التكوينات الصديدية البوقي المبيضية

العامل الجرثومي: على عكس التهاب البوق القيحي ، والذي يحدث عادة بسبب عدوى معينة ، فإن المرضى الذين يعانون من تكوينات المبيض البوقي القيحي لديهم نباتات ارتباطية عدوانية.

هناك خياران رئيسيان لتطوير التكوينات الصديدية البوقي المبيضية:

1. قد يكون نتيجة التهاب البوق الحاد مع العلاج المتأخر أو غير الكافي (المرحلة الثالثة من تطور العملية الالتهابية وفقًا لتصنيف G. Monif (1982) - التهاب البوق والمبيض الحاد مع انسداد قناتي فالوب وتطور البوق. تكوينات المبيض) ؛
2. تتشكل في المقام الأول ، دون المرور بالمراحل السريرية الواضحة لالتهاب البوق القيحي الحاد.

ظهور مفاجئ للأمراض مع صورة سريرية واضحة ، وتغيرات عامة ومحلية مميزة للالتهاب الحاد في الأعضاء التناسلية الداخلية ، تحدث فقط في واحدة من ثلاث نساء أصيبن بالمرض لأول مرة. لأول مرة ، تسعى 30٪ من النساء للحصول على المساعدة الطبية ، حيث تحول التهاب الزوائد بالفعل إلى شكل مزمن.

في العقد الماضي ، وفقًا للعديد من المؤلفين ، لوحظت غلبة أشكال الالتهاب التي تم محوها مع عدم وجود علامات سريرية ومخبرية نموذجية للالتهاب الحاد.

الأسباب التكوينات الصديدية البوقي المبيضية

العامل الجرثومي: على عكس التهاب البوق القيحي ، والذي يحدث عادة بسبب عدوى معينة ، فإن المرضى الذين يعانون من تكوينات المبيض البوقي القيحي لديهم نباتات ارتباطية عدوانية.

عوامل الخطر

العوامل المؤثرة هي:

1. VMK.
2. العمليات السابقة.
3. الولادة العفوية.

طريقة تطور المرض

هناك خياران رئيسيان لتطوير التكوينات الصديدية البوقي المبيضية:

1. قد يكون نتيجة التهاب البوق الحاد مع العلاج المتأخر أو غير الكافي (المرحلة الثالثة من تطور العملية الالتهابية وفقًا لتصنيف G. Monif (1982) - التهاب البوق والمبيض الحاد مع انسداد قناتي فالوب وتطور البوق. تكوينات المبيض) ؛
2. تتشكل في المقام الأول ، دون المرور بالمراحل السريرية الواضحة لالتهاب البوق القيحي الحاد.

ظهور مفاجئ للأمراض مع صورة سريرية واضحة ، وتغيرات عامة ومحلية مميزة للالتهاب الحاد في الأعضاء التناسلية الداخلية ، تحدث فقط في واحدة من ثلاث نساء أصيبن بالمرض لأول مرة. لأول مرة ، تسعى 30٪ من النساء للحصول على المساعدة الطبية ، حيث تحول التهاب الزوائد بالفعل إلى شكل مزمن.

في العقد الماضي ، وفقًا للعديد من المؤلفين ، لوحظت غلبة أشكال الالتهاب التي تم محوها مع عدم وجود علامات سريرية ومخبرية نموذجية للالتهاب الحاد.

تبدأ الأمراض الالتهابية في البداية على أنها مزمنة أولية وتتميز بمسار طويل متكرر مع عدم فعالية شديدة في العلاج الدوائي.

الأعراض التكوينات الصديدية البوقي المبيضية

يتمثل العرض السريري الرئيسي في هذه المجموعة من المرضى ، بالإضافة إلى الألم والحمى ، في وجود علامات تسمم داخلي صديدي شديد في البداية. سرطان الدم القيحي هو سمة مميزة للمرضى الذين كان سبب تكوين الخراجات لديهم هو الولادة والإجهاض واللولب. لا ترتبط عادةً بإفراغ البربخ ، ولكن مع وجود التهاب بطانة الرحم القيحي المستمر.

وتجدر الإشارة إلى وجود اضطرابات عصبية شديدة ، بينما بجانب أعراض الإثارة (زيادة التهيج) على خلفية التسمم ، هناك أيضًا أعراض اكتئاب الجهاز العصبي المركزي - الضعف والتعب واضطرابات النوم والشهية.

وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن مسار العملية القيحية على خلفية اللولب شديد بشكل خاص ، والعلاج المحافظ (حتى المكثف) غير فعال. إزالة اللولب ، بما في ذلك في المراحل الأولى من تطور التهاب صديدي في الزوائد الرحمية ، لم يساهم فقط في تخفيف الالتهاب ، ولكن في كثير من الأحيان ، على العكس من ذلك ، أدى إلى تفاقم شدة المرض.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مضاعفات قيحية بعد العمليات السابقة ، فإن الأعراض السريرية التالية نموذجية: وجود شلل جزئي عابر في الأمعاء ، واستمرار أو نمو العلامات الرئيسية للتسمم على خلفية العلاج المكثف ، وكذلك استئنافها بعد "ضوء" قصير فترة.

بالنسبة لمرضى التوليد ، إلى جانب التغيرات في الزوائد الرحمية ، هناك علامات مميزة تشير إلى وجود التهاب بطانة عضلي عضلي صديدي ، التهاب عضلي أو ورم دموي (ارتشاح) في الباراميتريا أو النسيج الكيسي الخلفي. بادئ ذي بدء ، هذا هو وجود رحم كبير ، والذي من الواضح أنه لا يتوافق مع فترة الارتداد الطبيعي بعد الولادة. وتجدر الإشارة أيضًا إلى عدم وجود ميل لتشكيل عنق الرحم ، والطبيعة القيحية أو المتعفنة للهُلابة.

تتمثل إحدى السمات المميزة للدورة السريرية للتكوينات البوقي المبيضية القيحية في تموج العملية المرتبطة بالعلاج ، والتغيرات في الطبيعة ، وشكل الممرض الميكروبي ، والنباتات المصاحبة ، والحالة المناعية والعديد من العوامل الأخرى.

فترات تفاقم أو تفعيل العملية في هؤلاء المرضى بالتناوب مع فترات مغفرة.

في مرحلة مغفرة العملية الالتهابية ، لا تظهر المظاهر السريرية ، من بين جميع الأعراض ، يبقى التسمم الخفيف أو المعتدل عمليًا.

في مرحلة التفاقم ، تظهر العلامات الرئيسية للالتهاب القيحي الحاد ، بينما تظهر غالبًا مضاعفات جديدة.

في أغلب الأحيان ، يكون التفاقم مصحوبًا بالتهاب الحوض والبريتون الحاد ، الذي يتميز بتدهور حالة المريض الصحية والعامة ، وارتفاع الحرارة ، وزيادة التسمم ، وظهور الألم في أسفل البطن ، وأعراض إيجابية ضعيفة للتهيج البريتوني وغيرها من الأعراض المحددة. علامات التهاب الحوض والبريتون.

يمكن أن يؤدي التهاب الحوض والبريتون الحاد في المرضى الذين يعانون من تكوينات المبيض البوقي القيحي في أي وقت إلى مزيد من المضاعفات الخطيرة ، مثل انثقاب الخراج في الأعضاء المجاورة أو الصدمة البكتيرية.

نادرًا ما يتطور التهاب الصفاق القيحي المسكوب في هؤلاء المرضى ، نظرًا لأن العملية القيحية المزمنة ، كقاعدة عامة ، تقتصر على تجويف الحوض بسبب التصاقات الكثيفة العديدة والصفاق وأربطة الحوض الصغير والثرب والأعضاء المجاورة.

مع الزوائد القيحية ، هناك دائمًا تغيرات مميزة في الأجزاء المجاورة من الأمعاء (وذمة وتضخم في الغشاء المخاطي ، ونزيف نقطي ، وأحيانًا مع تآكل) ، وفي المراحل المبكرة من المرض بالفعل ، الوظيفة الطبيعية لمختلف تمزق أجزاء من الأمعاء. تتناسب طبيعة وعمق التغيرات المعوية (حتى تضيق التجويف) بشكل مباشر مع عمر وشدة العملية الالتهابية الرئيسية في الزوائد الرحمية.

لذلك ، فإن أحد أهم سمات مسار التهاب الحوض والبريتون الحاد في وجود عملية قيحية في الزوائد هو إمكانية حدوث مضاعفات خطيرة في شكل ثقب في الخراج في الأعضاء المجوفة مع تكوين الناسور. حاليًا ، ما يقرب من ثلث المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من HVRPM لديهم ثقب واحد أو متعدد من خراجات الحوض. لا يؤدي ثقب واحد للخراج في الأمعاء ، كقاعدة عامة ، إلى تكوين ناسور فعال ويتم تعريفه في العملية على أنه "تغيرات ليفية نخرية قيحية مدمرة في جدار الأمعاء".

يؤدي الانثقاب المتعدد في الأمعاء المجاورة إلى تكوين ناسور تناسلي. من المهم التأكيد على أن ثقب الخراج في أعضاء الحوض لوحظ في المرضى الذين يعانون من مسار طويل ومتكرر لعملية قيحية في الزوائد الرحمية. وفقًا لملاحظاتنا ، غالبًا ما تتشكل النواسير في أجزاء مختلفة من القولون ، وغالبًا ما تكون في الجزء العلوي من الأمبولة أو الزاوية السينية المستقيمة ، وغالبًا ما تكون في الأعور والقولون السيني. إن الالتصاق الحميم لهذه الأجزاء من الأمعاء مباشرة بكبسولة الخراج البوقي المبيضي وعدم وجود طبقة من الألياف بينهما يؤدي إلى تدمير أسرع لجدار الأمعاء وتكوين الناسور.

الناسور البريتوني الحويصلي أقل شيوعًا ، حيث يذوب الصفاق في الطية الحويصليّة والأنسجة قبل الحويصليّة بشكل أبطأ بكثير. غالبًا ما يتم تشخيص مثل هذه النواسير في مرحلة تكوينها (ما يسمى بالتهديد بالثقب في المثانة).

تنشأ نواسير Adnexa-vaginal في جميع المرضى فقط نتيجة للتلاعب بالأدوات التي يتم إجراؤها لعلاج HVPM (ثقوب متعددة من خراجات الحوض ، وخزات المهبل).

تتشكل نواسير برياتكوفو البطنية ، كقاعدة عامة ، في المرضى الذين يعانون من خراجات الحوض في وجود ندبة على جدار البطن الأمامي (نتيجة لعملية جراحية سابقة غير جذرية في المرضى الذين يعانون من SHRP أو تطور مضاعفات قيحية لعمليات أخرى ).

يسبق اختراق الخراج إلى العضو المجوف ما يسمى بحالة "الانثقاب المسبق". يتميز بظهور المظاهر السريرية التالية:

• تدهور الحالة العامة على خلفية مغفرة عملية الالتهاب القيحي الحالية ؛
• ارتفاع درجة الحرارة إلى 38-39 درجة مئوية ؛
• ظهور قشعريرة.
• ظهور آلام في أسفل البطن ذات طابع "نابض" ، "اهتزازي" ، تزداد شدته بشكل ملحوظ بمرور الوقت ، وينتقل من النبض إلى دائم ؛
• ظهور الزحير ، براز رخو (خطر حدوث ثقب في الأمعاء البعيدة ، في كثير من الأحيان في الأمعاء الدقيقة المجاورة للخراج) ؛
• ظهور كثرة التبول ، بيلة دقيقة أو بيلة بيلة (تهديد ثقب في المثانة) ؛
• ظهور ارتشاح وألم في منطقة خياطة ما بعد الجراحة.

مع خطر حدوث ثقب في أي توطين للخراج ، تعكس الاختبارات المعملية تكثيف العدوى وتفاقم حاد للعملية الالتهابية ، مع انثقاب - تسمم قيحي مزمن.

يمكن الإشارة إلى وجود التهاب البارامتر في المرضى الذين يعانون من تكوينات المبيض البوقي القيحي من خلال العلامات السريرية التالية:

• ألم أثناء التبول ، تقيح (التهاب البارامتر الأمامي) ؛
• الإمساك ، صعوبة في التغوط (التهاب البارامتر الخلفي) ؛
• اختلال وظائف الكلى - ظهور متلازمة المسالك البولية ، وذمة ، وانخفاض كمية البول (التهاب البارامتر الجانبي) ؛
• ظهور ارتشاح وتضخم الجلد فوق الرباط العذراء (التهاب البارامتر الأمامي) ؛
• التهاب حوائط الوريد الحرقفي الخارجي ، يتجلى في الوذمة وزراق جلد الفخذ ، ألم متفجر في الساق (التهاب البارامتر الجانبي العلوي) ؛
• التهاب الغدة الكظرية ، سريريًا في المراحل المبكرة التي تتميز بظاهرة التهاب العظم - الوضع الإجباري للمريض المصاب بالساق المقربة (التهاب البارامتر الجانبي العلوي) ؛
• فلغمون الأنسجة حول الكلية - ارتفاع درجة الحرارة ، قشعريرة ، تسمم شديد ، ظهور تورم في منطقة الكلى ، تنعيم محيط الخصر (التهاب البارامتر الجانبي العلوي).

قد يشير ظهور الألم في الأجزاء المتوسطة من تجويف البطن ، مصحوبًا بظاهرة شلل جزئي عابر أو انسداد جزئي في الأمعاء (الغثيان والقيء واحتباس البراز) ، بشكل غير مباشر إلى وجود خراجات بين الأمعاء.

قد يكون المظهر على جانب الآفة المؤلمة في الصدر ، والألم في القوس الساحلي والرقبة في مكان بروز العصب الحجابي ، بمثابة دليل غير مباشر على تكوين خراج تحت الجلد.

تعكس مؤشرات الدم المحيطي مرحلة العملية الالتهابية وعمق التسمم. لذلك ، إذا كانت التغييرات المميزة في مرحلة الالتهاب الحاد هي زيادة عدد الكريات البيضاء (بشكل رئيسي بسبب الطعنة والأشكال الشابة من العدلات) ، وزيادة في ESR ووجود بروتين سي التفاعلي الإيجابي بشكل حاد ، ثم في مغفرة العملية الالتهابية ، ينصب الانتباه في المقام الأول إلى انخفاض في عدد كريات الدم الحمراء والهيموغلوبين ، اللمفاويات مع المعلمات الطبيعية للصيغة المحبة للعدلات وزيادة ESR.

المظاهر السريرية للزوائد القيحية في فترات عمرية مختلفة

• عند المراهقين:

يُعتقد أن الخراجات البوقي المبيضية تتطور كمضاعفات لالتهاب البوق القيحي عند المراهقين النشطين جنسياً. لا يتم التعبير عن متلازمة الألم دائمًا ، فالجس والبيانات المختبرية نادرة (لا توجد زيادة في عدد الكريات البيضاء). يمكن أن تساعد البيانات المرتفعة ESR و echoscopic في التشخيص. في المرضى المراهقين الذين يعانون من خراجات بوقية مبيضية ، تكون علامات الالتهاب الحاد أقل شيوعًا مما هي عليه في غياب التكوينات الالتهابية في الزوائد الرحمية (التهاب البوق القيحي). غالبًا ما يأخذ المرض مسارًا غير نمطي ، مما يؤدي إلى حدوث مضاعفات خطيرة.

• أثناء الحمل:

إن سوكشاروين وآخرون. (1992) تقرير عن حالة كتلة صديدية قيحية كبيرة من الجانب الأيمن أثناء الحمل لمدة 40 أسبوعًا في امرأة سبق لها استخدام اللولب لمدة عامين. كشف الفحص الميكروبيولوجي عن داء الشعيات.

وصف P. Laohaburanakit و P. Trevijitsilp (1999) حالة التهاب الصفاق الناجم عن تمزق خراج البوقي المبيض في الحمل لمدة 32 أسبوعًا. تم إجراء استئصال الرحم مع الزوائد. لم يكن لدى المولود والأم أي مضاعفات بعد الجراحة.

• بعد سن اليأس:

وصف GHLipscomb و FWLing (1992) 20 حالة من خراجات البوق المبيض في النساء بعد سن اليأس. 45 ٪ من المرضى خضعوا لتدخلات سابقة داخل الرحم ، و 40 ٪ من المرضى لديهم مجموعة من العمليات الخبيثة والقيحية. في 60 ٪ من المرضى ، كانت الخراجات أحادية الجانب ، في 55 ٪ كانت هناك عملية لاصقة واضحة. كان لدى كل مريض ثالث (35٪) تمزق خراج. بناءً على الملاحظات ، خلص المؤلفون إلى أن تشخيص خراجات المبيض الأنبوبي في النساء بعد سن اليأس يتطلب قدرًا كبيرًا من الخبرة السريرية ، لأنه حتى تمزق الخراج وتطور التهاب الصفاق لا يترافق مع علامات سريرية نموذجية ، بل دراسة فقط عدد الكريات البيض في الديناميات يجعل من الممكن إجراء التشخيص. بالإضافة إلى ذلك ، لا يهدف التفكير السريري تقليديًا إلى تحديد الأمراض القيحية لدى مرضى ما بعد انقطاع الطمث ، حيث يعتبرون من اختصاصهم في فترة الإنجاب.

دائمًا ما يكون المسار المطول للعملية القيحية مصحوبًا بخلل وظيفي في جميع الأعضاء تقريبًا ، أي فشل العديد من أجهزة الجسم. هذا يتعلق في المقام الأول بأعضاء متني.

في أغلب الأحيان ، تعاني وظيفة تكوين البروتين في الكبد. مع الوجود المطول لتكوينات المبيض الأنبوبي القيحي ، يتطور خلل بروتين الدم الحاد مع نقص الألبومين ، وزيادة في جزء الجلوبيولين من البروتين ، وزيادة في كمية الهابتوجلوبين (وهو بروتين ناتج عن إزالة البلمرة من المادة الأساسية للـ النسيج الضام) وانخفاض حاد في نسبة الألبومين / الجلوبيولين (كانت الأرقام 0.8 قبل الجراحة ، و 0 ، و 72 بعد الجراحة و 0.87 عند التفريغ بمعدل 1.6 على الأقل).

يؤثر المسار المطول للعملية القيحية بشكل كبير على وظيفة الكلى والجهاز البولي. العوامل الرئيسية التي تسبب ضعف وظائف الكلى هي ضعف مرور البول عندما يكون الثلث السفلي من الحالب متورطًا في العملية الالتهابية ، وتسمم الجسم بمنتجات تسوس الأنسجة القيحية ، وعلاج التنظير الحيوي الضخم لوقف العملية الالتهابية دون مراعاة التأثير السام للكلية للأدوية. تحدث بنية الحالب من التكوين الالتهابي ، وفقًا لبحث (1992) ، في 34 ٪ من المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الأمراض الالتهابية القيحية للأعضاء التناسلية الداخلية.

لتقييم الضعف الأولي لوظيفة الكلى ، نعتبر أنه من المناسب تطبيق مفهوم مثل "متلازمة المسالك البولية المعزولة" أو "متلازمة المسالك البولية". يستخدم هذا المصطلح على نطاق واسع من قبل المعالجين ، مما يدل على المظاهر الأولية لأمراض الكلى. تتجلى متلازمة المسالك البولية المنعزلة ، وفقًا لبعض الأطباء ، في أغلب الأحيان عن طريق البيلة البروتينية ، وأحيانًا مع بيلة دقيقة أو بيلة أسطوانية أو بيلة كريات الدم البيضاء ، وقد تكون "... بداية حدوث تلف حاد في الكلى مع إضافة لاحقة لارتفاع ضغط الدم الشرياني والفشل الكلوي". ومع ذلك ، كقاعدة عامة ، فإن هذا النوع من تلف الكلى يستمر بشكل إيجابي ، دون ميل للتقدم السريع ، وعندما يتم القضاء على المرض الأساسي ، فإنها تختفي تمامًا. في الوقت نفسه ، حتى الداء النشواني الكلوي ، الذي يتطور أثناء العدوى الإنتانية ، يمكن أن يظهر لفترة طويلة فقط كمتلازمة بولية ، ودائمًا ما يستمر دون زيادة في ضغط الدم. يتم تفسير الظرف الأخير من خلال عمل عوامل خافضة للضغط مثل العدوى والتسمم والحمى.

يتم التعبير عن متلازمة المسالك البولية في المرضى الذين يعانون من أمراض التهابية قيحية في الزوائد الرحمية في بيلة بروتينية تصل إلى 1٪ (1 جم / لتر) ، بيلة بيضاء - أكثر من 20 في مجال الرؤية ، بيلة حمراء (أكثر من 5 خلايا دم حمراء في مجال الرؤية ) والبول الأسطواني (1-2 أسطوانات حبيبية وهيالين في الأفق). يتقلب تواتر متلازمة المسالك البولية لدى النساء المصابات بآفات قيحية في الزوائد الرحمية ، وفقًا لبياناتنا ، في الوقت الحالي من 55.4 إلى 64٪. يجب أن نضيف إلى ذلك أن دراسة أكثر تفصيلاً لوظائف الكلى (الموجات فوق الصوتية للكلى ، اختبارات Zimnitsky ، اختبارات روبرت-تاريف ، التصوير التنظيري للنظائر المشعة) تسمح لنا بالكشف عن أشكالها الأولية والكامنة. كشفنا عن وجود انتهاك للقدرة الوظيفية للكلى لدى 77.6٪ من المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب القيحي.

بناءً على ما تقدم ، يمكن الاستنتاج أن الأمراض القيحية في الزوائد الرحمية هي مرض متعدد الأوجه يسبب اضطرابات شديدة في نظام الاستتباب والأعضاء المتني.

[1], [2]

التشخيص التكوينات الصديدية البوقي المبيضية

في المرضى الذين يعانون من خراجات مغلفة مشكلة في الزوائد الرحمية ، أثناء الفحص المهبلي ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لأعراض المرض مثل ملامح التكوين الالتهابي ، واتساقها ، والتنقل ، والألم والموقع في تجويف الحوض. يتميز التكوين القيحي للزوائد في عملية التهابية حادة أثناء الفحص المهبلي بخطوط غامضة ، واتساق غير متساوي ، وعجز كامل ، ووجع شديد. علاوة على ذلك ، فهو دائمًا في تكتل واحد مع الرحم ، والذي يتم تحديده وملامسته بصعوبة كبيرة. إن أحجام التكوينات القيحية للزوائد متغيرة للغاية ، ولكن في المرحلة الحادة من الالتهاب تكون دائمًا أكبر إلى حد ما من الأحجام الحقيقية.

في مرحلة المغفرة ، تمتلك المجموعة مخططات أكثر تميزًا ، على الرغم من استمرار عدم تساوي الاتساق وعدم القدرة على الحركة بشكل كامل.

مع التهاب البارامتر المصاحب في المرضى ، يتم تحديد تسلل من تناسق مختلف اعتمادًا على مرحلة العملية - من الكثافة الخشبية في مرحلة التسلل إلى مناطق غير متساوية مع تليين أثناء التقرح ؛ يمكن أن يكون للتسلل أحجام مختلفة (في الحالات الشديدة ، لا تصل فقط إلى الجدران الجانبية للحوض الصغير والعجز والرحم ، بل تنتشر أيضًا إلى جدار البطن الأمامي والأنسجة المحيطة بالكلية).

تم اكتشاف هزيمة الباراميتريوم ، بشكل أساسي من أجزائه الخلفية ، بشكل جيد أثناء فحص المستقيم المهبلي ، بينما يتم تقييم درجة تورط المستقيم في العملية بشكل غير مباشر (الغشاء المخاطي متحرك ، متحرك بشكل محدود ، بلا حراك).

طريقة التشخيص الإضافية الرئيسية هي تخطيط الصدى. في الوقت الحالي ، يتم تحديد الخراجات بواسطة تخطيط الصدى في وقت أبكر من سريريًا. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تكوينات المبيض البوقي القيحي ، فإن العلامات بالصدى التالية مميزة:

1. التهاب بطانة الرحم المصاحب ، والذي يتجلى في وجود العديد من الهياكل غير المتجانسة الموجبة للصدى في تجويف الرحم ، ووجود هياكل موجبة الصدى يزيد سمكها عن 0.5 سم على جدران تجويف الرحم ، وتغيير منتشر في بنية عضل الرحم في شكل من شوائب متعددة من صدى منخفض مع ملامح ضبابية (مما يعكس وجود التهاب بطانة عضلي رحمي صديدي مع مناطق الامتصاص الدقيق)... إذا تطور التهاب بطانة الرحم نتيجة ارتداء اللولب ، فإن وسيلة منع الحمل محددة بوضوح في تجويف الرحم.
2. يتم تحديد عملية لاصقة واضحة في تجويف الحوض. في جميع الحالات ، يتم تثبيت الزوائد المرضية على الضلع والجدار الخلفي للرحم. في 77.4 ٪ من المرضى ، يتم تحديد تكتل واحد بدون خطوط واضحة في تجويف الحوض ، ويتكون من الرحم والتكوين المرضي (التكوينات) والحلقات المعوية والثرب الملحومة لهم.
3. غالبًا ما يكون شكل التكوينات الالتهابية ذات المسار المعقد غير صحيح ، على الرغم من أنه يقترب من الشكل البيضاوي.
4. تختلف أبعاد التكوينات من 5 إلى 18 سم ، المساحة ، على التوالي ، من 20 إلى 270 سم ².
5. يتميز الهيكل الداخلي للتكوينات الالتهابية القيحية بتعدد الأشكال - فهو غير متجانس ويتم تمثيله بتعليق إيجابي الصدى متوسط التشتت على خلفية زيادة مستوى التوصيل الصوتي. لم ننجح بأي حال من الأحوال في التمييز الواضح بالصدى بين قناة فالوب والمبيض في بنية تكوين البوق والمبيض ، فقط في 3 مرضى (8.1٪) تم تحديد شظايا نسيج تشبه نسيج المبيض.
6. يمكن تمثيل معالم GVZPM بالخيارات التالية:
   • كبسولة بسمك موجب الصدى (حتى 1 سم) مع خطوط واضحة ؛
   • كبسولة موجبة الصدى مع مناطق غير متساوية السماكة ؛
   • كبسولة موجبة الصدى مع مناطق ترقق حاد ؛
   • التعليم بدون حدود واضحة (لا يمكن تتبع الكبسولة بوضوح طوال الطول بالكامل).
7. كشفت دراسة الإمداد الدموي للتكوينات البوقي المبيضية القيحية عدم وجود شبكة الأوعية الدموية داخل التكوين. مؤشرات تدفق الدم في الشريان المبيض لها القيم العددية التالية لمقاومة الأوعية الدموية: C / D - 5.9 +/- 0.7 و IR - 0.79 +/- 0.08. علاوة على ذلك ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في هذه المؤشرات في مجموعات المرضى الذين يعانون من تكوينات البوقي المبيض مع وبدون انثقاب خراج في الأعضاء المجاورة.

تسهل طريقة التباين الإضافي للمستقيم إلى حد كبير مهمة تشخيص خراجات الحوض وآفات الأمعاء البعيدة. يتم إجراء تباين إضافي للمستقيم أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية باستخدام بالون رفيع الجدران (واقي ذكري) متصل بمسبار بولي إيثيلين المستقيم. قبل الفحص مباشرة ، يتم إدخال المسبار في المستقيم ويتم إدخاله تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية إلى "المنطقة موضع الاهتمام" - في أغلب الأحيان المستقيم الأمبولي العلوي أو الجزء السيني المستقيم. ثم ، باستخدام حقنة ، يتم ملء البالون بالسائل (350-400 مل). يسمح المظهر (جنبًا إلى جنب مع المثانة) للنافذة الصوتية الثانية (المستقيم المتباين) بالتوجه بشكل أكثر وضوحًا في العلاقات التشريحية المتغيرة وتحديد موضع جدار خراج الحوض والأمعاء البعيدة.

القدرات التشخيصية للتصوير المقطعي المحوسب في المرضى الذين يعانون من أمراض قيحية في الأعضاء التناسلية هي الأعلى بين جميع طرق البحث غير الغازية ، ومحتوى المعلومات لطريقة التصوير المقطعي في تشخيص خراجات الزوائد الرحمية يقترب من 100٪. ومع ذلك ، نظرًا لقلة التوافر والتكلفة العالية ، تمت الإشارة إلى الدراسة لعدد محدود من المرضى الأكثر خطورة - بعد العمليات السابقة أو التدخلات الملطفة ، وكذلك في وجود علامات سريرية للتثقيب أو الانثقاب المسبق.

في الرسم المقطعي ، تُعرَّف التكوينات البوقي المبيضية على أنها هياكل مرضية حجمية من جانب واحد أو جانبين ، يقترب شكلها من البيضاوي أو الدائري. التكوينات المتاخمة للرحم وتزيحه ، لها ملامح غامضة ، وبنية غير متجانسة وكثافة (من 16 إلى 40 وحدة هونسفيلد). تحتوي على تجاويف ذات كثافة منخفضة ، بصريًا ووفقًا لتحليل قياس الكثافة المقابل لمحتويات قيحية. في دراستنا ، كان لدى 16.7٪ من المرضى فقاعات غازية في بنية التكوين. يختلف عدد التجاويف القيحية من 1 إلى 5 ؛ في بعض الحالات ، كانت التجاويف ذات طبيعة تواصلية. يختلف سمك الكبسولة من سميكة بشكل حاد (حتى 1 سم) إلى رقيقة. في 92.7 ٪ من المرضى ، لوحظ التهاب حول البؤرة - تسلل إلى السليلوز (التهاب النسيج الخلوي) وإشراك الأعضاء المجاورة في العملية. في ربع (24.4٪) من المرضى ، تم الكشف عن كمية صغيرة من السوائل في حيز الرحم والمستقيم. تم اكتشاف تضخم العقدة الليمفاوية ، الذي تم اكتشافه جيدًا بواسطة التصوير المقطعي المحوسب ، في ما يقرب من نصف المرضى (41.5٪).

على عكس التهاب البوق القيحي الحاد مع تكوينات المبيض البوقي القيحي ، لا توفر طرق التشخيص الغازية معلومات كافية ولديها عدد من موانع الاستعمال. يشار إلى ثقب واحد يتبعه بضع القولون وتصريف الغسل بالشفط فقط في مجمع التحضير قبل الجراحة لتوضيح طبيعة الإفرازات وتقليل التسمم ومنع تكوين ناسور تناسلي صديدي.

الأمر نفسه ينطبق على تنظير البطن ، الذي يحتوي في بعض الحالات على موانع وقيمة تشخيصية منخفضة بسبب عملية التصاقات - ارتشاحية واضحة.

الصعوبات الناجمة عن تورط أعضاء الحوض المختلفة في الأمراض الالتهابية للزوائد الرحمية ، أو المضاعفات المرتبطة بإنتاج تنظير البطن نفسه في هؤلاء المرضى ، تجبر أطباء أمراض النساء في بعض الحالات على التحول إلى شق البطن العاجل ، مما يحد بالطبع من الاستخدام من تنظير البطن. لذلك ، A.A. Yovseev et al. (1998) يستشهد بالبيانات التالية: في 7 من 18 مريضًا (38.9٪) ، "تحول" تنظير البطن إلى شق البطن بسبب شدة عملية الالتصاق وعدم القدرة على فحص أعضاء الحوض.

تشخيص متباين

مع توطين الجانب الأيمن لتكوين المبيض البوقي القيحي ، من الضروري إجراء التشخيص التفريقي مع ارتشاح زائدي. لذلك ، وفقًا للبحث ، تم العثور على خراج زائدي في 15 ٪ من المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية لأمراض النساء. يسمح الجمع الدقيق لسجلات الدم للشخص بالشك في إمكانية الإصابة بمرض جراحي قبل الجراحة ، ومع ذلك ، حتى مع مرض الاضطرابات الهضمية في الحالات المتقدمة ، من الصعب معرفة السبب الجذري (كتلة المبيض الأنبوبي في الجانب الأيمن مع التهاب الزائدة الدودية الثانوي أو العكس بالعكس ). من الناحية التكتيكية ، هذا ليس ذا أهمية أساسية ، حيث أن الحجم المناسب للجراحة في كلتا الحالتين هو استئصال الزائدة الدودية وحجم التدخل الجراحي الخاص بأمراض النساء يليه تصريف تجويف البطن.

مع توطين الجانب الأيسر في الغالب للعملية ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار احتمال حدوث التهاب الرتج. التهاب رتج ميكل هو مرض نادر يصيب الشابات لا يمكن التعرف عليه إلا بعد تعقيده عن طريق الانثقاب أو تكون الناسور. نظرًا لقرب المبيض الأيسر من القولون السيني ، فإن ثقب الرتج في المبيض ممكن مع تكوين خراج بوقي مبيض ، والذي يصعب تمييزه عن الخراج "المعتاد". قد يساعد وجود أعراض القولون العصبي وداء الرتج في التشخيص.

عند إجراء التشخيص التفريقي ، من الضروري دائمًا مراعاة السرطان الأولي للأنبوب ، خاصةً في وجود مرض السل التناسلي.

غالبًا ما يكون تورط الأمعاء في العملية الالتهابية مصحوبًا بتكوين التصاقات وتقييدات التهابية مع انسداد جزئي أو (أقل في كثير من الأحيان) معوي ، بينما يصعب تمييز الخراجات البوقي المبيضية عن سرطان المبيض أو بطانة الرحم.

[3], [4], [5], [6], [7],

علاج او معاملة التكوينات الصديدية البوقي المبيضية

يتكون علاج المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من أمراض قيحية أيضًا من ثلاثة مكونات رئيسية ، ومع ذلك ، في ظل وجود تكوين قيحي مغلف للزوائد الرحمية ، فإن المكون الأساسي الذي يحدد نتيجة المرض هو العلاج الجراحي.

في معظم الحالات ، لا يشار إلى العلاج بالمضادات الحيوية للمرضى الذين يعانون من أشكال معقدة (عملية قيحية منتجة مزمنة). استثناء لهذه القاعدة هو وجود علامات سريرية ومخبرية واضحة في المرضى على تكثيف العدوى ، بما في ذلك وجود أعراض سريرية ومختبرية وآلية لانثقاب الخراجات أو تعميم العدوى.

في هذه الحالات ، يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية على الفور ، ويستمر أثناء الجراحة (الوقاية من الصدمة البكتيرية ومضاعفات ما بعد الجراحة) وفي فترة ما بعد الجراحة.

يتم استخدام الأدوية التالية:

• توليفات من المضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز - ticarcillin / حمض clavulonic (tymentin) بجرعة واحدة 3.1 جم ، جرعة يومية 12.4 جم وجرعة 62 جم ؛
• توليفات من lincosamines و aminoglycosides ، على سبيل المثال lincomycin + gentamycin (netromycin) أو clindamycin + gentamicin (netromycin) (لينكومايسين في جرعة واحدة 0.6 جم ، جرعة يومية 2.4 جم ، جرعة 12 جم ، الكليندامايسين بجرعة واحدة 0.15 ز ، جرعة يومية من 0.6 جم ، جرعة مقررة 3 جم ، جنتاميسين بجرعة واحدة 0.08 جم ، جرعة يومية من 0.24 جم ، جرعة دورة 1.2 جم) ، نيترومايسين بجرعة يومية 0.3-0.4 جم الرابع الخامس ؛ يعتبر الجمع بين اللينكوزامين والنيتروميسين أكثر فعالية وله آثار جانبية أقل ويمكن تحمله جيدًا من قبل المرضى ؛
• الجيل الثالث من السيفالوسبورينات أو توليفاتها مع نيترو-إيميدازول ، على سبيل المثال ، سيفوتاكسيم (كلافوران) + ميترونيدازول أو سيفتازيديم (فورتوم) + ميترونيدازول (سيفوتاكسيم بجرعة واحدة 1 جم ، جرعة يومية 3 جم ، جرعة مقررة 15 جم ، سيفتازيديم بجرعة واحدة 1 جم ، جرعة يومية 3 جم ، جرعة مقرر 15 جم ، ميترونيدازول (ميتروجيل) بجرعة واحدة 0.5 جم ، جرعة يومية 1.5 جم ، جرعة دورة 4.5 جم) ؛
• العلاج الأحادي مع الميروبينيم ، على سبيل المثال ، الميرونيم بجرعة واحدة من 1 جم ، جرعة يومية من 3 جم ، جرعة دورة 15 جم.

يجب أن نتذكر أن اللينكوزامين (الجراثيم) والزنوجليكوزيدات (تشكل كتلة تنافسية مع مرخيات العضلات) لا يمكن إعطاؤها أثناء العملية.

يعتبر علاج إزالة السموم بوسائط التسريب من الأهمية بمكان في إجراء التحضير قبل الجراحة.

1. في حالة التسمم الحاد ، يُنصح بإجراء علاج نقل الدم لمدة 7-10 أيام (الأيام الثلاثة الأولى كل يوم ، ثم كل يومين) بحجم 1500-2000 مل في اليوم. مع درجة متوسطة من التسمم ، ينخفض حجم عمليات نقل الدم اليومية إلى النصف (ما يصل إلى 500-1000 مل في اليوم).

يجب أن يشمل العلاج بالتسريب:

• البلورات - محاليل 5 و 10 ٪ من الجلوكوز والبدائل ، تساهم في استعادة موارد الطاقة ، وكذلك مصححات استقلاب الإلكتروليت - محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، محلول رينجر لوك ، لاكتاسول ، أيونوستيرل ؛
• الغرويات التي تحل محل البلازما - ريوبوليجلوسين ، هيموديز ، جيلاتينول. كجزء من العلاج بالتسريب ، يوصى باستخدام محلول النشا المحتوي على الرصاص بنسبة 6٪ HAES-STERIL - 6 بحجم 500 مل / كل يومين ؛
• مستحضرات البروتين - البلازما الطازجة المجمدة ؛ 5 و 10 و 20٪ محاليل الألبومين.

2. يتم تسهيل التحسن في الخصائص الانسيابية للدم عن طريق استخدام مضادات التجميع (trental ، courantil). يضاف الأخير ، على التوالي ، عند 10 أو 4 مل في وسط التسريب.
3. تم إثبات تعيين مضادات الهيستامين بالاشتراك مع المهدئات.
4. يُنصح باستخدام مُعدِّلات المناعة: ثيمالين أو تي أكتيفين ، 10 مجم يوميًا لمدة 10 أيام (لدورة 100 مجم).
5. وفقًا للإشارات المناسبة ، يتم وصف عوامل القلب والكبد ، وكذلك الأدوية التي تعمل على تحسين وظيفة الدماغ (جليكوسيدات القلب بجرعة فردية ، Essentiale 5-10 مل IV و Nootropil 5-10 ml IV).

يزداد تأثير إزالة السموم وتحضير المرضى للجراحة بشكل كبير مع تفريغ الإفرازات القيحية. يجب اعتبار الصرف فقط كعنصر من عناصر التحضير الشامل قبل الجراحة ، مما يسمح بإجراء العملية في ظروف مغفرة العملية الالتهابية. مؤشرات لتصريف العمليات الملطفة (ثقب أو بضع القولون) في المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من التهاب قيحي هي خطر انثقاب الخراج في التجويف البطني أو العضو المجوف ، والتسمم الحاد ووجود التهاب الحوض والبريتون الحاد ، والذي يكون العلاج الجراحي أقل ملاءمة له.

يُنصح بإجراء بضع المهبل فقط في الحالات التي يُتوقع فيها تصريف الشفط والغسيل اللاحق.

يجب أن تكون مدة التحضير قبل الجراحة فردية بحتة. تعتبر مرحلة مغفرة العملية القيحية هي الأمثل للعملية. في حالة وجود تكوين خراج في الحوض الصغير ، يجب ألا يستمر العلاج المحافظ المكثف أكثر من 10 أيام ، وإذا تطور خطر الانثقاب في العيادة ، لا يزيد عن 12-24 ساعة ، إذا تعذر إجراء التدخل الملطف للقضاء على خطر الانثقاب.

في حالة وجود مؤشرات طارئة لعملية جراحية ، يتم التحضير قبل الجراحة في غضون 1.5-2 ساعة. ويشمل قسطرة الوريد تحت الترقوة وعلاج نقل الدم تحت سيطرة CVP بحجم لا يقل عن 3200 مل من الغرويات والبروتينات والبلورات بنسبة 1: 1: 1.

مؤشرات التدخل في حالات الطوارئ هي:

• انثقاب خراج في التجويف البطني مع تطور التهاب الصفاق القيحي المنتشر (الصورة 3 بالألوان بما في ذلك) ؛
• انثقاب خراج في المثانة أو تهديده ؛
• الصدمة الإنتانية.

في جميع الحالات الأخرى ، يتم إجراء العملية المخططة بعد الإعداد المناسب قبل الجراحة بالكامل. يظهر البطن. الطريقة المثلى للتخدير التي توفر تسكينًا كاملاً مع حماية عصبية نباتية موثوقة ، فضلاً عن الاسترخاء الكافي ، هي التخدير المشترك - مزيج من تخدير التنبيب مع التخدير فوق الجافية لفترات طويلة.

يعتمد حجم التدخل الجراحي على خصائص بدء العملية القيحية (العامل غير المواتي هو تطور الالتهاب على خلفية اللولب ، بعد الإجهاض والولادة بسبب التهاب بطانة الرحم القيحي أو التهاب عضلة الرحم الذي يستمر حتى على خلفية مكثفة العلاج قبل الجراحة) ، شدته (العوامل الضائرة هي وجود خراجات صديدي ثنائي المبيض ، وكذلك مضاعفات في شكل عملية مدمرة قيحية واسعة النطاق في الحوض الصغير مع خراجات متعددة وتسلل إلى أنسجة الحوض والبارامترية ، النواسير ، بؤر صديدي خارج تناسلي) وعمر المرضى.

في حالة عدم وجود عوامل مشددة ، يتم إجراء عمليات حفظ الأعضاء.

إذا كان من المستحيل الحفاظ على وظائف الحيض والتناسل ، فمن الضروري "الكفاح" من أجل الحفاظ على الوظيفة الهرمونية للمريض - يجب إجراء استئصال الرحم ، وترك ، إن أمكن ، على الأقل جزءًا من غير متغير المبيض.

الميزات الفنية لأداء العمليات في ظروف عملية التسلل الصنوبري.

1. طريقة اختيار شق جدار البطن هي بضع البطن السفلي ، حيث أنها لا توفر فقط الوصول الكافي للمراجعة والتدخل الجراحي ، ولكن أيضًا إمكانية (على سبيل المثال ، إذا كان من الضروري إفراغ الخراجات بين الأمعاء وتحت الغضروف ، والتنبيب الأمعاء الدقيقة ، وتحديد علم الأمراض الجراحي) لمواصلة الشق بحرية.
2. تتمثل المرحلة الأولى والإلزامية في أي عملية للتشكيلات الالتهابية في الزوائد الرحمية في استعادة العلاقات التشريحية الطبيعية بين أعضاء البطن والحوض. يُنصح بالبدء في فصل الالتصاقات مع التحرير الكامل للحافة الحرة للثرب الأكبر ، والذي يتأثر دائمًا تقريبًا بعملية الالتهاب. للقيام بذلك ، من الضروري أولاً مع حركات النشر باليد ثم باستخدام مسار حاد ، تحت سيطرة الرؤية ، لفصل الثرب عن الصفاق الجداري والحشوي ، ثم من الزوائد المصابة. غالبًا ما يتم اختراق الثرب المفصول بدرجة أكبر أو أقل ؛ لذلك ، يجب اعتبار استئصاله داخل الأنسجة السليمة مبررًا. في وجود التهاب الثرب القيحي الارتشاحي مع تكوين الخراج ، فإن استئصال الثرب داخل النسيج "السليم" إلزامي. يجب الانتباه إلى الحاجة إلى إرقاء دقيق أثناء استئصال الثُرب. يُنصح بربط الجذوع بخياطتها الأولية ، لأنه عند القضاء على الوذمة ، قد تنزلق الخيوط أو تضعف ، مما يؤدي إلى حدوث مضاعفات شديدة بعد الجراحة في شكل نزيف داخل البطن.
3. والخطوة التالية هي إطلاق التكوينات الالتهابية من حلقات الأمعاء الغليظة والدقيقة الملحومة بها. نريد أن نلفت انتباه جراحي أمراض النساء بشكل خاص إلى ضرورة فصل أي التصاقات بطريقة حادة فقط. استخدام السدادات القطنية والشاش في مثل هذه الحالات لتحرير التصاقات من الالتصاقات هو السبب الرئيسي لصدمة جدار الأمعاء: تجفيفه ، وفي بعض الأحيان فتح التجويف. استخدام مقص طويل ورقيق يجنب صدمة الأمعاء في هؤلاء المرضى. يجب التأكيد على أنه لا يمكن حصر المرء فقط في فصل الحلقات المعوية عن التكوين الالتهابي. للتأكد من عدم وجود خراجات معوية كبيرة وصغيرة ، من الضروري مراجعة الأمعاء الدقيقة بأكملها. أثناء العملية ، يلزم مراجعة الملحق.
4. يجب أن يبدأ عزل التكوين القيحي للزوائد الرحمية من الالتصاقات ، إن أمكن ، من الجدار الخلفي للرحم. يجب أن نتذكر أنه في معظم الحالات ، يتم "لف" التكوينات القيحية من الزوائد الرحمية في الورقة الخلفية للرباط الرحمي العريض ، وبالتالي يتم فصلها عن بقية الحوض الصغير وتجويف البطن. يحدث هذا التحديد على الجانب الأيمن عكس اتجاه عقارب الساعة ، وعلى الجانب الأيسر - في اتجاه عقارب الساعة. نتيجة لذلك ، يكون التكوين الالتهابي زائفًا داخل الرباط. في هذا الصدد ، يجب أن يبدأ تخصيص التكوينات الالتهابية القيحية من السطح الخلفي للرحم ، كما لو كان يدور التكوين بطريقة حادة في الاتجاه المعاكس. يجب فصل التكوين الالتهابي للزوائد اليمنى في اتجاه عقارب الساعة (من اليمين إلى اليسار) ، واليسار - عكس اتجاه عقارب الساعة (من اليسار إلى اليمين).
5. المرحلة التالية من العملية هي تحديد تضاريس الحالب. عند إجراء استئصال الرحم في ظروف العلاقات التشريحية المتغيرة (الانتباذ البطاني الرحمي ، التكوينات البوقي المبيضية ، الأورام الليفية غير النمطية) ، يصاب الحالب في 1.5 ٪ من الحالات (من إصابة الجدارية إلى قطع كامل أو ربط). في كثير من الأحيان يصاب الحالب الأيسر ، والنسبة بين الإصابات الأحادية والثنائية هي 1: 6. أثناء الجراحة ، لا يتم التعرف على أكثر من ثلث جميع الإصابات.

دائمًا ما يكون للناسور الحالب التناسلي سبب مؤلم ، أي في جميع الحالات ، يمكننا التحدث عن انتهاك لتقنية العملية ، باعتباره السبب الوحيد لهذه الحالة المرضية.

كما تعلم ، توجد حالب البطن خلف الصفاق.

يعبر الحالبان الأوعية الحرقفية الشائعة بالقرب من تشعباتها ، ثم ينتقلان للخلف والجانب على طول جدار الحوض نزولاً إلى المثانة. هنا يتوضع الحالبان في قاعدة الأربطة العريضة للرحم خلف المبيضين والأنابيب ، ثم يمرون تحت أوعية الرحم ويبعدون 1.5-2 سم عن عنق الرحم ، ثم يتوازون مع الشريان الرحمي. ، عبوره واتجه للأمام وللأعلى ، وعند التقاطع مع الأوعية وقبل دخول المثانة ، يكون الحالبان على بعد 0.8-2.5 سم فقط من الرقبة. علاوة على ذلك ، يكون الحالبان متجاورين مع الجدار الأمامي للمهبل من أجل مسافة قصيرة ، ثم يخترقون المثانة في اتجاه مائل ويفتحون عند زوايا مثلث Lietot. بطبيعة الحال ، في ظروف عملية ارتشاح صديدي ، يزيد خطر إصابة أو ربط الحالب عدة مرات.

يتم تمثيل خطر إصابة الحالب بالتلاعبات التالية:

• خلع الملابس أ. Hypogastrica ،
• ربط الرباط القمعي الحوضي ،
• ربط الأوعية الرحمية ،
• التلاعب في الباراميتريا ،
• فصل جدران المهبل والمثانة.

لا يجب أبدًا إجبار تنفيذ المراحل الرئيسية للعملية دون مراجعة أولية إلزامية ، وأحيانًا إطلاق الحالب على جانب الآفة. في مثل هذه الحالات ، يجب أن تبدأ العملية بتشريح الرباط الرحمي المستدير على جانب الزوائد المصابة (ويفضل أن يكون أبعد من الرحم) وتشريح واسع من الباراميتريوم حتى الرباط القمعي الحوضي. إذا لزم الأمر ، يجب أن يكون الرباط متصالبًا وربط. خلف الرباط القمعي والحوضي يوجد الحالب ، والذي يتم تحديده عن طريق الجس أو بصريًا. يتم فصل الحالب تدريجياً عن النشرة الخلفية للرباط الرحمي العريض باتجاه المثانة. يجب فصل الحالب فقط داخل التكوين الالتهابي الملموس ، والذي يستبعد تمامًا الصدمة أثناء الفصل اللاحق للالتصاقات.

إذا كان هناك أي اشتباه في إصابة الحالب ، فلا ينبغي أن تستمر العملية دون التأكد من خلو حالب الهدف. للقيام بذلك ، يجب عليك حقن محلول الميثيلين الأزرق في الوريد. في حالة إصابة الحالب ، تظهر الصبغة في الجرح. يتم تصحيح المضاعفات أثناء الجراحة.

• عندما يتم ثقب الحالب بإبرة ، يتم تصريف البارامتريوم.
• في حالة الجرح الجداري ، يتم وضع الغرز في الاتجاه العرضي باستخدام أنبوب رفيع ، يتم إدخال قسطرة أو دعامة في الحالب لتصريف البول ، ويتم تصريف الباراميتريوم.
• في حالة الربط قصير المدى أو الضغط بمشابك (حتى 10 دقائق) بعد إزالة الرباط ، يتم إدخال قسطرة أو دعامة في الحالب لتصريف البول. يتم استنزاف البارامتر. مع المزيد من الضغط لفترات طويلة ، يتم استئصال المنطقة المصابة ويتم تطبيق داء فغر الكيسات الحالبي باستخدام تقنية منع تدفق الدم في كراسنوبولسكي.
• عندما يتم عبور الحالب ، يتم تطبيق داء فغر الحالب باستخدام تقنية منع تدفق الدم من V. كراسنوبولسكي.

6. علاوة على ذلك ، يتم إجراء عملية إزالة الملحقات بشكل نموذجي. أحد أهمها هو مبدأ الإزالة الكاملة الإلزامية لتركيز التدمير ، أي التكوين الأكثر التهابا. بغض النظر عن مدى رقة العملية في هؤلاء المرضى ، فمن الضروري دائمًا إزالة جميع أنسجة التكوين الالتهابي تمامًا. غالبًا ما يؤدي الحفاظ حتى على مساحة صغيرة من الكبسولة إلى مضاعفات خطيرة في فترة ما بعد الجراحة ، وتكرار العملية الالتهابية ، وتشكيل نواسير معقدة. في حالات الالتهاب القيحي ، يُنصح بربط الأربطة المعزول مع "دوران" وخياطتها الأولية بمواد خياطة قابلة للامتصاص.
7. من الأفضل إجراء الصفاق بخيوط منفصلة للقطط أو فيكريل مع غمر جذوع الأربطة بالكامل.

يرتبط استئصال الرحم في المرضى الذين يعانون من آفات صديدي من أطرافه بصعوبات فنية كبيرة. تحدث بسبب الوذمة الشديدة والتسلل ، أو على العكس من التغيرات المدمرة الشديدة في الأنسجة ، مما يؤدي إلى موقع غير نمطي لحزم الأوعية الدموية والضفائر الوريدية والتشوهات والتشوهات في المثانة والحالب.

ملامح إجراء استئصال الرحم في عملية ارتشاح صديدي.

1. يتم فصل التصاقات وتعبئة الرحم والملحقات وفقًا للمبادئ الموضحة أعلاه.
2. يُنصح بإجراء استئصال الرحم دون تشريح أولي وربط الأربطة الرحمية العجزي والأوعية الرحمية. للقيام بذلك ، بعد تشريح الأربطة المستديرة المقابلة للرباط القمعي والحوض ، ورباط المبيض والأنبوب (وإذا لزم الأمر ، رباطان قمعيان بالحوض) وفصل المثانة وإزاحتها على طول عنق الرحم في أقرب وقت ممكن منه ، يتم تطبيق مشابك Kocher الطويلة المباشرة ، والأربطة الأساسية ، ثم خياطة الأنسجة وربطها. يتم التلاعب برقابة صارمة على تضاريس المثانة. وقاية إضافية من الصدمات التي تصيب المثانة والحالب وتوفر تشريح اللفافة السابقة (المخترقة عادة) على مستوى الأربطة الكاردينال المربوطة وإزاحتها مع المثانة. يستمر التلاعب حتى ينكشف كل من الجدار الجانبي للمهبل أو أحدهما ، وبعد الفتح لا يصعب قطع الرحم وإزالته.
3. مسألة استصواب إفراز الحالب قابلة للنقاش.

يعتبر تصريف الحالب مبررًا في الحالات السريرية الموضحة أدناه.

• في ظل وجود عمليات تسلل شديدة في الباراميتريا مع ضعف مرور البول وتطور موه الكلية و Hydroureter (وفقًا لبيانات الفحص قبل الجراحة أو المراجعة أثناء العملية). الاستعادة المبكرة لمرور البول في فترة ما بعد الجراحة بمثابة وقاية من العمليات الالتهابية في نظام الحوض ، ويساهم أيضًا في إخلاء كامل للمنتجات السامة من جسم المريض.
• مع وجود مخاطر عالية لإصابة الحالب في الحالات التي يتم فيها "سحب" الارتشاح الالتهابي ويقع في منطقة التدخل (بشكل أساسي على مستوى التقاطع مع أوعية الرحم). عند إجراء عمليات جذرية لسرطان الأعضاء التناسلية ، عندما تكون هناك أيضًا عملية تسلل في الباراميتريوم ، تصل إصابة الحالب أثناء العملية إلى 3٪. يُنصح ببدء عزل الحالب عن الارتشاح بعد تشريح وربط الرباط القمعي الحوضي تقريبًا في موقع إفرازه. هنا يكون من الأسهل العثور على جزء غير متغير من الحالب ، حيث أن التسربات البارامترية التي تضغط الحالب تقع في الأسفل ونادرًا ما تكون في الثلث الأوسط. علاوة على ذلك ، يجب فصل الحالب عن النشرة الخلفية للرباط الرحمي العريض ، وبعد ذلك تصبح حدود الارتشاح والحالب مرئية بوضوح ، ولم يعد إطلاق الأخير صعبًا.

4. يتم إجراء تغليف القبة المهبلية بخيوط منفصلة أو على شكل حرف Z أو خيوط فيكريل مع التقاط الثنية المثانية في الخيوط الأمامية ، وأربطة البليكا المستقيمة والرحم العجزي في الغرز الخلفية ، إذا لم يتم تدمير الأخير تمامًا. لا ينبغي السماح بتضييق الأنبوب المهبلي بخيوط شد ، لأن القبة المفتوحة للمهبل هي جامع طبيعي ممتاز ومفرغ للإفرازات المرضية من تجويف البطن والمعلمات في أي وضع للمريض.
5. في حالات الأنسجة المتوذمة والمتسللة والمتغيرة الالتهابية ، لا نوصي بتطبيق خياطة صفاق مستمرة. غالبًا ما ينفجر مثل هذا الخيط ، ويصيب الصفاق ، ولا يضمن ملاءمته الضيقة والعزل التام للجرح الجراحي. في هذا الصدد ، يجب تطبيق خيوط منفصلة للصفاق ، ويجب استخدام الأربطة القابلة للامتصاص كمادة خياطة. فقط البارامترية هي الصفاق ، يجب أن يظل الأنبوب المهبلي مفتوحًا تحت أي ظرف من الظروف.
6. يجب إيلاء اهتمام خاص لخياطة جدار البطن الأمامي. مع الأمراض القيحية ، إلى حد أكبر أو أقل ، تتعطل دائمًا عمليات التجديد والشفاء ، لذلك هناك خطر حدوث تباعد جزئي وأحيانًا كامل للخيوط ، وفي التكوين اللاحق لفتق ما بعد الجراحة في جدار البطن الأمامي. للوقاية الموثوقة من أحداث ما بعد الجراحة في الفتق المبكر وبعد العملية الجراحية في أواخر فترة ما بعد الجراحة ، يُنصح بخياطة جدار البطن الأمامي بخيوط نايلون منفصلة أو خيوط كابروغ من خلال جميع الطبقات في مستويين (الصفاق - الصفاق والجلد تحت الجلد). في تلك الحالات التي يكون فيها من الممكن إجراء خياطة طبقة تلو الأخرى ، يجب فقط وضع خيوط النايلون المنفصلة على الصفاق ، ويجب وضع خيوط حريرية منفصلة على الجلد.

للوقاية من الصدمة السامة البكتيرية أثناء العملية ، يُظهر لجميع المرضى تناول المضادات الحيوية المتزامنة التي تعمل على مسببات الأمراض الرئيسية.

• مجموعات من البنسلين مع مثبطات بيتا لاكتاماز - على سبيل المثال ، tymentin ، وهو مزيج من ticarcillin مع حمض clavulanic بجرعة 3.1 جم.

أو

• الجيل الثالث من السيفالوسبورينات - على سبيل المثال ، سيفوتاكسيم (كلافوران) بجرعة 2 جم أو سيفتازيديم (فورتوم) بنفس الكمية بالاشتراك مع ميترونيدازول (ميتروجيل) - 0.5 جم.

أو

• Meropenems (Meronem) بجرعة 1 جم (للعدوى المعممة).

يجب أن يضمن الصرف المناسب الإزالة الكاملة للركيزة المرضية من تجويف البطن. يتم استخدام الطرق التالية لإدخال أنابيب الصرف:

• عبر المهبل من خلال القبة المفتوحة للمهبل بعد استئصال الرحم (إفراز يبلغ قطره 11 مم) ؛
• عبر المهبل عن طريق بضع القولون الخلفي مع الرحم المحفوظ (يُنصح باستخدام أنابيب بقطر 11 مم).

وضع التفريغ الأمثل في الجهاز أثناء تصريف البطن هو 30-40 سم aq. فن. متوسط مدة الصرف في مرضى التهاب الصفاق هو 3 أيام. معايير وقف التصريف هي تحسين حالة المريض ، واستعادة وظائف الأمعاء ، وتخفيف العملية الالتهابية في تجويف البطن ، والميل إلى تطبيع اختبارات الدم السريرية ودرجة حرارة الجسم. يمكن إيقاف الصرف عندما يكون ماء الغسيل صافيًا وخفيفًا وخاليًا من الرواسب.

مبادئ العناية المركزة في فترة ما بعد الجراحة.

1. العلاج بالمضادات الحيوية. نظرًا لأن العوامل المسببة للعدوى القيحية هي ارتباطات من الكائنات الحية الدقيقة مع غلبة النباتات القولونية ، واللاهوائية غير البوغية والميكروبات موجبة الجرام ، فإن المضادات الحيوية المختارة هي عقاقير واسعة الطيف أو مجموعات من الأدوية التي تؤثر على مسببات الأمراض الرئيسية. اعتمادًا على شدة المرض ، يتم إجراء العلاج بجرعات مفردة ويومية متوسطة أو قصوى مسموح بها مع الالتزام الصارم بتكرار الإعطاء لمدة 5-7 أيام.

يوصى باستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا التالية أو مجموعاتها:

• توليفات من المضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز - ticarcillin / حمض clavulonic (tymentin) بجرعة واحدة 3.1 جم ، جرعة يومية 12.4 جم وجرعة 62 جم ؛
• توليفات من lincosamines و aminoglycosides ، على سبيل المثال: lincomycin + gentamicin (netromycin) أو clindamycin + gentamicin (netromycin) ؛
  • لينكومايسين بجرعة واحدة 0.6 جم ، جرعة يومية 2.4 جم ، جرعة دورة 12 جم ؛
  • chlindamycin بجرعة واحدة 0.15 جم ، جرعة يومية 0.6 جم ، جرعة دورة 3 جم ؛
  • جنتاميسين بجرعة واحدة 0.08 جم ، جرعة يومية من 0.24 جم ، جرعة دورة 1.2 جم ؛
  • netromycin بجرعة يومية واحدة من 0.3-0.4 جم ، جرعة الدورة من 1.5-2.0 جم في الوريد ؛
  • مزيج الأدوية المضادة للبكتيريا مع نيتيلميسين فعال للغاية وأقل سمية وأكثر راحة من قبل المرضى ؛
• الجيل الثالث من السيفالوسبورينات أو توليفاتها مع النيتروإيميدازول ، على سبيل المثال:
  • سيفوتاكسيم (كلافوران) + كليون (ميترونيدازول) أو سيفتازيديم (فورتوم) + كليون (ميترونيدازول) ؛
  • سيفوتاكسيم (كلافوران) بجرعة واحدة 1 جم ، جرعة يومية من 3 جم ، جرعة مقررة 15 جم ؛
  • سيفتازيديم (فورتوم) بجرعة واحدة 1 غرام ، جرعة يومية من 3 غرام ، جرعة دورة 15 غرام ؛
  • clion (ميترونيدازول) بجرعة واحدة 0.5 جم ، جرعة يومية 1.5 جم ، جرعة دورة 4.5 جم ؛
• العلاج الأحادي مع الميروبينيمات ، على سبيل المثال:
  • الميرونيم بجرعة واحدة 1 جم ، جرعة يومية من 3 جم ، جرعة دورة 15 جم.

في نهاية العلاج المضاد للبكتيريا ، يجب تصحيح جميع المرضى بجرعات علاجية من البروبيوتيك: لاكتوباكتيرين أو أسيلاكت 10 جرعات 3 مرات مع محفزات نمو البكتيريا المعوية الطبيعية ، على سبيل المثال ، Khilak forte 40-60 قطرات 3 مرات في اليوم والإنزيمات (فيستال ، ميزيم فورت) 1-2 حبة مع كل وجبة.

2. تخفيف الآلام بشكل كاف. الطريقة المثلى هي استخدام التخدير فوق الجافية طويل الأمد. إذا لم يتم إجراء التخدير المشترك ، لسبب لا يتعلق بوجود موانع ، أثناء العملية ، فيجب استخدام طريقة التخدير والعلاج هذه في فترة ما بعد الجراحة.

إذا كانت هناك موانع لاستخدام طريقة DEA ، خلال الأيام الثلاثة الأولى ، يجب إجراء التخدير باستخدام المسكنات المخدرة مع إدخالها على فترات كافية (4-6-8-12 ساعة). لتقوية التأثير وتقليل الحاجة إلى الأدوية ، يجب دمجها مع مضادات الهيستامين والمهدئات.

من غير المناسب أن توصف بشكل مشترك المسكنات المخدرة وغير المخدرة ، حيث يتم تقليل التأثير المسكن للأدوية على خلفية استخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات.

3. العلاج بالتسريب. من أجل تصحيح اضطرابات الأعضاء المتعددة في فترة ما بعد الجراحة ، فإن جودة وسائط الحقن وحجم الحقن مهمان.

الموضح هو إدخال الغرويات (400-1000 مل / يوم) ، محضرات البروتين بمعدل 1-1.5 جم من البروتين الأصلي / 1 كجم من وزن الجسم (في عملية شديدة ، يمكن زيادة جرعة البروتين إلى 150- 200 جم / يوم) ؛ يتم استبدال بقية الحجم بأشباه البلورات.

يجب أن تكون كمية السائل المحقون ، بشرط الحفاظ على وظيفة الكلى ، 35-40 مل / كجم من وزن الجسم يوميًا.

مع زيادة درجة حرارة الجسم بمقدار درجة واحدة ، يجب زيادة كمية السوائل المحقونة يوميًا بمقدار 5 مل / كجم من وزن الجسم. وبالتالي ، فإن الكمية الإجمالية للسوائل المحقونة في اليوم مع التبول الطبيعي لا يقل عن 50 مل / ساعة بمتوسط 2.5-3 لتر.

في الأشكال الشديدة من المضاعفات (التهاب الصفاق ، تعفن الدم) ، يمكن زيادة كمية السائل المحقون إلى 4-6 لترات (وضع فرط ضغط الدم) مع تنظيم التبول (إدرار البول القسري). في حالة الصدمة الإنتانية ، يجب ألا تزيد كمية السائل المحقون عن كمية البول المفرز بأكثر من 800-1000 مل.

تتشابه طبيعة وسائط التسريب مع تلك المستخدمة في فترة ما قبل الجراحة ، باستثناء الاستخدام السائد في مجموعة الغرويات من النشا الإيثيلي ، والتي لها تأثيرات طبيعية ومضادة للصدمات.

كجزء من العلاج بالتسريب ، يوصى باستخدام محلول النشا المحتوي على 6 و 10٪: HAES-CTERIL-6 أو HAES-STERIL-10 (غرواني بديل للبلازما) بحجم 500 مل / يوم.

لتطبيع دوران الأوعية الدقيقة في وسائط التسريب ، يُنصح بإضافة مضادات التكتل (trental ، courantil).

4. تحفيز الأمعاء. كافٍ هو التحفيز الفسيولوجي "الناعم" للأمعاء بسبب استخدام ، أولاً وقبل كل شيء ، الحصار فوق الجافية ، في الثانية - العلاج بالتسريب المناسب بكمية طبيعية - أو فرط حجم طفيف في الدم ، في الثالثة - بسبب السائد استخدام مستحضرات ميتوكلوبراميد (سيروكال ، راجلان) ، والتي لها تأثير تنظيمي على حركة الجهاز الهضمي.

يلعب تصحيح نقص بوتاسيوم الدم أيضًا دورًا مهمًا في علاج شلل جزئي في الأمعاء. من الضروري حقن مستحضرات البوتاسيوم تحت سيطرة محتواها في مصل الدم ببطء ، بشكل مخفف ، ويفضل أن يكون ذلك في وريد منفصل. في المتوسط ، يتم حقن 6-8 جم من البوتاسيوم يوميًا ، مع مراعاة محتواه في المحاليل الأخرى (بلازما مجمدة طازجة ، hemodez ، إلخ).

5. مثبطات الأنزيم البروتيني. يُنصح باستخدام 100000 وحدة من جوردوكس ، أو 75000 وحدة من مادة تراسيلول أو 30 ألف وحدة من مادة كونتريكال ، مما يحسن نشاط التحلل البروتيني في الدم ويقوي تأثير المضادات الحيوية.
6. علاج الهيبارين. في جميع المرضى ، في حالة عدم وجود موانع ، يجب استخدام الهيبارين بجرعة يومية متوسطة تبلغ 10 آلاف وحدة. (2.5 ألف وحدة تحت جلد البطن في منطقة السرة) مع تخفيض تدريجي للجرعة وسحب الدواء عندما تتحسن الحالة ومؤشرات تجلط الدم.
7. يعد العلاج باستخدام الجلوكوكورتيكويد مسألة مثيرة للجدل. من المعروف أن بريدنيزولون ونظائره لهما عدد من الخصائص الإيجابية:
   • قمع التكوين المفرط للمركبات المناعية مع الذيفان الداخلي ؛
   • لها تأثير إزالة السموم من السموم الداخلية ؛
   • تظهر تأثير مضادات الهيستامين.
   • استقرار أغشية الخلايا.
   • لها تأثير إيجابي على عضلة القلب.
   • تقليل شدة متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن بريدنيزولون له تأثير غير مولد للحمى ، وأقل من هرمونات الستيرويد الأخرى ، يثبط النشاط الوظيفي للعدلات. تظهر التجربة السريرية أن تعيين بريدنيزولون بجرعة يومية 60-90 مجم مع انخفاض تدريجي وإيقاف الدواء بعد 5-7 أيام يحسن بشكل كبير مسار فترة ما بعد الجراحة.

8. ... إن استخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ذات التأثيرات المضادة للالتهابات والمسكنات والمضادة للتجمّع مثبتة من الناحية المرضية. توصف الأدوية بعد إلغاء المضادات الحيوية والهيبارين. يوصى باستخدام ديكلوفيناك (فولتارين) 3 مل / م يوميًا أو كل يومين (لمدة 5 حقن).

في الوقت نفسه ، يُنصح بوصف الأدوية التي تسرع من عمليات الإصلاح: Actovegin 5-10 ml IV أو Solcoseryl 4-6 ml IV بالتنقيط ، ثم 4 ml IM يوميًا.

9. يتم علاج اضطرابات الأعضاء بعوامل كبدية (أساسية ، مضادات التشنج) وعوامل أمراض القلب وفقًا للإشارات.

الوقاية

كما ذكرنا سابقًا ، فإن الغالبية العظمى من الأشكال المعقدة للأمراض القيحية للأعضاء التناسلية الداخلية تنشأ على خلفية ارتداء اللولب ، لذلك ، فإننا نعتبر العمل في هذا الاتجاه بمثابة الاحتياطي الرئيسي لتقليل الإصابة ، وعلى وجه الخصوص:

• التوسع في استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية والحاجز ؛
• تقييم معقول لمخاطر استخدام اللولب ؛
• الحد من استخدام اللولب الرحمي في النساء الشابات والعديمات ؛
• الحد من استخدام اللولب بعد الولادة والإجهاض ؛
• رفض استخدام اللولب في الأمراض الالتهابية المزمنة للأعضاء التناسلية والأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي ؛
• الامتثال لشروط ارتداء اللولب ؛
• استخراج اللولب دون كشط تجويف الرحم ؛
• مع تطور العملية الالتهابية ، وإزالة اللولب على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية دون كشط تجويف الرحم (في المستشفى).