صدفية المفاصل: الأعراض والتشخيص والعلاج

التهاب المفاصل الصدفي هو مرض التهابي مزمن يصيب المفاصل ويؤدي إلى التهاب المفاصل لدى الأشخاص المصابين بالصدفية أو الذين لديهم تاريخ عائلي للإصابة بها. وهو حالة غير متجانسة: يعاني بعض المرضى من التهاب المفاصل المحيطي والتهاب الأصابع بشكل رئيسي، بينما يعاني آخرون من إصابة في المفصل الشوكي والمفصل العجزي الحرقفي، بينما يعاني آخرون من إصابة شديدة في الأظافر والتهاب المفاصل. يُعد التشخيص المبكر أمرًا بالغ الأهمية: إذ يُمكن حدوث تلف هيكلي مع فقدان الوظيفة في السنوات القليلة الأولى، كما أن العلاج في الوقت المناسب باستخدام استراتيجية "العلاج حسب الهدف" يُقلل من النشاط الالتهابي وخطر حدوث تغيرات لا رجعة فيها.

يُحدد التشخيص بناءً على مجموعة من النتائج السريرية، وبيانات التصوير، ومعايير تصنيف كاسبار. يُعدّ اتباع نهج متخصص لتقييم نشاط المرض ومراعاة الحالات المرضية المصاحبة التي تؤثر على العلاج أمرًا بالغ الأهمية في الممارسة العملية: أمراض القلب، ومتلازمة التمثيل الغذائي، وداء الأمعاء الالتهابي، والتهاب القزحية. ولا ينطبق هذا على المفاصل فحسب، بل يشمل أيضًا الالتهاب الجهازي، الذي يتطلب علاجًا متعدد التخصصات. [1]

لا يقتصر العلاج الدوائي الحديث على مثبطات عامل نخر الورم فحسب، بل يشمل أيضًا الأدوية التي تتداخل مع محوري الإنترلوكين-17 والإنترلوكين-23، بالإضافة إلى مثبطات جانوس كيناز. ويعتمد الاختيار على نطاق الآفة وعوامل الخطر وتفضيلات المريض، باستخدام مقاييس معتمدة. [2]

رموز ICD-10 وICD-11

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، يُرمَّز التهاب المفاصل الصدفي في الكتلة L40 باسم "اعتلال المفاصل الصدفي"، مع فئات فرعية إضافية لمتغير التجاوز. غالبًا ما تستخدم الوثائق السريرية L40.5 وفئاته الفرعية الإضافية.

في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11)، يُصنف التهاب المفاصل الصدفي كمرض يصيب الجهاز العضلي الهيكلي والنسيج الضام: الرمز الأساسي هو FA21، مع تفاصيل رمزية إضافية لتوضيح المتغير والمجالات. عند إنشاء المدخل، من المهم الإشارة بدقة إلى وجود صدفية جلدية، والتهاب مفصل الورك، والتهاب الأصابع، والآفات المحورية.

الجدول 1. رموز التوثيق الطبي

نظام	شفرة	اسم
التصنيف الدولي للأمراض-10	ل40.5	اعتلال المفاصل الصدفي
التصنيف الدولي للأمراض-10	ل40.50-ل40.59	توضيح متغيرات اعتلال المفاصل الصدفي
التصنيف الدولي للأمراض-11	FA21	التهاب المفاصل الصدفي
التصنيف الدولي للأمراض-11	FA21.Y	متغيرات أخرى محددة من التهاب المفاصل الصدفي
التصنيف الدولي للأمراض-11	FA21.Z	التهاب المفاصل الصدفي، غير محدد

علم الأوبئة

يُقدَّر معدل انتشار المرض بين عامة السكان بما يتراوح بين 0.05% و0.25%. وتتراوح نسبة المصابين بالصدفية، في التحليلات التلوية، الذين تم تأكيد إصابتهم بالتهاب المفاصل سريريًا بين 6% و41% تقريبًا، مع تقديرات متوسطة غالبًا ما تتراوح بين 20% و30%. وتتأثر المعدلات بمنهجية الفحص ومعايير الإدراج. [3]

متوسط عمر بداية المرض هو 30-50 عامًا. توزيع الجنسين متساوٍ تقريبًا، على الرغم من أن الذكور أكثر شيوعًا مع النمط الظاهري المحوري. في بعض المرضى، يسبق التهاب المفاصل المظاهر الجلدية أو يتطور مع ظهورها بشكل طفيف، مما يُعقّد التشخيص المبكر. [4]

يرتبط التأخير في التشخيص لمدة تتراوح من سنة إلى سنتين بنشاط أعلى ونتائج وظيفية أسوأ، مما يسلط الضوء على قيمة الفحص الاستباقي لدى المرضى المصابين بالصدفية، وخاصة أولئك الذين يشكون من آلام الظهر، أو التهاب الأصابع، أو تصلب الصباح، أو تغيرات الأظافر. [5]

الأسباب

التهاب المفاصل الصدفي مرض التهابي مناعي، يتأثر بالاستعدادات الوراثية والمحفزات البيئية. ترتبط المسارات المناعية الرئيسية بمحوري الإنترلوكين-23 والإنترلوكين-17، بالإضافة إلى عامل نخر الورم (TNF) واستجابات الخلايا التائية.

تشمل العلامات الجينية متغيرات من معقد التوافق النسيجي الرئيسي والارتباطات غير المرتبطة بمستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA). غالبًا ما يُنظر إلى مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA-B27) على أنه النمط الظاهري المحوري، على الرغم من أن انتشاره أقل منه في التهاب الفقار اللاصق. ترتبط مجموعات مستضدات الكريات البيضاء البشرية الفردية بأنماط ظاهرية محددة، مثل التهاب المفاصل المتعدد أو التهاب الأوتار. [6]

عوامل الخطر

يزداد خطر الإصابة بالتهاب المفاصل في حالات الإصابات الجلدية الشديدة، وإصابات الأظافر، وفروة الرأس. تُعتبر تغيرات الأظافر مؤشرًا على الإصابة بالتهاب المفاصل نظرًا لقربها التشريحي من العضلة الباسطة للسلامى البعيدة. [7]

تشمل عوامل الخطر السمنة ومتلازمة التمثيل الغذائي، والتي ترتبط بزيادة النشاط الالتهابي وانخفاض احتمالية الشفاء. كما يُعدّ وجود تاريخ عائلي للإصابة بالصدفية أو التهاب المفاصل ووجود التهاب مزمن من العوامل المهمة. [8]

علم الأمراض

تلعب المناعة الفطرية والتكيفية دورًا رئيسيًا في التهابات المفاصل، حيث يُعدّ الإجهاد الميكانيكي عاملًا مُحفّزًا. يُنشّط الإنترلوكين-23 الخلايا التائية التي تُنتج الإنترلوكين-17، الذي يُحافظ على الالتهاب في التهابات المفاصل والغشاء الزليلي والجلد. وهذا يُفسّر فعالية الأدوية المُوجّهة التي تستهدف محوري الإنترلوكين-23 والإنترلوكين-17.

تُعدّل إشارات الجهاز المناعي العصبي والميكروبيوم الالتهاب، كما يُسهم الارتفاع الجهازي في مستويات السيتوكينات المُسبِّبة للالتهابات في حدوث مضاعفات قلبية أيضية. تُحدَّد التغيرات البنيوية من خلال التزامن بين التآكلات وتكاثر العظام الجديدة. [9]

أعراض

تشمل الأعراض الشائعة ألمًا وتورمًا مزمنين في المفاصل، وتيبسًا صباحيًا يستمر لأكثر من 30 دقيقة، وحساسية عند جس عظام المفصل، وسماكة منتشرة في الإصبع تشبه النقانق، وألمًا في أسفل الظهر مع تيبس صباحي في النوع المحوري. غالبًا ما يُلاحظ التعب وانخفاض الأداء. [10]

لا تُعدّ آفات الأظافر، سواءً كانت على شكل نقر أو انحلال ظفر أو فرط تقرن تحت الظفر، علامةً على المرض فحسب، بل تُعدّ أيضًا عامل خطر لتطوره. ويُعدّ وجود لويحات جلدية مصحوبة بالتهاب الأصابع أو التهاب الأوتار أمرًا مثيرًا للقلق، حتى مع نتائج مخبرية طبيعية. [11]

التصنيف والأشكال والمراحل

يُحدد التصنيف السريري الكلاسيكي، الذي يعود تاريخه إلى مول ورايت، خمسة أنماط ظاهرية: التهاب السلاميات البعيدة السائد، والتهاب المفاصل القلائل غير المتماثل، والتهاب المفاصل المتعدد المتماثل، والمتغير الفقاري، والتهاب المفاصل المشوه. قد يتغير النمط الظاهري لدى المريض الواحد بمرور الوقت. [12]

تعتمد الممارسة الحديثة على نهج "المجال": التهاب المفاصل المحيطي، والتهاب الأوتار، والتهاب الأصابع، والصدفية الجلدية والأظافر، والهيكل العظمي المحوري. يُسهّل هذا اختيار العلاج وتحديد الأهداف. تُقيّم شدة المرض بناءً على مؤشر النشاط الكلي وتحقيق الحد الأدنى من نشاط المرض.

الجدول 2. المجالات السريرية المؤثرة على اختيار العلاج

اِختِصاص	أمثلة على المظاهر	ما هي التغييرات في التكتيكات
المفاصل الطرفية	التهاب المفاصل القليل، التهاب المفاصل المتعدد	اختيار العلاج الأساسي والعوامل المستهدفة
التهاب العظم	وتر أخيل، اللفافة الأخمصية	دراسة مثبطات الإنترلوكين-17
التهاب الأصابع	إصبع السجق	علامة النشاط والتشخيص السيئ
الهيكل المحوري	آلام الظهر الالتهابية	أولوية عامل نخر الورم ومثبطات الإنترلوكين-17
البشرة والأظافر	اللويحات، انحلال الظفر	فعالية ضد المظاهر الجلدية

المضاعفات والعواقب

بدون علاج، من الممكن حدوث تآكلات وتشوهات وتثبيت المفصل وإعاقة. في النوع المحوري، تكون الحركة محدودة، وتتشكل فطريات ملتحمة، ويحدث ألم واضطرابات في النوم. يُصاب بعض المرضى بالتهاب المفاصل المشوه مع أصابع "تلسكوبية". [13]

يزيد الالتهاب الجهازي من مخاطر أمراض القلب الأيضية، مثل ارتفاع ضغط الدم، وخلل شحميات الدم، والسمنة، وداء السكري من النوع الثاني، والأحداث القلبية الوعائية المبكرة. وهذا يستلزم إجراء فحص فعّال لعوامل الخطر وتصحيحها. [14]

متى يجب رؤية الطبيب

تشمل أسباب الاستشارة العاجلة لطبيب الروماتيزم ألم المفاصل وتورمها مع تصلب صباحي يستمر لأكثر من 30 دقيقة لدى الشخص المصاب بالصدفية أو لدى من لديه تاريخ عائلي، والتهاب الأصابع، وحساسية عظام المفصل، وآلام الظهر الالتهابية، أو تدهور سريع في وظيفة اليد أو القدم. كلما قصرت الفترة الفاصلة بين بدء العلاج وبدءه، زادت فرصة السيطرة على المرض. [15]

تكون الإحالة الفورية مطلوبة في حالات الألم الشديد مع الحمى والتهاب المفصل الأحادي لاستبعاد التهاب المفاصل الإنتاني، وأعراض العين الحادة لاستبعاد التهاب العنبية، وآلام الظهر الشديدة مع العجز العصبي.

التشخيص

يشمل التقييم الأولي التاريخ الطبي، وفحص الجلد والأظافر، وعدّ المفاصل المؤلمة والمتورمة، وتقييم التهاب المفصل الإربي والتهاب الأصابع، ومقاييس الألم، والاستبيانات الوظيفية. تساعد علامات الالتهاب المخبرية في المراقبة، ولكنها قد تكون طبيعية. عادةً ما تكون نتائج عامل الروماتويد والأجسام المضادة للببتيد السيتريليني الحلقي سلبية. [16]

يهدف التصوير إلى تحديد التهاب الغشاء الزليلي، والتهاب مفصل الورك، والتهاب المفصل العجزي الحرقفي. تساعد الأشعة السينية على توثيق التآكلات وتكاثر العظام المجاورة للمفصل. تُحسّن الموجات فوق الصوتية دقة تشخيص التهاب مفصل الورك والتهاب الأصابع. يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي مفيدًا للكشف المبكر عن الالتهاب في مفاصل العجز الحرقفي والعمود الفقري. [17]

تُستخدم معايير تصنيف كاسبار لتوحيد التشخيص: الآفات الالتهابية في المفاصل، أو العمود الفقري، أو عظام الأربطة، بالإضافة إلى ثلاث نقاط من مجموعة من السمات. في المراحل المبكرة، تكون الحساسية أقل قليلاً مما هي عليه في المرض المُستشري، لكنها تبقى مقبولة سريريًا. [18]

الجدول 3. معايير CASPAR، مرجع سريع

فئة	نقاط
الصدفية الحالية	2
تاريخ الإصابة بالصدفية أو تاريخ عائلي للإصابة بالصدفية	1
ضمور الأظافر	1
عامل الروماتويد السلبي	1
التهاب الأصابع، الماضي أو الحاضر	1
دليل الأشعة السينية على وجود عظم جديد عند حواف المفاصل في اليدين أو القدمين	1

الجدول 4. التصور: ماذا ومتى يتم وصفه

مشكلة	طريقة	ماذا نبحث عنه؟
الاشتباه في التهاب العظم	الموجات فوق الصوتية دوبلر	نقص الصدى، سماكة، تدفق الدم في مكان الالتصاق
التهاب الأصابع	الموجات فوق الصوتية	التهاب غشاء الوتر، التهاب غشاء مفاصل الأصابع
التهاب المفصل العجزي الحرقفي المبكر	التصوير بالرنين المغناطيسي	وذمة نخاع العظم، التهاب الغشاء الزليلي، التآكلات
التغيرات البنيوية في اليدين والقدمين	الأشعة السينية	التآكلات والعظام الجديدة المجاورة للمفصل، "قلم رصاص في كوب"

التشخيص التفريقي

من الضروري التفريق بين التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل المتعدد المتماثل في اليدين. إن غياب هشاشة العظام حول المفصل بشكل واضح، وتزامن التآكلات مع تكاثر السمحاق والتهاب العظم، بالإضافة إلى نمط بين السلاميات البعيدة وآفات "شعاعية" في إصبع واحد بالكامل، كلها عوامل تدعم تشخيص التهاب المفاصل الصدفي. [19]

يجب استبعاد النقرس واعتلالات المفاصل البلورية، والتهاب المفاصل التفاعلي، والفصال العظمي المصحوب بمكون تآكلي، والتهاب الفقار اللاصق، والتهاب المفاصل الإنتاني. تؤخذ بيانات تنظير البلورات، والمزارع، وطبيعة الآفة في التصوير في الاعتبار. [20]

الجدول 5. كيف يختلف التهاب المفاصل الصدفي عن التهاب المفاصل الروماتويدي

لافتة	التهاب المفاصل الصدفي	التهاب المفصل الروماتويدي
علم الأمصال	غالبا ما تكون سلبية المصل	غالبًا ما تكون إيجابية المصل
التصور	التآكلات بالإضافة إلى تكاثر العظام	التآكلات دون انتشار
نمط	المفاصل السلامية البعيدة، "شعاع" الإصبع، التهاب الأصابع	بشكل رئيسي في عظام مشط السلاميات وعظام ما بين السلاميات القريبة
الأظافر والجلد	غالبا ما تشارك	ليس نموذجي

علاج

تشمل التدابير الأساسية التثقيف الصحي، وإدارة الوزن، والإقلاع عن التدخين، وممارسة النشاط البدني تحت إشراف أخصائي. تساعد مضادات الالتهاب غير الستيرويدية على تخفيف الألم والتصلب، لكنها لا تمنع تطور الحالة الهيكلية. تُعطى الجلوكوكورتيكوستيرويدات داخل المفصل موضعيًا، مع تجنب الآثار الجهازية طويلة الأمد.

في حالات التهاب المفاصل المحيطي النشط، يُنصح باستخدام عوامل تعديل المرض الاصطناعية: الميثوتريكسات، والليفلونوميد، والسلفاسالازين. هذه الأدوية فعالة ضد التهاب الغشاء الزليلي، لكنها أقل فعالية ضد التهاب الأربطة والتهاب الأصابع. في حال عدم كفاية الاستجابة أو ظهور علامات تشخيصية سلبية، تُستخدم عوامل مُستهدفة.

تشمل الأدوية البيولوجية المُستهدفة مثبطات عامل نخر الورم، وعوامل تستهدف محوري الإنترلوكين-17 والإنترلوكين-23. في السنوات الأخيرة، توسّعت دواعي استعمالها: فقد حصل بيميكيزوماب على موافقة لعلاج التهاب المفاصل الصدفي في مناطق رئيسية. كما تتوفر مثبطات الإنترلوكين-23، مثل جوسيلكوماب وريسانكيزوماب، لعلاج التهاب الأمعاء المصاحب. ويعتمد الاختيار على نوع المرض، والأمراض المصاحبة، وتفضيلات المريض. [21]

تشمل الأدوية الاصطناعية الموجهة مثبطات جانوس كيناز، مثل أوباداسيتينيب وتوفاسيتينيب، وهي فعالة في علاج الأعراض المفصلية وبعض الأعراض خارج المفصلية. بالنسبة للنمط الظاهري المحوري، غالبًا ما تُعطى الأولوية لمثبطات عامل نخر الورم والإنترلوكين-17. وتتمثل الاستراتيجية في التقييم الدوري والتعديل حتى الوصول إلى أدنى حد من نشاط المرض أو هدأته.

الجدول 6. مجموعات الأدوية والمبادئ التوجيهية السريرية

مجموعة	أمثلة	عندما يكون ذلك مناسبا بشكل خاص	المراقبة والأمن
الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية	إيبوبروفين، نابروكسين	السيطرة على الأعراض	مخاطر الجهاز الهضمي والكلى وضغط الدم
قاعدة اصطناعية	ميثوتريكسات، ليفلونوميد، سلفاسالازين	التهاب المفاصل الطرفي	الدم والكبد والتشوهات الخلقية
عامل نخر الورم البيولوجي المضاد	أداليموماب، إيتانيرسيبت، إنفليكسيماب، إلخ.	التهاب المفاصل المتعدد، النمط الظاهري المحوري، التهاب العنبية	العدوى والسل والتطعيم
مثبطات الإنترلوكين-17	سيكيوكينيوماب، إكسيكيزوماب، بيميكزوماب	التهاب الأربطة، التهاب الأصابع، النمط الظاهري المحوري، الجلد	العدوى ومرض التهاب الأمعاء لدى بعض المرضى
مثبطات الإنترلوكين-23	Guselkumab, risankizumab	الجلد والأظافر والتهاب المفاصل الطرفي	العدوى
مثبطات جانوس كيناز	أوباداسيتينيب، توفاسيتينيب	عدم تحمل الفئات الأخرى، التهاب المفاصل الطرفي	العدوى والدهون وخطر الإصابة بالجلطات

التطعيم وسلامة العلاج

قبل البدء بالعلاجات البيولوجية والتركيبية الموجهة، يُنصح بإجراء فحص السل الكامن، وتقييم التهاب الكبد الفيروسي المزمن، ومواعيد التطعيم، ويفضل قبل العلاج بتثبيط المناعة. عادةً ما يمكن إعطاء اللقاحات المعطلة أثناء العلاج؛ بينما يُخطط مسبقًا لللقاحات الحية. يُجرى فحص السل المتكرر أثناء العلاج بناءً على المخاطر الفردية. [22]

الجدول 7. الحد الأدنى من فحص السلامة

اتجاه	ماذا تفعل قبل العلاج
مرض الدرن	فحص مضاد للزيارة للكشف عن العدوى الكامنة
التهاب الكبد الفيروسي	تقييم المصليات والنشاط
تلقيح	تحديث اللقاحات المعطلة، والتخطيط للقاحات الحية
عوامل الخطر	وزن الجسم، ضغط الدم، الدهون، سكر الدم

أهداف العلاج والمراقبة

يهدف نهج "العلاج حسب الهدف" إلى تحقيق أدنى حد من نشاط المرض أو هدأته. ويستند التقييم إلى معايير MDA ومؤشر نشاط المرض DAPSA، اللذين يأخذان في الاعتبار عدد المفاصل المؤلمة والمتورمة، والألم، والحالة العامة، وعلامات الالتهاب. ويُعدّ إعادة التقييم الدوري بعد شهر إلى ثلاثة أشهر من تغيير العلاج أمرًا معياريًا.

الجدول 8. أهداف عتبة أهداف العلاج

مؤشر	هدف
الحد الأدنى من نشاط المرض	استيفاء معايير MDA المحددة
دابسا	انخفاض النشاط أو الهدوء على المقياس
النتائج التي أبلغ عنها المريض	تحسن كبير في الألم والوظيفة

الوقاية ونمط الحياة

يُحسّن التحكم في الوزن وتمارين القوة والمرونة الأعراض ويُقلل الضغط على العضلات. يُعدّ النوم، وإدارة التوتر، والإقلاع عن التدخين، والحد من تناول الكحول من الأمور المهمة. ونظرًا لتزايد خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، من الضروري اتباع نهج منهجي لقياس ضغط الدم، والدهون، ونسبة السكر في الدم. [23]

التوقعات والمراقبة

مع البدء المبكر بالعلاج واتباع استراتيجية العلاج المُستهدف، يحقق العديد من المرضى سيطرةً مستقرةً على الأعراض ويمنعون تفاقم المرض. يؤدي تأخر التشخيص والالتهاب الجهازي النشط إلى زيادة خطر حدوث تغيرات هيكلية وأمراض القلب والأوعية الدموية، مما يستدعي تعاونًا وثيقًا بين طبيب الروماتيزم وطبيب الأمراض الجلدية وطبيب الباطنة. [24]

الملحق: العلامات البصرية في التصوير بالأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي

يُميز التهاب المفاصل الصدفي عن التهاب المفاصل الروماتويدي مزيج التآكلات مع نمو عظمي جديد والتهاب السمحاق. تشمل السمات التقليدية نمو العظام المجاورة للمفصل، ومظهرًا نادرًا ولكنه واضح، يشبه شكل القلم الرصاص في الزجاج، في الأشكال المدمرة. في التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، تُعدّ وذمة نخاع العظم وعلامات التهاب المفصل العجزي الحرقفي النشط مهمة في النوع المحوري. [25]

الجدول 9. "التلميحات" الإشعاعية للطبيب

طريقة	النتائج الرئيسية
أشعة سينية على اليدين والقدمين	التآكلات بالإضافة إلى عظم جديد، "قلم رصاص في كوب"، التهاب السمحاق
التصوير بالرنين المغناطيسي لمفاصل العجز الحرقفي	وذمة نخاع العظم، التهاب الغشاء الزليلي، التآكلات
الموجات فوق الصوتية للعظام	نمط OMERACT: نقص الصدى، السماكة، إشارة دوبلر