التسمم بالجليكوزيدات القلبية

المركبات الستيرويدية القلبية من عدد من النباتات - الجليكوسيدات القلبية - هي أساس الأدوية، والتي تؤدي الجرعة الزائدة منها إلى تأثير سام، أي تسبب التسمم بالجليكوسيدات القلبية.

علم الأوبئة

وفقًا لبعض التقديرات، يتراوح معدل حدوث التسمم بالديجيتاليس بين 5% و23%. علاوة على ذلك، يُعد التسمم المزمن أكثر شيوعًا من التسمم الحاد.

لا تتوفر إحصاءات محلية عن التسمم بالجليكوسيدات القلبية. ولكن وفقًا لبيانات مراكز مكافحة السموم الأمريكية، سُجِّلت في عام ٢٠٠٨ ٢٦٣٢ حالة تسمم بالديجوكسين، منها ١٧ حالة وفاة، أي ما يُعادل ٠٫٠٨٪ من إجمالي الوفيات الناجمة عن جرعات زائدة من الأدوية.

وبحسب الشبكة الوطنية لمراكز مكافحة السموم في البرازيل، تم تسجيل 525 حالة تسمم بالأدوية المقوية للقلب وخافضة للضغط في البلاد بين عامي 1985 و2014، وهو ما يمثل 5.3% من إجمالي حالات التسمم الدوائي.

وأشار خبراء من المعهد الأسترالي للصحة إلى انخفاض عدد حالات التأثيرات السامة الناجمة عن الجليكوسيدات القلبية - من 280 حالة في عامي 1993 و1994 إلى 139 حالة في عامي 2011 و2012.

الأسباب التسمم بالجليكوزيدات القلبية

يربط الأطباء أسباب التسمم بالجليكوسيدات القلبية بتجاوز الجرعات العلاجية من الأدوية المقوية للقلب التي تحتوي عليها، والتي تُستخدم في علاج أمراض القلب والأوعية الدموية، وخاصةً قصور القلب المزمن والرجفان الأذيني. تزيد الأدوية المرتبطة بالجليكوسيدات القلبية (رمز ATX - C01A) من قوة انقباضات الخلايا العضلية، مما يؤدي إلى تحسين تدفق الدم في جميع أنسجة الجسم.

ما هي هذه الأدوية؟ أولًا، هو الديجوكسين (أسماء تجارية أخرى هي ديلاناسين، ديجوفتون، كورديوكسيل، لانيكور)، الذي يحتوي على جليكوسيدات قلبية من أوراق نبات قفاز الثعلب السام (ديجيتاليس لاناتا إيره) - ديجوكسين وديجيتوكسين. بالإضافة إلى ذلك، يحتوي نبات قفاز الثعلب على الكيتوكسين، والديجيتالين، والجيتالوكسين. يتميز قفاز الثعلب بمؤشر علاجي منخفض أو نطاق علاجي ضيق (نسبة كمية الدواء التي تُحدث تأثيرًا علاجيًا إلى كميتها التي تُحدث تأثيرًا سامًا)، لذا فإن سلامة استخدام أدويته تتطلب إشرافًا طبيًا؛ ويُستخدم الديجوكسين عادةً بجرعات يومية تتراوح بين 0.125 و0.25 ملغ.

جليكوسيدات هذا النبات هي المادة الفعالة الرئيسية في محلول الحقن ديلانيزيد؛ وقطرات لانتوزيد؛ وأقراص وقطرات ومحلول سيلانيد. وتحتوي أقراص كورديجيت على جليكوسيدات قفاز الثعلب الأرجواني (Digitalis purpurea L.). علاوة على ذلك، تتراكم جليكوسيدات كلا النوعين من هذا النبات - مع الاستخدام المطول للأدوية - في الجسم وتُطرح ببطء.

يشتمل العامل المخصص للاستخدام عن طريق الحقن في الحالات الطارئة – ستروفانثين ك – على ما يقرب من اثني عشر جليكوسيدات قلبية من نبات ستروفانثوس الكرمة الخشبية (ستروفانثوس)، بما في ذلك: ستروفانثين ج، وسيمارين، وجلوكوسيمارول، وك-ستروفانثوسيد.

المكونات الفعالة لأقراص أدونيس بروم هي جليكوسيدات قلبية من أدونيس فيرناليس: أدونيتوكسين، سيمارين، ك-ستروفانثين-β، أسيتيلادونيتوكسين، أدونيتوكسول، فيرناديجين.

تحتوي قطرات كارديوفالين على مستخلصات من Erysimum diffusum من الفصيلة الصليبية وAdonis vernalis، أي خليط من جليكوسيدات إريسيمين، إريسيموسيد، أدونيتوكسين، سيمارين، إلخ.

يحتوي تركيب كورسيد، وهو دواء للإعطاء عن طريق الوريد، على جليكوسيدات من نبات بقلة الخطاطيف الأصفر (Erysimum cheiranthoides).

يؤثر كورغليكون (كورجليكارد) على عضلة القلب بسبب الكونفالاتوكسين، والكونفالاتوكسول، والكونفالوسيد، والجلوكوكونفالوسيد الذي يحتوي عليه - جليكوسيدات قلبية يتم الحصول عليها من زنبق الوادي (كونفالاريا ماجاليس).

آلية عمل الجرعات العلاجية من الأدوية المذكورة هي: تثبيط إنزيم النقل الغشائي - ثلاثي فوسفاتاز أدينوسين الصوديوم والبوتاسيوم (Na+/K+-ATPase) أو مضخة ATPase الصوديوم والبوتاسيوم؛ تثبيط الحركة النشطة لأيونات الكالسيوم (Ca2+) والبوتاسيوم (K+) عبر أغشية الخلايا القلبية؛ زيادة موضعية في تركيز الصوديوم. في هذه الحالة، يرتفع مستوى Ca2+ داخل خلايا عضلة القلب، ويزداد انقباض عضلات القلب.

يؤدي تجاوز الجرعة إلى تعطيل الديناميكية الدوائية للجليكوسيدات القلبية، وتبدأ في العمل كسموم للقلب، مما يؤدي إلى تغيير عمليات تنظيم الجهد الغشائي والتسبب في اضطرابات في إيقاع القلب والتوصيل. [ 1 ]

عوامل الخطر

هناك خطر متزايد للتسمم بأدوية الجليكوسيد القلبي:

• في سن الشيخوخة؛
• مع الراحة في الفراش لفترة طويلة؛
• في حالة فرط الحساسية الفردية للستيرويدات النباتية القلبية؛
• إذا كانت كتلة العضلات في الجسم غير كافية؛
• في حالة وجود مرض القلب الإقفاري ومرض القلب الرئوي؛
• في حالة الفشل الكلوي؛
• في حالات اختلال التوازن الحمضي القاعدي في الجسم؛
• إذا كنت تتناول مدرات البول، أو دواء أميودارون المضاد لاضطراب النظم، أو حاصرات قنوات الكالسيوم، أو المضادات الحيوية من مجموعة الماكروليد، أو السلفوناميدات، أو مضادات الفطريات (كلوتريمازول، ميكونازول)؛
• في حالة نقص هرمونات الغدة الدرقية (قصور الغدة الدرقية)؛
• مع انخفاض مستويات البوتاسيوم في المصل (نقص بوتاسيوم الدم)؛
• في حالة ارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم (الذي يحدث مع فرط نشاط الغدة جار الدرقية والأورام الخبيثة).

في حين أن التأثيرات السامة المزمنة للجليكوسيدات القلبية تُلاحظ في كثير من الأحيان لدى المرضى المسنين بسبب انخفاض التصفية، أو القصور الكلوي، أو الإعطاء المصاحب للأدوية الأخرى، فإن التسمم الحاد قد يكون له سبب طبي (بسبب أخطاء في العلاج) أو يكون نتيجة لجرعة زائدة عرضية أو متعمدة (انتحارية).

طريقة تطور المرض

آلية السمية - التسبب في التسمم بالجليكوسيدات القلبية - ناجمة عن عدد من التأثيرات الكهربية الفيزيولوجية، حيث تؤثر المركبات الستيرويدية القلبية على مضخة ATPase الصوديوم والبوتاسيوم في خلايا عضلة القلب، مما يؤدي إلى تغيير وظيفتها.

نتيجةً لتثبيط إنزيم Na+/K+-ATPase بزيادة جرعات الجليكوسيدات، يرتفع مستوى البوتاسيوم (K+) خارج الخلايا. وفي الوقت نفسه، يحدث تراكمٌ داخل الخلايا لأيونات الصوديوم (Na+) والكالسيوم (Ca2+)، مما يؤدي إلى زيادة تلقائية نبضات الخلايا العضلية في الأذينين والبطينين، مما يُسبب استقطابًا تلقائيًا لأغشية خلايا عضلة القلب وانقباضًا خارجيًّا بطينيًا.

تعمل الجليكوسيدات القلبية على العصب المبهم، مما يزيد من نبرته، مما يؤدي إلى انخفاض في فترة المقاومة الفعالة للأذين والبطين وتباطؤ في إيقاع الجيوب الأنفية - بطء القلب الجيبي.

يتطور الإثارة البطينية إلى الرجفان البطيني ، ويمكن أن يتطور الانخفاض في معدل توصيل النبضات من الأذينين إلى البطينين إلى انسداد العقدة الأذينية البطينية (AV) الذي يهدد الحياة. [ 2 ]

الأعراض التسمم بالجليكوزيدات القلبية

نظرًا لأن الجليكوسيدات القلبية يمكن أن يكون لها تأثيرات سامة على الجهاز القلبي الوعائي والجهاز العصبي المركزي والجهاز الهضمي، فإن أعراض التسمم بها تنقسم إلى أمراض القلب والجهاز العصبي والجهاز الهضمي.

العلامات الأولى للتسمم الحاد عند تناول مستحضرات الديجيتاليس عن طريق الفم - جليكوسيدات القلب الديجوكسين أو الديجيتوكسين - هي في الجهاز الهضمي (تحدث بعد 2-4 ساعات)، بما في ذلك: فقدان الشهية الكامل، والغثيان، والتقيؤ، وتشنجات المعدة واضطراب الأمعاء.

بعد 8-10 ساعات، تظهر الأعراض القلبية الوعائية: عدم انتظام ضربات القلب مع انقباض سابق لأوانه؛ عدم انتظام ضربات القلب الأذيني؛ تأخير في التوصيل القلبي (بطء القلب)؛ نبض قوي ولكن بطيء (بطء القلب)؛ عدم انتظام ضربات القلب البطيني حتى الرجفان، انخفاض ضغط الدم، ضعف عام.

في الحالات الشديدة، من الممكن حدوث ذهول، وتشنجات، وارتباك، وهذيان هلوسي، وصدمة.

يصاحب التسمم المزمن بالديجيتاليس دوخة، وزيادة إدرار البول، وخمول، وإرهاق، وضعف عضلي، ورعشة، وضعف بصري (عتمة، تغيرات في إدراك الألوان). وقد يُلاحظ ارتفاع أو نقص بوتاسيوم الدم.

المضاعفات والنتائج

يمكن أن تؤدي التأثيرات السامة للجليكوسيدات القلبية إلى عدم انتظام ضربات القلب المميت، ورفرفة الأذين، وتدهور ديناميكا الدم داخل القلب.

العواقب والمضاعفات الرئيسية لانخفاض التوصيل الأذيني البطيني هي الانسداد الأذيني البطيني الكامل ، حيث يفقد الشخص وعيه - وفي غياب الرعاية الطبية العاجلة - يموت بسبب السكتة القلبية.

التشخيص التسمم بالجليكوزيدات القلبية

يعتمد التشخيص على تاريخ تناول جرعة زائدة حديثة من الأدوية المقوية للقلب التي تحتوي على جليكوسيدات قلبية، والصورة السريرية، وتحليل مستوى البوتاسيوم في البلازما. ويشمل التشخيص الآلي تخطيط كهربية القلب.

بما أن العلامات الأولى ذات طبيعة معوية معوية، يُجرى التشخيص التفريقي على غرار تشخيص التسمم الحاد. بالإضافة إلى ذلك، يأخذ الأطباء في الاعتبار احتمالية حدوث بطء في القلب أو اضطرابات في التوصيل القلبي في حالة المرض القلبي الكامن، وكذلك عند استخدام أدوية أخرى، مثل حاصرات بيتا.

يمكن استخدام الاختبارات المعملية لمستويات الديجوكسين في المصل للتمييز بين جليكوسيدات القلب الديجيتاليس وغيرها من الجليكوسيدات المؤثرة على القلب. يصبح التسمم الحاد واضحًا سريريًا عندما تتجاوز تركيزات الديجوكسين في المصل 2 نانوغرام/مل.

على الرغم من أن تحديد تركيز الديجوكسين يمكن أن يساعد في تأكيد التشخيص، إلا أن مستويات المصل ترتبط بشكل ضعيف بالتأثيرات السامة ويجب تفسيرها بالتزامن مع الأعراض السريرية ونتائج تخطيط كهربية القلب.

علاج او معاملة التسمم بالجليكوزيدات القلبية

يتم إجراء الرعاية الطارئة في حالة التسمم الحاد بالجليكوسيدات القلبية - باستخدام المواد الماصة المعوية (الكربون المنشط) والملينات الملحية وغسيل المعدة - مع الالتزام الكامل بقواعد تقديم الرعاية الطارئة.

ومع ذلك، فإن غسل المعدة يتطلب تحضيرًا مسبقًا بالأتروبين، لأن هذا الإجراء يزيد أيضًا من توتر العصب المبهم ويمكن أن يسرع من انسداد القلب.

في المؤسسة الطبية، يتم إجراء العلاج المكثف العرضي للتسمم مع مراقبة القلب المستمرة، على وجه الخصوص، يتم إعطاء التنقيط بمحاليل كلوريد البوتاسيوم والجلوكوز والأنسولين؛ في حالة بطء القلب وكتلة الأذيني البطيني، يتم إعطاء مضادات الكولين (الأتروبين، ميتوبرولول) عن طريق الوريد؛ يتم إعطاء محلول المغنيسيوم للحفاظ على نشاط مضخة ATPase الصوديوم والبوتاسيوم.

كما يتم استخدام أدوية مثل الليدوكايين والفينيتوين، وهي أدوية مضادة لاضطراب النظم من الفئة 1ب.

يتطلب الحصار القلبي الكامل تنشيط القلب والإنعاش القلبي الرئوي.

يوجد ترياق للتسمم بالجليكوسيدات القلبية، أو بالأحرى ديجوستين - شظايا الأجسام المضادة الخاصة بالديجوكسين (Fab)، ديجيبيند أو ديجي فاب، تُنتجه شركات أدوية أجنبية من شظايا الغلوبولين المناعي المأخوذة من أغنام مُحصنة بمشتق ديجوكسين (DDMA). يُعطى هذا الترياق في حالات التسمم الحاد بالديجوكسين عندما يتجاوز مستواه في المصل 10 نانوغرام/مل.

في علم السموم المنزلي، يُجرى التسمم بحمض إيثيلين ديامين رباعي الأسيتيك (EDTA)، ذي الخصائص المخلبية، أو ثنائي ميركابتوبروبان سلفونات الصوديوم أحادي الهيدرات (الأسماء التجارية: ديميركابرول، يونيثيول). تشمل الآثار الجانبية لمشتقات الميركابتان الغثيان، والتقيؤ، وارتفاع ضغط الدم، وتسارع دقات القلب. [ 3 ]

الوقاية

في حال ضرورة تناول جليكوسيدات القلب، فإن الوقاية من التسمم بها تتمثل في الالتزام بالجرعة الموصوفة (تصل أحيانًا إلى 60% من الجرعة المميتة)، مع مراعاة جميع موانع الاستعمال والقدرات الوظيفية لكلى المريض.

توقعات

في حالات التسمم بالجليكوسيدات القلبية، وخاصةً التسمم الحاد بمستحضرات الديجيتاليس، يرتبط التشخيص بالوفاة. مع تجاوز مستوى البوتاسيوم 5 ملغم/لتر، ودون استخدام ترياق، يمكن أن تصل نسبة الوفيات إلى 50% من الحالات.