التكتلات البوقية المبيضية القيحية

العامل الميكروبي: على عكس التهاب قناة فالوب القيحي، والذي يحدث عادة بسبب عدوى محددة، يتم إطلاق البكتيريا الترابطية العدوانية في المرضى الذين يعانون من تكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية.

هناك نوعان رئيسيان من تطور تكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية:

1. قد يكون نتيجة التهاب قناة فالوب الحاد مع العلاج المتأخر أو غير الكافي (المرحلة الثالثة من تطور العملية الالتهابية وفقًا لتصنيف جي مونيف (1982) - التهاب قناة فالوب والمبيض الحاد مع انسداد قناتي فالوب وتطور تكوينات قناة فالوب والمبيض)؛
2. يتم تشكيلها في المقام الأول، دون المرور بالمراحل السريرية الواضحة من التهاب قناة فالوب القيحي الحاد.

يحدث الظهور المفاجئ للأمراض ذات الصورة السريرية الواضحة والتغيرات العامة والمحلية المميزة للالتهاب الحاد في الأعضاء التناسلية الداخلية، في واحدة فقط من كل ثلاث نساء يصبن بالمرض للمرة الأولى. 30٪ من النساء اللاتي يعانين من التهاب الزوائد الذي أصبح مزمنًا بالفعل يطلبن المساعدة الطبية للمرة الأولى.

وفي العقد الماضي، وفقًا لعدد كبير من المؤلفين، لوحظت غلبة لأشكال الالتهاب الكامنة مع غياب العلامات السريرية والمخبرية النموذجية للالتهاب الحاد.

الأسباب الكتل القيحية البوقية المبيضية القيحية.

العامل الميكروبي: على عكس التهاب قناة فالوب القيحي، والذي يحدث عادة بسبب عدوى محددة، يتم إطلاق البكتيريا الترابطية العدوانية في المرضى الذين يعانون من تكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية.

عوامل الخطر

العوامل المثيرة هي:

1. في ام سي.
2. العمليات السابقة.
3. الولادة العفوية.

طريقة تطور المرض

هناك نوعان رئيسيان من تطور تكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية:

1. قد يكون نتيجة التهاب قناة فالوب الحاد مع العلاج المتأخر أو غير الكافي (المرحلة الثالثة من تطور العملية الالتهابية وفقًا لتصنيف جي مونيف (1982) - التهاب قناة فالوب والمبيض الحاد مع انسداد قناتي فالوب وتطور تكوينات قناة فالوب والمبيض)؛
2. يتم تشكيلها في المقام الأول، دون المرور بالمراحل السريرية الواضحة من التهاب قناة فالوب القيحي الحاد.

يحدث الظهور المفاجئ للأمراض ذات الصورة السريرية الواضحة والتغيرات العامة والمحلية المميزة للالتهاب الحاد في الأعضاء التناسلية الداخلية، في واحدة فقط من كل ثلاث نساء يصبن بالمرض للمرة الأولى. 30٪ من النساء اللاتي يعانين من التهاب الزوائد الذي أصبح مزمنًا بالفعل يطلبن المساعدة الطبية للمرة الأولى.

وفي العقد الماضي، وفقًا لعدد كبير من المؤلفين، لوحظت غلبة لأشكال الالتهاب الكامنة مع غياب العلامات السريرية والمخبرية النموذجية للالتهاب الحاد.

تبدأ الأمراض الالتهابية في البداية كأمراض مزمنة أولية وتتميز بمسار طويل ومتكرر مع عدم فعالية العلاج الدوائي إلى حد كبير.

الأعراض الكتل القيحية البوقية المبيضية القيحية.

العرض السريري الرئيسي لدى هذه المجموعة من المريضات، بالإضافة إلى الألم وارتفاع درجة الحرارة، هو وجود علامات تسمم داخلي صديدي شديد في البداية. يُعدّ الإفراز الأبيض القيحي شائعًا لدى المريضات اللاتي تكوّنت لديهنّ خراجات نتيجة الولادة والإجهاض والحيض الرحمي. وعادةً ما يرتبط هذا الإفراز بوجود التهاب بطانة الرحم القيحي المستمر، وليس بإفراغ الزائدة.

تجدر الإشارة إلى أن هناك اضطرابات عصبية واضحة، وإلى جانب أعراض الهياج (زيادة التهيج) على خلفية التسمم، تظهر أيضًا أعراض اكتئاب الجهاز العصبي المركزي - الضعف، والتعب السريع، واضطرابات النوم والشهية.

تجدر الإشارة أيضًا إلى أن مسار العملية القيحية على خلفية اللولب الرحمي يكون شديدًا للغاية، وأن العلاج المحافظ (حتى المكثف) غير فعال. إزالة اللولب الرحمي، حتى في المراحل المبكرة من تطور الالتهاب القيحي في الزوائد الرحمية، لم يُسهم في تخفيف الالتهاب فحسب، بل على العكس، غالبًا ما فاقمت شدة المرض.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مضاعفات قيحية بعد العمليات السابقة، فإن الأعراض السريرية التالية هي نموذجية: وجود شلل معوي مؤقت، واستمرار أو زيادة العلامات الرئيسية للتسمم على خلفية العلاج المكثف، وكذلك استئنافها بعد فترة "واضحة" قصيرة.

تتميز مريضات التوليد، بالإضافة إلى تغيرات في زوائد الرحم، بعلامات تشير إلى وجود التهاب بطانة الرحم القيحي، أو التهاب بطانة الرحم الشامل، أو أورام دموية (ارتشاح) في محيط الرحم أو النسيج خلف المثانة. أولًا، وجود رحم كبير، والذي لا يتوافق توقيته بوضوح مع فترة الارتداد الطبيعي بعد الولادة. كما تجدر الإشارة إلى عدم وجود ميل لتكوين عنق الرحم، وطبيعة النفاس القيحي أو العفن.

من السمات المميزة للمسار السريري لتكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية هي الطبيعة الموجية للعملية، المرتبطة بالعلاج الذي يتم إجراؤه، والتغيرات في طبيعة وشكل مسببات الأمراض الميكروبية، والنباتات المصاحبة، والحالة المناعية والعديد من العوامل الأخرى.

تتناوب فترات تفاقم أو تنشيط العملية لدى هؤلاء المرضى مع فترات الهدوء.

في مرحلة تراجع العملية الالتهابية، لا يتم التعبير عن المظاهر السريرية بشكل واضح؛ ومن بين جميع الأعراض، يبقى فقط التسمم الخفيف أو المتوسط.

في المرحلة الحادة، تظهر العلامات الرئيسية للالتهاب القيحي الحاد، وغالبًا ما تظهر مضاعفات جديدة.

في أغلب الأحيان، يصاحب التفاقم التهاب الصفاق الحوضي الحاد، والذي يتميز بتدهور صحة المريض وحالته العامة، وارتفاع الحرارة، وزيادة أعراض التسمم، وظهور الألم في أسفل البطن، وأعراض إيجابية ضعيفة لتهيج الصفاق وغيرها من العلامات المحددة لالتهاب الصفاق الحوضي.

يمكن أن يؤدي التهاب الصفاق الحوضي الحاد عند المرضى الذين يعانون من تكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية في أي وقت إلى مضاعفات خطيرة أخرى، مثل ثقب الخراج في الأعضاء المجاورة أو الصدمة البكتيرية.

يتطور التهاب الصفاق القيحي المنتشر في مثل هؤلاء المرضى بشكل نادر للغاية، حيث تقتصر العملية القيحية المزمنة، كقاعدة عامة، على تجويف الحوض بسبب الالتصاقات الكثيفة العديدة، والصفاق وأربطة الحوض، والشبكة الشحمية والأعضاء المجاورة.

في حالات تكوينات الزوائد القيحية، تحدث تغيرات مميزة في الأجزاء المجاورة من الأمعاء (تورم واحتقان في الغشاء المخاطي، ونزيف حاد، وأحيانًا مصحوب بتآكلات)، وفي المراحل المبكرة من المرض، تتعطل الوظيفة الطبيعية لأجزاء مختلفة من الأمعاء. تعتمد طبيعة وعمق التغيرات في الأمعاء (حتى تضيق التجويف) بشكل مباشر على مدة وشدة العملية الالتهابية الكامنة في الزوائد الرحمية.

لذلك، من أهم سمات مسار التهاب الصفاق الحوضي الحاد، في حال وجود نتوء صديدي في الزوائد، احتمالية حدوث مضاعفات خطيرة، مثل ثقب الخراج في الأعضاء المجوفة، وتكوين ناسور. حاليًا، يعاني ما يقرب من ثلث المرضى المصابين بأشكال معقدة من التهاب الصفاق الحوضي من ثقب واحد أو عدة خراجات حوضية. وكقاعدة عامة، لا يؤدي ثقب الخراج في الأمعاء إلى تكوين ناسور سليم، ويُعرف جراحيًا بأنه "تغيرات ليفية صديديية نخرية مدمرة في جدار الأمعاء".

تؤدي الثقوب المتعددة في الجزء المجاور من الأمعاء إلى تكوّن ناسور تناسلي. من المهم التأكيد على أن ثقب الخراج في أعضاء الحوض يُلاحظ لدى المرضى الذين يعانون من مسار طويل ومتكرر من النواسير القيحية في الزوائد الرحمية. ووفقًا لملاحظاتنا، غالبًا ما تتكون النواسير في أجزاء مختلفة من الأمعاء الغليظة، وأكثر شيوعًا في الجزء الأمبولي العلوي أو الزاوية السينية المستقيمية، وأقل شيوعًا في الأعور والقولون السيني. يؤدي القرب الشديد لهذه الأجزاء من الأمعاء من كبسولة الخراج البوقي المبيضي، وعدم وجود طبقة من السليلوز بينهما، إلى تدمير أسرع لجدار الأمعاء وتكوين النواسير.

النواسير المحيطة بالمثانة أقل شيوعًا بكثير، لأن غشاء الصفاق في الطية المثانية الرحمية والنسيج المحيط بالمثانة يذوبان ببطء أكبر. غالبًا ما تُشخَّص هذه النواسير في مرحلة تكوُّنها (ما يُسمى بخطر ثقب المثانة).

في جميع المرضى، تحدث الناسور الزائدة الدودية المهبلية فقط نتيجة للتلاعبات الآلية التي أجريت لغرض علاج الناسور المهبلي الحوضي (ثقوب متعددة في الخراجات الحوضية، فتح المهبل).

وكقاعدة عامة، تتكون الناسور الجداري البطني عند المرضى الذين يعانون من خراجات الحوض في وجود ندبة على جدار البطن الأمامي (نتيجة لعملية جراحية سابقة غير جذرية عند المرضى الذين يعانون من خراجات الحوض أو تطور المضاعفات القيحية لعمليات أخرى).

تسبق عملية اختراق الخراج إلى عضو أجوف ما يُسمى بحالة "ما قبل الثقب". وتتميز بظهور المظاهر السريرية التالية:

• تدهور الحالة العامة على خلفية انحسار العملية الالتهابية القيحية الموجودة؛
• ارتفاع درجة الحرارة إلى 38-39 درجة مئوية؛
• ظهور قشعريرة؛
• ظهور آلام في أسفل البطن ذات طبيعة "نابضة" و"متشنجة"، تزداد شدتها بشكل ملحوظ مع مرور الوقت، وتتغير من نابضة إلى ثابتة؛
• ظهور الزحير، براز رخو (خطر حدوث ثقب في الأجزاء البعيدة من الأمعاء، ونادراً ما يحدث في أجزاء الأمعاء الدقيقة المجاورة للخراج)؛
• ظهور كثرة التبول أو وجود دم في البول أو صديد في البول (خطر حدوث ثقب في المثانة)؛
• ظهور ارتشاح وألم في منطقة الخياطة بعد العملية الجراحية.

في حالة وجود خطر ثقب في أي مكان من الخراج، تعكس الاختبارات المعملية تنشيط العدوى وتفاقم حاد في العملية الالتهابية؛ في حالة حدوث ثقب، التسمم القيحي المزمن.

قد يتم الإشارة إلى وجود التهاب بارامتري في المرضى الذين يعانون من تكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية من خلال العلامات السريرية التالية:

• ألم عند التبول، صديد البول (التهاب بطانة الرحم الأمامية)؛
• الإمساك وصعوبة التغوط (التهاب محاذاة الرحم الخلفية)؛
• خلل في وظائف الكلى - ظهور متلازمة المسالك البولية، والوذمة، وانخفاض إدرار البول (التهاب بارامتري الجانبي)؛
• ظهور ارتشاح واحتقان في الجلد فوق الرباط الإربي (التهاب بطانة الرحم الأمامي)؛
• التهاب محيط الوريد الحرقفي الخارجي، والذي يتجلى في تورم وزرقة جلد الفخذ، وألم تمددي في الساق (التهاب محيط الساق الجانبي العلوي)؛
• التهاب الكلية، يتميز سريريًا في المراحل المبكرة بظاهرة التهاب الصدفية - الوضع القسري للمريض مع تقريب الساق (التهاب سرة البطن الجانبي العلوي)؛
• التهاب الأنسجة المحيطة بالكلى - ارتفاع الحرارة الشديد، قشعريرة، تسمم حاد، ظهور تورم في منطقة الكلى، تنعيم محيط الخصر (التهاب محيط البطن العلوي).

إن ظهور الألم في المناطق الوسطى من تجويف البطن، مصحوبًا بظواهر شلل معوي مؤقت أو انسداد معوي جزئي (غثيان، قيء، إمساك)، قد يشير بشكل غير مباشر إلى وجود خراجات بين الأمعاء.

إن ظهور ألم في الصدر على الجانب المصاب، وألم في منطقة القوس الضلعي والرقبة في منطقة بروز العصب الحجابي، يمكن أن يكون دليلاً غير مباشر على تشكل خراج تحت الحجاب الحاجز.

تعكس مؤشرات الدم المحيطية مرحلة حدة العملية الالتهابية وعمق التسمم. لذا، إذا كانت التغيرات المميزة في مرحلة الالتهاب الحاد هي زيادة عدد كريات الدم البيضاء (بشكل رئيسي بسبب الخلايا المتعادلة والخلايا المتعادلة الفتية)، وزيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، ووجود بروتين سي التفاعلي إيجابي بشكل حاد، فإن أول ما يُلاحظ في مرحلة هدأة العملية الالتهابية هو انخفاض عدد كريات الدم الحمراء والهيموغلوبين، وقلة الخلايا الليمفاوية مع مؤشرات طبيعية لصيغة الخلايا المتعادلة، وزيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء.

السمات السريرية لتكوينات الزائدة القيحية في فترات عمرية مختلفة

• عند المراهقين:

يُعتبر خراج قناة فالوب المبيضية أحد مضاعفات التهاب قناة فالوب القيحي لدى المراهقات النشطات جنسيًا. لا يُعبّر عن متلازمة الألم دائمًا، وتكون نتائج الجس والفحوصات المخبرية شحيحة (لا يوجد كريات بيضاء). يمكن أن يُساعد ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) ونتائج فحص صدى القلب على تشخيص الحالة. في المراهقات المصابات بخراج قناة فالوب المبيضية، تكون علامات الالتهاب الحاد أقل شيوعًا مقارنةً بغياب التكوينات الالتهابية في الزوائد الرحمية (التهاب قناة فالوب القيحي). غالبًا ما يتخذ المرض مسارًا غير نمطي، مما يؤدي إلى حدوث مضاعفات خطيرة.

• أثناء الحمل:

أفاد ن. سوكتشاروين وآخرون (1992) بحالة تكوّن صديدي كبير الحجم في الجانب الأيمن من قناة فالوب والمبيض أثناء الحمل في الأسبوع الأربعين لدى امرأة سبق لها استخدام اللولب الرحمي لمدة عامين. كشف الفحص الميكروبيولوجي عن وجود داء الشعيات.

وصف ب. لاوهابوراناكيت وب. تريفيجيتسيلب (1999) حالة التهاب صفاق ناتجة عن تمزق خراج قناة فالوب والمبيض خلال الأسبوع الثاني والثلاثين من الحمل. أُجري استئصال للرحم مع ملحقاته. لم يُعانِ المولود والأم من أي مضاعفات بعد الجراحة.

• في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث:

وصف GHLipscomb و FWLing (1992) 20 حالة من خراجات قناة فالوب والمبيض في فترة ما بعد انقطاع الطمث. خضعت 45% من المريضات لتدخلات رحمية سابقة، بينما عانت 40% منهن من مزيج من العمليات الخبيثة والصديدية. في 60% من المريضات، كانت الخراجات أحادية الجانب، و55% لديهن عملية لاصقة واضحة. عانت كل مريضة ثالثة (35%) من تمزق خراج. بناءً على ملاحظاتهم، خلص المؤلفون إلى أن تشخيص خراجات قناة فالوب والمبيض في فترة ما بعد انقطاع الطمث يتطلب خبرة سريرية واسعة، حيث أن تمزق الخراج وتطور التهاب الصفاق لا يصاحبهما علامات سريرية نموذجية، ودراسة عدد كريات الدم البيضاء في الديناميكيات فقط تسمح بالتشخيص. بالإضافة إلى ذلك، لا يهدف التفكير السريري تقليديًا إلى تحديد الأمراض القيحية لدى مريضات ما بعد انقطاع الطمث، حيث تُعتبر من اختصاص فترة الإنجاب لديهن.

يصاحب العملية القيحية طويلة الأمد دائمًا خلل في وظائف جميع الأعضاء تقريبًا، أي فشل أعضاء متعددة. ويتعلق هذا بشكل رئيسي بالأعضاء الحشوية.

في أغلب الأحيان، تتأثر وظيفة الكبد في تكوين البروتين. مع استمرار وجود تكوينات قيحية في قناة فالوب والمبيض، يتطور خلل بروتين الدم الحاد مع نقص الألبومين، وزيادة في نسبة الجلوبيولين في البروتين، وزيادة في كمية الهابتوغلوبين (وهو بروتين ناتج عن تفكك المادة الرئيسية في النسيج الضام)، وانخفاض حاد في معامل الألبومين/الجلوبيولين (كانت الأرقام 0.8 قبل الجراحة، و0.72 بعدها، و0.87 عند الخروج من المستشفى، مع معدل طبيعي لا يقل عن 1.6).

يؤثر المسار طويل الأمد للعملية القيحية بشكل كبير على وظائف الكلى والجهاز البولي. العوامل الرئيسية المسببة لضعف وظائف الكلى هي اضطراب مرور البول عند انخراط الثلث السفلي من الحالب في العملية الالتهابية، وتسمم الجسم بنواتج تحلل الأنسجة القيحية، والعلاج المكثف بالمضادات الحيوية لوقف العملية الالتهابية دون مراعاة التأثير السام للأدوية على الكلى. ووفقًا لبيانات بحثية (1992)، وُجدت بنية الحالب ذات الأصل الالتهابي لدى 34% من المرضى المصابين بأشكال معقدة من الأمراض الالتهابية القيحية في الأعضاء التناسلية الداخلية.

لتقييم الخلل الكلوي الأولي، نرى أنه من المناسب استخدام مصطلح "متلازمة البول المعزولة" أو "متلازمة البول". يستخدم المعالجون هذا المصطلح على نطاق واسع للإشارة إلى المظاهر الأولية لأمراض الكلى. ووفقًا لبعض الأطباء، غالبًا ما تتجلى متلازمة البول المعزولة في بيلة بروتينية، وأحيانًا مصحوبة ببيلة دموية دقيقة، أو بيلة أسطوانية، أو بيلة كريات بيضاء، وقد تكون "بداية تلف كلوي حاد يتبعه ارتفاع ضغط الدم الشرياني والفشل الكلوي". ومع ذلك، كقاعدة عامة، يتطور هذا التلف الكلوي بشكل جيد، دون ميل للتقدم السريع، ويختفي تمامًا عند القضاء على المرض الأساسي. في الوقت نفسه، حتى الداء النشواني الكلوي الذي يتطور مع عدوى إنتانية قد يظهر لفترة طويلة فقط في صورة متلازمة بولية، ويستمر دائمًا تقريبًا دون ارتفاع في ضغط الدم الشرياني. ويُفسر هذا الظرف الأخير بتأثير عوامل خافضة لضغط الدم مثل العدوى والتسمم والحمى.

متلازمة المسالك البولية لدى المرضى المصابين بأمراض التهابية قيحية في الزوائد الرحمية يتم التعبير عنها في بيلة بروتينية تصل إلى 1٪ (1 جم / لتر) ، وبيلة الكريات البيضاء - أكثر من 20 في مجال الرؤية ، وبيلة الكريات الحمراء (أكثر من 5 كريات حمراء في مجال الرؤية) وبيلة أسطوانية (1-2 أسطوانة حبيبية وزجاجية في مجال الرؤية). يتراوح معدل حدوث متلازمة المسالك البولية لدى النساء المصابات بآفات قيحية في الزوائد الرحمية حاليًا ، وفقًا لبياناتنا ، من 55.4 إلى 64٪. يجب أن نضيف أن دراسة أكثر تفصيلاً لوظائف الكلى (الموجات فوق الصوتية للكلى ، واختبارات زيمنيتسكي ، وروبيرج-تاريف ، وتصوير الكلى بالنظائر المشعة) تسمح لنا بتحديد أشكالها الأولية والكامنة. لقد وجدنا انتهاكًا للقدرة الوظيفية للكلى في 77.6٪ من المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب القيحي.

وبناء على كل ما سبق، يمكننا أن نستنتج أن الأمراض القيحية في الزوائد الرحمية هي مرض متعدد الأسباب يسبب اضطرابات شديدة في نظام التوازن الداخلي والأعضاء الحشوية.

[ 1 ]، [ 2 ]

التشخيص الكتل القيحية البوقية المبيضية القيحية.

عند المريضات المصابات بخراجات مغلفة في الزوائد الرحمية، أثناء الفحص المهبلي، يجب إيلاء اهتمام خاص لأعراض المرض، مثل شكل التكوين الالتهابي، وقوامه، وحركته، وألمه، وموقعه في تجويف الحوض. يتميز التكوين القيحي للزوائد في عملية التهابية حادة أثناء الفحص المهبلي بملامح غير واضحة، وقوام غير متساوٍ، وثبات تام، وألم شديد. في الوقت نفسه، يكون دائمًا في كتلة واحدة مع الرحم، والتي يصعب تحديدها وجسها. يختلف حجم التكوينات القيحي للزوائد بشكل كبير، ولكن في المرحلة الحادة من الالتهاب، يكون دائمًا أكبر قليلاً من الحجم الحقيقي.

في مرحلة الهدوء، تصبح ملامح التكتل أكثر وضوحًا، على الرغم من بقاء عدم التناسق وعدم حركته تمامًا.

مع التهاب بارامتري المصاحب، وجد أن المرضى يعانون من تسللات ذات قوام متفاوت اعتمادًا على مرحلة العملية - من الكثافة الخشبية في مرحلة التسلل إلى غير متساوية مع مناطق التليين أثناء التقيح؛ يمكن أن تكون التسللات ذات أحجام مختلفة (في الحالات الشديدة، لا تصل فقط إلى الجدران الجانبية للحوض الصغير والعجز والعانة، بل تنتشر أيضًا إلى جدار البطن الأمامي والأنسجة المحيطة بالكلية).

يتم اكتشاف تلف بطانة الرحم، وخاصة أقسامها الخلفية، بشكل جيد بشكل خاص أثناء الفحص الشرجي المهبلي، والذي يقيم بشكل غير مباشر درجة تورط المستقيم في العملية (الغشاء المخاطي متحرك، متحرك بشكل محدود، غير متحرك).

الطريقة التشخيصية الإضافية الرئيسية هي التصوير بالموجات فوق الصوتية. حاليًا، يتم تشخيص الخراجات بالموجات فوق الصوتية مبكرًا مقارنةً بالتشخيص السريري. العلامات التالية مميزة للمريضات المصابات بتكوينات قناتي فالوب والمبيض القيحية:

1. التهاب بطانة الرحم المصاحب، والذي يتجلى في وجود العديد من البنى غير المتجانسة ذات الصدى الإيجابي في تجويف الرحم، ووجود بنى ذات صدى إيجابي على جدران تجويف الرحم يزيد سمكها عن 0.5 سم، وتغيرات منتشرة في بنية عضلة الرحم على شكل شوائب متعددة ذات صدى منخفض وملامح غير واضحة (مما يعكس وجود التهاب بطانة الرحم القيحي مع مناطق خراج مجهري). إذا حدث التهاب بطانة الرحم نتيجة استخدام اللولب الرحمي، فإن وسيلة منع الحمل تكون مرئية بوضوح في تجويف الرحم.
2. يُلاحظ وجود نتوء التصاق واضح في تجويف الحوض. في جميع الحالات، تكون تكوينات الزائدة المرضية مثبتة في الضلع والجدار الخلفي للرحم. في 77.4% من المريضات، يُلاحظ وجود كتلة واحدة بدون حدود واضحة في تجويف الحوض، تتكون من الرحم، والتكوينات المرضية، والحلقات المعوية، والثرب، ملتحمة بها.
3. شكل التكوينات الالتهابية في الحالات المعقدة يكون غالبا غير منتظم، على الرغم من أنه يقترب من الشكل البيضاوي.
4. يتراوح حجم التكوينات من 5 إلى 18 سم، والمساحة - وفقًا لذلك - من 20 إلى 270 سم ².
5. يتميز التركيب الداخلي للتكوينات الالتهابية القيحية بتعدد الأشكال - فهو غير متجانس، ويتمثل في تعليق صدى إيجابي متوسط الانتشار، على خلفية زيادة في توصيل الصوت. لم نتمكن في أي حالة من التمييز بوضوح بين قناة فالوب والمبيض في تركيب التكوين البوقي المبيضي باستخدام طرق الصدى؛ وفي 3 مريضات فقط (8.1%)، تم تحديد شظايا نسيجية تشبه نسيج المبيض.
6. يمكن تمثيل ملامح GVZPM بالخيارات التالية:
   • كبسولة سميكة ذات صدى إيجابي (حتى 1 سم) ذات خطوط واضحة؛
   • كبسولة ذات صدى إيجابي مع مناطق ذات سمك غير متساوٍ؛
   • كبسولة ذات صدى إيجابي مع مناطق من الترقق الحاد؛
   • تكوين بدون حدود واضحة (الكبسولة غير مرئية بوضوح على طولها بالكامل).
7. عند دراسة تدفق الدم إلى تكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية، تبيّن عدم وجود شبكة وعائية داخل التكوين. وبلغت قيم مؤشرات تدفق الدم في الشريان المبيضي للمقاومة الوعائية القيم العددية التالية: S/D - 5.9 ± 0.7 وIR - 0.79 ± 0.08. علاوة على ذلك، لم تُلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية في هذه المؤشرات بين مجموعات المرضى المصابين بتكوينات قناة فالوب المبيضية مع أو بدون ثقب خراج في الأعضاء المجاورة.

تُبسّط طريقة التباين الإضافي للمستقيم بشكل كبير مهمة تشخيص خراجات الحوض وآفات الأجزاء البعيدة من الأمعاء. يُجرى التباين الإضافي للمستقيم أثناء فحص الموجات فوق الصوتية باستخدام بالون رقيق الجدار (واقي ذكري) مُثبّت بمسبار شرجي من البولي إيثيلين. قبل الفحص مباشرةً، يُدخل المسبار في المستقيم ويُدفع تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية إلى "المنطقة المطلوبة" - غالبًا الجزء الأمبولي العلوي من المستقيم أو الجزء السيني المستقيمي. ثم، باستخدام حقنة، يُملأ البالون بسائل (350-400 مل). يسمح ظهور نافذة صوتية ثانية (مع المثانة) (المستقيم المُتباين) بتوجيه أكثر دقة للعلاقات التشريحية المتغيرة وتحديد مواقع جدار خراج الحوض والأجزاء البعيدة من الأمعاء.

تُعدّ قدرات التصوير المقطعي المحوسب التشخيصية للمرضى المصابين بأمراض صديدية في الأعضاء التناسلية الأعلى بين جميع طرق البحث غير الجراحية؛ إذ تقترب معلوماته في تشخيص خراجات الزوائد الرحمية من 100%. ومع ذلك، نظرًا لقلة توافره وارتفاع تكلفته، يُنصح باستخدامه لعدد محدود من المرضى ذوي الحالات الأكثر شدة - بعد عمليات جراحية سابقة أو تدخلات تلطيفية، وكذلك في حال وجود علامات سريرية لثقب أو ثقب ما قبل الجراحة.

في التصوير المقطعي، تُعرَّف التكوينات البوقية المبيضية بأنها هياكل مرضية حجمية أحادية أو ثنائية، يكون شكلها قريبًا من البيضاوي أو الدائري. تكون التكوينات مجاورة للرحم وتزيحه، ولها محيطات غير واضحة، وبنية غير موحدة وكثافة (من 16 إلى 40 وحدة هونسفيلد). تحتوي على تجاويف ذات كثافة منخفضة، بصريًا ووفقًا لتحليل الكثافة المقابلة للمحتويات القيحية. في دراساتنا، كان لدى 16.7٪ من المريضات فقاعات غازية في بنية التكوين. تراوح عدد التجاويف القيحية من 1 إلى 5، وفي بعض الحالات كانت التجاويف متصلة. كان سمك الكبسولة مختلفًا - من سميك بشكل حاد (حتى 1 سم) إلى رقيق. لوحظ التهاب حول البؤرة - تسلل السليلوز (التهاب النسيج الخلوي) وإشراك الأعضاء المجاورة في العملية - في 92.7٪ من المريضات. وُجد لدى ربع المريضات (24.4%) كمية قليلة من السوائل في تجويف الرحم والمستقيم. ولوحظ تضخم في الغدد الليمفاوية، والذي يسهل اكتشافه بالتصوير المقطعي المحوسب، لدى ما يقرب من نصف المريضات (41.5%).

بخلاف التهاب قناة فالوب القيحي الحاد، لا توفر طرق التشخيص الباضعة لتكوينات قناة فالوب والمبيض القيحي معلومات كافية، ولها عدد من موانع الاستعمال. يُنصح بثقب واحد، متبوعًا ببضعة فتحة في المهبل وتصريف الغسل بالشفط، فقط كجزء من التحضير قبل الجراحة لتوضيح طبيعة الإفرازات، وتقليل التسمم، ومنع تكوّن ناسور تناسلي قيحيّ.

وينطبق الأمر نفسه على عملية تنظير البطن، والتي في بعض الحالات لها موانع ولها قيمة تشخيصية منخفضة بسبب عملية الالتصاق والتسلل الواضحة.

إن الصعوبات الناجمة عن تأثر أعضاء الحوض المختلفة بالعملية الالتهابية في الأمراض الالتهابية للزوائد الرحمية، أو المضاعفات المرتبطة بإجراء تنظير البطن نفسه لدى هؤلاء المريضات، تُجبر أطباء أمراض النساء في بعض الحالات على اللجوء إلى فتح البطن بشكل عاجل، مما يحدّ بالطبع من استخدام تنظير البطن. وهكذا، يقدم أ. أ. يوفسييف وآخرون (1998) البيانات التالية: في 7 من أصل 18 مريضة (38.9%)، "انتقل" تنظير البطن إلى فتح البطن بسبب شدة عملية الالتصاق واستحالة فحص أعضاء الحوض.

تشخيص متباين

في حالة وجود تكوّن صديدي في قناة فالوب-مبيض على الجانب الأيمن، يجب إجراء تشخيص تفريقي مع وجود ارتشاح زائدي. بناءً على ذلك، ووفقًا لبيانات البحث، وُجد خراج زائدي لدى 15% من المريضات اللواتي خضعن لجراحة لأمراض نسائية. يسمح جمع التاريخ المرضي الدقيق بالشك في احتمالية وجود مرض جراحي قبل العملية، ومع ذلك، حتى مع فتح البطن في الحالات المتقدمة، يصعب تحديد السبب الرئيسي (تكوّن صديدي في قناة فالوب-مبيض على الجانب الأيمن مع التهاب زائدة ثانوي أو العكس). من الناحية العملية، لا يُعد هذا الأمر ذا أهمية جوهرية، نظرًا لأن حجم العملية المناسب في كلتا الحالتين هو استئصال الزائدة الدودية، والحجم النسائي المقابل للتدخل الجراحي مع تصريف تجويف البطن.

في حالة تمركز النتوء بشكل رئيسي في الجانب الأيسر، يجب مراعاة احتمالية الإصابة بالتهاب الرتج. يُعد التهاب رتج ميكل مرضًا نادرًا لدى الشابات، ولا يُشخص إلا عند حدوث مضاعفات ناجمة عن ثقب أو تكوّن ناسور. ونظرًا لقرب المبيض الأيسر من القولون السيني، من الممكن أن يثقب الرتج داخل المبيض، مما يؤدي إلى تكوّن خراج قنوي مبيضي، يصعب تمييزه عن الخراج "العادي". يمكن أن يساعد وجود أعراض القولون العصبي، بالإضافة إلى التهاب الرتج، في التشخيص.

عند إجراء التشخيص التفريقي، من الضروري دائمًا أن نأخذ في الاعتبار سرطان قناة فالوب الأولي، وخاصة في وجود مرض السل التناسلي.

غالبًا ما يكون تورط الأمعاء في العملية الالتهابية مصحوبًا بتكوين الالتصاقات والتضيقات الالتهابية مع انسداد معوي جزئي أو (أقل شيوعًا) انسداد معوي كامل، في حين يصعب التمييز بين خراجات قناة فالوب والمبيض وسرطان المبيض أو بطانة الرحم.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علاج او معاملة الكتل القيحية البوقية المبيضية القيحية.

يتكون علاج المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الأمراض القيحية أيضًا من ثلاثة مكونات رئيسية، ومع ذلك، في وجود تكوين صديدي مغلف للزوائد الرحمية، فإن المكون الأساسي الذي يحدد نتيجة المرض هو العلاج الجراحي.

في معظم الحالات، لا يُنصح بالعلاج المضاد للبكتيريا للمرضى المصابين بالأشكال المعقدة (عملية إنتاج قيحية مزمنة). يُستثنى من هذه القاعدة وجود علامات سريرية ومخبرية واضحة لتنشيط العدوى لدى المرضى، بما في ذلك وجود أعراض سريرية ومخبرية وجهازية لثقب مسبق للخراج أو تعميم العدوى.

في هذه الحالات، يتم وصف العلاج المضاد للبكتيريا على الفور، ويستمر أثناء العملية الجراحية (الوقاية من الصدمة البكتيرية والمضاعفات بعد الجراحة) وفي فترة ما بعد الجراحة.

يتم استخدام الأدوية التالية:

• تركيبات من المضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز - تيكارسيلين / حمض الكلافولانيك (تيمنتين) في جرعة واحدة من 3.1 غرام، وجرعة يومية من 12.4 غرام وجرعة دورة من 62 غرام؛
• تركيبات من اللينكوزامين والأمينوغليكوزيدات، على سبيل المثال لينكومايسين + جنتاميسين (نيترومايسين) أو كليندامايسين + جنتاميسين (نيترومايسين) (لينكومايسين بجرعة واحدة 0.6 جم، جرعة يومية 2.4 جم، جرعة ممتدة 12 جم، كليندامايسين بجرعة واحدة 0.15 جم، جرعة يومية 0.6 جم، جرعة ممتدة 3 جم، جنتاميسين بجرعة واحدة 0.08 جم، جرعة يومية 0.24 جم، جرعة ممتدة 1.2 جم)، نيترومايسين بجرعة يومية 0.3-0.4 جم عن طريق الوريد؛ تركيبة اللينكوزامين والنيترومايسين أكثر فعالية، ولها آثار جانبية أقل ويتحملها المرضى جيدًا؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو تركيباتها مع نيترو إيميدازول، على سبيل المثال، سيفوتاكسيم (كلافوران) + ميترونيدازول أو سيفتازيديم (فورتم) + ميترونيدازول (سيفوتاكسيم بجرعة واحدة 1 جرام، جرعة يومية 3 جرام، جرعة ممتدة 15 جرام، سيفتازيديم بجرعة واحدة 1 جرام، جرعة يومية 3 جرام، جرعة ممتدة 15 جرام، ميترونيدازول (ميتروجيل) بجرعة واحدة 0.5 جرام، جرعة يومية 1.5 جرام، جرعة ممتدة 4.5 جرام)؛
• العلاج الأحادي بالميروبينيمات، على سبيل المثال ميرونيم بجرعة واحدة مقدارها 1 جرام، أو جرعة يومية مقدارها 3 جرام، أو جرعة أساسية مقدارها 15 جرام.

يجب أن نتذكر أن اللينكوزامينات (مضادات البكتيريا) والأمينوغليكوزيدات (التي تخلق حاجزًا تنافسيًا مع مرخيات العضلات) لا يمكن إعطاؤها أثناء الجراحة.

من الأهمية الأساسية في التحضير قبل الجراحة هو العلاج بإزالة السموم باستخدام وسائط التسريب.

1. في حالة التسمم الحاد، يُجرى نقل الدم لمدة 7-10 أيام (يوميًا خلال الأيام الثلاثة الأولى، ثم كل يومين) بكمية تتراوح بين 1500 و2000 مل يوميًا. في حالة التسمم المتوسط، تُقلل كمية نقل الدم اليومية إلى النصف (إلى 500-1000 مل يوميًا).

يجب أن يشمل العلاج بالتسريب ما يلي:

• البلورات - محاليل الجلوكوز بنسبة 5 و10% والبدائل التي تساعد على استعادة مصادر الطاقة، بالإضافة إلى مصححات توازن الإلكتروليت - محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، محلول رينجر لوك، لاكتاسول، أيونوستيريل؛
• المواد الغروية المُستبدلة للبلازما - ريبولي غلوسين، هيموديز، جيلاتينول. في إطار العلاج بالتسريب، يُنصح باستخدام محلول نشا إيثيلي 6% HAES-STERIL-6 بحجم 500 مل/يومين.
• المستحضرات البروتينية - بلازما طازجة مجمدة؛ محاليل ألبومين 5 و10 و20%.

2. يُحسّن استخدام مُفكّكي الدم (ترينتال، كورانتيل) الخواص الريولوجية للدم. تُضاف هذه الأخيرة، على التوالي، بمقدار 10 أو 4 مل وريديًا إلى وسائط التسريب.
3. إن استخدام مضادات الهيستامين مع المهدئات أمر مبرر.
4. من المستحسن استخدام منظمات المناعة: الثيمالين أو تي أكتيفين، 10 ملغ يوميا لمدة 10 أيام (100 ملغ لكل دورة).
5. وفقًا للمؤشرات ذات الصلة، يتم وصف العوامل القلبية والكبدية، بالإضافة إلى الأدوية التي تعمل على تحسين وظائف المخ (جليكوسيدات القلب بجرعة فردية، Essentiale 5-10 مل عن طريق الوريد، و Nootropil 5-10 مل عن طريق الوريد).

يُعزز إخراج الإفرازات القيحية من تأثير إزالة السموم وتحضير المرضى للجراحة بشكل ملحوظ. ينبغي اعتبار التصريف جزءًا من التحضير المسبق المعقد، مما يسمح بإجراء العملية في ظل هدوء العملية الالتهابية. تشمل مؤشرات إجراء عمليات التصريف التلطيفية (ثقب أو بضع المهبل) لدى المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب القيحي خطر ثقب الخراج في تجويف البطن أو عضو أجوف، والتسمم الحاد، والتهاب الصفاق الحوضي الحاد، وهو ما يُعد العلاج الجراحي الأقل فعالية ضده.

من المستحسن إجراء عملية فتح المهبل فقط في الحالات التي من المتوقع فيها إجراء تصريف لاحق بالشفط والغسيل.

يجب أن تكون مدة التحضير قبل الجراحة فردية تمامًا. تُعتبر المرحلة المثلى للجراحة هي مرحلة هدوء العملية القيحية. في حال تكوّن خراج في الحوض الصغير، يجب ألا تتجاوز مدة العلاج المحافظ المكثف 10 أيام، وفي حال ظهور علامات سريرية تُشير إلى خطر الثقب، يجب ألا تتجاوز 12-24 ساعة، إذا تعذر إجراء تدخل تلطيفي للقضاء على خطر الثقب.

في حالات الطوارئ الجراحية، يُجرى التحضير قبل الجراحة خلال ساعة ونصف إلى ساعتين. ويشمل ذلك قسطرة الوريد تحت الترقوة ونقل الدم، تحت مراقبة الضغط الوريدي المركزي، بكمية لا تقل عن 3200 مل من الغرويات والبروتينات والبلورات بنسبة 1:1:1.

مؤشرات التدخل في حالات الطوارئ هي:

• ثقب الخراج في تجويف البطن مع تطور التهاب الصفاق القيحي المنتشر (الصورة 3 على الملحق الملون)؛
• ثقب الخراج في المثانة أو التهديد بذلك؛
• صدمة إنتانية.

في جميع الحالات الأخرى، تُجرى العملية الجراحية المخطط لها بعد التحضير الجراحي الكامل. يُنصح بإجراء فتح البطن. الطريقة الأمثل لتسكين الألم، وتوفير تسكين كامل مع حماية عصبية نباتية موثوقة، بالإضافة إلى استرخاء كافٍ، هي التخدير المركب - وهو مزيج من التخدير بالتنبيب والتخدير فوق الجافية طويل الأمد.

يعتمد مدى التدخل الجراحي على خصائص بدء العملية القيحية (العامل غير المواتي هو تطور الالتهاب على خلفية الدورة الشهرية داخل الرحم، بعد الإجهاض والولادة بسبب استمرار التهاب بطانة الرحم القيحي أو التهاب بطانة الرحم حتى على خلفية العلاج الجراحي المكثف)، وشدته (العوامل غير المواتية هي وجود خراجات قيحية ثنائية في قناة فالوب والمبيض، بالإضافة إلى المضاعفات في شكل عملية مدمرة قيحية واسعة النطاق واضحة في الحوض الصغير مع خراجات متعددة وتسللات من أنسجة الحوض والمحيط، والناسور، والبؤر القيحية خارج الأعضاء التناسلية) وعمر المرضى.

في حالة عدم وجود عوامل مشددة، يتم إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء.

إذا كان من المستحيل الحفاظ على وظائف الدورة الشهرية والتكاثر، فمن الضروري "القتال" للحفاظ على الوظيفة الهرمونية للمريضة - يجب إجراء استئصال الرحم، مع ترك جزء على الأقل من المبيض دون تغيير، إذا أمكن.

السمات التقنية لإجراء العمليات في ظروف العملية القيحية التسللية.

1. الطريقة المفضلة لشق جدار البطن هي فتح البطن من خط الوسط السفلي، والتي لا توفر فقط الوصول المناسب للمراجعة والتدخل الجراحي، ولكن أيضًا القدرة (على سبيل المثال، إذا كان من الضروري إفراغ الخراجات بين الأمعاء وتحت الحجاب الحاجز، أو تنبيب الأمعاء الدقيقة، أو تحديد الأمراض الجراحية) على مواصلة الشق بحرية.
2. المرحلة الأولى والإلزامية لأي عملية جراحية للتكوينات الالتهابية في الزوائد الرحمية هي استعادة العلاقات التشريحية الطبيعية بين أعضاء البطن والحوض. يُنصح بالبدء بفصل الالتصاقات بالتحرير الكامل للحافة الحرة للثرب الكبير، الذي يتأثر غالبًا بالعملية الالتهابية. للقيام بذلك، من الضروري أولًا فصل الثرب عن الصفاق الجداري والحشوي بحركات يدوية حادة، ثم بحركة حادة تحت السيطرة البصرية، ثم عن الزوائد المصابة. غالبًا ما يكون الثرب المنفصل متسللًا بدرجة أو بأخرى، لذا يُعتبر استئصاله داخل الأنسجة السليمة مبررًا. في حالة التهاب الثرب القيحي التسللي المصحوب بخراج، يكون استئصال الثرب داخل الأنسجة السليمة إلزاميًا. يجب الانتباه إلى ضرورة وقف النزيف بعناية أثناء استئصال الثرب. من المستحسن أن يتم تضميد الجذوع بخياطة أولية، لأنه عند إزالة الوذمة قد يحدث انزلاق أو ضعف في الخيوط، مما يؤدي إلى مضاعفات ما بعد الجراحة الشديدة في شكل نزيف داخل البطن.
3. المرحلة التالية هي تحرير التكوينات الالتهابية من حلقات الأمعاء الغليظة والدقيقة الملتصقة بها. نود لفت انتباه جراحي أمراض النساء بشكل خاص إلى ضرورة فصل أي التصاقات بوسائل حادة فقط. إن استخدام السدادات القطنية والمسحات الشاشية في مثل هذه الحالات لتحرير الالتصاقات هو السبب الرئيسي لصدمة جدار الأمعاء: تآكلها، وأحيانًا فتح التجويف. يسمح استخدام مقص تشريح رفيع وطويل بتجنب صدمة الأمعاء لدى هؤلاء المرضى. يجب التأكيد على أنه لا يمكن للمرء أن يقتصر على فصل الحلقات المعوية عن التكوين الالتهابي. لضمان عدم وجود خراجات معوية كبيرة وصغيرة بين الحلقات، من الضروري إجراء مراجعة للأمعاء الدقيقة بأكملها. أثناء العملية، تكون مراجعة الزائدة الدودية إلزامية.
4. يجب أن يبدأ عزل التكوينات القيحية للزوائد الرحمية عن الالتصاقات، إن أمكن، من الجدار الخلفي للرحم. تجدر الإشارة إلى أنه في معظم الحالات، تكون التكوينات القيحية للزوائد الرحمية "مُلتفة" في الوريقة الخلفية للرباط العريض للرحم، ومنفصلة عن باقي أجزاء الحوض الصغير وتجويف البطن. يحدث هذا التحديد على الجانب الأيمن عكس اتجاه عقارب الساعة، وعلى الجانب الأيسر - مع عقارب الساعة. ونتيجة لذلك، يقع التكوين الالتهابي بشكل شبه داخلي. في هذا الصدد، يجب أن يبدأ عزل التكوينات الالتهابية القيحية من السطح الخلفي للرحم، كما لو كان فك التكوين بشكل حاد في الاتجاه المعاكس. يجب فصل التكوين الالتهابي للزوائد اليمنى في اتجاه عقارب الساعة (من اليمين إلى اليسار)، واليسرى - عكس اتجاه عقارب الساعة (من اليسار إلى اليمين).
5. المرحلة التالية من العملية هي تحديد تضاريس الحالبين. عند إجراء استئصال الرحم في حالات تغير العلاقات التشريحية (انتباذ بطانة الرحم، وتكوينات قناة فالوب والمبيض، والأورام الليفية غير النمطية)، تُصاب الحالبان في 1.5% من الحالات (من إصابة الجداري إلى التقاطع الكامل أو الربط). يُصاب الحالب الأيسر أكثر من غيره، حيث تبلغ نسبة الإصابات أحادية الجانب والثنائية 1:6. لا يُكتشف أكثر من ثلث الإصابات أثناء العملية.

إن الناسور الحالبي التناسلي له دائمًا أصل صادم، أي أنه في جميع الحالات يمكننا التحدث عن انتهاك التقنية الجراحية باعتباره السبب الوحيد لهذا المرض.

كما هو معروف فإن الأجزاء البطنية من الحالبين تقع خلف الصفاق.

يعبر الحالبان الأوعية الحرقفية المشتركة قرب تفرعاتها، ثم يتجهان للخلف والجانب على طول جدار الحوض وصولاً إلى المثانة. هنا، يقع الحالبان عند قاعدة الأربطة العريضة للرحم خلف المبيضين والأنابيب، ثم يمران تحت أوعية الرحم، ويبعدان عن عنق الرحم بمسافة 1.5-2 سم. ثم يمران موازيين للشريان الرحمي، ويعبرانه ويتقدمان للأمام وللأعلى، وعند نقطة تقاطعهما مع الأوعية وقبل دخول المثانة، يكون الحالبان على بُعد 0.8-2.5 سم فقط من عنق الرحم. وبطبيعة الحال، في حالات العملية القيحية التسللية، يزداد خطر إصابة الحالب أو ربطه أضعافًا مضاعفة.

تشكل التلاعبات التالية خطر إصابة الحالب:

• ربط العضلة تحت المعدة،
• ربط الرباط القمعي الحوضي،
• ربط الأوعية الرحمية،
• التلاعب في المعلمات،
• انفصال جدران المهبل والمثانة.

لا ينبغي أبدًا التعجيل بالمراحل الرئيسية للعملية دون مراجعة أولية إلزامية وأحيانًا عزل الحالب على الجانب المصاب. في مثل هذه الحالات، يجب أن تبدأ العملية بتشريح الرباط المستدير للرحم على جانب الزوائد المصابة (يفضل أن يكون أبعد عن الرحم) وفتح واسع للمحيط الرحمي حتى الرباط القمعي الحوضي. إذا لزم الأمر، يجب قطع الرباط وربطه. خلف الرباط القمعي الحوضي يوجد الحالب، والذي يتم تحديده عن طريق الجس أو البصر. ينفصل الحالب تدريجيًا عن الوريقة الخلفية للرباط العريض للرحم في اتجاه المثانة البولية. يجب فصل الحالب فقط داخل التكوين الالتهابي الملموس، مما يستبعد تمامًا صدمته أثناء الفصل اللاحق للالتصاقات.

في حال الاشتباه بإصابة الحالب، لا يُستأنف الإجراء إلا بعد التأكد من خلوّ الحالب المُستهدف. للقيام بذلك، يُحقن محلول أزرق الميثيلين في الوريد. في حال إصابة الحالب، ستظهر الصبغة في الجرح. يُعالج المُضاعف الناتج أثناء العملية.

• عن طريق ثقب الحالب بالإبرة يتم تصريف السائل الموجود في الحالب.
• في حالة الجرح الجداري يتم تطبيق الخيوط الجراحية بشكل عرضي باستخدام خيط رفيع، ويتم إدخال قسطرة أو دعامة إلى الحالب لتصريف البول، ويتم تصريف بطانة الرحم.
• في حالة الربط أو الضغط قصير الأمد بمشبك (حتى ١٠ دقائق)، بعد إزالة الربط، تُدخل قسطرة أو دعامة في الحالب لتصريف البول. يُصرف السائل من رحم الرحم. في حالة الضغط لفترة أطول، تُستأصل المنطقة المصابة وتُجرى عملية مفاغرة الحالب والمثانة باستخدام طريقة في آي كراسنوبولسكي المضادة للارتجاع.
• عند عبور الحالب يتم إجراء عملية توصيل الحالب بالمثانة باستخدام تقنية الارتجاع البولي لـ VI Krasnopolsky.

6. علاوة على ذلك، تُجرى عملية إزالة الزائدة الدودية بالطريقة التقليدية. ومن المبادئ الرئيسية الإزالة الكاملة الإلزامية للبؤرة المُدمرة، أي التكوين الالتهابي نفسه. مهما كانت العملية خفيفة على هؤلاء المرضى، فمن الضروري دائمًا إزالة جميع أنسجة التكوين الالتهابي تمامًا. غالبًا ما يؤدي الحفاظ على جزء صغير من الكبسولة، حتى لو كان صغيرًا، إلى مضاعفات خطيرة في فترة ما بعد الجراحة، وانتكاسات في العملية الالتهابية، وتكوين ناسور معقد. في حالات الالتهاب القيحي، يُنصح بربط الأربطة بشكل معزول بـ"لفة" وخياطتها مسبقًا بخيوط قابلة للامتصاص.
7. يتم إجراء عملية البريتون بشكل أفضل باستخدام خيوط منفصلة من نوع catgut أو vicyrl مع غمر كامل لأجزاء الرباط.

يُصاحب استئصال الرحم لدى المرضى المصابين بآفات قيحية في ملحقاته صعوبات تقنية كبيرة. وتنجم هذه الصعوبات عن وذمة وتسلل واضحين، أو على العكس، تغيرات مدمرة شديدة في الأنسجة، مما يؤدي إلى ترتيب غير طبيعي للحزم الوعائية والضفائر الوريدية، وتشوهات وانزياحات في المثانة والحالبين.

مميزات إجراء استئصال الرحم في ظل وجود عملية صديدية تسللية.

1. يتم فصل الالتصاقات وتحريك الرحم وملحقاته وفقًا للمبادئ الموضحة أعلاه.
2. يُنصح بإجراء استئصال الرحم دون تشريح أولي وربط الأربطة الرحمية العجزية والأوعية الرحمية. لهذا الغرض، بعد تشريح الأربطة المستديرة، والرباط القمعي الحوضي المقابل، والرباط المناسب للمبيض والقناة (وإذا لزم الأمر، رباطين قمعيين للحوض) وفصل المثانة البولية وإزاحتها على طول عنق الرحم، تُوضع مشابك كوشر طويلة مستقيمة بالقرب منها قدر الإمكان، وتُشَرَّح الأربطة الرئيسية، ثم تُخاط الأنسجة وتُربط. تُجرى هذه العملية تحت رقابة صارمة على تضاريس المثانة البولية. كما يُوفَّر وقاية إضافية من إصابة المثانة البولية والحالبين عن طريق تشريح اللفافة أمام المثانة (عادةً ما تكون متسللة) على مستوى الأربطة الرئيسية المربوطة وإزاحتها مع المثانة البولية. يستمر التلاعب حتى يتم الكشف عن كلا أو أحد الجدران الجانبية للمهبل، وبعد ذلك لا يشكل قطع وإزالة الرحم أي صعوبات.
3. إن مسألة مدى استصواب عزل الحالب هي مسألة قابلة للنقاش.

ويعتبر عزل الحالب مبررا في الحالات السريرية الموضحة أدناه.

• في حال وجود عمليات تسللية شديدة في حُوَيْطِ الرَّحِم، مصحوبة باضطراب في مرور البول، وتطور استسقاء الكلية والحالب (وفقًا للفحص قبل الجراحة أو المراجعة أثناءها)، فإن استعادة مرور البول مبكرًا في فترة ما بعد الجراحة تُعدّ إجراءً وقائيًا ضد العمليات الالتهابية في حوض الكلية وكأسها، كما تُعزز التخلص الكامل من المواد السامة من جسم المريض.
• في حالات ارتفاع خطر إصابة الحالب، عندما يُسحب الحالب للأعلى بفعل الارتشاح الالتهابي ويقع في منطقة التدخل (خاصةً عند مستوى تقاطع الأوعية الدموية الرحمية). أثناء الجراحات الجذرية لسرطان الأعضاء التناسلية، وعند وجود عملية ارتشاح في جدار الرحم، تصل نسبة إصابة الحالب أثناء الجراحة إلى 3%. يُنصح بالبدء بعزل الحالب عن الارتشاح بعد تشريح وربط الرباط القمعي الحوضي تقريبًا عند موضعه الأصلي. هنا يكون من الأسهل العثور على جزء سليم من الحالب، لأن الارتشاحات البارامترية التي تضغط على الحالب عادةً ما توجد في الجزء السفلي، ونادرًا ما توجد في الثلث الأوسط منه. بعد ذلك، يجب فصل الحالب عن الوريقة الخلفية للرباط الرحمي العريض، وبعد ذلك تصبح حدود الارتشاح والحالب واضحة، ويصبح تحريره أسهل.

4. تُخاط قبة المهبل بخيوط جراحية منفصلة أو على شكل حرف Z، إما خيوط جراحية من نوع خيط أو خيوط فيكريل، بحيث تُحيط الخيوط الأمامية بالثنية المثانية الرحمية، بينما تُحيط الخيوط الخلفية بالثنية المستقيمة الرحمية والأربطة العجزية الرحمية، ما لم تكن هذه الأخيرة متضررة تمامًا. يُمنع تضييق قناة المهبل بخيوط جراحية ضيقة، لأن القبة المهبلية المفتوحة تُعدّ جامعًا طبيعيًا ممتازًا ومُفرّغًا للإفرازات المرضية من تجويف البطن ومحيط البطن في أي وضعية للمريضة.
5. في حالات الأنسجة المتورمة والمتسللة والمتغيرة التهابيًا، لا نوصي باستخدام خيط جراحي متصل في الصفاق. فهذه الخيوط غالبًا ما تخترق الصفاق، وتجرحه، ولا تضمن إحكامه وعزل الجرح الجراحي تمامًا. في هذا الصدد، يجب استخدام خيوط منفصلة لخياطة الصفاق، واستخدام أربطة قابلة للامتصاص كمادة خياطة. تُخاط فقط حدود الصفاق، ويجب إبقاء الأنبوب المهبلي مفتوحًا تحت أي ظرف من الظروف.
6. يجب إيلاء اهتمام خاص لخياطة جدار البطن الأمامي. في الأمراض القيحية، تتعطل عمليات التجديد والشفاء بشكل أو بآخر، مما يزيد من خطر تباعد الخيوط جزئيًا، وأحيانًا كليًا، وبالتالي تكوّن فتق ما بعد الجراحة في جدار البطن الأمامي. للوقاية الفعالة من الانفتاق بعد الجراحة في الفتق المبكر وفي الفترة اللاحقة للجراحة، يُنصح بخياطة جدار البطن الأمامي بخيوط منفصلة مصنوعة من النايلون أو الكابرواغ عبر جميع الطبقات على مستويين (الصفاق - الغشاء البريتوني، والنسيج تحت الجلد - الجلد). في الحالات التي يُمكن فيها الخياطة طبقة تلو الأخرى، يجب تطبيق خيوط نايلون منفصلة فقط على الصفاق، وخيوط حريرية منفصلة على الجلد.

ولمنع الصدمة البكتيرية السامة أثناء الجراحة، يتم إعطاء جميع المرضى جرعة واحدة من المضادات الحيوية التي تعمل على مسببات الأمراض الرئيسية.

• تركيبات البنسلين مع مثبطات بيتا لاكتاماز - على سبيل المثال، تيمنتين، وهو مزيج من تيكارسيلين مع حمض الكلافولانيك بجرعة 3.1 غرام.

أو

• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث - على سبيل المثال، سيفوتاكسيم (كلافوران) بجرعة 2 غرام أو سيفتازيديم (فورتم) بنفس الكمية بالاشتراك مع ميترونيدازول (ميتروجيل) - 0.5 غرام.

أو

• ميروبينيم (ميرونيم) بجرعة 1 جرام (للعدوى المعممة).

يجب أن يضمن الصرف الجيد إزالةً كاملةً للركيزة المرضية من تجويف البطن. تُستخدم الطرق التالية لإدخال أنابيب الصرف:

• عبر المهبل من خلال القبة المهبلية المفتوحة بعد استئصال الرحم (صرف بقطر 11 ملم)؛
• عبر المهبل عن طريق فتح المهبل من الخلف مع الحفاظ على الرحم (من المستحسن استخدام أنابيب تصريف بقطر 11 ملم).

الوضع الأمثل لتفريغ الجهاز أثناء تصريف تجويف البطن هو 30-40 سم مكعب من الماء. متوسط مدة التصريف لدى مرضى التهاب الصفاق هو 3 أيام. معايير إيقاف التصريف هي تحسن حالة المريض، واستعادة وظيفة الأمعاء، وتخفيف الالتهاب في تجويف البطن، وعودة نتائج فحوصات الدم السريرية ودرجة حرارة الجسم إلى وضعها الطبيعي. يمكن إيقاف التصريف عندما تكون مياه الشطف شفافة تمامًا وخفيفة الوزن وخالية من الرواسب.

مبادئ العناية المركزة في فترة ما بعد الجراحة.

1. العلاج بالمضادات الحيوية. بما أن مسببات العدوى القيحية الإنتانية هي تجمعات من الكائنات الدقيقة مع غلبة البكتيريا القولونية العصياتية، واللاهوائيات غير المُكَوِّنة للأبواغ، والميكروبات موجبة الجرام، فإن المضادات الحيوية المُفضَّلة هي أدوية واسعة الطيف أو توليفات من الأدوية التي تُؤثر على مسببات الأمراض الرئيسية. وحسب شدة المرض، يُجرى العلاج بجرعات متوسطة أو قصوى مسموح بها، جرعة واحدة ويومية، مع الالتزام الصارم بتكرار الإعطاء لمدة 5-7 أيام.

يوصى باستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا التالية أو مجموعاتها:

• تركيبات من المضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز - تيكارسيلين / حمض الكلافولانيك (تيمنتين) في جرعة واحدة من 3.1 غرام، وجرعة يومية من 12.4 غرام وجرعة دورة من 62 غرام؛
• مجموعات من اللينكوزامين والأمينوغليكوزيدات، على سبيل المثال: لينكومايسين + جنتاميسين (نيترومايسين) أو كليندامايسين + جنتاميسين (نيترومايسين)؛
  • لينكومايسين بجرعة واحدة 0.6 جرام، جرعة يومية 2.4 جرام، جرعة متواصلة 12 جرام؛
  • كليندامايسين بجرعة واحدة 0.15 جرام، جرعة يومية 0.6 جرام، جرعة متتالية 3 جرام؛
  • جنتاميسين بجرعة واحدة 0.08 جرام، جرعة يومية 0.24 جرام، جرعة متتالية 1.2 جرام؛
  • نيترومايسين بجرعة يومية واحدة من 0.3-0.4 جرام، وجرعة منتظمة من 1.5-2.0 جرام عن طريق الوريد؛
  • إن الجمع بين الأدوية المضادة للبكتيريا مع النتيلميسين فعال للغاية وأقل سمية وأكثر تحملاً من قبل المرضى؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو تركيباتها مع النيتروإيميدازول، على سبيل المثال:
  • سيفوتاكسيم (كلافوران) + كليون (ميترونيدازول) أو سيفتازيديم (فورتوم) + كليون (ميترونيدازول)؛
  • سيفوتاكسيم (كلافوران) بجرعة واحدة 1 جرام، جرعة يومية 3 جرام، جرعة متواصلة 15 جرام؛
  • سيفتازيديم (فورتم) بجرعة واحدة 1 جرام، وجرعة يومية 3 جرام، وجرعة مقسمة 15 جرام؛
  • كليون (مترونيدازول) بجرعة واحدة 0.5 جرام، جرعة يومية 1.5 جرام، جرعة متتالية 4.5 جرام؛
• العلاج الأحادي بالميروبينيمات، على سبيل المثال:
  • ميرونيم بجرعة واحدة 1 جرام، وجرعة يومية 3 جرام، وجرعة متواصلة 15 جرام.

بعد الانتهاء من العلاج المضاد للبكتيريا، يجب على جميع المرضى الخضوع لتصحيح التكاثر الحيوي بجرعات علاجية من البروبيوتيك: لاكتوباكترين أو أسيلاكت، 10 جرعات 3 مرات بالاشتراك مع منشطات نمو البكتيريا المعوية الطبيعية، على سبيل المثال، هيلاك فورت، 40-60 قطرة 3 مرات في اليوم والإنزيمات (فيستال، ميزيم فورت)، 1-2 أقراص مع كل وجبة.

2. تسكين كافٍ للألم. الطريقة الأمثل هي استخدام التخدير فوق الجافية طويل الأمد. إذا لم يُستخدم التخدير المُركّب أثناء العملية، لأي سبب لا يتعلق بوجود موانع، فيجب استخدام هذه الطريقة لتسكين الألم والعلاج في فترة ما بعد الجراحة.

في حال وجود موانع لاستخدام طريقة DEA، يُنصح بتخفيف الألم خلال الأيام الثلاثة الأولى باستخدام مسكنات الألم المخدرة على فترات زمنية مناسبة (4-6-8-12 ساعة). لتعزيز تأثيرها وتقليل الحاجة إلى المسكنات المخدرة، يُنصح بدمجها مع مضادات الهيستامين والمهدئات.

من غير المناسب وصف المسكنات المخدرة وغير المخدرة معًا، لأن التأثير المسكن للمخدرات ينخفض بشكل حاد عند استخدامها مع الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية.

3. العلاج بالتسريب. لتصحيح اختلالات الأعضاء المتعددة في فترة ما بعد الجراحة، تُعدّ جودة وسائط التسريب وكمية السوائل المُستخدمة أمرًا بالغ الأهمية.

يشار إلى إعطاء الغرويات (400-1000 مل / يوم) ومستحضرات البروتين بمعدل 1-1.5 جرام من البروتين الأصلي / 1 كجم من وزن الجسم (في الحالات الشديدة، يمكن زيادة جرعة البروتين إلى 150-200 جرام / يوم)؛ يتم استبدال الحجم المتبقي بالبلورات.

يجب أن تكون كمية السوائل المقدمة، بشرط الحفاظ على وظائف الكلى، 35-40 مل / كجم من وزن الجسم يوميًا.

عند ارتفاع درجة حرارة الجسم درجة واحدة، يجب زيادة كمية السوائل المُتناولة يوميًا بمقدار 5 مل/كجم من وزن الجسم. وبالتالي، يبلغ متوسط كمية السوائل المُتناولة يوميًا، بمعدل تبول طبيعي لا يقل عن 50 مل/ساعة، 2.5-3 لترات.

في حالات المضاعفات الشديدة (التهاب الصفاق، تعفن الدم)، يمكن زيادة كمية السوائل المُعطاة إلى 4-6 لترات (في حالة فرط حجم الدم) مع تنظيم إخراج البول (إدرار البول القسري). في حالة الصدمة الإنتانية، يجب ألا تتجاوز كمية السوائل المُعطاة كمية البول المُفرزة بما يزيد عن 800-1000 مل.

طبيعة وسائط التسريب مماثلة لتلك المستخدمة في فترة ما قبل الجراحة، باستثناء الاستخدام السائد لغرويات النشا الإيثيلي في المجموعة، والتي لها تأثير طبيعي الحجم ومضاد للصدمة.

في إطار العلاج بالتسريب، يوصى باستخدام محلول النشا المؤيثيلي 6 و 10٪: HAES-STERIL-6 أو HAES-STERIL-10 (غرواني بديل للبلازما) بحجم 500 مل / يوم.

لتطبيع الدورة الدموية الدقيقة، فمن المستحسن إضافة المواد المفككة (ترينتال، كورانتيل) إلى وسائط التسريب.

4. التحفيز المعوي. يُعدّ التحفيز الفسيولوجي "الناعم" للأمعاء كافيًا، وذلك بفضل استخدام، أولًا، التخدير فوق الجافية، وثانيًا، العلاج بالتسريب المناسب في حال وجود فرط حجم دم طبيعي أو طفيف، وثالثًا، بفضل الاستخدام الشائع لمستحضرات ميتوكلوبراميد (سيروكال، ريجلان)، التي تُنظّم حركة الجهاز الهضمي.

في علاج شلل الأمعاء، يلعب تصحيح نقص بوتاسيوم الدم دورًا هامًا. يجب إعطاء مستحضرات البوتاسيوم ببطء، بشكل مخفف، ويفضل في وريد منفصل، مع مراعاة محتواها في مصل الدم. في المتوسط، يُعطى 6-8 غرامات من البوتاسيوم يوميًا، مع مراعاة محتواه في محاليل أخرى (بلازما طازجة مجمدة، هيموديز، إلخ).

5. مثبطات البروتياز. يُنصح باستخدام ١٠٠,٠٠٠ وحدة من جوردوكس، أو ٧٥,٠٠٠ وحدة من تراسيلول، أو ٣٠,٠٠٠ وحدة من كونتريكال، مما يُحسّن النشاط البروتيني للدم ويُعزز فعالية المضادات الحيوية.
6. العلاج بالهيبارين. في حال عدم وجود موانع، يُعطى جميع المرضى الهيبارين بجرعة يومية متوسطة قدرها 10,000 وحدة (2.5 ألف وحدة تحت جلد البطن في منطقة السرة)، مع تخفيض تدريجي للجرعة وإيقاف الدواء عند تحسن الحالة ومؤشرات تخثر الدم.
7. يُعدّ العلاج بالجلوكوكورتيكويدات مسألةً مثيرةً للجدل. من المعروف أن البريدنيزولون ونظائره لها عددٌ من الخصائص الإيجابية:
   • قمع التكوين المفرط للمركبات المناعية مع السموم الداخلية؛
   • يكون له تأثير مزيل للسموم على السموم الداخلية؛
   • تظهر تأثير مضاد للهيستامين؛
   • تثبيت أغشية الخلايا؛
   • لها تأثير إيجابي على عضلة القلب؛
   • تقليل شدة متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.

علاوةً على ذلك، يُظهر بريدنيزولون تأثيرًا مُخفِّفًا للحرارة، ويُثبِّط النشاط الوظيفي للعدلات بدرجة أقل من الهرمونات الستيرويدية الأخرى. تُظهر التجربة السريرية أن وصف بريدنيزولون بجرعة يومية تتراوح بين 60 و90 ملغ، مع تقليل الجرعة تدريجيًا وإيقافها بعد 5-7 أيام، يُحسِّن بشكل ملحوظ مسار فترة ما بعد الجراحة.

8. إن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ذات التأثيرات المضادة للالتهابات والمسكنة للألم والمضادة للتجمع مبررٌ مرضيًا. تُوصف هذه الأدوية بعد التوقف عن تناول المضادات الحيوية والهيبارين. يُنصح باستخدام ديكلوفيناك (فولتارين) 3 مل عضليًا يوميًا أو كل يومين (5 حقن لكل جرعة).

في الوقت نفسه، من المستحسن وصف الأدوية التي تعمل على تسريع عمليات الإصلاح: actovegin 5-10 مل عن طريق الوريد أو solcoseryl 4-6 مل عن طريق الوريد بالتنقيط، ثم 4 مل عن طريق العضل يوميا.

9. يتم إجراء علاج اضطرابات الأعضاء باستخدام الأدوية الكبدية (الأساسية ومضادات التشنج) والقلبية وفقًا للإشارات.

الوقاية

كما سبق أن ذكرنا، فإن الغالبية العظمى من الأشكال المعقدة للأمراض القيحية في الأعضاء التناسلية الداخلية تحدث على خلفية ارتداء اللولب، لذلك نعتبر العمل في هذا الاتجاه هو الاحتياطي الرئيسي للحد من الإصابة بالأمراض، وعلى وجه الخصوص:

• توسيع نطاق استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية والحاجزية؛
• تقييم معقول لمخاطر استخدام اللولب؛
• الحد من استخدام اللولب الرحمي لدى النساء الصغيرات السن وغير الحوامل؛
• الحد من استخدام اللولب بعد الولادة والإجهاض؛
• الامتناع عن استخدام اللولب في حالة الإصابة بأمراض التهابية مزمنة في الأعضاء التناسلية، والأمراض المنقولة جنسياً؛
• الالتزام بشروط ارتداء اللولب؛
• إزالة اللولب دون كحت تجويف الرحم؛
• في حالة تطور العملية الالتهابية، إزالة اللولب على خلفية العلاج المضاد للبكتيريا دون كحت تجويف الرحم (في المستشفى).