التطعيم ضد عدوى المكورات الرئوية

تُسبب المكورات الرئوية أكثر أنواع العدوى البكتيرية شيوعًا لدى البشر، ووفقًا لتقديرات منظمة الصحة العالمية، تُسبب 1.2 مليون حالة وفاة سنويًا، أكثر من 40% منها لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و5 سنوات. أما الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في روسيا، فيبلغ 1.5 مليون حالة وفاة سنويًا، وتُسبب المكورات الرئوية 76% من حالات الوفاة لدى البالغين، وما يصل إلى 90% لدى الأطفال دون سن الخامسة، بما في ذلك الحالات التي تُعاني من مضاعفات التهاب الجنبة وتلفها. وقد أدى التطعيم ضد عدوى المكورات الرئوية إلى انخفاض كبير في معدل الإصابة بها.

على الرغم من عدم وجود إحصاءات حول عدوى المكورات الرئوية ، حيث يبلغ معدل الإصابة بالالتهاب الرئوي 10-12 حالة لكل 1000 طفل تتراوح أعمارهم بين 0 و5 سنوات، و85% من المكورات الرئوية في تركيب مسبباتها، فإننا نحصل على معدل يبلغ حوالي 1100 حالة لكل 100,000 طفل، أي 100 ألف حالة التهاب رئوي بالمكورات الرئوية لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و5 سنوات سنويًا. ويبلغ معدل الإصابة ببكتيريا الدم بالمكورات الرئوية (10% من عدد حالات الالتهاب الرئوي) حوالي 100 حالة لكل 100,000 طفل، أي 9,000 حالة سنويًا. وهذه المعدلات قريبة جدًا من الأرقام في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية.

ويعتبر التهاب السحايا بالمكورات الرئوية خطيراً بشكل خاص، حيث يبلغ معدل حدوثه، وفقاً لـ AE Platonov، حوالي 8 حالات لكل 100 ألف طفل تحت سن الخامسة.

تُعدّ المكورات الرئوية مسؤولة عن 30-35% من حالات التهاب الأذن الوسطى الحاد، التي يُعاني منها كل طفل تقريبًا. وتكون هذه الحالات شديدة الخطورة، وعرضة لثقب طبلة الأذن وحدوث مضاعفات أذنية داخل الجمجمة؛ وغالبًا ما تتطلب فغر طبلة الأذن، وتُسبب انتكاسات التهاب الأذن.

التطعيم ضد المكورات الرئوية: اللقاحات

تنقسم لقاحات المكورات الرئوية إلى لقاحات متعددة السكاريد ولقاحات بروتينية؛ وهذه الأخيرة تكون مناعية ابتداء من الأشهر الأولى من الحياة، في حين أن الأولى ليست مناعية عند الأطفال دون سن الثانية.

لقاحات المكورات الرئوية متعددة السكاريد. لقاح Pneumo23 (سانوفي باستور) مُسجل في روسيا، وهو مزيج من عديدات السكاريد الكبسولية المُنقّاة من 23 نمطًا مصليًا من المكورات الرئوية، والتي تشمل 90% من السلالات المعزولة من الدم ومعظم السلالات الموجودة في روسيا. ويجري تسجيل لقاح مماثل، Pneumovax® 23 (ميركس شارب ودوم، الولايات المتحدة الأمريكية). يُعطى اللقاح مرة واحدة.

لقاحات المكورات الرئوية مسجلة في روسيا

مصل	مُجَمَّع
Pneumo23 - لقاح متعدد السكاريد ذو 23 تكافؤًا - سانوفي باستور، فرنسا	عديدات السكاريد (٢٥ ميكروغرام لكل منها) من الأنماط المصلية ١، ٢، ٣، ٤، ٥، ٦ب، ٧ف، ٨، ٩ن، ٩ف، ١٠أ، ب، ١٢ف، ١٤، ١٥ب، ١٧ف، ١٨ج، ١٩ف، ١٩أ، ٢٠، ٢٢ف، ٢٣ف، ٣٣ف؛ مادة حافظة فينول ١.٢٥ ملغ. جرعة واحدة تحت الجلد أو عضليًا - جرعة واحدة ٠.٥ مل من عمر سنتين. إعادة التطعيم - لا تقل عن ٣ سنوات. يُحفظ في درجة حرارة من ٢ إلى ٨ درجات مئوية، مدة الصلاحية سنتان.
Pneumovax® 23 - لقاح متعدد السكاريد ذو 23 تكافؤًا - Merck Sharp & Dohme (مُقدّم للتسجيل)
بريفينار - لقاح مترافق سباعي التكافؤ - وايث، الولايات المتحدة الأمريكية	عديدات السكاريد المترافقة بالبروتين من الأنماط المصلية 4، 6B، 9V، 14، 19F، 18C، 23F، تُعطى مع لقاح DPT ثلاث مرات + إعادة التطعيم

توصي وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية باستخدام لقاح Pneumo23 للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، بالإضافة إلى:

• الأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة في القلب (بما في ذلك قصور القلب، اعتلال عضلة القلب)، والرئتين (بما في ذلك مرض الانسداد الرئوي المزمن ، وانتفاخ الرئة، والربو القصبي مع التهابات الجهاز التنفسي الحادة المتكررة)، والكبد (بما في ذلك تليف الكبد ) والكلى (الفشل الكلوي المزمن، ومتلازمة الكلى)؛
• مرضى السكري؛
• الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن عامين والذين يعانون من انعدام الطحال الوظيفي أو التشريحي، أو سيلان السائل الدماغي الشوكي من الأنف، أو زراعة قوقعة الأذن، أو نقص مكونات المكمل؛
• المرضى الذين يعانون من أمراض الدم والأورام، والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية، ونقص العدلات، ومتلقي زراعة الخلايا الذين يتلقون العلاج المثبط للمناعة؛
• الأفراد في مجموعات، وخاصة قبل الدخول (رياض الأطفال، الجيش)؛
• الأطفال الذين يعانون من أمراض متكررة، بما في ذلك المصابين بمرض السل.

يُستخدم لقاح المكورات الرئوية المقترن بالبروتين Prevenar من عمر شهرين، وتغطي الأنماط المصلية السبعة المضمنة فيه 87% من عزلات المكورات الرئوية من الأطفال المرضى في الولايات المتحدة الأمريكية وعدد من الدول الأخرى، ويمكن توقع فعالية تطعيم مماثلة في روسيا (يتشابه المشهد المصلي للمكورات الرئوية في روسيا والولايات المتحدة الأمريكية). يُعطى لقاح المكورات الرئوية 3 مرات مع لقاح DTP مع إعادة التطعيم في عمر 18 شهرًا، وهناك بيانات حول فعالية التطعيم مرتين (في النصف الثاني من العام) مع إعادة التطعيم، والتطعيم مرتين في السنة الثانية، وتطعيم واحد في عمر 2-5 سنوات. ونظرًا لأن اللقاح سباعي التكافؤ لا يتضمن عددًا من الأنماط المصلية المهمة (1، 3، 5، 19A)، فمن المخطط إنشاء لقاح Prevenar ثلاثي التكافؤ.

المناعة

في الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن عامين، يُكوّن لقاح Pneumo23 مستويات أجسام مضادة واقية بحلول الأسبوع الثالث والرابع، والتي تستمر لمدة تصل إلى 5-8 سنوات. يُشار إلى إعادة التطعيم (جرعة واحدة مقدارها 0.5 مل) في حالات نقص المناعة (بما في ذلك انعدام الطحال والأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا) في موعد لا يتجاوز 3 سنوات. تم الحصول على زيادة بمقدار 2-4 أضعاف في مستويات الأجسام المضادة لدى مرضى السكري وأمراض الكلى والروماتويد، وخاصةً عند إعطاء لقاح Pneumo23 مع لقاح Grippol. في الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يكون اللقاح مناعيًا، ولكن تركيز الأجسام المضادة ينخفض بشكل أسرع، لذلك يُنصح بإعادة تطعيمهم بعد 5 سنوات (في الأطفال دون سن 10 سنوات - بعد 3 سنوات). وينطبق الشيء نفسه على الأطفال المصابين بمتلازمة الكلى، والذين عادةً ما يحتاجون إلى إعادة التطعيم بعد 20-22 شهرًا. لا يُعد وجود تاريخ من الإصابة بعدوى المكورات الرئوية (بغض النظر عن موثوقية التشخيص) موانعًا للتطعيم.

تُحفّز اللقاحات المُقترنة استجابة مناعية خاصة بالخلايا التائية وذاكرة مناعية: يؤدي إعطاء لقاح عديد السكاريد لاحقًا إلى زيادة في مستويات الأجسام المضادة (زيادة) لدى الأفراد المُلقّحين. كما يُكوّن لقاح المكورات الرئوية مناعة مخاطية، مما يُقلّل من احتمالية حمل الأطفال للعدوى، والذين عادةً ما تكون لديهم كثافة عالية من الميكروبات. وهذا على الأرجح هو سبب تأثير مناعة القطيع.

الفعالية الوبائية للقاحات عديد السكاريد ضد عدوى المكورات الرئوية

أثبتت فعالية لقاح Pneumo23 في الوقاية من الالتهاب الرئوي، والتي بلغت 80%، عند تطعيم البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و21 عامًا في مجموعات منظمة، بما في ذلك المجموعات العسكرية: في غضون شهرين إلى خمسة أشهر بعد التطعيم، انخفض معدل الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي الحادة بمقدار 2.2 مرة، والتهاب الشعب الهوائية بمقدار 13 مرة، والالتهاب الرئوي بمقدار 6.1 مرة. وتتراوح فعالية اللقاح ضد الأشكال الجرثومية من عدوى المكورات الرئوية (الالتهاب الرئوي المعقد، والتهاب السحايا، وما إلى ذلك) بين 56% و81%.

بلغت فعالية اللقاح 93% لدى من هم دون سن 55 عامًا، و88% لدى من هم في سن 55-64 عامًا، و80% لدى من هم في سن 65-74 عامًا، و67% لدى من هم فوق سن 75 عامًا. كما أدى تطعيم من هم فوق سن 65 عامًا إلى تقليل خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي بنسبة 45%، وخطر العدوى الغازية بنسبة 41%، وخطر دخول المستشفى بنسبة 26%، والوفاة بنسبة 41%.

تُشبه مناعة Pneumo23 لدى مرضى أمراض القصبة الهوائية والقلب والأوعية الدموية مناعة الأشخاص الأصحاء (تبلغ فعاليتها الوقائية حوالي 69%). بينما تبلغ هذه النسبة لدى المصابين بانعدام الطحال 77%.

أدى تطعيم الأطفال بلقاح Pnevo23 في دور الرعاية إلى خفض معدل الإصابة بالمكورات الرئوية من 40 إلى 15%، وبين الأطفال الذين يعانون من أمراض متكررة - من 64 إلى 12%، مما يمنع انتشار السلالات المقاومة بين الفئات المعرضة للخطر. إلى جانب ذلك، انخفض معدل الإصابة بأمراض الجهاز التنفسي العامة عدة مرات لدى الأطفال الذين يعانون من أمراض متكررة. وانخفض معدل الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي الحادة لدى الأطفال المصابين بأمراض رئوية مزمنة بمقدار 1.7 مرة، ومعدل التفاقم بمقدار 1.6 مرة. ولوحظ تأثير إيجابي - انخفاض في شدة الربو القصبي وانخفاض في معدل الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي الحادة - لدى 60% من الأطفال. يقلل الجمع بين Pneumo23 ولقاح Act-Hib من معدل الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي الفيروسية الحادة وانتكاسات التهاب الأذن بمقدار 3 مرات.

تتجلى فعالية Pneumo23 من خلال تأثير محدد - انخفاض في معدل الإصابة بالمكورات الرئوية وانتقالها - وتأثير غير محدد، ربما يرتبط بتحفيز نظام T-helper-1. ويبدو أن تأثيره الأكثر وضوحًا، مقارنةً بمحاليل البكتيريا التي تُؤخذ عن طريق الفم أو في رذاذ (بما في ذلك عديدات السكاريد الخاصة بالمكورات الرئوية)، يرتبط بحقنة.

يُدمج لقاح المكورات الرئوية Pneumo23 بفعالية مع لقاحات الإنفلونزا: على سبيل المثال، أدى إعطاؤه مع لقاح Vaxigrip للأطفال المصابين بفطريات السل إلى خفض معدل الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي الحادة، بما في ذلك التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي، بنسبة 92.8% (13.9 مرة)؛ بينما انخفض معدل الإصابة بأكثر من 7 مرات عند استخدام Pneumo23 وحده. يُوصي معهد أبحاث أمراض الرئة والجهاز التنفسي التابع لأكاديمية سيتشينوف الطبية في موسكو، التابع لوزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي، بإعطاء لقاحي Pneumo23 وVaxigrip معًا لهذه الفئات.

تبلغ فعالية Pneumovax® 23 ضد العدوى الغازية لدى الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بمرض السكري 84%، وأمراض القلب التاجية - 73%، وفشل القلب - 69%، وأمراض الرئة، بما في ذلك مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو - 65%، والأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا - 75%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

فعالية اللقاحات المترافقة ضد عدوى المكورات الرئوية

أظهرت النتائج الأولية لاستخدام لقاح بريفينار أنه يمنع 83% من حالات التهاب السحايا الناتجة عن الأنماط المصلية للقاح. وفي جميع حالات الالتهاب الرئوي المؤكدة إشعاعيًا، انخفض معدل الإصابة بنسبة 20.5%، مع انخفاض معدل دخول المستشفى بسبب الالتهاب الرئوي، مهما كان سببه، من 11.5 إلى 5.5 حالة لكل 1000 طفل (بنسبة 52.4%)، وانخفاض معدل زيارات العيادات الخارجية من 99.3 إلى 58.5 حالة لكل 1000 طفل (بنسبة 41.1%).

وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC)، أدى التطعيم الشامل بلقاح بريفينار إلى خفض معدل الإصابة بمرض المكورات الرئوية الجرثومي لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و4 سنوات، والناجم عن المكورات الرئوية المشمولة في اللقاح، من 81.9 إلى 1.7 لكل 100,000. في الوقت نفسه، سُجِّلت زيادة طفيفة في تجرثم الدم الناجم عن الأنماط المصلية غير المشمولة في اللقاح (من 16.8 إلى 21.7)، ولكن انخفض المعدل الإجمالي لتجرثم الدم أربعة أضعاف - من 98.7 إلى 23.4 لكل 100,000.

شهد معدل الإصابة بالتهاب السحايا بالمكورات الرئوية تغيرًا ملحوظًا. ففي الولايات المتحدة الأمريكية، انخفض من 7.7 إلى 2.6 لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0-2 سنة بين عامي 2000 و2004، وانخفض معدل الوفيات من 0.37 إلى 0.18 لكل 100,000 طفل، أي أنه تم منع 1600 حالة من حالات التهاب السحايا من هذا النوع خلال 4 سنوات. وفي إسبانيا، انخفض معدل الإصابة بالتهاب السحايا بالمكورات الرئوية (لكل 100,000 طفل تتراوح أعمارهم بين 0-5 سنوات) بنسبة 54% بفضل التطعيم، من 6.14 في عام 2001 إلى 2.86 في عام 2006.

لقد أدى التطعيم الجماعي للأطفال الصغار إلى خلق مناعة جماعية: في الولايات المتحدة، أصبح الالتهاب الرئوي الجرثومي أقل شيوعًا بين الأطفال غير المطعمين الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و15 عامًا (بنسبة 38٪)، وبين البالغين (بنسبة 47٪ في سن 15-45، وبنسبة 20٪ في سن 45-65)، وبنسبة 36٪ بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. كما انخفض معدل الإصابة بالتهاب السحايا بالمكورات الرئوية بنسبة 33٪، وانخفض معدل الوفيات بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا بنسبة 44٪.

يوفر لقاح المكورات الرئوية حماية ضد 80% من سلالات المكورات الرئوية ذات المقاومة المتوسطة و100% من سلالات المكورات الرئوية ذات المقاومة العالية للبنسلين.

مع انخفاض بنسبة 57% في معدل الإصابة بالتهاب الأذن الناجم عن الأنماط المصلية للقاح، كان التأثير الإجمالي للتطعيم أقل بكثير (6-9%)، وذلك نتيجةً لاستمرار الاعتلالات الناجمة عن مسببات الأمراض الأخرى، وزيادة وتيرة التهاب الأذن الناجم عن الأنماط المصلية الأخرى للمكورات الرئوية (بنسبة 33%). ولوحظ انخفاضٌ أكثر وضوحًا في التهاب الأذن المتكرر (بنسبة 16%)، والأشكال الحادة التي تتطلب فغر طبلة الأذن (بنسبة 25%). انخفض حمل الأنماط المصلية للقاح إلى النصف، ولكن حلت أنماط مصلية أخرى محلها، لذا لم يكن التأثير الإجمالي بنفس الأهمية.

يُدمج لقاح المكورات الرئوية بريفينار بنجاح مع لقاح الإنفلونزا، وقد أدى هذا المزيج (في الخريف، إنفلوفاك + بريفينار مرتين بفاصل زمني من 4 إلى 8 أسابيع) لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و72 شهرًا (مقارنةً بمجموعة الضبط التي تلقت لقاح التهاب الكبد الفيروسي ب) إلى انخفاض في وتيرة نوبات الجهاز التنفسي الحموية خلال موسم الوباء بنسبة 25%، بينما انخفض بنسبة 13% فقط مع إنفلوفاك. في الوقت نفسه، كان الانخفاض في حالات الإنفلونزا المؤكدة في مجموعة إنفلوفاك + بريفينار وإنفلوفاك فقط متشابهًا (51 و52%)، ولم يختلف مستوى الانخفاض في وتيرة التهاب الأذن الوسطى بشكل كبير (57 و71%). خارج موسم الإنفلونزا، كانت الاختلافات بين المجموعتين التجريبيتين والمجموعة الضابطة ضئيلة.

على الرغم من ارتفاع تكلفة اللقاح المُقترن، إلا أن التطعيم الجماعي في الولايات المتحدة حقق فوائد اقتصادية كبيرة. فقد انخفض إجمالي التكاليف المُقدرة للرعاية الصحية المباشرة المرتبطة بدخول المستشفيات والزيارات الخارجية لعلاج الالتهاب الرئوي، مهما كان سببه، لدى الأطفال الصغار من متوسط سنوي قدره 688.2 مليون دولار أمريكي خلال الفترة 1997-1999 إلى 376.7 مليون دولار أمريكي عام 2004 (بانخفاض قدره 45.3%، أو ما يُقارب 310 ملايين دولار أمريكي). وبالنظر إلى انخفاض معدل الإصابة في جميع الأعمار نتيجةً لتطعيم الأطفال، يُقدر أن تكون الفوائد الاقتصادية كبيرة.

وفقًا لحسابات منظمة الصحة العالمية، إذا تم تطعيم جميع الأطفال في 72 دولة نامية باللقاح المترافق سباعي التكافؤ، يُمكن تجنّب 407,000 حالة وفاة سنويًا. ونظرًا للفعالية العالية لهذا اللقاح، تُعتبر منظمة الصحة العالمية إدراجه في التقويمات الوطنية للوقاية المناعية أولوية.

موانع التطعيم ضد عدوى المكورات الرئوية

لا توجد موانع محددة لأيٍّ من اللقاحين، باستثناء ردود الفعل تجاه الجرعة السابقة. يُعطى لقاح المكورات الرئوية Pneumo23 قبل 10 أيام على الأقل من بدء العلاج المثبط للمناعة، نظرًا لاحتمال انخفاض مستويات الأجسام المضادة مع بدء العلاج في وقت لاحق. يُسمح بتطعيم النساء الحوامل فقط في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل، ولا يُنصح به إلا للضرورة القصوى.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

ردود الفعل بعد التطعيم ضد عدوى المكورات الرئوية

من المحتمل حدوث رد فعل موضعي عند إعطاء لقاح Pneumo23 لدى 5% من الملقحين، وعادةً ما يكون خفيفًا (احمرار، ألم) لمدة تصل إلى 48 ساعة. يمكن إجراء التطعيم ضد عدوى المكورات الرئوية على مدار العام، ويمكن دمجه في نفس اليوم مع أي لقاحات أخرى (باستثناء لقاح BCG). المضاعفات نادرة: طفح جلدي، ألم في المفاصل. في حالات نادرة، وُصفت انتكاسات بعد يومين إلى 14 يومًا من التطعيم لمدة تصل إلى أسبوعين. كما وُصفت ردود فعل تحسسية نادرة جدًا.

لقاح المكورات الرئوية "بريفينار" جيد التحمل لدى الأطفال؛ إذ لم تكشف تجربة أكثر من 20 مليون جرعة تطعيم عن أي مضاعفات خطيرة. ومع ذلك، غالبًا ما يُسبب اللقاح ردود فعل موضعية تتمثل في احمرار وتورم، وارتفاع في درجة الحرارة إلى 38 درجة مئوية، وتهيج، واضطرابات في النوم؛ حيث تُصاب نسبة 5% من الأطفال بدرجة حرارة تزيد عن 39 درجة مئوية.