقب توجيهي عبر القناة عند اللقيمة الجانبية. بمساعدتها، يُدخل القرن الخلفي للغضروف الهلالي في القناة، ويُطبّق الشد الأمثل، وتُثبّت الخيوط على الأنسجة الرخوة وسمحاق عظم الفخذ. يُثنى الطرف بزاوية 100-110 درجة.

مؤخرًا، تم خياطة أنسجة دهنية متضخمة بالغضروف الهلالي لتحسين التغذية، نظرًا لتوفر الدم الكافي له. سمحت المراقبة طويلة المدى للمرضى للدكتور أ. ف. كراسنوف بمقارنة النسيج الدهني لمفصل الركبة بالثرب البطني. تُستخدم هذه الخاصية للنسيج الدهني حاليًا في مثل هذه العمليات. مسار العملية كالتالي: تُمد ساق المريض بعناية عند مفصل الركبة بزاوية 5-0 درجة. يُخاط الجرح طبقة تلو الأخرى باستخدام خيوط جراحية. تُوضع ضمادة دائرية من الجبس من أطراف الأصابع إلى الثلث العلوي من الفخذ.

طريقةٌ لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي ذاتيًا باستخدام وتر العضلة شبه الوترية. تُستخدم هذه الطريقة بنجاح في الممارسة السريرية. يمكن إجراء هذه العملية عند استحالة استخدام الغضروف الهلالي لإصلاح الرباط الصليبي الأمامي ذاتيًا.

يُجرى الشق عند نقطة اتصال "قدم الإوزة" بعظم الظنبوب (بطول 3-4 سم)، أو يُوسع شق بايرا. يُجرى الشق الثاني في الثلث السفلي من السطح الداخلي للفخذ، بطول 4 سم. هنا، يُعزل وتر العضلة شبه الوترية ويُثبت على حامل.

يُستخدم مُستخرج وتر خاص لتحريك الوتر تحت الجلد حتى نقطة الالتصاق بقدم الإوزة. يُخاط بطن العضلة شبه الوترية ببطن العضلة النحيلة المجاورة. يُقطع الجزء الوتري من العضلة شبه الوترية، ويُخرج الوتر من خلال شق في عظم الظنبوب. تُصنع خطوة بطول 1.5-2 سم إلى الداخل من درنة الظنبوب، وتُشكل قناة في عظم الظنبوب وعظم الفخذ. زاوية مفصل الركبة 60 درجة. يُجرى شق ثالث في الأنسجة الرخوة بطول 3-4 سم عند نقطة خروج المخرز على الفخذ. باستخدام خيوط الكروم التي استُخدمت سابقًا لخياطة طرف الوتر، يُخرج من خلال شق الفخذ عبر القنوات المُشكلة في المشاش العظمي. يُمد المفصل بزاوية 15-20 درجة. يُشد الوتر ويُثبّت في هذا الوضع بواسطة غشاء السمحاق والأنسجة الرخوة للفخذ. تُخاط الشقوق الجراحية باستخدام خيوط جراحية. يُوضع قالب جبس دائري من أطراف الأصابع إلى الثلث العلوي من الفخذ لمدة خمسة أسابيع.

طرق الجراحة المغلقة

يرتكز تاريخ تطور الجراحة بأكمله على رغبة الأطباء في تقديم أكثر أساليب العلاج الجراحي فعالية، مع الحد الأدنى من الصدمات. وينبغي أن يُراعي التدخل الجراحي في أمراض مفصل الركبة التأثير التجميلي.

استخدم بعض الجراحين المحليين والأجانب ما يُسمى بالطرق المغلقة لترميم جهاز الأربطة. إلا أن الكثيرين تخلوا عنها لاحقًا، مُتعللين بعدم اكتمال تشخيص إصابات مفصل الركبة وصعوبة تحديد الاتجاهات الطبوغرافية الدقيقة عند تشكيل القنوات. في السنوات الأخيرة، عادت أعمالٌ متفرقةٌ حول استخدام جراحة الأربطة التجميلية المغلقة للظهور في الأدبيات. إلا أن مصطلح "الجراحة التجميلية المغلقة" بحد ذاته لا يتوافق تمامًا مع الواقع، إذ تُجرى شقوقٌ صغيرة أثناء العملية لإدخال المثاقب. ومن خلال القنوات العظمية، توجد اتصالات بين تجويف المفصل والبيئة الخارجية. لذلك، ينبغي فهم التدخل الجراحي "المغلق" على أنه تدخل يُجرى دون بضع المفصل.

في الوقت الحاضر، تراكمت خبرة واسعة، واقترحت أساليب جديدة لجراحة الأربطة المغلقة، وتطورت مؤشرات لهذه التدخلات الجراحية. وكقاعدة عامة، نُجري جراحة الأربطة المغلقة للمرضى الذين يعانون من أشكال غير تعويضية وغير تعويضية من عدم استقرار مفصل الركبة بعد الصدمة.

جراحة تجميل الرباط الصليبي الأمامي. قبل العملية، يُحضّر الطعم: وتر محفوظ، أو (في حال عدم توفره) دعامة لافسان وعائية. يُثبّت مثبت خاص على شكل رمح ثلاثي الشعب في نهاية الطعم باستخدام لافسان أو خيوط خيطية مطلية بالكروم. يُصنع هذا المثبت من التنتالوم أو الفولاذ المقاوم للصدأ. تتم العملية على النحو التالي: تُثنى ساق المريض بزاوية 120 درجة، وتبتعد عن الحدبة الظنبوبية للداخل بمقدار 1.5-2 سم، وتُشكّل قناة باتجاه الحفرة بين اللقمتين لعظم الفخذ، وتنتهي بشكل عشوائي في المشاش.

يُزال المِثقاب نفسه، وتُدخل الغرسة عبر الأنبوب المتبقي في قناتي الظنبوب والفخذ باستخدام مرشد خاص، يُمرر أولاً على شكل رمح ثلاثي الشعب. يُزال الأنبوب من المفصل وتُسحب الغرسة. تُفتح أسنان الرمح ثلاثي الشعب وتُثبت على العظم الإسفنجي لجدران القناة. تُمد ساق المريض بزاوية 15-20 درجة، وتُثبت الغرسة على سمحاق الظنبوب بخيوط خيطية كرومية أو خيوط لافسان. تُخاط الجرح. تُجرى أشعة سينية للمراقبة. تُوضع ضمادة دائرية من الجبس من أطراف الأصابع إلى الثلث العلوي من الفخذ لمدة 5-6 أسابيع.

رأب الرباط الصليبي الأمامي باستخدام الوتر الذاتي. بالإضافة إلى الطريقة الموصوفة، يُستخدم رأب الرباط باستخدام الوتر الذاتي للعضلة شبه الوترية لاستعادة الرباط الصليبي الأمامي، مع الحفاظ على موقع ارتباطه في منطقة "قدم الإوزة" على قصبة الساق. التقنية الجراحية هي نفسها المستخدمة في الرباط الصليبي وفقًا لـ GP Kotelnikov، مع طريقة رأب الرباط الصليبي الأمامي المفتوح. بالطبع، لا يُجرى بضع المفصل. مدة التثبيت 5 أسابيع.

الأساليب الجراحية خارج المفصل

إحدى الطرق المغلقة لترميم أربطة مفصل الركبة هي الجراحة التجميلية خارج المفصل. عند إجرائها، لا تخترق الأداة الجراحية تجويف المفصل إطلاقًا. دواعي إجراء هذه العمليات هي كما يلي.

• التدخلات الجراحية السابقة على مفصل الركبة، عندما تكون عمليات قطع المفصل المتكررة غير مرغوب فيها للغاية، لأنها تسرع من تطور التهاب المفاصل.
• عدم استقرار المفصل على خلفية تشوه مفصل الركبة من المرحلتين الثانية والثالثة. في مثل هذه الحالات، يُفاقم استئصال المفصل عملية التدمير الضموري.
• تمزقات أربطة مفصل الركبة دون تضرر أيٍّ من الهياكل المفصلية الأخرى. لتوضيح التشخيص، يُجرى فحص شامل للمفصل أولًا باستخدام تنظير المفصل.

جراحة تجميلية للأربطة الصليبية الأمامية والجانبية. تُشكَّل قنوات عظمية من شقوق صغيرة (2-4 سم) أسفل اللقيمة الإنسية والجانبية وفوق درنة الظنبوب. يُسحب طعم ذاتي مصنوع من اللفافة العريضة للفخذ من خلالها تحت اللفافة باستخدام سويقة تغذية. بعد شد الطعم مع ثني الظنبوب بزاوية 90 درجة، يُثبَّت عند مدخل ومخرج السمحاق. تُوضَع جبيرة جبسية دائرية مع ثني الركبة بزاوية 140 درجة لمدة 5 أسابيع.

طريقة الجراحة التجميلية الديناميكية للرباط الصليبي الأمامي. في حالات تمزق الرباط الصليبي الأمامي، تُجرى عملية جراحية تُحقق نتائج جيدة، وتهدف إلى تكوين رباط خارج المفصل فعال، مما يوفر تطابقًا ديناميكيًا في المفصل. تُوصف هذه العملية للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار مفصل الركبة، سواءً كان ناقصًا أو غير كامل.

من خلال شقين بطول سنتيمتر واحد، تُفتح قناة عرضية في قصبة الساق بقطر 4-5 مم، على بُعد سنتيمتر واحد فوق درنة الظنبوب. يُمرر من خلالها شريط من لفافة عريضة من الفخذ أو وتر محفوظ، مثبتًا عند نقاط الدخول والخروج باستخدام خيوط كرومية.

يُجرى شقان آخران بطول 4 سم في الفخذ عند بروز وتر العضلة شبه الوترية من الداخل ووتر العضلة ذات الرأسين من الخارج. تُمرَّر أطراف الطعم عبر الأنفاق المُشكَّلة على كلا الجانبين، تحت الجلد وخارج المحفظة إلى الشقوق. تُثنى ساق المريض عند مفصل الركبة بزاوية 90 درجة، ويُسحب الطعم ويُثبَّت على العضلة شبه الوترية والعضلة ذات الرأسين باستخدام خيوط كرومية. تُخاط الجروح. تُوضَع ضمادة جبسية دائرية من أطراف الأصابع إلى الثلث العلوي من الفخذ (تُثنى ساق المريض عند مفصل الركبة بزاوية 140 درجة).

تسمح هذه الطريقة من جراحة التجميل الديناميكية باستخدام قوة عضلات ثني الساق السفلية لمنع انزلاق قسمها القريب للأمام أثناء المشي. في مرحلة ثني الساق السفلية، عندما تكون عضلات الثني متوترة، يتم تمديد الغرسة على شكل حرف U، حيث يتم تثبيت أحد أقسامها بشكل وثيق، داخل العظم (تثبيت اللفافة أو الوتر)، ويتصل الطرفان الآخران بعضلات الثني من الخارج والداخل. تتحرك نقاط التثبيت هذه بشكل كافٍ لعمل العضلات. يحدث الخلع الأمامي للساق السفلية (عدم الاستقرار الأمامي) غالبًا في مرحلة ثني المفصل، لكن الرباط النشط يثبته، وفي كل مرحلة من مراحل الحركة، يتلقى الرباط شدًا مثاليًا ويضمن التطابق الديناميكي للأسطح المفصلية. يعمل الرباط المتشكل حديثًا بشكل فسيولوجي، دون انتهاك الميكانيكا الحيوية لحركات المفصل.

فترة العجز التقريبية

مع العلاج المحافظ، تُستعاد القدرة على العمل بعد شهرين ونصف إلى ثلاثة أشهر. بعد العلاج الجراحي، يُمكن استئناف العمل بعد ثلاثة أشهر ونصف إلى أربعة أشهر.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]