التسمم بالجليكوسيدات القلبية

المركبات الستيرويدية القلبية لعدد من النباتات - جليكوسيدات القلب - هي أساس المستحضرات الطبية، والجرعة الزائدة منها تؤدي إلى تأثيرات سامة، أي أنها تسبب تسمم جليكوسيدات القلب.

علم الأوبئة

وفقا لبعض التقديرات، تتراوح نسبة حدوث سمية الديجيتال من 5 إلى 23٪. علاوة على ذلك، فإن التسمم المزمن أكثر شيوعا بكثير من التسمم الحاد.

لا تتوفر إحصائيات محلية عن التسمم بالجليكوسيدات القلبية. ووفقا لبيانات مراكز السموم في الولايات المتحدة الأمريكية، في عام 2008 كان هناك 2632 حالة تسمم بالديجوكسين مع 17 حالة وفاة، وهو ما يمثل 0.08٪ من جميع الوفيات الناجمة عن جرعات زائدة من الأدوية الدوائية.

وفقًا للشبكة الوطنية لمراكز مكافحة السموم في البرازيل، خلال الفترة 1985-2014، تم الإبلاغ عن 525 حالة تسمم بعوامل مقويات القلب وخافضات ضغط الدم في البلاد، وهو ما يمثل 5.3% من جميع حالات تسمم الأدوية.

وقد لوحظ انخفاض في عدد حالات التعرض السام لجليكوسيدات القلب - من 280 في الفترة 1993-1994 إلى 139 في الفترة 2011-2012، وفقًا لخبراء من المعهد الأسترالي للصحة (AIH). - لاحظه خبراء من المعهد الأسترالي للصحة (AIH).

الأسباب التسمم بالجليكوسيدات القلبية

يعزو المتخصصون الطبيون أسباب التسمم بالجليكوسيدات القلبية إلى تجاوز الجرعات العلاجية من أدوية مقويات القلب المحتوية عليها، والتي تستخدم في علاج أمراض القلب والأوعية الدموية، ولا سيما قصور القلب المزمن والرجفان الأذيني. تعمل الأدوية التي تنتمي إلى جليكوسيدات القلب (رمز ATX - C01A) على زيادة التقلص العضلي (قوة الانقباضات) للخلايا العضلية، مما يؤدي إلى تحسين تدفق الدم في جميع أنسجة الجسم.

ما هذه الأدوية؟ بادئ ذي بدء، هو الديجوكسين (الأسماء التجارية الأخرى - Dilanacin، Digofton، Cordioxil، Lanikor)، الذي يحتوي على جليكوسيدات القلب من أوراق نبات الثعلب السام (Digitalis lanataa Ehrh) - الديجوكسين والديجيتوكسين. بالإضافة إلى ذلك، يحتوي D. Lanata على الشيتوكسين والديجيتالين والجيتالوكسين. يمتلك قفاز الثعلب مؤشرًا علاجيًا منخفضًا أو نطاقًا علاجيًا ضيقًا (نسبة كمية الدواء التي تسبب تأثيرًا علاجيًا إلى الكمية التي لها تأثير سام)، لذا فإن سلامة استخدام مستحضراته تتطلب الإشراف الطبي؛ يستخدم الديجوكسين عادة بجرعات يومية تتراوح من 0.125 إلى 0.25 ملغ.

جليكوسيدات هذا النبات هي العنصر النشط الرئيسي لمحلول ديلانيزيد للحقن. قطرات لانتوسيد. أقراص وقطرات ومحلول سيلانيد . وتحتوي أقراص Cordigit على جليكوسيدات من بوربوريا قفاز الثعلب (Digitalis Purpurea L.). علاوة على ذلك، فإن جليكوسيدات كلا النوعين من هذا النبات - مع الاستخدام المطول للأدوية - تتراكم في الجسم ويتم إزالتها ببطء.

يحتوي ستروفانثين ك، وهو منتج للاستخدام الوريدي في حالات الطوارئ، على ما يقرب من اثني عشر جليكوسيدات منشطة للقلب من شجرة ستروفانثوس ليانا (ستروفانثوس)، بما في ذلك: ستروفانثين جي، سيمارين، جلوكوسيمارول، ك- ستروفانثوسايد.

المواد الفعالة للأقراص Adonis-brom هي جليكوسيدات قلبية من goricetum أو Spring Adonis (Adonis vernalis): أدونيتوكسين، سيمارين، K- ستروفانثين-β، أسيتيلدونيتوكسين، أدونيتوكسول، فيرناديجين.

تحتوي قطرات الكارديوفالين على خلاصة اليرقان (Erysimum diffusum) من العائلة الصليبية والجوريكولور الربيعي، أي خليط من جليكوسيدات الإيريسيمين، الإيريسيموسيد، الأدونيتوكسين، السيمارين، إلخ.

كوريزيد، دواء يُعطى عن طريق الوريد، يحتوي على جليكوسيدات من سرطان الدم المصاب باليرقان (Erysimum cheiranthoides).

يعمل Corglycone (Corglycard) على عضلة القلب بسبب احتوائه على الكونفالاتوكسين والكونفالاتوكسول والكونفالوسايد والجلوكوكونفالوسيد، وهي جليكوسيدات قلبية مشتقة من زنبق الوادي في مايو (Convallaria majalis).

آلية عمل الجرعات العلاجية من هذه الأدوية هي: تثبيط إنزيم النقل الغشائي - الصوديوم والبوتاسيوم أدينوزين ثلاثي الفوسفات (Na+/K+-ATP-ase) أو مضخة الصوديوم والبوتاسيوم ATP-ase؛ تثبيط الحركة النشطة لأيونات الكالسيوم (Ca2+) والبوتاسيوم (K+) عبر أغشية خلايا القلب. زيادة محلية في تركيز Na+. وهذا يزيد من مستوى Ca2+ داخل الخلايا العضلية القلبية، ويزداد انقباض عضلات القلب.

الجرعة المفرطة تعطل الديناميكيات الدوائية للجليكوسيدات القلبية وتبدأ في العمل كسموم قلبية، مما يغير عمليات التنظيم المحتمل للغشاء ويسبب اضطراب في ضربات القلب والتوصيل .[1]

عوامل الخطر

هناك خطر متزايد للتسمم بمستحضرات جليكوسيدات القلب:

• في سن الشيخوخة؛
• مع الراحة في الفراش لفترة طويلة.
• في فرط الحساسية الفردية للمنشطات النباتية القلبية.
• إذا لم يكن لديك كتلة عضلية كافية.
• في وجود أمراض القلب الإقفارية وأمراض القلب الرئوية.
• مع الفشل الكلوي.
• في حالات عدم التوازن الحمضي القاعدي في الجسم.
• إذا تم تناول مدرات البول، والأدوية المضادة لاضطراب النظم أميودارون، وحاصرات قنوات الكالسيوم، والمضادات الحيوية من مجموعة الماكرولايد، والسلفوناميدات، والعوامل المضادة للفطريات (كلوتريمازول، وميكونازول).
• عندما يكون هناك نقص في هرمونات الغدة الدرقية (قصور الغدة الدرقية).
• عندما تكون مستويات البوتاسيوم في الدم منخفضة (نقص بوتاسيوم الدم).
• في حالة زيادة محتوى الكالسيوم في الدم (الذي يحدث في فرط نشاط جارات الدرق والأورام الخبيثة).

في حين أن التأثيرات السمية المزمنة للجليكوسيدات القلبية أكثر شيوعًا في المرضى المسنين نتيجة لانخفاض التصفية، أو فشل وظائف الكلى، أو ما يصاحب ذلك من تناول أدوية أخرى، فإن التسمم الحاد قد يكون له مسببات علاجية المنشأ (بسبب أخطاء في العلاج) أو يكون نتيجة ل تجاوز عرضي أو متعمد (انتحاري) لجرعة واحدة.

طريقة تطور المرض

آلية السمية، التسبب في التسمم بالغليكوزيدات القلبية، ترجع إلى عدد من التأثيرات الفيزيولوجية الكهربية، حيث تؤثر المركبات الستيرويدية النشطة في القلب على مضخة الصوديوم والبوتاسيوم ATP-ase في خلايا عضلة القلب، مما يغير وظيفتها.

وبالتالي، بسبب حجب Na+/K+-ATP-ase عن طريق زيادة جرعات الجليكوسيدات، يزداد مستوى البوتاسيوم خارج الخلية (K+). يؤدي هذا إلى تراكم أيونات الصوديوم (Na+) والكالسيوم (Ca2+) داخل الخلايا، مما يؤدي إلى زيادة تلقائية نبضات الخلايا العضلية الأذينية والبطينية، مما يتسبب في إزالة الاستقطاب التلقائي لأغشية خلايا عضلة القلب والانقباض البطيني .

تعمل جليكوسيدات القلب على العصب المبهم، مما يزيد من لهجته، مما يؤدي إلى انخفاض في فترة المقاومة الفعالة الأذينية والبطينية وتباطؤ إيقاع الجيوب الأنفية - بطء القلب الجيبي .

يتطور الإثارة البطينية إلى الرجفان البطيني للقلب، ويمكن أن يؤدي انخفاض معدل توصيل النبضات من الأذينين إلى البطينين إلى كتلة العقدة الأذينية البطينية (AV) التي تهدد الحياة.[2]

الأعراض التسمم بالجليكوسيدات القلبية

نظرًا لأن جليكوسيدات القلب يمكن أن يكون لها تأثيرات سامة على القلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي المركزي والجهاز الهضمي، فسيتم تقسيم أعراض التسمم بها إلى أمراض القلب والعصبية والجهاز الهضمي.

العلامات الأولى للتسمم الحاد عند تناول مستحضرات قفاز الثعلب - جليكوسيدات القلب الديجوكسين أو الديجيتوكسين - هي أعراض معدية معوية (تحدث خلال 2-4 ساعات)، بما في ذلك: فقدان الشهية الكامل والغثيان والقيء وتشنجات المعدة واضطراب الأمعاء.

بعد 8-10 ساعات تظهر أعراض القلب والأوعية الدموية: اضطراب في ضربات القلب مع انكماش مبكر للقلب. عدم انتظام ضربات القلب الأذيني. تأخير التوصيل القلبي (اضطراب النظم البطيء) ؛ نبض قوي ولكن بطيء (بطء القلب). عدم انتظام دقات القلب البطيني يصل إلى الرجفان، وانخفاض في ضغط الدم، والضعف العام.

وفي الحالات الشديدة قد يحدث ذهول وتشنجات وارتباك وهذيان هلوسة وصدمة.

في التسمم المزمن بالديجيتاليس ، لوحظ الدوخة وزيادة إدرار البول والخمول والتعب وضعف العضلات والرعشة وضعف البصر (الورم العتمي وتغيرات إدراك اللون). يمكن ملاحظة فرط أو نقص بوتاسيوم الدم.

المضاعفات والنتائج

يمكن أن تؤدي التأثيرات السامة للجليكوسيدات القلبية إلى عدم انتظام ضربات القلب القاتلة، والرفرفة الأذينية، وتفاقم ديناميكا الدم داخل القلب.

تتجلى العواقب والمضاعفات الرئيسية لانخفاض التوصيل الأذيني البطيني في الحصار الأذيني البطيني الكامل ، حيث يفقد الشخص وعيه ويموت بسبب السكتة القلبية - في غياب الرعاية الطبية العاجلة.

التشخيص التسمم بالجليكوسيدات القلبية

يعتمد التشخيص على تاريخ تناول جرعة زائدة حديثة من أدوية مقويات القلب التي تحتوي على جليكوسيدات القلب، والأعراض السريرية، واختبار مستوى البوتاسيوم في البلازما. يشمل التشخيص الآلي تخطيط كهربية القلب .

نظرًا لأن العلامات الأولى تكون معوية بطبيعتها، يتم إجراء التشخيص التفريقي بشكل مشابه لتشخيص التسمم الحاد . بالإضافة إلى ذلك، يأخذ الأطباء في الاعتبار احتمال حدوث بطء القلب أو اضطرابات التوصيل في مرض القلب الأساسي، وكذلك في استخدام أدوية أخرى، مثل حاصرات بيتا.

للتمييز بين جليكوسيدات القلب من جليكوسيدات القلب الأخرى، يمكن إجراء الاختبارات المعملية لمستويات مصل الديجوكسين . يصبح التسمم الحاد واضحًا سريريًا عندما يتجاوز تركيز الديجوكسين في الدم 2 نانوجرام / مل.

على الرغم من أن تحديد تركيزات الديجوكسين يمكن أن يساعد في تأكيد التشخيص، إلا أن مستويات المصل ترتبط بشكل سيئ بالتأثيرات السامة ويجب تفسيرها بالتزامن مع الأعراض السريرية وقراءات تخطيط القلب.

علاج او معاملة التسمم بالجليكوسيدات القلبية

يتم إجراء العلاج الطارئ للتسمم الحاد بالجليكوسيدات القلبية - مع إعطاء الممتزات المعوية (الفحم المنشط) والملين الملحي وغسل المعدة - بما يتوافق تمامًا مع قواعد رعاية الطوارئ .

ومع ذلك، يتطلب غسل المعدة التخدير المسبق بالأتروبين، لأن هذا الإجراء يزيد من قوة العصب المبهم وقد يؤدي إلى تسريع إحصار القلب.

في المنشأة الطبية، يتم تقديم العلاج المكثف لأعراض التسمم مع المراقبة المستمرة للقلب، على وجه الخصوص، بالتنقيط مع كلوريد البوتاسيوم ومحاليل الجلوكوز والأنسولين؛ في حالة بطء القلب والحصار الأذيني البطيني، يتم إعطاء حاصرات م الكولين (الأتروبين، ميتوبرولول) عن طريق الوريد؛ يتم إعطاء محلول المغنيسيا للحفاظ على نشاط مضخة الصوديوم والبوتاسيوم ATP-ase.

تُستخدم أيضًا أدوية مثل ليدوكائين وفينيتوين، وهي أدوية مضادة لاضطراب النظم من الفئة 1ب.

تتطلب كتلة القلب الكاملة تحفيزًا كهربائيًا للقلب وإنعاشًا قلبيًا رئويًا .

يوجد ترياق للتسمم بالجليكوسيدات القلبية، وبشكل أكثر تحديدًا الديجوستين - شظايا الجسم المضاد الخاص بالديجوكسين (Fab)، Digibind أو DigiFab، التي تنتجها شركات الأدوية الأجنبية من شظايا الغلوبولين المناعي للأغنام المحصنة بمشتق الديجوكسين (DDMA). يتم إعطاء هذا الترياق في حالات التسمم الحاد بالديجوكسين عندما يكون مستوى المصل أعلى من 10 نانوجرام/مل.

في علم السموم المنزلي، يتم التسمم باستخدام الخواص المخلبية لحمض إيثيلين ثنائي أمين رباعي أسيتيك (EDTA) أو ثنائي ميركابتوبروبان سلفونات الصوديوم (الأسماء التجارية ديميركابرول، يونيثيول). تشمل الآثار الجانبية لمشتقات المركابتان الغثيان والقيء وارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب.[3]

الوقاية

إذا كان من الضروري تناول جليكوسيدات القلب، فإن الوقاية من التسمم بها تتمثل في الالتزام بالنظام والجرعة الموصوفة (تصل أحيانًا إلى 60٪ من الجرعة المميتة). وكذلك مراعاة جميع موانع الاستعمال والقدرة الوظيفية لكلى المرضى.

توقعات

في حالات التسمم بالجليكوسيدات القلبية، وخاصة التسمم الحاد بمستحضرات قفاز الثعلب، يرتبط التشخيص بالوفاة. عندما تتجاوز مستويات البوتاسيوم 5 ملجم مكافئ / لتر بدون إعطاء ترياق، قد تصل نسبة الوفاة إلى 50٪ من الحالات.